HUONG DAN DOC DIEN TIM

HƢỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM Giáo sư Trần Đỗ Trinh Tặng bạn quan tâm đến điện tâm đồ - Đặc biệt bạn cao học Nội 12 – Đại học Y Dược Huế DINHTUAN 11/1/2008 Page |2 MỤC LỤC CHƢƠNG MỘT NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐỊNH CHUẨN CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC CỦA TIM 11 SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 11 Mắc điện cực 12 NHĨ ĐỒ 12 THẤT ĐỒ 13 A- KHỬ CỰC 13 B- TÁI CỰC 15 TRUYỀN ĐẠT NHĨ THẤT 16 CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG 17 ĐIỆN TRƢỜNG TIM 17 KỸ THUẬT ĐẶT CÁC ĐIỆN CỰC VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 17 CÁCH ĐẶT CÁC CHUYỂN ĐẠO 18 CÁC CHUYỂN ĐẠO MẪU 18 CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CÁC CHI 20 CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƢỚC TIM 21 CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC 23 CHƢƠNG HAI 25 HƢỚNG DẪN ĐỌC MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ 25 CÁCH PHÁT HIỆN CÁC SAI LẦM KHI GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 26 A- GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ SAI LẦM 26 B- MÁY ĐIỆN TIM KHÔNG CHÍNH XÁC 27 C- CÁC ẢNH HƢỞNG TẠP BÊN NGOÀI 28 TÍNH TẦN SỐ TIM 30 Dùng thƣớc tần số 30 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 Page |3 Dùng bảng tần số 31 Dùng công thức tần số 31 TRỤC ĐIỆN TIM – CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN TIM 32 TAM TRỤC KÉP BAYLEY 33 Vòng tròn đánh mốc 33 Luận thuyết hình chiếu 34 Tìm trục điện tim, góc α 34 TRỤC ĐIỆN TIM BÌNH THƢỜNG 35 TRỤC ĐIỆN TIM BỆNH LÝ 36 Trục phải 36 Trục trái 37 CÁC TƢ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM 38 Phân loại tƣ điện học tim 38 Tim xoay xung quanh trục ngang 40 TƢ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM TRONG TRƢỜNG HỢP BÌNH THƢỜNG VÀ BỆNH LÝ 41 Ở ngƣời bình thƣờng 41 Ở ngƣời có bệnh tim 41 PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG CÁC SÓNG 42 SÓNG P 44 SÓNG P BÌNH THƢỜNG 44 Hình dạng biên độ 44 Thời gian 45 SÓNG P BỆNH LÝ 45 Khi P bị biến dạng 45 P âm D1 , aVL, V5, V6 45 P thay đổi hình dạng chuyển đạo 45 P cao > 2,5mm nhọn 45 P rộng (> 0,12s) 45 Khi P biến (P đồng điện) 45 KHOẢNG PQ 46 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 Page |4 Cách đo 46 Khoảng PQ bình thƣờng 47 Khoảng PQ bệnh lý 47 PQ dài 47 PQ bị “đứt” 48 PQ ngắn bình thƣờng (< 0,12s) 48 PHỨC BỘ QRS 49 MÔ TẢ KÝ HIỆU VÀ ĐO ĐẠC CÁC SÓNG 49 PHỨC BỘ QRS BÌNH THƢỜNG 52 Ở chuyển đạo ngoại biên 52 Ở chuyển đạo trƣớc tim 53 Thời gian 54 PHỨC BỘ QRS BỆNH LÍ 55 ĐOẠN ST 57 Vị trí ST là: 57 ĐOẠN ST BÌNH THƢỜNG 59 ĐOẠN ST BỆNH LÝ 59 SÓNG T 60 Biên độ 61 SÓNG T BÌNH THƢỜNG 61 SÓNG T BỆNH LÝ 62 KHOẢNG QT 65 Khoảng QT bình thƣờng 65 Khoảng QT bệnh lý 66 SÓNG U 67 Sóng U bệnh lý 67 CHƢƠNG BA 68 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG 68 TĂNG GÁNH NHĨ TRÁI 68 TĂNG GÁNH NHĨ PHẢI 69 TĂNG GÁNH HAI NHĨ 69 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 Page |5 TĂNG GÁNH THẤT TRÁI 70 Ở chuyển đạo trƣớc tim 70 Ở chuyển đạo ngoại biên 71 Đoạn STT 71 TĂNG GÁNH THẤT PHẢI 72 Ở chuyển đạo trƣớc tim 72 Ở chuyển đạo ngoại biên 73 Đoạn STT 73 TĂNG GÁNH HAI THẤT 73 BLỐC NHÁNH 74 Blốc nhánh trái hoàn toàn 74 QRS chuyển đạo trƣớc tim 75 QRS chuyển đạo ngoại biên 75 Đoạn STT 75 Blốc nhánh trái không hoàn toàn 76 CÁC CHỨNG PHỐI HỢP 76 Blốc nhánh phải hoàn toàn 76 QRS chuyển đạo trƣớc tim 76 QRS chuyển đạo ngoại biên 77 Đoạn STT 77 Blốc nhánh phải không hoàn toàn 77 Các chứng phối hợp 78 Dày thất phải 78 Dày thất trái 78 Bệnh mạch vành 78 Các hình thái blốc khác 78 HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W-P-W) 79 Triệu chứng (Hình 52) 79 BỆNH MẠCH VÀNH 80 CÁC DẤU HIỆU 80 Thiếu máu (Ischemia) 80 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 Page |6 Tổn thƣơng (Injury) 80 Hoại tử (necrosis) 80 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH 80 Sóng