第 41 巻 ● 症 第9号 2014 年 月 1175 例 ● 術前補助化学放射線療法後に切除した局所進行 S 状結腸癌の 例 吉冨 摩美 橋田 裕毅 野村 明成 上田 修吾 寺嶋 宏明 尾崎 信弘 ＊ 〔 Jpn J Cancer Chemother 41 : 1175-1178, September, 2014〕 A Case of Locally Advanced Sigmoid Colon Cancer Treated with Neoadjuvant Chemoradiotherapy: Mami Yoshitomi, Hiroki Hashida, Akinari Nomura, Shugo Ueda, Hiroaki Terajima and Nobuhiro Osaki（Dept of Gastroenterological Surgery and Oncology, Tazuke Kofukai Medical Institute, Kitano Hospital) Summary The patient was a 38-year-old woman who visited our hospital complaining of nausea and abdominal pain A colonoscopy revealed an advanced cancer in the sigmoid colon A computed tomography（CT）scan showed left hydronephrosis and lymph node metastasis to the left iliopsoas muscle and left ureter No distant metastasis was found Since the surgical margins were likely to be positive with a one-stage resection, cycles of FOLFOX4（folinic acid, fluorouracil, and oxaliplatin）were administered after creating a transverse loop colostomy Although the tumor decreased in size, the surgical margins were still suspected to be positive For further regional tumor control, radiotherapy（1.8 Gy／day ／ for 25 days）to the medial region of the left iliac bone and oral UFT／LV ／ （uracil and tegafur／Leucovorin） ／ were administered A partial response（PR）was determined in accordance with the Response Evaluation Criteria in Solid Tumors（RECIST) Sigmoidectomy with partial resection of the left ureter was performed by laparotomy The histologic response was assessed as Grade and all surgical margins were negative Preoperative chemoradiotherapy may be an effective therapeutic option for locally advanced colon cancer resistant to conventional preoperative chemotherapy Key words: Colon cancer, Locally advanced, Preoperative chemoradiotherapy（Received Dec 13, 2013／Accepted ／ Feb 26, 2014) 要旨 症例は 38 歳，女性。主訴は悪心と腹痛。精査にて転移リンパ節の左腸腰筋および左尿管浸潤を伴う S 状結腸進行癌と 診断された。遠隔転移を認めなかったが，一期的切除による外科的剝離面陽性が危惧されたため，人工肛門造設後， FOLFOX4 による術前補助化学療法を行った。その結果，原発巣，リンパ節ともに縮小したが，依然剝離面への癌遺残が危 惧された。そこで，強力な局所制御効果の期待できる術前補助化学放射線療法として，左腸骨内側領域への放射線照射（総 量 45 Gy）と UFT／LV ／ の内服を行った。治療効果は PR であり，開腹 S 状結腸切除，左尿管部分切除を行った。組織学的効 果は Grade で，組織学的に切除断端はすべて陰性で R0 手術となった。局所進行結腸癌に対して，術前補助化学放射線療法 は適応を選べば有効な選択肢の一つになり得ると考えられた。 姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻姻 緒 射線療法を施行し R0 手術を行い得た 例を経験したの 言 で報告する。 近年，局所進行直腸癌に対しては，R0 切除を目標とし Ⅰ．