THOÁI hóa KHỚP gối

THOÁI HÓA KHỚP GỐI Ts Bs Nguyễn Mai Hồng – BV Bạch Mai Đại cương Thoái hóa khớp gối bệnh khớp thường gặp quốc gia giới Bệnh đặc trưng rối loạn cấu trúc chức nhiều khớp Bệnh diễn tiến mạn tính, gây đau biến dạng khớp Trước kia, thoái hóa khớp coi bệnh lý sụn khớp, ngày nay, bệnh định nghĩa tổn thương toàn khớp, bao gồm tổn thương sụn chủ yếu, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp, màng hoạt dịch Dịch tễ học Theo ước tính Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp, với triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân lại thoái hóa khớp gối nặng Thoái hóa khớp gối nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch Theo thống kê JW Micheal cộng tỷ lệ thoái hóa khớp gối chiếm 6% người lớn, gặp 40% người 70 tuổi, tỷ lệ nữ nhiều nam Nghiên cứu cho thấy nam giới độ tuổi 60 – 64 tỷ lệ thoái hóa khớp gối phải 23% so với bên trái 16.3%, tỷ lệ nữ giới độ tuổi 24.2% (gối phải) 24.7% (gối trái) Ở Việt Nam theo thống kê 10 năm (1991-2000) bệnh nhân điều trị nội trú khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) nhóm bệnh có tổn thương khớp Trong thoái hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối chiếm 56,5% Tại Bệnh viện Chợ Rẫy thống kê 10 năm (1996-2006) bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Cơ Xương khớp, thoái hóa khớp đứng hàng thứ sau bệnh tự miễn (17,2%) nhóm bệnh tổn thương khớp Trong thoái hóa khớp (không kể thoái hóa cột sống), thoái hóa khớp gối chiếm 52,7% Bệnh nguyên bệnh sinh thoái hoá khớp gối 3.1 Cơ chế bệnh sinh Tổn thương THK xảy sụn khớp Có hai giả thuyết đưa ra: É Thuyết học: ảnh hưởng công học, vi chấn thương gây suy yếu đám collagen dẫn đến việc hư hỏng chất proteoglycan tổ chức sụn khớp É Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại tăng áp lực, giải phóng enzyme tiêu protein, enzym làm hủy hoại chất Những thay đổi sụn khớp phần xương sụn thoái hóa khớp: bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp tổ chức bị tổn thương, sụn khớp bị thoái hóa chuyển sang màu vàng nhạt, tính đàn hồi, mỏng, khô nứt nẻ Những thay đổi tiến triển dần đến giai đoạn cuối xuất vết loét, dần tổ chức sụn, làm trơ đầu xương sụn Phần rìa xương sụn có tân tạo xương (gai xương) Cơ chế giải thích trình thoái hóa: Mặc dù trình thoái hóa, song thoái hóa khớp có tượng viêm diễn tiến thành đợt, biểu đau giảm chức vận động khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo tổ chức học Nguyên nhân phản ứng màng hoạt dịch với sản phẩm thoái hóa sụn, mảnh sụn, xương bị bong Cơ chế gây đau khớp thoái hóa khớp gối: bệnh thoái hóa khớp gối, đau nguyên nhân khiến bệnh nhân khám Do sụn khớp hệ thần kinh nên đau chế sau : É Viêm màng hoạt dịch É Xương sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau É Gai xương: gây kéo căng đầu mút màng xương É Dây chằng có co kéo É Bao khớp: Viêm bao khớp bao khớp bị căng phồng phù nề quanh khớp É Các bị co kéo Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp – Howell 1988 3.2 Các yếu tố liên quan đến trình phát triển thoái hoá khớp Đó yếu tố di truyền, tập luyện tải học Ngoài có tham gia cytokin, proteases, nitric oxide (NO), stress oxy hóa, tinh thể calcium; vai trò c ác hormon giới tính, đặc