STAPHYLOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME

- Nhiều chủng S.A sản xuất được ngoại độc tố gây ra 3 hội chứng điển hình:  Ngộ độc thức ăn gây ra do ngoại độc tố ruột Enterotoxin.. - Hiện nay TSS do MRSA đang ngày càng tăng lên t

STAPHYLOCOCCAL

TOXIC SHOCK SYNDROME

BSNT Bùi Thanh Liêm PGS TS BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên

HSTC - CĐ, BV Nhi Đồng 1 GVCC, Đại Học Y Dược TP HCM

ĐẠI CƯƠNG

- Staphylococcus aureus (S.A) gây nhiều bệnh cảnh từ

viêm nang lông, abces ngoài da cho đến nhiễm trùng huyết và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

- Nhiều chủng S.A sản xuất được ngoại độc tố gây ra 3

hội chứng điển hình:

 Ngộ độc thức ăn gây ra do ngoại độc tố ruột

(Enterotoxin).

 Hội chứng chốc da gây ra do Exfoliative toxin.

 Toxic shock syndrome gây ra do độc tố T oxic

S hock S yndrome T oxin1 (TSST-1) và các

enterotoxin khác.

ĐẠI CƯƠNG

- TSS được mô tả lần đầu tiên năm 1978 và được biết

đến nhiều từ những năm 1980.

- Đặc điểm lâm sàng của TSS được mô tả trước đây

thường do MSSA gây ra

- Hiện nay TSS do MRSA đang ngày càng tăng lên

tương ứng với sự lan rộng của nhiễm trùng do MRSA trong cộng đồng.

DỊCH TỄ

- Ca lâm sàng TSS đầu tiên mô tả từ năm 1978, năm

1980s số ca TSS tăng lên nhanh chóng.

- 1980 có 812 trường hợp được báo cáo TSS liên quan

đến chu kỳ kinh nguyệt chủ yếu xảy ra trên phụ nữ trẻ

da trắng Và có liên quan đến việc sử dụng tampons

vệ sinh.

- Tỷ lệ TSS giảm xuống cùng với việc cấm lưu hành một

số loại tampons vệ sinh trên thị trường.

DỊCH TỄ

- TSS không liên quan kinh nguyệt: chiếm ½ các trường

hợp TSS

- Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:

 Nhiễm trùng hậu phẫu, nhiễm trùng hậu sản, viêm

tai giữa, viêm xoang, sau các tổn thương da và mô dưới da , viêm tủy xương, viêm khớp , bỏng, sau nhiễm cúm , nhiễm trùng hô hấp và viêm ruột

 36% không tìm được ngõ vào.

- TSS ở trẻ em: 50% (< 2 tuổi) đa số liên quan với

những tổn thương da và mô mềm dưới da.

BỆNH HỌC

- Đáp ứng miễn dịch của ký chủ với ngoại độc tố của

S.A đóng vai trò chính trong bệnh sinh của TSS.

- TSST-1 được xem là ngoại độc tố quan trọng nhất.

- Khoảng 70-80% có kháng thể với TSST-1 khi đến tuổi

thiếu niên Và con số này tăng lên 90-95% sau 40 tuổi.

- Bệnh nhân TSS thường thiếu kháng thể chống lại

TSST-1 và giảm khả năng tạo kháng thể tương ứng.

Độc tố khác

- Dựa trên mô hình thực nghiệm ở động vật người ta

phát hiện ra vài trò của một số độc tố khác:

 Staphylococcal enterotoxin B: được sản xuất bởi

những chủng gây TSS không liên quan chu kỳ kinh nguyệt và không sản xuất được TSST-1 (38-62%).

 Enterotoxin A.

 Enterotoxin B, C, D, H.

- Bệnh nhân TSS không chỉ giảm khả năng sinh kháng

thể với TSST-1 mà còn với nhiều enterotoxin khác.

BỆNH HỌC

Chính cơ chế Superantigen đã ức chế gần như

hoàn toàn sự sản xuất kháng thể đa giá

Bệnh nhân đã bị TSS vẫn có nguy cơ tái phát.

LÂM SÀNG

- Biểu hiện lâm sàng của TSS bao gồm:

 Sốt.

 Tụt huyết áp.

 Các biểu hiện ngoài da.

- Các triệu chứng đi kèm: ớn lạnh, mệt mỏi, nhức đầu, đau

họng, đau cơ, nôn, tiêu chảy, đau bụng, chóng mặt tư thế, ngất…

LÂM SÀNG

- Triệu chứng TSS thường xuất hiện rất sớm và diễn tiến nhanh:

 Ngày 2-3 của chu kỳ kinh nguyệt.