症 た術前補助化学放射線療法の有効性が検討されている 例 が，結腸癌について標準化されているのは術後補助化学 患者: 38 歳，女性。 療法のみで，術前補助化学療法，術前補助化学放射線療 主訴: 悪心，腹痛。 法に関して十分なエビデンスはない。今回われわれは， 既往歴，家族歴: 特記すべきことなし。 切除可能ではあるが局所で高度に進行しており R0 切除 現病歴: 初診約 年前より自覚していた悪心と腹痛が が困難と考えられた S 状結腸癌に対し，術前補助化学放 ＊ 増悪してきたとのことで来院。 田附興風会医学研究所北野病院・消化器センター・外科 連絡先: 〒 530-8480 大阪市北区扇町 2-4-20 吉冨 摩美 田附興風会医学研究所北野病院・消化器センター・外科 1176 現症: 身長 156.8 cm，体重 43.7 kg，体表面積 1.36 m 。 腸腰筋への浸潤が疑われた。遠隔転移は認められなかっ 腹壁は平坦で圧痛はなし。左下腹部に可動性不良な鶏卵 た。 大の腫瘤を触知した。 以上の所見より，S 状結腸癌，SE，N2，H0，P0，M0， 血液生化学検査: 貧血（Hb 8.2 g／dL）と腫瘍マーカー ／ cStage Ⅲb と診断。この段階で切除可能ではあるものの の上昇（CEA 29.3 ng／mL）を認めた。 ／ 外科的剝離面陽性が危惧されたことから，腫瘍縮小目的 下部消化管内視鏡検査（Fig 1a): S 状結腸に全周性 に術前補助化学療法を行うこととした。先行して左尿管 型腫瘍を認め，高度狭窄により内視鏡通過は困難であっ ステント留置と横行結腸人工肛門造設を行ったが，腹腔 た。造影で長軸 cm の apple core sign を呈し，生検の 内に明らかな腹膜播種はみられなかった。 経過: 術前化学療法としてオキサリプラチン（110 mg／ ／ 結果は腺癌であった。 胸腹部造影 CT（Fig 2a): S 状結腸に全周性の腫瘍を body／day，day 1），LV（125 mg／body／day，day およ ／ ／ ／ 認め，No 241，No 242 リンパ節転移が一塊となって腸 び day 2），5-FU 急速静注（550 mg／body，day ／ および 間膜側から後腹膜側へ大きく進展しており，左尿管，左 day 2），5-FU 持続静注（1,600 mg／body，day ／ から 44 時間），2 週間で コースとした FOLFOX4 療法を開始 a した。3 コース施行後の CT では原発巣，リンパ節とも b に縮小していたが，効果判定は RECIST で SD であり， 依然として左尿管・左腸腰筋への浸潤が疑われた（Fig 2b）。そこで手術，術前補助化学療法継続，放射線療法追 加の三つで検討した結果，さらなる局所制御効果の期待 できる術前補助化学放射線療法を局所進行直腸癌治療に 準じて行うこととした。放射線療法は左腸骨内側領域に 四門照射を総量 45 Gy（1.8 Gy／day×5 ／ 回／週×5 ／ 週間） ， 併用する化学療法は UFT／LV（UFT ／ 400 mg／day，LV ／ 75 mg／day）を用い，放射線療法日に合わせて内服した。 ／ Fig a: Gastrografin contrast enema through colonoscopy demonstrated a circumferential filling defect with a longitudinal diameter of cm（apple core sign）in the sigmoid colon, indicating the existence of type advanced colon cancer b: After preoperative chemoradiotherapy, Gastrografin contrast enema demonstrated the longitudinal diameter of the circumferential stenotic lesion in the sigmoid colon became shortened from cm to cm（arrow) a Grade 以上の有害事象はなく，術前補助化学放射線療 法終了 週後の注腸造影では腫瘍の長軸が cm と短縮 （Fig 1b），CT では腸間膜リンパ節転移巣の最大径は cm 大から cm 大へと縮小しており，左尿管との境界は 依然として不明瞭であったが，左腸腰筋との境界は明瞭 化していた（Fig 2c）。以上より効果は PR であり，遠隔 転移のないことから R0 切除は可能と判断し，術前補助 化学放射線療法終了 週後に開腹 S 状結腸切除，左尿管 b c Fig a: CT image demonstrated a circumferential sigmoid colon cancer and bulky mesenteric lymph node metastases, which were well-enhanced with contrast medium（arrow) The boundary between the tumor and adjacent organs was unclear, highly suggesting that the tumor infiltrated into the left iliopsoas muscle and the left