Q 80 Đoạn ST 81 Sóng T 81 NHỒI MÁU CƠ TIM 81 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NHỒI MÁU 82 CÁC LOẠI NHỒI MÁU 83 Nhồi máu trƣớc vách (antero – septal infarction) 83 Nhồi máu trƣớc – bên (Lateral wall infarction) 84 Nhồi máu sau – dƣới (Posterior infarction) 84 Nhồi máu dƣới nội tâm mạc (thất trái) (Subendocardial infarction): 84 NHỒI MÁU CÓ THÊM BLỐC NHÁNH 85 CƠN ĐAU THẮT NGỰC 85 Ngoài đau 86 Trong đau 86 HỘI CHỨNG TRUNG GIAN 86 NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC 87 CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM 87 Phƣơng pháp tìm sóng P 88 NHỊP XOANG 89 CHỦ NHỊP LƢU ĐỘNG 90 BLỐC XOANG NHĨ 90 NHỊP BỘ NỐI, THOÁT BỘ NỐI, PHÂN LY NHĨ THẤT 91 NHỊP NÚT 91 PHÂN LY NHĨ – THẤT 91 THOÁT BỘ NỐI 92 NGOẠI TÂM THU 93 NGOẠI TÂM THU THẤT 93 NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT 94 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 Page |7 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT 96 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 96 Triệu chứng (Hình 64): 96 Tiên lƣợng điều trị 97 NHỊP NHANH THẤT 97 Triệu chứng (Hình 65) 97 Chẩn đoán phân biệt 98 Tiên lƣợng điều trị 98 RUNG THẤT 99 Triệu chứng (Hình 66) 99 Nguyên nhân tiên lƣợng 99 Điều trị 99 RUNG NHĨ 100 Nguyên nhân .100 Triệu chứng (Hình 67): 100 Điều trị 101 CUỒNG ĐỘNG NHĨ 101 Nguyên nhân .101 Triệu chứng (Hình 68) .101 BLỐC NHĨ THẤT 102 Nguyên nhân .103 Blốc nhĩ thất cấp 103 Blốc nhĩ thất cấp 103 Chu kỳ Luciani – Wenckeback (Hình 70) 103 Blốc phần (Hình 71) .104 Blốc nhĩ thất cấp 104 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 Page |8 CHƯƠNG MỘT NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN Điện tâm đồ đƣờng cong ghi lại biến thiên điện lực tim phát hoạt động co bóp Điện lực nhỏ, tính milivôn nên khó ghi Cho đến năm 1903, Einthoven lần ghi đƣợc điện kế có đủ mức nhạy cảm Ngày nay, ngƣời ta sáng chế nhiều loại máy ghi điện tim nhạy cảm, tiện lợi Các máy có phận khuếch đại đèn điện tử hay bán dẫn, ghi điện tâm đồ trực tiếp lên giấy hay vẽ lên huỳnh quang Ngoài ra, chúng có hay nhiều dòng, ghi đồng thời đƣợc nhiều chuyển đạo lúc, ghi điện tâm đồ liên tục 24 băng máy nhỏ gắn vào ngƣời (cardiocassette type Holter) PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ Phƣơng pháp ghi điện tâm đồ giống nhƣ cách ghi đƣờng cong biến thiên tuần hoàn khác: ngƣời ta cho dòng điện tim tác động lên bút ghi làm bút dao động qua lại vẽ lên mặt băng giấy, đƣợc động làm chuyển động liên tục theo vận tốc đó; nhƣ ta đƣợc đƣờng cong tuần hoàn gồm nhiều sóng biến thiên theo thời gian, điện tâm đồ (Hình 1) CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 Page |9 Nhƣ vậy, điện tâm đồ coi nhƣ đồ thị có hoành độ thời gian tung độ điện dòng điện tim Tùy thuộc điện cao hay thấp, bút ghi vạch lên giấy sóng có biên độ cao hay thấp ĐỊNH CHUẨN Để đánh giá thời gian dài hay ngắn biên độ cao hay thấp sóng điện tâm đồ, ngƣời ta đinh chuẩn nhƣ sau: Thời gian Ngƣời ta in sẵn giấy đƣờng kẻ dọc cách 1mm Nhƣ vậy, cho giấy chạy theo (Hình 2): - Vận tốc 25mm/s ô 1mm có giá trị 0,04s - Vận tốc 50mm/s ô 1mm có giá trị 0,02s - Vận tốc 100mm/s ô 1mm có giá trị 0,01s CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 10 Ngoài ra, ngƣời ta cho chạy vận tốc chậm nhƣ 2,5; 10mm/s tùy theo yêu cầu nghiên cứu Tuy nhiên, lúc bình thƣờng, ta nên ghi thống vận tốc để đọc điện tâm đồ quen mắt, chẩn đoán nhanh Vận tốc thông thƣờng 25mm/s Nhƣ vậy, sóng bao gồm ô dọc thời gian là: 0,04s×3 = 0,12s Biên độ (Hình 3) Ngƣời ta in sẵn lên giấy đƣờng kẻ ngang cách 1mm Trƣớc cho dòng điện tim chạy vào máy, ngƣời ta phóng vào dòng điện 1mv vặn nút điều chỉnh cho bút ghi dao động vừa biên độ 10 ô Lúc này, giấy ghi đƣợc đƣờng gấp khúc có biên độ 1cm, chỗ gấp khúc tƣơng ứng với nhát ấn nút phóng điện 1mv động tác đƣợc gọi lấy milivôn Nhƣ vậy, ghi điện tâm đồ, sóng có biên độ 12mm chẳng hạn, thể dòng điện tim có điện 1,2mv Chú ý: Có nhiều