 Ngày 2 sau phẫu thuật.

- Một số báo cáo TSS có thể xuất hiện trễ: ngày 65 sau

phẫu thuật.

LÂM SÀNG

- Trong 48 giờ đầu nhập viện, bệnh nhân có thể phát triển

các dát hồng ban lan tỏa, tiêu chảy nặng, thiểu niệu, tím tái, phù nề các chi

- Triệu chứng thần kinh như: buồn ngủ, lú lẫn, khó chịu,

bứt rứt, và ảo giác có thể xảy ra thứ phát do thiếu máu não hoặc phù não.

 Ngất do thay đổi tư thế.

 KÉM ĐÁP ỨNG VỚI BÙ DỊCH VÀ DAO ĐỘNG TRONG VÀI

NGÀY ĐẦU TIÊN

BIỂU HIỆN DA

GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU

Erythroderma: da và niêm mạc, lan tỏa toàn thân cả lòng bàn

tay và bàn chân (giống như bị cháy nắng)

Uptodate-2016

BIỂU HIỆN DA

- Trường hợp nặng: loét bề mặt niêm mạc, chấm xuất

huyết, mụn nước, bóng nước

- Phù do thoát dịch mô kẽ.

BIỂU HIỆN DA

GIAI ĐOẠN TRỄ

•Hồng ban dát-sẩn, ngứa xuất hiện sau 1-2 tuần.

•Bong da lòng bàn tay, bàn chân sau 1-3 tuần Đây là

biểu hiện quan trọng cho thấy TSS đã qua giai đoạn cấp

Và là biểu hiện giúp chẩn đoán phân biệt ở những ca khó.

•Rụng tóc và bong móng tay-móng chân có thể xuất hiện

sau 1-2 tháng và hồi phục sau khoảng 6 tháng

BIỂU HIỆN DA

GIAI ĐOẠN TRỄ:

CÁC CƠ QUAN KHÁC

Liên quan từ 3 nhóm cơ quan

1 Niêm mạc: sung huyết

2 Đường tiêu hóa: ói, tiêu chảy

3 Cơ: đau cơ và CPK > 2 lần bình thường.

4 TKTƯ: rối loạn tri giác.

5 Thận: Suy thận, tăng urê.

6 Gan: tăng bilirubin hay SGOT, SGPT > 2 lần bình

thường.

7 Máu: thiếu máu, giảm tiểu cầu.

CẬN LÂM SÀNG

Kết quả cận lâm sàng phản ánh tình trạng sốc và

tổn thương cơ quan

-CTM: Bạch cầu có thể không tăng, tỉ lệ neutrophil chiếm

90%, trong đó bạch cầu non chiếm 25-50% Thiếu máu, giảm tiểu cầu.

-PT và aPTT kéo dài, DIC (±).

-Ure, creatinin, AST, ALT tăng cao

-Tăng CPK

Hầu hết xét nghiệm trở về bệnh thường sau khoảng 1 tuần

CẬN LÂM SÀNG

- Cấy máu và các vị trí nghi ngờ ngõ vào rất quan trọng.

- Phân lập các chủng S.A sản xuất độc tố có vai trò quan

trọng trong nghiên cứu.

- Khảo sát kháng thể trong huyết thanh giai đoạn cấp và

hồi phục có ý nghĩa chẩn đoán

 S.A TSST-1(+)/BN không có kháng thể kháng độc tố

trong giai đoạn cấp  TSS.

Chẩn đoán

 Sốt

 Giảm huyết áp

 Đỏ da (và bong đa sau 1-2 tuần)

 Liên quan đến ≥ 3 cơ quan (mô tả trên)

 Cấy máu có thể có S.A

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

PHẪU THUẬT

Dẫn lưu ổ mủ nếu được

KHÁNG SINH

“TẤT CẢ BỆNH NHÂN NGHI NGỜ STAPHYLOCOCCAL TSS

PHẢI CHO KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM”

KHÁNG SINH

Khi có kết quả kháng sinh đồ:

MSSA: Clindamycin và Oxacillin 100 - 150 mg/kg /ngày chia 4

MRSA: chọn 1 trong 3 công thức

 Clindamycin và Vancomycin hay

 Linezolid (20 mg/kg/ngày chia 2) hay

 Linezolid và vancomycin.

Thời gian

- Thời gian dùng KS: 1-2 tuần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- James T Gaensbauer and James K Todd, toxic

shock syndrome, Nelson textbook of pediatrics 20th edition, p 1319-1321

- Uptodate 2017.

- Medscape.

- Pubmed.

Trân trọng cảm ơn!