ureter b: After courses of FOLFOX4, CT image showed that the size of the tumor had slightly reduced, but the boundary between mesenteric lymph node metastases and the left iliopsoas muscle remained obscure, namely, surgical margins were still suspected to be positive c: After preoperative chemoradiotherapy, CT image demonstrated that the tumor size of the mesenteric lymph node metastases markedly reduced and the border between the tumor and the left iliopsoas muscle became well-circumscribed 第 41 巻 第9号 2014 年 月 1177 ジメンでは pCR または pCR に近い群において 年無再 発生存率の向上がみられる。 しかし，本邦では結腸癌・直腸癌に対する術前補助化 学放射線療法は標準療法としての位置付けがなされてお らず，こと結腸癌に関しては報告がまれである。なぜな ら，術前補助化学放射線療法の予後への寄与が明確では ないことと，周辺臓器，特に放射線感受性の高い小腸へ Fig Macroscopic findings of the resected specimen The tumor, 50 mm in diameter, showed a type tumor の被曝が避けられないためである。本症例では，放射線 照射方法の工夫や放射線増感剤としての化学療法との組 み合わせにより，比較的安全に有効な down sizing およ 部分切除，D3 郭清を行った。S 状結腸に 50×30 mm 大 び down staging を行うことができ，治療開始前に懸念 の全周性 型腫瘍を認め（Fig 3） ，病理組織学的所見で された剝離断端を陰性化し得た。明らかな早期障害は認 は tub2，pSE，int，INF b，ly0，v0，pN0，pStage Ⅱで めなかったが，晩期障害については年月を経て起こるこ 組織学的効果は Grade であった。左尿管へは線維性の とが多いため，今後も慎重な経過観察が必要である。 癒着のみで腫瘍の浸潤像はなく， 剝離面は陰性であった。 本症例の術前化学療法の選択に際しては，当初より術 術後経過: 第 26 病日に退院。FOLFOX4 による術後補 前化学療法が著効しなかった場合，術前放射線療法を施 助化学療法を コース施行後，Grade の悪心のため中 行することを視野に入れていたため，Calvo ら のレジ 止。以後経過観察で術後 年半現在，無再発生存中であ メンを参考に FOLFOX4 を採用した。 6) また，放射線療法と併用する抗癌剤としては副作用の る。 Ⅱ．考 面を考慮し，米国ではすでに第Ⅰ相，第Ⅱ相試験が終了 察 8) し効果の認められている UFT／LV ／ を用いた。放射線増 局所的に進行した結腸癌に対しては，切除可能ならば 感剤として同時に 5-FU ベースの抗癌剤投与を行うのが まず手術を考慮するべきであるが，広範な切除は術後合 一般化してきており，最近は QOL 維持や治療コンプラ 併症の増加や術後 QOL の低下を招くばかりでなく，組 イアンスの観点から TS-1，UFT／LV，capecitabine ／ と 織学的レベルで癌が遺残する危険性を孕んでいる。欧米 いった経口抗癌剤の使用が増えている。欧米では cape- 1) 9) では NCCN の結腸癌ガイドライン にみるように， citabine についての報告が多く ，第Ⅲ相試験の実施が fixed structure に浸潤する T4 病変に対しては 5-FU 待たれるところである。 ベースの化学療法あるいは放射線療法が推奨されてお 局所に進行した結腸直腸癌については，本邦でも近年 り，本邦でも化学療法の進歩により，局所進行結腸癌に 術前補助化学放射線療法の報告例が増加しており ，統 対して術前補助化学療法が奏効したという報告が増加し 一された手術クオリティの下での臨床試験の結果が待た 2) 10) ている 。本例でも，まず FOLFOX4 による術前補助化 れるところである。今後，医学の進歩に伴い治療の選択 学療法を行ったが軽度縮小にとどまり，手術では依然と 肢はますます複雑化していくと考えられ，術前補助化学 して剝離面の癌遺残が危ぶまれたこと，効果の不十分な 放射線療法のメカニズム解明や治療効果・予後の予測因 術前補助化学療法を継続した場合，原発巣の増悪や遠隔 子であるバイオマーカーの同定を含めた，安全かつ有効 転移の出現により貴重な手術時期を逃してしまうリスク な集学的治療法の確立が望まれる。 があったことから， 術前補助化学放射線療法を追加した。 元来，直腸癌に対する化学放射線療法は肛門括約筋温 存率や治癒切除後の局所制御率の高さが先に認められて 発展を遂げてきたものであるが 3,4) ，最近は down sizing や down staging により切除可能とするところからさら に進んで，病理学的（yp）CR 率の向上に貢献できるこ 5) とも明らかになってきた 。