biệt tuổi tác 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến THK - Tuổi: nhiều tác giả khẳng định tầng số THK tăng dần theo tuổi Lứa tuổi thường gặp 45 – 65 Tuy nhiên 90% người lứa tuổi 40 bắt đầu có biến đổi đầu xương sụn khớp chưa có biểu lâm sang - Cân nặng: béo phì có liên quan chặt chẽ với bệnh THK gối khớp bàn tay Việc tăng cân mức tỉ lệ thuận với tăng triệu chứng bệnh Khi cân nặng giảm 5kg có khả giảm 50% nguy THK gối Nguy THK gối người béo phì tăng lần so với người mảnh mai - Cơ học chấn thương: chấn thương mạnh làm rạn nứt bề mặt sụn nguồn gốc bệnh THK Những vi chấn thương lại lặp nhiều lần nghề nghiệp chơi thể thao nguy lớn THK - Giới: 55 tuổi THK nam nữ, 55 tuổi nữ nhiều nam Nếu thoái hoá khớp háng gặp chủ yếu nam THK liên đốt ngón tay khớp gối lại gặp chủ yếu nữ - Người ta thấy tỉ lệ THK tăng sau mãn kinh THK xem có liên quan tới tiền sử cắt bỏ buồng trứng Qua nghiên cứu invitro cho thấy giảm hormon sinh dục nữ làm giảm tế bào tạo sụn Có nhiều nghiên cứu gợi ý: việc sử dụng hormon sinh dục nữ hay sau mãn kinh làm giảm chậm tiến triển THK - Mật độ xương: khẳng định có liên quan, khối lượng xương tăng dễ bị thoái hoá Ngược lại, giảm khối lượng xương lại yếu tố bảo vệ sụn khớp - Vai trò Enzyme - Yếu tố di truyền: yếu tố hàm lượng collagen có khả tổng hợp proteoglycan sụn mang tính di truyền Phân loại bệnh thoái hóa khớp Năm 1984 Altman cộng đề nghị xếp loại bệnh thoái hóa khớp hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát thoái hóa khớp thứ phát Cách phân loại nhiều tác giả áp dụng 4.1 Thoái hóa khớp nguyên phát Sự lão hoá: nguyên nhân chính, xuất muộn, thường người sau 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, mức độ không nặng Yếu tố di truyền: yếu tố hàm lượng collagen khả tổng hợp Proteoglycan (PG) sụn mang tính di truyền Mới phát đa dạng hình thể gene collagen type gia đình mắc bệnh THK giai đoạn sớm Yếu tố nội tiết chuyển hoá: mãn kinh, đái đường, loãng xương nội tiết 4.2 Thoái hóa thứ phát Phần lớn nguyên nhân giới, bệnh phát sinh rối loạn làm thay đổi đặc tính sụn làm hư hại bề mặt khớp Bệnh gặp lứa tuổi (thường trẻ 40), khu trú vài vị trí, nặng tiến triển nhanh Các nguyên nhân thường gặp: É Tiền sử chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp nghề nghiệp (vận động viên bóng rổ cử tạ) É Các dị tật trục khớp gối : vẹo ngoài, vẹo É Các dị dạng bẩm sinh rối loạn phát triển: loạn sản trật khớp bẩm sinh É Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm É Tiền sử bệnh xương: Bệnh Paget hoại tử xương É Rối loạn chảy máu: 90% BN Hemophilie có tràn máu khớp Tràn máu tái phát gây tăng sinh màng hoạt dịch thúc đẩy tiến triển thoái hoá khớp thứ phát É Bệnh nội tiết rối loạn chuyển hoá: · Bệnh to đầu chi: tăng hormon mức làm sụn khớp dày lên, tính đàn hồi chịu lực · Bệnh Cushing sử dụng Corticosteroid kéo dài: Corticosteroid ức chế chức tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát, kích thích hoạt động huỷ cốt bào làm tăng trình huỷ xương sụn · Các tinh thể lắng đọng dịch khớp: tinh thể urat (bệnh Gout), bệnh giả gút lắng đọng canci ổ khớp (Calciumpyrophosphate dihydrate-CPPD) · Bệnh da sạm nâu hay alcapton niệu: enzym bị sai sót dẫn tới tích tụ sắc tố sụn gây thoái hoá