Tài liệu y học ngộ độc Paracetamol mới nhất 2017

NGỘ ĐỘC PARACETAMOL Ở TRẺ EM (Paracetamol Toxicity in Children) Phạm Văn Thắng1 Đại cương Paracetamol tên Acetaminophen (N-ACETYL-PARA- ACETAMINOPHEN-APAP) thuốc tác dụng hạ sốt, giảm đau Thuốc sử dụng rộng rãi cho trẻ em từ thập kỷ 60 với đặc tính an toàn hiệu cao trẻ em, đặc biệt so Aspirin Khả dung nạp trẻ em (liều/kg cân nặng) cao so người lớn Nhưng APAP thuốc thường gây liều trẻ em nhiều nguyên nhân Thuốc có dạng biệt dược chứa hoạt chất Paracetomol có loại chứa Paracetamol kết hợp với codein, cafein, vitamin C Các dạng bào chế APAP phong phú : Viên nén, viên đặt, viên sủi, dạng gói bột, siro với nhiều hàm lượng khác dễ sử dụng cho trẻ Tuy nhiên thống kê cho thấy dạng viên nén hàm lượng lớn (500mg) dạng kết hợp dùng thường dễ gây liều ngộ độc cho trẻ Tình hình ngộ độc Paracetamol 2.1 Trên giới Tại Oxford (Anh) tỷ lệ liều APAP tăng từ 27.000 bệnh nhân (BN) (1995-1996) lên 33.000 BN (1997-1998) 25.000 BN vào năm 2001 - 2002 Từ năm (1993 - 1997) có khoảng 500 BN tử vong ngộ độc Paracetamol (NĐ - APAP) Anh xứ Wale Số ngộ độc APAP chiếm tới 48% số BN ngộ độc nhập viện khoảng 100 - 200 trẻ chết năm Tuy nhiên hiểu biết thày thuốc điều trị ngộ độc APAP thiếu Tại Mỹ (1997) qua nghiên cứu 66 trung tâm chống độc có tới 10.000 BN phải sử dụng chất giải độc đặc hiệu (N - Acetylcystein - NAC) Có 94 trẻ tử vong, đa số liên quan đến tự tử 2.2 Tại Việt Nam Trần Văn Nam (1997) nhận xét trường hợp ngộ độc Paracetamol BV trẻ em Hải Phòng có tuổi tháng - tuổi, tử vong trường hợp Bộ môn Nhi, ĐHY Hà Nội Khoa HSCC, BV Nhi TW Lương Thị San CS (2001) báo cáo trường hợp ngộ độc Paracetamol BV Nhi TW, tử vong trường hợp Theo Long Nary (2002) số 258 bệnh nhi ngộ độc cấp năm (1998 - 2002) khoa HSCC, BV Nhi TW có bệnh nhi ngộ độc Paracetamol tử vong trường hợp Lê Đình Thắng (2004) nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp trẻ em BV Nhi đồng I BV Nhi đồng (2002) gặp 92 trẻ ngộ độc thuốc 12 trường hợp Paracetamol Chuyển hoá chế gây độc APAP APAP sử dụng rộng rãi với tác dụng giảm đau, hạ sốt liều thông thường từ 10 - 15 mg/kg/lần, cách - giờ, liều tối đa 90mg/kg/24h Liều điều trị có vài tác dụng phụ Theo đa số tác giả liều độc APAP ≥ 150 mg/kg/24 APAP hấp thu nhanh sau uống, đạt mức đỉnh huyết tương sau 30 - 60 phút Hấp thu chậm qúa liều với mức đỉnh sau uống APAP chuyển hoá chủ yếu gan phần nhỏ thận cách liên hợp với Glucoronic sulfonic đào thải qua thận Chỉ có < 5% chuyển hoá Cytochrome P - 450 tạo thành chất chuyển hoá trung gian có hoạt tính độc cao N - Acetyl - P.Benzoquinoneime (NAPQI), bị bất hoạt nhanh liên hợp với nhóm Sulhydryl Glutathione đào thải qua thận mật Vì số lượng nhỏ đủ Glutathione cung cấp liều điều trị APAP có đặc tính an toàn Khi dùng liều lớn APAP làm cạn kiệt kho dự trữ Glutathione gan, chất trung gian hoạt tính cao NAPQI thừa gắn bền vững vào tế bào gan gây hoại tử tế bào gan (xem sơ đồ hình 1) Gan dễ bị nhiễm độc thiếu hụt Glutathione địa trẻ suy dinh dưỡng (SDD), béo phì, đái đường, nghiện rượu dùng số thuốc có tác dụng gây cảm ứng Enzyme chuyển hoá, thuốc làm tăng tạo NAPQI nhóm thuốc chống co giật : Phenobacbitan, Carbamazepine, phenyltoin