loại giấy kẻ ô ngang cao 2mm 1mm, nhƣ vậy: ô ngang = 10mm = 1mv Với cách lấy mv nhƣ trên, nhiều ghi điện tâm đồ đến chuyển đạo trƣớc tim, cas dày thất… sóng điện tâm đồ có biên độ cao (thí dụ sóng R cao tới 3540mm) vọt khổ giấy ghi Trƣờng hợp đó, ngƣời ta lấy lại milivôn theo tiêu chuẩn N/2 nghĩa vặn nút giao động bút rút xuống nửa lọt vào khổ giấy ghi Nhƣng ta đọc tới chuyển đạo đó, ta phải nhân biên độ sóng lên gấp đôi đƣợc số thực biên độ sóng Thí dụ: thấy chuyển đạo có thích kí hiệu N/2 mà sóng R cao 12mm ta phải đọc là: biên độ R = 24mm = 2,4mm Ngƣợc lại, có ngƣời ta muốn cho sóng nhỏ cao lên để nghiên cứu kỹ hơn, ngƣời ta điều chỉnh cho 20mm tƣơng ứng với 1mv ghi thích kí hiệu 2N Lúc này, ta lại 10 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 91 NHỊP BỘ NỐI, THOÁT BỘ NỐI, PHÂN LY NHĨ THẤT Khi nút xoang phát xung động chậm (bị ức chế) nút nhĩ – thất đứng liền dƣới phải đứng thay làm chủ nhịp Nếu lúc đó, nối nhĩ – thất: – Chỉ huy đƣợc thất (chỉ huy xuôi dòng) ngƣời ta quy ƣớc gọi là: tim có nhịp nối Trƣờng hợp xảy có blốc xoang nhĩ (xem trên) – Chỉ huy đƣợc thất nhĩ nút xoang huy: ngƣời ta gọi phân ly nhĩ – thất (atrio-ventricular dissociation) – Nếu phân ly nhĩ – thất xảy vài nhát bóp ngƣời ta gọi thoát nối Trong tất trƣờng hợp trên, “ cách tìm sóng P” nói có hiệu lực chẩn đoán NHỊP NÚT Gồm triệu chứng sau (Hình 60): – Tần số tim chậm: 40 – 50/phút – Sóng P âm, chủ yếu D2, D3, aVF, dƣơng aVR, dẹt D1 – Khoảng PQ biến đổi, là: ♠ PQ ngắn lại < 0,11s ♠ PQ chồng lên QRS nhƣ móc, nhƣng hầu hết ca không thấy P đâu bị QRS át ♠ P đứng sau QRS, đoạn ST, cách khởi điểm QRS từ 0,10 – 0,20s Nhịp nối thƣờng gặp bệnh nhiễm khuẩn (thấp khớp, bạch hầu,…) bệnh tim thoái hóa, rối loạn thần kinh thực vật… PHÂN LY NHĨ – THẤT Gồm triệu chứng sau (Hình 61): 91 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 92 – P QRS liên hệ với nhau: P lúc đứng trƣớc, lúc đứng sau, lúc chồng lên QRS, nhƣng khoảng PP Cả khoảng RR – Tần số QRS cao tần số P – Có có nhát bắt đƣợc thất: ta thấy nhát bóp sớm nghĩa khoảng RR từ nhát bóp trƣớc ngắn khoảng RR khác; nữa, có sóng P đứng trƣớc QRS với khoảng PQ bình thƣờng hay dài ra: ngƣời ta gọi phân ly nhĩ – thất có giao thoa Phân ly nhĩ – thất hay gặp thiểu vành, nhiễm độc digitan, thấp khớp cấp, có bệnh nhiễm khuẩn, hay cƣờng thần kinh thực vật (xoang cảnh) THOÁT BỘ NỐI Có triệu chứng sau: – Trên sở nhịp xoang có đoạn nghỉ dài gây nhịp chậm hay blốc xoang nhĩ, ngoại tâm thu thất, chu kỳ Wenkeback, ta thấy xuất chỗ nghỉ dài (Hình 62) – Một nhát bóp “muộn” nghĩa khoảng RR từ nhát bóp trƣớc tới dài khoảng RR khác Hình dạng thất đồ QRST nhát bóp này, bản, khác với nhát bóp khác chuyển đạo – Thất đồ thƣờng có kèm sóng P, chồng lên chỗ thất đồ (QRS, ST hay T) hay trƣớc thất đồ khoảng PQ ngắn 0,12s Tóm lại, sóng P thất đồ liên hệ với đứng cạnh Thoát nối thƣờng gặp cƣờng phế vị, đặc biệt ấn nhãn cầu số bệnh tim bẩm sinh 92 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 93 NGOẠI TÂM THU Theo thuyết cổ điển, ngoại tâm thu nhát bóp ngoại lai gây xung động phát đột xuất lớn bình thƣờng từ ổ tim bị kích thích Trong thực nghiệm hay mổ lồng ngực, ngƣời ta gây ngoại tâm thu cách dễ dàng cách chạm vật nhọn vào điểm tim Nhƣ vậy, điện tâm đồ, ta thấy ngoại tâm thu nhát bóp “lạ kiểu” xen kẽ vào dòng nhát bóp giống nhịp sở Khi xung động xuất phát: – Từ tâm thất, ta gọi ngoại tâm thu thất hay gặp lâm sàng – Từ tâm nhĩ, gọi ngoại tâm thu nhĩ hay ngoại tâm thu thất gặp Để phân biệt với sóng nhát bóp sở, ngƣời ta đánh thêm dấu phẩy vào sóng ngoại tâm thu, thí dụ P’, R’, Q’R’S’… NGOẠI TÂM THU THẤT Ngoại tâm thu thất nhát bóp có tính chất sau (Hình 63): – Thất đồ QRS’ giãn rộng (≥ 0,13s), trát đậm, có móc, với STT’ trái chiều, nghĩa chuyển đạo QRS’ dƣơng ST’ chênh xuống T’ âm ngƣợc lại: hình dạng méo mó trông khác hẳn nhát bóp sở nên dễ nhận biết Đặc biệt biên độ ngoại tâm thu thƣờng cao hẳn phức hình thái khử cực ngoại