tế bào sụn É Bệnh nhiễm sắc tố: có lắng đọng sắt sụn khớp màng hoạt dịch Triệu chứng THK gối 5.1 Triệu chứng lâm sàng Dấu hiệu năng: É Đau: mặt trước gối; đau tăng lại, lên xuống dốc, ngồi xổm, có dấu hiệu “phá gỉ khớp” khởi động thường đau hai bên gối É Hạn chế vận động không xa đau, có tiếng lạo xạo khớp Có thể hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng Thực thể: É Đa số không thay đổi hình thái khớp, khớp không sưng, không nóng É Một số có khớp sưng to gai xương phì đại mỡ quanh khớp Khớp có nước (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), số trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch vùng khoeo (kén Baker) Không có dấu hiệu viêm nặng sưng to, nóng, đỏ É Hạn chế động tác, gấp É Tìm điểm đau khe khớp, bánh chè – ròng rọc, chày ròng rọc Gõ mạnh vào bánh chè đau É Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè ròng rọc kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo É Teo cơ: tổn thương kéo dài có teo đùi 5.2 Cận lâm sàng Xquang thường quy Chụp Xquang thường quy công cụ để chẩn đoán THK gối kỹ thuật đơn giản, tốn áp dụng tuyến y tế sở Hình ảnh Xquang khớp gối cho biết tình trạng sụn khớp cách trực tiếp thông qua việc đo chiều cao khe khớp đánh giá thay đổi đầu xương Ba đặc điểm THK gối: É Hẹp khe khớp É Đặc xương sụn É Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương sụn Phân loại giai đoạn THK Xquang theo Kellgren Lawrence: É Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ nghi ngờ có gai xương É Giai đoạn 2: Mọc gai xưong rõ É Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa É Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương sụn Gai xương, hẹp khe khớp không đối xứng, đặc xương THKG nặng, dính khớp, lệch trục khớp sụn khe đùi chày CT scanner Các hình ảnh qua lát cắt cho phép chẩn đoán xác tổn thương nhỏ sụn khớp phần xương sụn mà Xquang thường quy không phát thấy Phương pháp sử dụng Cộng hưởng từ Phương pháp đánh giá xác tổn thương sụn khớp, màng hoạt dịch, xương sụn Tuy nhiên chi phí tốn Siêu âm Phát tràn dịch khớp, gai xương Nội soi khớp Phương pháp tận mắt quan sát tổn thương thoái hóa sụn khớp mức độ khác nhau, xác nhận hiệu quang MRI Có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để nghiên cứu định lượng số cytokin dẫn tới tình trạng thoái hóa sụn để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với bệnh khác Các xét nghiệm khác Xét nghiệm máu sinh hóa: thay đổi Số lượng bạch cầu máu lắng tăng nhẹ THK có phản ứng viêm Dịch khớp vàng, độ nhớt bình thường giảm nhẹ, có 100-200 tế bào/1mm3, 50% bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào hình nho, lượng potein, mucin bổ thể bình thường Chẩn đoán thoái hóa khớp gối 6.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán khớp gối ACR 1991 Đau khớp gối Có gai xương rìa xương (Xquang) Dịch khớp dịch thoái hóa Tuổi 40 Cứng khớp 30 phút Lục cục cử động Chẩn đoán xác định có yếu tố 1, 1, 3, 5, 1, 4, 5, Tiêu chuẩn đạt độ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88% Trong tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn ACR 1991 phù hợp điều kiện Việt Nam 6.