Rifamficin Trẻ có tiền sử gia đình nhiễm độc gan với APAP tăng nguy bị ngộ độc Acetaminophen (APAP) HNCOCH3 HNCOCH3 HNCOCH3 OH Sulfunic 20 - 30% < 5% P450 Mixed funtion Oxidase NCOCH3 Glutathione HNCOCH3 60 - 80% Glucoronic Chất trung gian hoạt tính cao NAPQI Nucleophilic cell macromolecules HNCOCH3 cell macromolecules Glutathione OH Mercapturic axit OH Hepatocellular necrosis Chết tế bào Hình : SƠ ĐỒ CHUYỂN HOÁ VÀ CƠ CHẾ GÂY ĐỘC GAN CỦA APAP Trị liệu giải độc đặc hiệu ngộ độc APAP dựa sở bổ sung dự trữ Glutathione gan bị cạn kiệt, để trung hoà chất trung gian hoạt tính NAPQI Lâm sàng NAC tiền chất Glutathione thường dùng điều trị Liều ngộ độc gan trẻ em khó xác định khó đo lường xác lượng APAP uống Nhiễm độc nặng thấy dù dùng liều thấp ngược lại liều cao 200mg/kg/ngày an toàn Vì tác giả khuyên nên xem xét ngộ độc APAP trẻ uống APAP mà có dấu hiệu rối loạn chức gan, chí mức APAP không giới hạn độc Nếu mức APAP giới hạn độc sau điều trị kéo dài dấu hiệu nguy tử vong cao Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc Paracetamol 4.1 Lâm sàng : Diễn biến lâm sàng ngộ độc cấp APAP điển hình gồm giai đoạn : g/đ : Thường xuất < 24 Trẻ mệt mỏi, buồn nôn, nôn, khó chịu vã mồ hôi, đau bụng chán ăn thường không kèm rối loạn ý thức g/đ : Từ 24 đến 48 sau uống Ngoài triệu chứng giai đoạn 1, triệu chứng gan nặng lên, trẻ đau hạ sườn phải, tăng cảm giác đau, gan to, vàng da, niệu Cận lâm sàng (CLS) : Bilirubin tăng, men gan (AST, ALT) tăng, PT giảm g/đ : Thường 72 - 96 : Đây giai đoạn toàn phát với biểu dội ngộ độc : trẻ mệt, buồn nôn, nôn khó chịu trở lại Suy gan với vàng da gan to, giảm Glucoza máu, rối loạn đông máu bệnh não gan Suy thận bệnh tim với biểu suy tim, rối loạn nhịp tim g/đ : Từ đến ngày sau uống Trẻ bình phục tiến triển tử vong suy gan toàn bộ, tăng amoniac máu, xuất huyết, hạ đường huyết suy thận Ngộ độc APAP biểu triệu chứng ức chế thần kinh trung ương, sốc, hạ nhiệt độ toan chuyển hoá 4.2 Cận lâm sàng - Men gan AST ALT : bắt đầu tăng 24 sau uống liều độc, đỉnh cao 72 - 96 AST ALT tăng > 1000 IU/l biểu tổn thương gan nặng, AST thường tăng cao ALT - Bilirubin tăng g/đ 2, tăng rõ g/đ - Đường máu giảm - NH3 máu tăng liên quan với mức độ suy chức gan, NH 1,5 lần dẫn tiên lượng xấu - Rối loạn chức đông máu : PT giảm bắt đầu ngày giảm mạnh vào ngày thứ - Khí máu biểu tình trạng nhiễm toan - Chức thận bị rối loạn với urê creatimin máu tăng Nước tiểu có Protein niệu, hồng cầu niệu + Có thể tăng Amylase máu viêm tuỵ cấp ngộ độc APAP + CT - Scanner sọ não thấy hình ảnh phù não bệnh nhân hôn mê hội chứng não gan 4.3 Định lượng nồng độ paracetamol máu Nồng độ APAP máu định lượng khoảng thời gian từ - 24 sau uống (xem sơ đồ hình 2) Lấy máu trước đầu sau uống liều độc kết diễn giải thuốc tiếp tục hấp thụ phân bố Nồng độ APAP đối chiếu đồ thị Rumack Matthew để dự đoán khả ngộ độc gan, biết rõ thời điểm sau uống liều độc Đồ thị chia vùng dựa vào nồng độ APAP máu thời điểm sau uống (xem hình 2) Nồng độ Acetaminophen huyết tương  Ngộ độc gan  Không ngộ độc  Đề nghị điều trị mức APAP đường Giờ sau uống Hình : Toán đồ ngộ độc APAP Bắt đầu điều trị NAC mức độ thời gian đối chiếu đường gạch (- - -) vùng toán đồ Tiếp tục hoàn