tâm thu bên tâm thất (bị kích động) làm tăng số lƣợng tế bào âm tính (đã khử cực) đối lập với tế bào dƣơng tính (còn cực) phía tâm thất bên kia, mà sản sinh sức điện động lớn Nhƣng điều nghĩa nhát bóp mạnh Trái lại, yếu khử cực bất thƣờng không đồng đều, lại sớm, chƣa đủ thời gian để đầy tâm thất 93 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 94 Hình dạng giống hình blốc nhánh phải (ngoại tâm thu thất trái, có tiên lƣợng nặng hơn) hay giống blốc nhánh trái (ngoại tâm thu thất phải) hay biến dạng linh tinh chuyển đạo (ngoại tâm thu nhiều dạng với tiên lƣợng nặng nữa) Cũng có “lai” nửa trƣớc giống ngoại tâm thu (giãn rộng, biến dạng), nửa sau giống QRS bình thƣờng (thanh, mảnh) Ngƣời ta gọi nhát bóp hỗn hợp vi xung động xoang xung động từ ổ ngoại lai đồng thời tiến vào khử cực thất sinh Vì thế, nhát bóp hỗn hợp “sớm” (RR’ ≈ RR) (xem dƣới) – Thất đồ phải sớm, nghĩa ta đo khoảng cách RR’ (từ nhát bóp liền trƣớc ngoại tâm thu đến ngoại tâm thu), ta thấy ngắn khoảng RR nhịp sở (RR’ < RR): tính chất bắt buộc phải có, không gọi ngoại tâm thu – Khoảng RR’ đƣợc gọi khoảng ghép ngoại tâm thu Trong đa số trƣờng hợp điện tâm đồ khoảng ghép tất ngoại tâm thu nhau: ngƣời ta gọi tƣợng khoảng ghép không đổi Trƣờng hợp khoảng ghép thay đổi ngoại tâm thu nhiều dạng gọi ngoại tâm thu nhiều ổ, có tiên lƣợng xấu – Ở đa số trƣờng hợp, ta có nghỉ bù sau ngoại tâm thu, nghĩa ta đo khoảng R’R (từ ngoại tâm thu đến nhát bóp liền sau nó), ta sx thấy dài khoảng RR sở, đủ mức bù cho ngắn lại khoảng ghép RR’ Tóm lại, đo thẳng khoảng RR’R, ta thấy dài gấp đôi khoảng RR sở Riêng ca nhịp chậm, ta thấy nghỉ bù mà khoảng RR’R dài khoảng RR sở: ngoại tâm thu coi nhƣ lọt vào hai nhát bóp sở bình thƣờng không thủ tiêu nhát bóp sở Trƣờng hợp đƣợc gọi ngoại tâm thu xen kẽ – Trƣờng hợp ngoại tâm thu nghỉ bù, ta thấy kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có sóng P rơi vào trƣớc, hay sau thất đồ mà liên hệ với Hơn nữa, ta thấy khoảng cách từ sóng P tới sóng P trƣớc khoảng PP sở, P đứng trƣớc QRS’ khoảng PQ’ nhỏ 0,12s (Hình 58) NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT Ngoại tâm thu thất nhát bóp có tính chất sau (Hình 64): – Thất đồ QRST’ giống thất đồ nhịp sở; thế, nhiều ngƣời không ý không phát ngoại tâm thu nhĩ Nhƣng có khi, QRS’ lại giãn rộng với STT’ trái chiều, giống nhƣ ngoại tâm thu thất, loại ngoại tâm thu thất có dẫn truyền lệch hƣớng Cũng có thất đồ QRST’ biến hẳn, lại sóng P’: ta gọi ngoại tâm thu thất bị blốc Hai loại ngoại 94 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 95 tâm thu xuất sớm nên vấp phải tình trạng trơ tƣơng đối truyền thất nhát bóp trƣớc sinh – Mọi thất đồ có kèm sóng P’ sớm (nghĩa PP’ < PP), nhiều sớm chồng lên T nhát bóp trƣớc nhƣ móc – Sóng P’ thƣờng biến dạng (có móc, dẹt, âm) với hình dạng khác với P sở – Sóng P’ đứng trƣớc QRST’ với PR’ ngắn lại hay dài ra, đứng sau QRST’ chui hút vào QRST’ (ngoại tâm thu nút giữa) – Khoảng cách từ ngoại tâm thu đến nhát bóp sau dài khoảng RR sở: ngƣời ta gọi ngoại tâm thu dịch nhịp; nhƣng phần lớn ca, RR’ dài RR, nghĩa trung gian dịch nhịp nghỉ bù Nhƣ vậy, ta thấy rõ vắng mặt khoảng nghỉ bù có giá trị chẩn đoán chứng minh có tham gia nhĩ Nguyên do: ngoại tâm thu (nhất ngoại tâm thu thất) chứng phổ biến lâm sàng nguyên nhân thực tổn hay Ngoại tâm thu thực tổn thƣờng kèm với nhồi máu tim bệnh tim hay van tim Nó không có tăng nhiều lên gắng sức Nó có thể: nhiều ổ, có biên độ thấp, có QRS giãn 0,16s, có nhánh nội điện chậm nhiều, có Q rộng, có sóng pha STT hỗn hợp… Ngoại tâm thu phần lớn rối loạn thần kinh thực vật (tim dễ bị kích động) hay phản xạ từ tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu, đƣờng mật Qua nghiên cứu 150 ca, thấy ngoại tâm thu giảm hay hẳn làm gắng sức 95 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 96 Ngoài ra, ngoại tâm thu do: thiếu oxy, dùng digitalis, quinidin, procainamid, thuốc gây mê,… NHỊP NHANH KỊCH PHÁT