局所進行直腸癌に対して， 6) Calvo ら のレジメンでは術前化学放射線療法単独群と 比較して化学放射線療法前に induction therapy として FOLFOX4 を コース施行した群の pT0〜pT1 への 7) down staging 率が有意に改善しており，Rödel ら のレ 文 献 1) NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology: Colon cancer vesion 2014 http:／／www.nccn.org／professio／／ ／ nals／physician_gls／pdf／colon.pdf ／ ／ ／ 2) 三宅祐一朗，吉田陽一郎，長谷川順一・他: 膀胱浸潤を伴 う S 状結腸癌に対する術前 FOLFOX 療法にて膀胱温存 が 可 能 で あ っ た 例．日 臨 外 会 誌 71(5): 1227-1231, 2010 3) Wagman R, Minsky BD, Cohen AM, et al: Sphincter preservation in rectal cancer with preoperative radiation therapy and coloanal anastomosis: long term follow-up Int J Radiat Oncol Biol Phys 42(1): 51-57, 1998 4) Colorectal Cancer Collaborative Group: Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials Lancet 358 1178 (9290): 1291-1304, 2001 5) 山根正修，水田 稔，加地充昌・他: 進行直腸癌に対する 術前放射線化学療法の病理学的効果の検討．癌と化学療 法 33(10): 1441-1444, 2006 6) Calvo FA, Serrano FJ, Diaz-González JA, et al: Improved incidence of pT0 downstaged surgical specimens in locally advanced rectal cancer（LARC）treated with induction oxaliplatin plus 5-fluorouracil and preoperative chemoradiation Ann Oncol 17(7): 1103-1110, 2006 7) Rödel C, Martus P, Papadoupolos T, et al: Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer J Clin Oncol 23(34): 8688-8698, 2005 8) Kundel Y, Brenner B, Symon Z, et al: A phase Ⅱ study of oral UFT and leucovorin concurrently with pelvic irradiation as neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer Anticancer Res 27(4C): 2877-2880, 2007 9) De Paoli A, Chiara S, Luppi G, et al: Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer: a multicentric phase Ⅱ study Ann Oncol 17(2): 246-251, 2006 10) 水上達三，大野耕一，鈴木善法・他: 術前放射線化学療法 に mFOLFOX6 を加え骨盤内臓全摘を回避した局所進 行直腸癌の 例．日臨外会誌 70(7): 2098-2103, 2009 ... chemoradiation for rectal cancer Anticancer Res 27(4C): 2877-2880, 2007 9) De Paoli A, Chiara S, Luppi G, et al: Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, ... defect with a longitudinal diameter of cm（apple core sign）in the sigmoid colon, indicating the existence of type advanced colon cancer b: After preoperative chemoradiotherapy, Gastrografin contrast... 1441-1444, 2006 6) Calvo FA, Serrano FJ, Diaz-González JA, et al: Improved incidence of pT0 downstaged surgical specimens in locally advanced rectal cancer LARC treated with induction oxaliplatin plus