ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT áp (2)

ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP Các thuốc    Điều trị thuốc ban đầu Dữ liệu từ thử nghiệm ALLHAT cho thấy suy giảm tỷ lệ bị bệnh tử vong mạch vành mạch não sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide (JAMA 2002;288:2981); vậy, dòng thuốc ưu tiên hàng đầu điều trị trừ có kiêng cữ cho đặc điểm bệnh lý khác (các bệnh tật kèm theo, tuổi, giới) tuỳ theo loại thuốc khác Chẹn kênh calci ức chế men chuyển angiotensin có tác dụng phụ cho thấy làm giảm huyết áp xuống mức gần tương đương với nhóm lợi tiểu kháng β giao cảm Theo ALLHAT, suy giảm tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong tương đương với nhóm lợi tiểu, làm cho chúng trở thành thuốc điều trị ban đầu hợp lý Ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 2, việc điều trị bắt đầu với hai nhóm thuốc phối hợp, điển lợi tiểu thiazide kết hợp với chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin chẹn β giao cảm Thuốc lựa chọn bị ảnh hưởng yếu tố sẵn có tuổi, giới, bệnh mạch vành, suy tim, suy giảm chức thận, phì đại thất trái, béo phì, tăng lipid máu, gout co thắt phế quản Giá tương tác thuốc nên quan tâm Sự đáp ứng huyết áp phù hợp với loại thuốc đưa Vì thế, thuốc kiểm soát huyết áp tác dụng, thuốc khác nhóm thường tác dụng Tuy nhiên việc thay đổi thuốc nhóm thuốc có ích việc giảm tác dụng phụ Liều lượng thấp mà hiệu nên sử dụng để điều chỉnh huyết áp, chỉnh liều sau 1-2 tháng cần thiết Điều trị bổ sung Khi thuốc thứ hai cần thiết, nên thường chọn lựa từ dòng thuốc hàng đầu Lợi tiểu nên thêm vào đầu tiên, làm nâng cao hiệu thuốc đầu tiên, hiệu suất cao bổ sung đơn Điều chỉnh phác đồ điều trị Trong việc xem xét điều chỉnh điều trị phản ứng không đủ theo phác đồ tại, bác sỹ điều trị nên điều tra yếu tố góp phần khác Bệnh nhân tuân thủ kém, sử dụng thuốc có tác dụng đối kháng (ví dụ cường giao cảm, thuốc chống trầm cảm, steroids, NSAIDs, chống thải ghép, caffeine, hormon tuyến giáp, cocain, thuốc kích thích tạo hồng cầu), ăn nhiều muối, uống nhiều rượu nên cân nhắc trước điều chỉnh thuốc hạ huyết áp Nguyên nhân thứ phát tăng huyết áp nên quan tâm tác dụng phác đồ điều trị trước trở thành yếu tố gây nhiễu triệu chứng bị lu mờ  Lợi tiểu (xem Bảng 3-2) nhóm thuốc hiệu cao điều trị tăng huyết áp, liệu tích lũy chứng minh độ an toàn lợi ích chúng việc giảm thiểu tỷ lệ đột quỵ tai biến tim mạch • Vài nhóm thuốc lợi tiểu có sẵn, thường phân loại cách tác dụng chúng lên thận Lợi tiểu thiazide giống với thiazide (ví dụ hydrochlorothiazide, chlorthalidone) ngăn chặn tái hấp thu muối chủ yếu ống lượn xa cách ức chế đồng vận chuyển Na/Cl Lợi tiểu quai (ví dụ furosemide, bumetanide, acid ethacrynic torsemide) chặn tái hấp thu muối quai Henle nhóm thuốc có tác dụng hiệu bệnh nhân suy thận (tốc độ lọc cầu thận ước lượng [eGFR] 400 mg / ngày), người có tổn thương thận suy giảm chức tim, người có kiểu hình acetyl hóa chậm (slow acetylation phenotype) (chậm chuyển hóa thuốc gan) Hydralazine