Nhịp nhanh kịch phát loại nhịp nhanh phát đột ngột với tần số cao (trên 140/phút) Theo thuyết cổ điển, tần số cao xung động từ ổ lạc chỗ tim bị kích thích phát cƣớp đƣợc quyền huy tim nút xoang (vì phát xung nhanh hẳn nút xoang) Do đó, sinh bệnh học lẫn dấu hiệu điện tâm đồ, nhịp nhanh kịch phát mọt chuỗi ngoại tâm thu liên tiếp kéo dài Khi xung động xuất phát: – Từ tâm thất, ta gọi nhịp nhanh thất Trƣờng hợp nhĩ đập riêng theo huy nút xoang – Từ vùng tâm thất (nhĩ, nút nhĩ thất) ta gọi nhịp nhanh kịch phát thất: đây, nhĩ lẫn thất phải đập theo huy ổ kích phát NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT Đa số đơn độc (Bệnh Bouveret) nghĩa không kèm tổn thƣơng tim khác Do đó, có tiên lƣợng tốt Chỉ 20 – 30% ca có kèm bệnh tim: thấp tim có viêm van lá, thiểu vành, cƣờng giáp Cũng có nhiễm độc, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hóa, mệt nhọc,… Triệu chứng (Hình 64): – Tần số tim nhanh, từ 140 đến 220/phút – Thất đồ QRST có hình dạng bình thƣờng, nhƣng có ST chênh xuống, T âm hay sau vài ngày sau Đôi ta thấy QRS giãn rộng (thƣờng giống kểu blốc nhánh phải): loại nhịp nhanh thất có dẫn truyền lệch hƣớng khó phân biệt với nhịp nhanh thất (xem mục sau) – Sóng P khó thấy nằm lẫn vào thất đồ Một vài trƣờng hợp thấy đƣợc P có dạng khác với P Cả PQ – Cơn nhịp nhanh bắt đầu đột ngột – Cơn kết thúc đột ngột thƣờng tiếp vào có đoạn ngừng tim giây đồng hồ trƣớc trở nhịp xoang 96 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 97 – Ấn nhãn cầu hay xoang cảnh: nhịp tim đột ngột trở nhịp xoang nhanh (90 – 120/phút) không biến đổi tí nào, có hình thái trung gian – Điện tâm đồ cơn: QRS giống cơn, có ngoại tâm thu thất với sóng P’ giống P Còn loại nhịp nhanh có dẫn truyền lệch hƣớng sau QRS thu hẹp lại nhƣ bình thƣờng Nếu không thu hẹp có blốc nhánh thật kèm vào Tiên lƣợng điều trị Nhịp nhanh kịch phát thất cấp cứu nội khoa không điều trị dẫn đến biến chứng suy tim, ngất Riêng trẻ bú, nhịp thƣờng nhanh (300/phút), dễ chết không điều trị sớm digitan liều cao Trƣớc hết, bảo bệnh nhân đột ngột thay đổi tƣ thế, thở thật mạnh, nuốt ngụm nƣớc nóng hay lạnh Nếu không khỏi ấn nhãn cầu thất mạnh – phút Nếu không khỏi, nên dùng sốc điện (150 – 200W/s) hay digitan tiêm tĩnh mạch chậm (trẻ bú: Lanatoside 0,02mg/kg) Ngoài ra, dùng propranolol, phenazolin, acetylcholin,… NHỊP NHANH THẤT Ít gặp nhịp nhanh thất nhƣng lại hay gắn bó với bệnh tim: nhồi máu tim, hội chứng Adams Stokes, suy tim, biến chứng quan trọng ngộ độc digitan Ngoài xảy gây mê, dùng adrenalin, quinidin, điện giật…; đơn độc Triệu chứng (Hình 65) – Tần số tim khoảng 170/phút biến đổi lên xuống chút ít, khác với nhịp nhanh thất 97 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 98 – QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, phức có vài chi tiết khác nhau, ST T trái chiều với QRS Có có phức hỗn hợp (xem mục “Ngoại tâm thu thất”) hay nhát bắt đƣợc thất (xem mục “phân ly nhĩ – thất”) – P không thấy rõ hầu hết ca Chỉ số ca, thấy đƣợc P; trƣờng hợp ta thấy P có hình dạng bình thƣờng nhƣng tách khỏi QRS đập theo tần số riêng khoảng 80/phút: dấu hiệu chắn nhịp nhanh thất nên ta phải cố tìm nó, chuyển đạo có P rõ (V 1, V 3R, V 4R, chuyển đạo thực quản…) “phƣơng pháp tìm sóng P” (xem mục này) – Cơn thƣờng bắt đầu số ngoại tâm thu thất – Cơn kết thúc đoạn ngừng tim nhƣ nhịp nhanh kịch phát thất Trái lại, chậm dần chuyển sang hình thức loạt ngoại tâm thu Có nhát bắt đƣợc thất hay nhát hỗn hợp chẩn đoán chắn – Ấn nhãn cầu tác dụng lên nhịp nhanh thất – Điện tâm đồ trƣớc hay sau cơn: QRST bình thƣờng hay có blốc nhánh, nhƣng khác hẳn lúc Ngoài ra, có ngoại tâm thu thất có hình dạng giống nhƣ phức thất hay có blốc nhĩ – thất hoàn toàn chẩn đoán chắn nhịp nhanh thất Chẩn đoán phân biệt Bao phải làm chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất dẫn truyền lệch hƣớng cách tìm sóng P với quy luật (Hình 65) Nếu không thấy P phải tìm dấu hiệu khác (xem