chỉnh liệu trình chí mức APAP rơi xuống vùng độc (3) Toán đồ giá trị uống cấp đơn liều Mức APAP không diễn giải XN trước - Vùng ngộ độc gan  - Vùng ngộ độc  gan (thấp đường ngộ độc gan 25%) sau uống thuốc Nồng độ APAP máu đạt (150 mcg/ml) bị ngộ độc Đặc biệt bệnh nhân thuộc nhóm nguy  - Vùng không ngộ độc  Sau từ uống, nồng độ APAP máu đạt (200mcg/ml), sau 15 đặt APAP (30 mcg/ml) biểu ngộ độc gan Khi nồng độ APAP máu vùng nên định sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu NAC, đặc biệt không rõ liều ngộ độc xác Đồ thị Rumack Matthew không dùng không rõ thời điểm ngộ độc, uống 24 thời điểm nhập viện (hoặc trẻ uống nhiều lần) 4.4 Chẩn đoán ngộ độc Paracetamol Dựa vào tiêu chuẩn sau : - Trẻ uống liều APAP, lượng từ ≥ 150mg/kg/ngày - Có triệu chứng lâm sàng : rối loạn tiêu hoá, suy chức gan, rối loạn đông máu, suy thận - XN : Men gan AST, ALT tăng Bilirubin tăng, đường giảm PT giảm - Định lượng nồng độ APAP huyết tương sau đạt > (200 mcg/ml), sau 15 APAP huyết tương đạt (30 mcg/ml) biểu ngộ độc gan * Để chẩn đoán xác định trẻ cần có tiêu chuẩn Tuy nhiên việc xác định liều xác trẻ khó Vì trẻ uống liều APAP mà có triệu chứng lâm sàng xét nghiệm điều trị NAC Cần ý nhóm trẻ có yếu tố nguy cao, địa đặc biệt liều APAP thấp ngộ độc, nồng độ APAP máu đạt ≥ 150 mg/l thấp bị ngộ độc Điều trị ngộ độc Paracetamol 5.1 Nguyên tắc điều trị : Theo nguyên tắc chung điều trị ngộ độc phải khẩn trương, phối hợp biện pháp sau : - Loại trừ độc chất khỏi thể - Giải độc đặc hiệu - Điều trị rối loạn chức 5.2 Cụ thể : Chúng nhấn mạnh điểm ý ngộ độc APAP 5.2.1 Xử trí ban đàu : - Gây nôn bệnh nhân đến sớm < sau uống liều độc Trong ngộ độc APAP thường không dùng siro Ipeca để gây nôn - Sử dụng than hoạt với liều 1g/Kg/1 lần uống sau rửa dày có tác dụng làm giảm hấp thụ APAP 5.2.2 Tại bệnh viện 5.2.2-1 Đảm bảo trì chức sống : hô hấp, tuần hoàn thần kinh 5.2.2-2 Giải độc đặc hiệu Giải độc đặc hiệu đóng vai trò quan trọng ngộ độc APAP * Nguyên tắc : Bổ xung dự trữ Glutathione cho gan bị cạn kiệt để trung hoà chất chuyển hoá trung gian hoạt tính cao có tác dụng gây độc gan Trong lâm sàng N - Acetyl cystein (NAC) tiền chất Glutathione sử dụng rộng rãi * Chỉ định dùng NAC : Khi - Nồng độ APAP máu sau uống - 24 mức gây độc theo đồ thị Rumack Matthew - Khi không rõ thời gian ngộ độc APAP - Có thể có ngộ độc APAP sau uống liều có rối loạn chức gan, sau loại trừ nguyên nhân khác Điều trị NAC dùng sớm < 10 sau liều ngộ độc dự phòng tổn thương gan * Dạng dùng : NAC có dạng uống tiêm có tác dụng - NAC dạng uống có biệt dược Mucomyst gói 200mg + Liều dùng : * Tấn công : 140 mg/kg liều, sau dùng tiếp * trì : 70mg/kg/1 lần, uống đủ 17 liều khoảng cách giờ/1 lần Sử dụng đủ 17 liều NAC trì định lượng nồng độ APAP máu giảm ngưỡng độc không Thuốc thông dụng sử dụng an toàn, hiệu quả, tác dụng phụ Thuốc pha với nước lọc, nước sữa thành dung dịch 5% - NAC dạng tiêm TM : Có biệt dược Fluimucil, Acetadote + Chỉ định : Khi bệnh nhân nôn, dịch dày nâu bẩn, xuất huyết dày + Liều dùng cho trẻ em (< 20 kg) * Liều đầu : 150 mg/kg pha pha với 3ml/Kg dd Glucoza truyền 15 phút * Liều tiếp : 50mg/kg pha với 7ml/kg dd Glucoza 5% truyền * Liều tiếp : 100mg/kg