TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ I II Hành chính Họ và tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa chi Nghề nghiệp Ngày, giờ vào viện Ngày làm bệnh án : Nguyễn Thị Hải Quỳnh : 26 : Nư : B27 Phú Hiệp, Phường Phú Hiệp, Thành phố Huê : Không có khả lao động : 9h30 - 24/9/2016 : 25/09/2016 Bệnh sử Lý vào viện: Khó thơ Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân cảm thấy ngột ngạt, khó thơ liên tục ngày và đêm, khó thơ hai thì, khó thơ gắng sức nhẹ, bệnh nhân phải ngồi dậy và cúi người phía trước để dễ thơ hơn, không kèm ho, khạc đàm, không vã mồ hôi, khó thơ ngày càng tăng dần lên từng ngày, khó thơ nằm nghi ngơi và hạn chê lại, sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân, kèm hồi hộp đánh trống ngực thường xuyên Cách ngày nhập viện ngày, bệnh nhân thấy, hồi hộp đánh trống ngực nhiều, khó thơ nhiều và thấy tím hai tay và hai chân, tím môi nhiều nên bệnh nhân lo lắng và nhập viện Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh tinh táo, mệt mỏi - Mạch : 80 lần/ phút Nhiệt Huyêt áp : 110/70 mmHg Tần số thơ Chiều cao : 156 cm Cân nặng BMI: 17,3 kg/m2 - Da niêm mạc nhạt - Phù nhẹ hai chi dưới - Tiêng tim không đều - Thổi tâm thu 3/6 mỏm : 370C : 24 lần/ phút : 42 kg - Không ho, khó thơ nhẹ, phổi không nghe rale Bụng mềm, gan lớn 3cm dưới bờ sườn Bệnh phòng chẩn đoán: Tăng áp phổi nguyên phát/Suy tim độ III/Cuồng nhĩ Xử trí lúc vào viện: Amlor 5mg x viên uống Kali 0,6 mg x viên uống Spinorolacton 25 mg x viên uống Sildenafil 50 mg x viên uống Sau xử trí, bệnh nhân đỡ khó thơ hơn, cịn tím mơi, nằm nghi tại giường III Tiền sử Bản thân: - Lúc nhỏ, không mắc các bệnh lý về tim bẩm sinh, suy hô hấp thiểu sản phổi, - bệnh màng trong,… Không mắc các bệnh lý van tim, không tăng huyêt áp, thấp tim Không mắc các bệnh lý hô hấp bệnh phổi mô kẽ, bệnh phổi phối hợp hạn - chê và tắc nghẽn Không có tiền sử ngộ độc thuốc, dị ứng thuốc hay tia xạ Không mắc các bệnh lý liên quan huyêt học, di truyền và tự miễn khác Bệnh nhân không hút thuốc, uống rượu, không sử dụng chất kích thích 10 năm trước bệnh nhân biểu hiện mệt, khó thơ thì, thường xuyên và liên tục ngày lẫn đêm, ảnh hương đên sinh hoạt của bệnh nhân, khó thơ tăng lên kèm tím môi và đầu chi gắng sức Bệnh nhân nhập viện tại khoa nội tim mạchBệnh viện TW Huê lần khó thơ đầu tiên được chẩn đoán tăng áp phổi nguyên phát và điều trị trì theo phác đồ tăng áp phổi tháng thì bệnh nhân ởn đinh cịn khó thơ gắng sức va tím môi thường xuyên, bệnh nhân viện và tiêp tục uống thuốc theo đơn Mỗi năm bệnh nhân đều có đên lần vào viện vì các biểu hiện tương tự và được điều trị đợt - tháng viên tiêp tục dùng thuốc điều trị tăng áp phổi theo đơn Tháng 3/2015, bệnh nhân phù mềm chi dưới, bụng báng kèm khó thơ với tính chất trên, nhập viện được chẩn đoán tăng áp phổi/suy tim độ 3, điều trị tháng bệnh nhân hêt phù hêt báng cho viện điều trị với Lasix, Viagra, - Gespin, Telma 40, Piracepam Từ đó đên bệnh nhân cịn khó thơ gắng sức và tím mơi thường xuyên - Tiền sử sản khoa: PARA(0000) Gia đình: - Thời kì mang thai của mẹ bình thường, không mắc bệnh lý gì, không dùng - thuốc gì Gia đình không mắc các bệnh hô hấp, tim mạch mạn tính Không mắc các bệnh lý di truyền IV Thăm khám hiện tại Toàn thân: - Bệnh tinh, tiêp xúc tốt - Dấu hiệu sống: Mạch : 70 lần/phút Nhiệt : 37,2 0C Huyêt áp : 110/65 mmHg Tần số thơ : 26 lần/phút Chiều cao : 156 cm Cân nặng : 43 kg BMI : 17,7 kg/m - Da niêm mạc nhạt, môi tím, mí mắt tím, không tím các đầu chi - Kêt mạc mắt nhạt - Không phù, không xuất huyêt dưới da - Tuyên giáp không lớn - Hạch ngoại biên không sờ thấy Thăm khám quan : a Tuần hoàn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Tĩnh mạch cổ nổi tư thê fowler - Mạch quay bắt rõ, nhẹ, tương ứng với nhịp tim tần số mạch 70 lần/phút - Mỏm tim đập lệch trái ngoài đường trung đòn trái gian sườn V - Dấu Hazer (dương tính) - Tiêng tim nghe đều, T1 T2 phân biệt rõ - Tiêng T2 mạnh - Thổi toàn tâm thu cường