nên dừng chứng lâm sàng cho thấy tiến triển triệu chứng giống với lupus có diện kháng thể kháng nhân Các hội chứng thường biến ngừng thuốc, không để lại tác dụng phụ ảnh hưởng lâu dài Tác dụng phụ Minoxidil bao gồm sụt cân, rậm lông, tràn dịch màng tim, bất thường ECG Thuốc hạ huyết áp đường tiêm định để hạ huyết áp trực tiếp bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergencies) Sử dụng cách đắn thuốc (Bảng 3-3) thích hợp bệnh nhân có tăng huyết áp phức tạp suy tim nhồi máu tim Những thuốc định cho bệnh nhân có tăng huyết áp cấp cứu phẫu thuật cần mổ cấp cứu Nếu có thể, cần xác định mức huyết áp trước bắt đầu điều trị Trong trường hợp có tăng huyết áp cấp cứu, bệnh nhân nên đưa vào điều trị đặc biệt (ICU - intensive care unit) với hình theo dõi chặt chẽ, có thể, nên đặt thiết bị giám sát nội động mạch Mặc dù thuốc đường tiêm thuốc đầu tay trường hợp tăng huyết áp cấp cứu, thuốc uống có hiệu trường hợp này; lựa chọn thuốc lộ trình điều trị phải đạt đặc hiệu Nếu thuốc tiêm sử dụng ban đầu, thuốc uống nên đưa vào điều trị sau để dễ dàng nhanh chóng dừng việc điều trị thuốc tiêm • Sodium nitroprusside, thuốc tác động trực tiếp lên động mạch làm giãn tĩnh mạch, thuốc hay sử dụng tăng huyết áp cấp cứu ( xem bảng 3-3) Thuốc làm giảm huyết áp nhanh chóng dễ dàng kiểm soát, có thời gian tác dụng ngắn dừng liều Bệnh nhân nên theo dõi chặt Monitor để ngăn ngừa trường hợp Tăng Huyết Áp Hồi Ứng (exaggerated hypotensive respone) Việc điều trị lớn 48 đến 72 với việc dồn liều mức cao bệnh nhân có suy thận (renal dysfunction) nguyên nhân gây nên tích lũy thiocyanate, chất chuyển hóa có độc Độc tính Thiocyanate nguyên nhân gây dị ứng (paresthesias), ù tai (tinnitus), mờ mắt (blurred vision), mê sảng (delirrium), lên • • động kinh (seizures) Hàm lượng Thiocyanate huyết nên giữ mức 2 đến mg/kg/phút) có Rối loạn chức thận (renal dysfunction) nên hạ mức thiocyanate huyết xuống sau 48 đến 72 điều trị Ở bệnh nhân có chức thận bình thường sử dụng thuốc liều thấp hơn, mức Thiocyanate huyết có để hạ sau đến ngày Rối loạn chức gan (hepatic dysfunction) kết tích lũy Cyanide (xianua), thứ nguyên nhân gây toan chuyển hóa (metabolic acidosis), khó thở (dyspnea), nôn mửa (vomiting), chóng mặt (dizziness), điều hòa (ataxia) ngất (syncope) Lọc máu (hemodialysis) nên nghĩ đến có nhiễm độc Thiocyanate Nitrit thiosunfat cs thể dùng đường tiêm tĩnh mạch trường hợp nhiễm độc Cyanide Nitroglycerin đường truyền tĩnh mạch (continuous intravenous infusion) (xem bảng 3-3) thích hợp trường hợp Sodium Nitroprusside có chống định tương đối, ví dụ bệnh nhân có thiểu vành nặng bệnh lý gan thận tiến triển Đây thuốc ưu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp vừa phải trường hợp Thiếu máu vành cấp (acute coronary ischemia) sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (coronary artery bypass surgery) tạo thuận lợi cho trao đổi khí phổi (pulmonary gas exchange) cấp máu vành phụ (collateral coronary blood flow) Ở bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp nặng, Sodium nitroprusside thuốc lựa chọn Nitroglycerin giảm tiền gánh nhiều hậu gánh nên sử dụng cẩn trọng tránh sử dụng bệnh nhân có Nhồi máu tim thành (inferior MI) với Nhồi máu tim thất phải (right ventricular infarction) dựa vào tiền gánh để trì cung lượng tim (Cardiac output) Labetalol sử dụng đường tiêm (xem bảng 3-3) tăng huyết áp (hypertensive crisis), bệnh nhân giai đoạn sớm (early phase) nhồi máu tim cấp (acute MI),và thuốc lựa chọn tăng huyết áp cấp cứu xảy thai kỳ (pregnancy) Khi vào tĩnh mạch, hiệu kháng beta giao cảm tốt kháng alpha giao cảm Tuy nhiên, triệu chứng hạ huyết áp tư (postural hypotension) diễn với đường truyền tĩnh mạch (IV); Vì vậy, bệnh nhân nên đặt tư nằm ngửa Labetalol đặc biệt hữu ích tăng nhiều adrenrgic (ví dụ dừng clonidine, ung thư tế bào ưa crom (pheochromocytoma), sau bắc cầu mạch vành) • • • • • thời gian bán thải Labetalol đến giờ, đường tĩnh mạch liên tục liều bolus ( liều bolus: tức liều tiêm nhanh lượng lớn) thích hợp để truyền tĩnh mạch Đường truyền tĩnh mạch dừng lại trước điều trị liều uống labetalol bắt đầu Khi huyết áp tâm trương bắt đầu tăng, liều uống bắt đầu với liều 200mg PO, theo dõi đến 12 chuyển liều từ 200 đến 400 mg PO, tùy vào đáp ứng huyết áp Esmolol thuốc tiêm, tác dụng ngắn, chẹn beta giao cảm chọn lọc tim (Cardioselective beta adrenergic antagoist) (xem bảng 3-3) sử dụng tốt tình trạng điều trị tăng huyết ấp cấp cứu người không chịu tác dụng chẹn Beta Esmolol sử dụng điều trị bóc tách động mạch chủ (aortic disection) Chẹn beta giao cảm hiệu sử dụng liệu pháp điều trị đơn lẻ cho tình trạng tăng huyết áp nặng thường xuyên phải phối hợp với thuốc khác (ví dụ với sodium nitroprusside điều trị phình tách động mạch chủ) Nicardipine chế phẩm thuốc chẹn kênh canxi đường tĩnh mạch (xem bảng 3-3) định sử dụng trường hợp tăng huyết áp sau phẫu thuật (postoperative hypertension) Một số tác dụng không mong muốn bao gồm đau đầu, đỏ mặt, phản xạ nhịp nhanh, kích thích tĩnh mạch Enalaprilat chất chuyển hóa hoạt động lấy từ thủy phân enalapril (xem Bảng 3-3) chuyển đổi gan sau uống Enalaprilat (cũng thuốc ức chế men chuyển khác) sử dụng hiệu trường hợp tăng huyết áp nặng ác tính Tuy nhiên, kết thay đổi khó lường báo cáo lại Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin gây tụt huyết áp nhanh bệnh nhân tăng huyết áp với tình trạng renin cao ví dụ tăng huyết áp hẹp động mạch thận, sử dụng đồng thời với thuốc giãn mạch bệnh thận xơ cứng bì (scleroderma renal crisis); Vì thế, Enalaprilat nên sử dụng thận trọng để tránh hạ huyết áp đột ngột Việc điều trị chuyển thành qua đường uống đường tiêm không cần thiết Diazoxide hydralazine loại sử dụng tăng huyết áp cấp tính hỗ trợ tác dụng với nhóm thuốc nhắc đến Cần lưu ý, hydralazine nhóm thuốc hữu ích cho tăng huyết áp cấp tính thai nghén tính an toàn Fenoldopam chất đồng vận chọn lọc đến thụ thể dopamine-1 ngoại vi, tạo vasodilation, tăng tưới  máu thận tăng cường tiết natri Fenoldopam có thời gian hoạt động ngắn; thời gian bán thải