CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ QUẢNG TÂM BAN CHÍNH SÁCH Số: … /DS Quảng Tâm, ngày … tháng … năm 201… DANHSÁCHTỔNGHỢPTHĂMHỎIPHÚNGVIẾNG ĐỐI TƯỢNG …………… S Ngày TT tháng năm Loại đối tượng Lý Số tiền Ghi Tổng cộng (Bằng chữ: ) NGƯỜI LẬP DANHSÁCH TM.BCS XÃ Đào Xuân Giới