trên) ấn nhãn cầu, nghe tim hay ghi tâm đồ tìm tiếng dồn vang (cannon beats), ghi tĩnh mạch cổ để tìm tần số sóng a Cực chẳng đã, không phân biệt đƣợc nên điều trị sốc điện, propranolol procainamide, chúng có tác dụng loại nhịp nhanh; không dùng digitan chống định nhịp nhanh thất Tiên lƣợng điều trị Nhịp nhanh thất kéo dài, thƣờng có tiên lƣợng xấu, xuất ca có bệnh tim nặng Khi kéo dài, dễ chuyển sang rung thất hay ngừng tim đột ngột Vì thế, phải cấp cứu khẩn trƣơng sốc điện (150 – 200W/s), hay procainamide (0,5 – gam dung dịch 100mg/1ml tiêm tĩnh mạch chậm 1ml/phút) Ngoài ra, dùng propranolol, phenazolin, lidocain, morphin 98 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 99 Chống định digitan nhịp nhanh thất RUNG THẤT Rung thất tình trạng thất không bóp mà vùng hay thớ thất rung lên co bóp khác ổ ngoại vị thất phát xung động loạn xạ gây Kết tuần hoàn bị ngừng hẳn, bệnh nhân ngất chết sau phút Triệu chứng (Hình 66) Không thấy dấu vết phức PQRST nữa, mà thấy dao động ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ, thời gian tần số không đều, luôn thay đổi khoảng 300 – 400/phút Có có đợt ngắn dao động cao hơn, với tần số khoảng 250/phút gọi cuồng thất Nguyên nhân tiên lƣợng Rung thất “siêu cấp cứu” nội khoa, nghĩa không khẩn trƣơng xử lý khoảng phút bệnh nhân chết không cứu vãn đƣợc Tùy theo nguyên nhân, rung thất: – Có thể khỏi hẳn (tiên lƣợng tốt), điện giật, chết đuối (mới), chấn thƣơng, mổ tim, thông dò tim, gây mê, dùng quinidin, procainamide… – Khó hồi phục (tiên lƣợng xấu) bệnh tim có suy tim nặng với tim to nhiều, ngất hội chứng Adams Stokes, nhồi máu tim, nhịp nhanh thất kéo dài ngộ độc digitan… Điều trị – Sốc điện (300 – 400W/s) kết hợp với xoa bóp tim lồng ngực hô hấp nhân tạo với oxy dƣới áp lực 99 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 100 – Mở lồng ngực, xoa bóp tim trực tiếp RUNG NHĨ Rung nhĩ giống nhƣ rung thất tình trạng nhĩ không bóp mà thớ rung lên tác động xung động nhanh (khoảng 400/phút) không C|c xung động trước (1925) đ~ đ ược Lewis chứng minh xuất phát từ vận động vòng tròn xung quanh gốc tĩnh mạch chủ Nhưng gần đ}y, Rothberger, Prinzmetal (1952)… đ~ dùng phương pháp nghiên cứu chứng minh chúng xuất phát từ ổ lạc chỗ nhĩ tron g nhịp nhanh kịch phát thất Có điều tần số chúng qu| nhanh nên nhĩ khôn g bóp theo kịp rung lên Còn thất đập không nhƣng chậm nhĩ nhiều thời kỳ trơ đƣờng dẫn truyền nhĩ thất (nút Tawara, bó His…) cản bớt lại nhiều xung động nhĩ muốn truyền xuống thất (blốc nhĩ – thất sinh lý) Nguyên nhân Trong lâm sàng, hay gặp rung nhĩ, thứ hẹp hai lá, đến thấp tim nói chung, cƣờng giáp trạng, thiểu vành Đôi gặp viêm màng tim đặc biệt hội chứng Pick, ngộ độc digitan, bạch hầu, thƣơng hàn… Triệu chứng (Hình 67): 100 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 101 – Sóng P đƣờng đồng điện biến đƣợc thay sóng “f” sóng ngoằn ngoèo méo mó, to nhỏ, dài ngắn không với tần số khoảng 400/phút Hình ảnh thƣờng thấy rõ V1 , V3R, S5 – Các khoảng RR không đều: hình ảnh “loạn nhịp hoàn toàn” Trƣờng hợp chậm có phối hợp blốc nhĩ – thất cấp Tần số QRS nhanh (100 -160/phút), bình thƣờng hay chậm Nó tăng lên gắng sức chậm ấn nhãn cầu – Hình dạng phức QRST chuyển đạo có chi tiết khác nhau; cao hơn, có móc, rộng hơn, trát đậm… sóng f chồng lên Nhưn g có có phức hay loạt phức có hình dạng khác hẳn theo kiểu blốc nhánh phải (giãn rộng, có móc) giố ng ngoại tâm thu thấ t: l{ dạng dẫn truyền lệch hướng thường xuất tần số thất tăng nhan h lên Dạng khác ngoại tâm thu thất chỗ khoảng ghép cố địn h, thất đồ biến dạng hơn, khoảng nghỉ bù: đ}y l{ mộ t chẩn đo|n phân biệ t quan trọng ngoại tâm thu thấ t có chống định tương đối digitan dẫn truyền lệch hướng không Điều trị – Sốc điện (50 – 100, có tới 350W/s): kết thƣờng tốt – Propranolol: có nhiều ca kết tốt – Quinidin: có kết quả, nhƣng sử dụng phiền phức nguy hiểm Khi nhịp nhanh nên cho đợt digitan trƣớc, cho quinidin kết CUỒNG ĐỘNG NHĨ Là