độ 3/6 nghe rõ mỏm tim sát bờ trái mũi ức, mạnh lên hít vào - Thổi đầu kỳ tâm trương 2/6 ổ van động mạch phổi b Hô hấp: - Không ho, không đau ngực - Khó thơ thường xuyên, khó thơ hai thì, khó thơ tăng lên gắng sức nhẹ - Lồng ngực cân xứng, không hình thùng, di động theo nhịp thơ - Rung đều hai bên, không tăng - Gõ hai bên - Âm phê bào nghe rõ, không nghe rale c - Tiêu hóa: Ăn uống được Không nôn, không buồn nôn Đau tức hạ sườn phải, cầu phân vàng lần/ngày, phân thành khuôn Bụng cân xứng, không lõm hình thuyền, không có vêt sẹo cũ Di động theo nhịp thơ Bụng mềm Gan lớn cm dưới bờ sườn phải, cm dưới bờ sườn trái, mật độ chắc, mặt d e f g - nhẵn, đều, bờ dưới tù, bờ gan ngang mức gian sườn IV-V bên phải Ấn các điểm đặc biệt không đau Gõ trong, âm ruột bình thường Thận tiết niệu Tiểu thường, không buốt rát, không đau Nước tiểu vàng trong, lượng 1000 ml/24h Chạm thận (âm tính), Bập bềnh thận (âm tính) Ấn các điểm niệu quản giưa không đau Thần kinh Không lơ mơ, không kích thích Không có dấu thần kinh khu trú Không yêu liệt Dấu màng não (âm tính) Cơ xương khớp Không đau cơ, cứng khớp Các khớp hoạt động giới hạn bình thường Các quan khác Chưa phát hiện bệnh lý V Cận lâm sàng Công thức máu: Thông sô Giá trị ngày 25/09 Giá trị ngày 5/10 Giá trị bình thường Đơn vị WBC 6,56 3,6 4-10 K/L LYM% 32,9 43,5 10-50 % MID% 3,5 11,2 3-7 % GRA% 63,6 45,3 40-80 % RBC 4,45 3,77 4,0-5,8 M/L HGB 13,2 11,2 Nư: 12-16,5 g/dL HCT 39,96 34,74 34-51 % MCV 90 92 85-95 fL MCH 29,6 29,7 28-32 pg MCHC 32,9 32,2 32-36 d/dl PLT 126 70 150-450 K/L MPV 8,7 8,1 6,0-9,0 fL Thông sô Giá trị ngày 10/10 Giá trị ngày 15/10 Trị sô bình thường Đơn vị TG Prothrombin 16,8 27,0 12-15 Giây Tỷ Prothrombin % 71 36 >70 % INR 1,26 2,22 Cầm máu tổng quát: Sinh hóa máu: Thông sô Kết quả Trị sô bình thường Đơn vị Glucose 5,3 NL: 4,1-5,9 mmol/l Ure 6,3 1,7-8,3 mmol/l Creatinne 70 NL: 63-115 mol/l SGOT 28 Nư: 0-32 U/L SGPT 17 Nư: 0-33 Cholesterol 3,96 3,6-5,18 U/L mmol/l HDL- Cholesterol 1,06 >0,9 mmol/l LDL-Cholesterol 2,4 0-3,4 mmol/l Triglycerid 1,09 0,8-2,3 mmol/l Siêu âm tim: Tăng áp phổi nguyên phát P: 122 mmHg IT 3/4 Không thấy shunt Thất phải dày dãn, nhĩ phải dãn Chức tim bảo tồn, phân suất tống máu EF 67% X quang: Bóng tim nhĩ phải và thất phải dãn Chi số tim/lồng ngực khoảng 65% Cung động mạch phổi dãn kèm tăng tưới máu nhẹ trường phổi hai bên Phù nề tổ chức kẽ ngoại vi quanh các nhánh phê quản và mạch máu ECG: Ngày 24/09/2016 Cuồng nhĩ 3:1, tần số thất 100 lần/phút Ngày 24/09/2016 Nhịp xoang, trục phải, tần số 75 lần/phút Dầy thất phải: RV1=8mm>7mm Sokolop RV1+SV5=12mm>11mm Dạng S1 Q3 VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán Tóm tắt: Bệnh nhân nư, 26 tuổi vào viện vì khó thơ qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kêt hợp hỏi tiền sử bệnh sử em rút các hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng suy tim - Khó thơ thường xuyên, tăng gắng sức, khó thơ thì, hạn chê vận động thể lực Tím môi, đầu chi Phù nhẹ chi dưới Tĩnh mạch cổ nổi tư thê fowler Mõm tim đập lệch trái ngoài đường trung đòn trái gian sườn V Dấu harzer Đau tức hạ sườn phải, gan lớn 3cm dưới bờ sườn Cận lâm sàng: SÂ tim: thất phải dày dãn, nhĩ phải dãn Xquang: Bóng tim phải và thất phải dãn Chi số tim/lồng ngực khoảng 65% b Hội chứng tăng áp phổi - Tiêng T2 mạnh - Xquang: • Dãn cung động mạch phổi kèm tăng tưới máu nhẹ trường - phởi bên • Phù nề tổi chức kẽ ngoại vi quanh các nhánh phê quản và mạch máu - SÂ tim: tăng áp phổi, P: 122 mmHg c Hội chứng rôi loạn nhịp - Hồi hộp đánh trống ngực - Tần số mạch 100 lần/phút - ECG: Cuồng nhĩ 3:1 d Hội chứng van tim - Thổi toàn tâm thu cường độ 3/6 nghe rõ mỏm tim sát bờ - trái mũi ức, mạnh lên hít vào Siêu âm tim: IT 3/4 Không thấy shunt Chẩn đoán cuôi cùng:Tăng áp phổi nguyên phát độ III, biên chứng suy tim phải độ III VII Điều trị Nguyên tắc điều trị: Chê độ nghi ngơi: nghi ngơi, giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức Chê độ ăn: hạn chê muối