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm khớp dạng thấp (VKDT) Viêm khớp dạng thấp thể khớp: Khi VKDT khớp lớn, chẩn đoán phân biệt với thoái khớp khó khăn, cần dựa vào yếu tố sau: É Dịch khớp: dịch chứa nhiều bạch cầu >5000/1mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, độ nhớt giảm so với khớp thoái hoá, mucintest (+) É Xét nghiệm máu: Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng, anti CCP (+), yếu tố dạng thấp dương tính É X quang: có tượng bào mòn khoáng đầu xương thành dải, khe khớp hẹp, nham nhở Những dấu hiệu lâm sàng VKDT để chẩn đoán phân biệt: É Biểu viêm khớp giảm chức vận động nhiều É Nhiều khớp mắc bệnh, thường khớp bàn tay, đối xứng É Tiến triển nhanh É Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng >1giờ É Có biểu toàn thân: sốt, thiếu máu viêm Bệnh cột sống huyết âm tính Viêm khớp vảy nến: bệnh lý kết hợp thương tổn vảy nến da móng tình trạng viêm khớp chi và/hoặc cột sống Bệnh Reiter: biểu tam chứng gồm viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt Đôi kèm tổn thương da (ban đỏ dạng nốt) Viêm cột sống dính khớp: viêm khớp chậu cột sống, khớp háng, gối Bệnh khớp liên quan đến bệnh lý ruột Viêm loét, đại tràng, hay gặp khớp gối cổ chân, đặc điểm viêm khớp không bào mòn kết hợp viêm đại tràng Bệnh Crohn: viêm khớp chậu, viêm cột sống khớp chi phối hợp với viêm loét đại tràng Viêm khớp vi tinh thể Bệnh Gout: thường biểu viêm khớp cấp tính khớp chi (khớp ngón cái, cổ chân, khớp gối) Xét nghiệm tăng acid uric máu, có tinh thể hình kim dịch khớp Bệnh giả Gout (Pseudogout): Có thể tồn với thoái khớp Nguyên nhân lắng đọng tinh thể Calciumpyrophosphate dihydrate khớp Xquang có vết vôi hoá sụn khớp Dịch khớp có tinh thể hình thoi Điều trị thoái hóa khớp gối 7.1 Điều trị không dùng thuốc Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân bệnh thoái hoá khớp, cách phòng điều trị bệnh: điều chỉnh yếu tố gây nguy bệnh, tự tập luyện tăng vận động khớp tăng độ Tránh tác động mạnh lên khớp, giữ tư hoạt động Mỗi ngày bắt đầu chế độ dinh dưỡng tốt cho sức khoẻ, Điều trị vật lý trị liệu: chườm nóng, chiếu đèn hồng ngoại, dùng máy phát sóng ngắn, điện từ trường, sóng siêu âm, xung điện để giảm đau Cung cấp thiết bị trợ giúp nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố định khớp tránh gẫy xương, lệch trục khớp Giảm cân luyện tập: giữ trọng lượng thể ổn định, giảm cân người béo phì, luyện tập thể thao bơi lội, đạp xe đạp để khớp xương vận động dẻo dai, làm chậm tiến trình thoái hoá Châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt nhằm mục đích giảm đau, chống viêm, giãn Theo cách nói Đông Y thống, tiêu viêm, thư cân hoạt lạc Điều trị nước khoáng: tắm nước khoáng, bùn khoáng, tác dụng giảm đau, chống viêm, cải thiện chức vận động khớp 7.2 Điều trị nội khoa dùng thuốc 7.2.1 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh Thuốc giảm đau ĐT theo sơ đồ bậc thang WHO: Thường dùng bậc É Bậc 1: giảm đau đơn thuần, Paracetamol 1-3g/ngày É Bậc 2: giảm đau kết hợp với Morphin yếu: Efferalgan Codein 2-6viên/ngày CĐ: kết hợp với thuốc chống viêm NSAIDs kết hợp với Corticoid CCĐ: Suy tế bào gan, mẫn cảm với thành phần thuốc TD ngoại ý: thuốc có tác dụng ngoại ý, gặp (buồn nôn, hoa mắt, đau bụng, táo bón) Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Các thuốc thuộc