tình trạng nhĩ bóp nhanh dƣới huy xung động bệnh lý có tần số khoảng 300/phút Còn thất đập theo tần số chậm tình trạng blốc nhĩ – thất sinh lý cản bớt lại Nguyên nhân Giống nhƣ rung nhĩ nhƣng gặp Triệu chứng (Hình 68) – Sóng P đƣờng đồng điện biến đƣợc thay chuỗi sóng P’ đều, nối đuôi liên tục giống nhƣ hình cƣa hay sóng nƣớc dao động Các sóng P’ có tần số khoảng 300/phút, biên độ lớn sóng P bình thƣờng, D2, D3 aVF 101 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 102 – Phức QRST nói chung không bị biến dạng, giãn rộng nhƣng chồng chất lên sóng P’ nên trông méo mó – Tần số QRS thƣờng ½ tần số P’ nhƣ gọi cuồng động loại 2/1 (nhĩ bóp nhát thất bóp nhát) Cũng có có cuồng động loại 3/1, 4/1, 5/1 BLỐC NHĨ THẤT Là tình trạng tổn thƣơng nút nhĩ thất hay bó His làm chậm trễ hay tắc nghẽn hẳn dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất làm biến đổi khoảng PQ Blốc nhĩ thất chia loại: – Blốc cấp 1: gọi blốc kín đáo – Blốc cấp 2: gọi blốc không hoàn toàn – Blốc cấp 3: gọi blốc hoàn toàn Cả loại tạm thời hay vĩnh viễn 102 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 103 Nguyên nhân Blốc nhĩ thất hay gặp bệnh mạch vành, bệnh van tim thấp, tim bẩm sinh, viêm nhiễm nhƣ bạch hầu, thƣơng hàn, ngộ độc digitan, quinidin, tăng kali máu, chấn thƣơng hay khối u tim, cƣờng phế vị,… Blốc nhĩ thất cấp Chỉ có triệu chứng độc PQ dài > 0,20s với tần số tim bình thƣờng (có tới 0,60s, chí đứng trƣớc sóng T nhát bóp trƣớc; trƣờng hợp khác nhịp nút chỗ P2 P3 dƣơng gắng sức PQ ngắn lại làm P rời khỏi T (Hình 69) Khoảng PQ dài nhƣng thƣờng cố định điều giúp ta phân biệt blốc với ngoại tâm thu nhĩ bị blốc, phân ly nhĩ thất đồng nhịp, chúng thƣờng có PQ dài nhƣng vài nhát bóp Blốc nhĩ thất cấp Có kiểu: Chu kỳ Luciani – Wenckeback (Hình 70) 103 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 104 Trên đoạn điện tâm đồ dài, ta thấy chu kỳ gồm 3, nhát bóp liên tiếp, nhát sau có PQ dài nhát trƣớc, sóng P bị blốc (không có QRS theo) kết thúc chu kỳ sau đó, PQ lại ngắn lại nhƣ nhát bóp lại dài dần ra, lập lại nhƣ chu kỳ trƣớc Đặc biệt, khoảng PP đều, RR chu kỳ ngắn dần lại (do khoảng dài thêm PR ngắn dần đi) Blốc phần (Hình 71) Cứ hay hai nhát bóp có đủ P kèm với QRS (PQ bình thƣờng hay dài ra) lại có sóng P đơn độc kèm QRS: ta gọi P bị blốc hay nhịp nghỉ thất Hiện tƣợng chẳng có quy luật nhƣng thƣờng là: nhát bóp có P + QRS lại tiếp nhát bóp có P; nhƣ 2P có QRS gọi blốc 2/1 – Khi gắng sức, blốc trở nhịp xoang, sau gắng sức blốc lại trở lại nhƣ cũ – Blốc cấp có thoát nối chỗ nghỉ, hay có tai biến thần kinh nhƣ blốc cấp Blốc nhĩ thất cấp 104 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 105 – Tần số QRS chậm khoảng 30 – 40/phút, đều, không bị ảnh hƣởng gắng sức, atropin hay ấn nhãn cầu – Nói chung, QRS có dạng bình thƣờng nhƣng có giãn rộng kiểu blốc nhánh Thỉnh thoảng lại có vài ngoại tâm thu thất – Sóng P không đứng trƣớc liên hệ với QRS: với phƣơng pháp tìm P ta thấy tần số khoảng 70/phút – Cũng có (rất gặp) có sóng P rơi trúng trƣớc mặt QRS với khoảng PQ giới hạn bình thƣờng làm cho QRS sớm so với nhịp sở: ta gọi nhát bắt đƣợc thất – Blốc nhĩ thất cấp thƣờng gây tai biến thần kinh mệnh danh hội chứng Adams – Stokes, có hội chứng điện tâm đồ thấy: ♠ Hoặc hẳn QRS đoạn dài: ngừng tim đây, ta gọi Adams – Stokes thể liệt tim ♠ Hoặc có nhịp nhanh thất, hay nặng rung thất hay cuồng động thất: gọi thể kích thích tim Cách cấp cứu hai thể có khác mà lâm sàng khó phân biệt mạch nghe tim khó (bệnh nhân thở rống, oằn oại…) 105 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 [...]