pha với 14ml/kg dd Glucoza 5% truyền 16 Khi sử dụng NAC tiêm TM có nhiều tác dụng phụ dạng uống mẩn, đỏ mặt, phù mạch, co thắt quản, tăng huyết áp Nên dừng truyền, cho kháng histamin TM Khi bệnh nhân ổn định cho NAC lại với tốc độ chậm 50mg/kg Sau sử dụng NAC, nồng độ APAP huyết tương giảm ngưỡng độc ngừng điều trị, bệnh nhân triệu chứng kết xét nghiệm bất thường tiếp tục trì NAC liều 150mg/kg 24 5.2.2-3 Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác - Truyền máu, Plasma tươi có thiếu máu cung cấp yếu tố đông máu - Cho vitamin K tiêm bắp/hoặc da PT giảm < 70% - Hạ đường huyết tiêm TM 0,5 g/kg dd Glucoza ưu tương trì truyền dd Glucoza - Điều trị rối loạn điện giải toan kiềm - Chống nhiễm khuẩn - Đảm bảo chăm sóc, dinh dưỡng cung cấp đầy đủ calo cho trẻ ăn sonde nuôi dưỡng TM 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Trần Văn Nam (1997) Nhận xét trường hợp ngộ độc Paracetamol Y học thực hành, NCKH BV Nhi 118 - 25 2) Lương Thị San, Cao Việt Tùng (2001) Một số nhận xét ngộ độc Paracetamol trẻ em Báo cáo hội nghị chống độc toàn quốc 2001 3) Long nary (2002) Nhận xét tình hình ngộ độc cấp trẻ em Viện nhi quốc gia năm Luận văn thạc sỹ y học, ĐHY Hà Nội 2002 4) Woolf A.D Poisoning in children and Adolescent Pediatrics in review Vol 14 No 11 Nevember 1993 5) American Academy of Pediatrics : Acetaminophen Toxicity in children Pediatrics Vol 108 No.4 october 2001, pp.1020-1024 6) Wallace C.I, Dargan PI., Jones AL Paracetamol overdose : an evidence based Flow chart to guide management 7) Rudolph AM, Kamei R.K Rudolph 'S fundamentals of Pediatrics First edition Appletons Lange 8) Mack way - Jones.K , Molyneux x.E, Phillips B, Wietesk, S (2003) Advanced Pediatric life Support Third Edition BMJ books 11 [...]...TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Trần Văn Nam (1997) Nhận xét 3 trường hợp ngộ độc Paracetamol Y học thực hành, NCKH BV Nhi 118 - 25 2) Lương Thị San, Cao Việt Tùng (2001) Một số nhận xét về ngộ độc Paracetamol ở trẻ em Báo cáo tại hội nghị chống độc toàn quốc 2001 3) Long nary (2002) Nhận xét tình hình ngộ độc cấp ở trẻ em tại Viện nhi quốc gia trong 4 năm Luận văn thạc sỹ y học, ĐHY Hà Nội 2002... 11 Nevember 1993 5) American Academy of Pediatrics : Acetaminophen Toxicity in children Pediatrics Vol 108 No.4 october 2001, pp.1020-1024 6) Wallace C.I, Dargan PI., Jones AL Paracetamol overdose : an evidence based Flow chart to guide management 7) Rudolph AM, Kamei R.K Rudolph 'S fundamentals of Pediatrics First edition Appletons Lange 8) Mack way - Jones.K , Molyneux x.E, Phillips B, Wietesk, S ... có y u tố nguy cao, địa đặc biệt liều APAP thấp ngộ độc, nồng độ APAP máu đạt ≥ 150 mg/l thấp bị ngộ độc Điều trị ngộ độc Paracetamol 5.1 Nguyên tắc điều trị : Theo nguyên tắc chung điều trị ngộ. .. nhận xét ngộ độc Paracetamol trẻ em Báo cáo hội nghị chống độc toàn quốc 2001 3) Long nary (2002) Nhận xét tình hình ngộ độc cấp trẻ em Viện nhi quốc gia năm Luận văn thạc sỹ y học, ĐHY Hà Nội... báo cáo trường hợp ngộ độc Paracetamol BV Nhi TW, tử vong trường hợp Theo Long Nary (2002) số 258 bệnh nhi ngộ độc cấp năm (1998 - 2002) khoa HSCC, BV Nhi TW có bệnh nhi ngộ độc Paracetamol tử vong