... điện tim thể hiện ở bốn phía xung quanh quả tim trên mặt phẳng chắn (frontal plane) Nhƣng còn các rối loạn của dòng điện tim chỉ thể hiện rõ ở mặt trƣớc tim chẳng hạn thì các chuyển đạo đó bất lực Do đó, ngƣời ta phải ghi thêm “các chuyển đạo trƣớc tim (precordial leads) bằng cách đặt các điện cực nhƣ dƣới đây CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƢỚC TIM Ngƣời ta thƣờng ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trƣớc tim. .. RR F RR F RR F RR F RR F RR Độ dài một khoảng RR (tính ra phần trăm giây) với tần số tim (F) mỗi phút tƣơng ứng (xem bài) của nó TRỤC ĐIỆN TIM – CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN TIM Nhƣ ở phần một đã nói, trục điện tim ( QRS) là véc tơ tổng hợp mô tả quá trình khử cực của tim Bình thƣờng, nó có hƣớng gần với trục giải phẫu của tim nhƣng trong một số trƣờng hợp bệnh lí, hƣớng của trục đó bị lệch đi, và đó là một... Để thu đƣợc dòng điện tim, ngƣời ta đặt những điện cực (xem chƣơng “Cách mắc điện cực”) của máy ghi điện tim lên cơ thể Tùy theo chỗ đặt các điện cực, hình dáng điện tâm đồ sẽ khác nhau Nhƣng trong các ví dụ dƣới đây, để cho thống nhất và đơn giản, chúng ta quy ƣớc (Hình 5) đặt điện cực dƣơng (B) ở bên trái quả tim, và điện cực âm (A) ở bên phải quả tim Nhƣ vậy (Hình 5): - Khi tim ở trạng thái nghỉ... Nội 12 P a g e | 17 Với tần số tim bình thƣờng, khoảng 75l/phút thì sau sóng T (hoặc sóng U), tim sẽ nghỉ đập khoảng 0,28s thể hiện bằng một khoảng thẳng đồng điện (Hình 10) rồi lại tiếp sang nhát bóp sau với một loạt sóng P, Q, R, S, T, U khác Cứ nhƣ thế tiếp diễn mãi Thời gian nghỉ trên gọi là thời kì tâm trƣơng toàn thể của tim CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG ĐIỆN TRƢỜNG TIM Cơ thể con ngƣời là một môi... tƣợng tái cực (répolarisation) SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ Tim là một cơ rỗng, gồm 4 buồng dày mỏng không đều nhau Cấu trúc phức tạp đó làm cho dòng điện hoạt động của tim (khử cực và tái cực) cũng biến thiên phức tạp hơn ở một số tế bào đơn giản nhƣ đã nói ở trên Tim hoạt động đƣợc là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động của tim Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm... phần trăm giây 3 Nhịp tim: bƣớc vào đọc điện tâm đồ trƣớc hết bao giờ cũng phải xem nhịp xoang hay không xoang? Có những rối loạn nhịp tim gì? Đừng bao giờ quên tính tần số tim Nếu có blốc nhĩ-thất thì phải tính riêng cả tần số nhĩ 4 Trục điện tim với góc α, tƣ thế tim 5 Hình dạng các sóng: đọc đồng thời ở cả 12 chuyển đạo thông dụng: - Sóng P: chiều cao (biên độ), chiều rộng (thời gian), hình dạng... là 6mm = 0,6mv CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC CỦA TIM Dòng điện do tim phát ra vì đâu mà có? Ngày nay, khoa điện sinh lí học hiện đại đã cho ta biết rõ: đó là do sự biến đổi hiệu thế giữa mặt trong và mặt ngoài màng tế bào cơ tim Sự biến đổi hiệu thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các ion K+, Na+,… từ ngoài vào trong tế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động Lúc này tính thẩm thấu của... cũng phải tìm trục điện tim Có rất nhiều cách tìm trục điện tim Nhƣng theo kinh nghiệm của chúng tôi, có một phƣơng pháp đạt mức chính xác khá cao (sai số góc α chỉ khoảng ± 50) mà lại rất tiện lợi Đó là phƣơng pháp ƣớc lƣợng trục điện tim bằng tam trục kép Bayley nhƣ sau 32 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 33 TAM TRỤC KÉP BAYLEY Để tìm trục điện tim, Bayley đem ghép... của tim, hay gọi tắt là trục điện tim, trục QRS, kí hiệu là QRS hay QRS 14 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 15 B- TÁI CỰC Thất khử cực xong, sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm, không thể hiện trên điện tâm đồ bằng một làn sóng nào hết mà chỉ là một đoạn thẳng đồng điện gọi là đoạn ST Sau đó đến thời kì tái cực nhanh (Sóng T) Tái cực nói chung có hƣớng đi xuyên qua cơ tim, ... ở vùng trƣớc tim sau đây (Hình 15): 21 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12 P a g e | 22 - V1: khoảng liên sƣờn 4 bên phải sát bờ xƣơng ức - V2: khoảng liên sƣờn 4 bên trái, sát bờ xƣơng ức - V3: điểm giữa đƣờng thẳng nối V2 với V4 - V4: giao điểm của đƣờng dọc đi qua điểm giữa xƣơng đòn trái với đƣờng ngang đi qua mỏm tim (hay nếu không xác định đƣợc vị trí mỏm tim thì lấy khoảng