nhóm có nhiều loại thuốc dựa chế ức chế chọn lọc men COX-2 dung nạp tốt cho người có tuổi thuốc ưu tiên lựa chọn chúng có tác dụng phụ Một số thuốc hay dùng: É Thuốc ức chế COX ko chọn lọc: Diclofenac (Voltarene) 50 - 100mg/ngày; É Thuốc ức chế COX-2 chọn lọc: Myloxicam (Mobic) 7.5 – 15 mg/ngày É Thuốc ức chế COX-2 chuyên biệt: Celecoxib (Celebrex) 200 – 400mg/ngày Có thể phối hợp thuốc bôi da, loại gel như: Voltaren Emugel có tác dụng giảm đau không gây tác dụng phụ dùng đường toàn thân Corticosteroid Đường toàn thân: định: Đường nội khớp: có hiệu ngắn triệu chứng THK É Dạng tác dụng nhanh: Hydrocortison acetat Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách 5-7 ngày, không vượt mũi tiêm đợt É Dạng tác dụng chậm: Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetate), Diprospan (betamethasone dipropionate) Mỗi đợt – mũi, cách – tuần Tuy nhiên thuốc làm tổn thương sụn khớp nên không tiêm đợt năm 7.2.2 Thuốc ĐT triệu chứng tác dụng chậm Đây nhóm thuốc điều trị mới, không đạt hiệu tức mà sau thời gian dài (trung bình tháng) hiệu trì sau ngừng điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng) Tuy nhiên liệu trình điều trị phải kéo dài nhiều tháng tới nhiều năm muốn bảo tồn sụn khớp Nhóm thuốc dung nạp tốt tác dụng phụ Nhóm dụng kích thích tế bào sụn, tăng tổng hợp proteoglycan Glucosamin sulfate: chất cần thiết cho trình sinh tổng hợp kích thích tế bào sụn sản xuất proteoglycan có cấu trúc bình thường Chất ức chế enzym huỷ sụn khớp collagenese phospholipase A2, ức chế sinh gốc superoxide huỷ tế bào Do vậy, thuốc có tác dụng lên chế bệnh sinh THK É BD: Viarthril-S Bào chế: gói 1.5 g, viên nhộng 0.25 É Liều: 1-1,5 gam/ngày, trì tháng Chondroitine: chất sụn khớp Ngoài Chondrotin ức chế số enzym tiêu sụn, enzym métalloprotéases É BD: Structum Bào chế: viên nang 500mg É Liều: 1gam/ngày, trì tháng Hiện dạng thuốc thường bào chế dạng phối hợp với Do Glucosamin có trọng lượng phân tử nhỏ nên dễ hấp thu Thuốc phổi hợp É Biệt dược: Oztis viên 1g (Glucosamine sulfate 750 mg + Chondroitin sulfate 250 mg) É Liều – viên/ ngày, trì tháng Thuốc ức chế Interleukin Diacerein thuốc số thuốc chống viêm xương khớp có khả ảnh hưởng đến đồng hóa dị hóa tế bào sụn làm giảm yếu tố tiền viêm Nó ức chế sản xuất hoạt động chất cytokine IL-1b tiền viêm tiền dị hóa, lớp nông lớp sâu sụn, màng hoạt dịch dịch màng hoạt dịch kích thích sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF-b ) thành phần chất tế bào proteoglycan, aggrecan, acid hyaluronic chất tạo keo type II Ngoài ra, chất cho thấy ức chế thực bào di chuyển đại thực bào Biệt dược: Artrodar, Sinbre viên 50 mg Liều: 100mg/ ngày uống tháng Thành phần không xà phòng hoá bơ đậu nành Cơ chế: tác dụng lúc interleukine I, metalloprotease, collagen, proteoglycan tế bào sụn, nên có tác dụng giảm huỷ sụn BD: Piascledin, viên nang 300mg Liều: 0,3 gam/ngày, trì tháng Acid hyaluronic (HA) Trong bệnh THK nồng độ HA giảm xuống làm cho độ nhớt dịch khớp bị giảm ảnh hưởng đến tính đàn hồi làm sụn khớp không bảo vệ bị huỷ hoại Vì tiêm hyaluronic acid nội khớp có tác dụng: É Ngăn chặn tác dụng cytokine ngăn sinh tổng hợp PGE2 É Giảm sinh tổng hợp Bradykinin ức chế cảm thụ đau É Bao phủ bôi trơn bề mặt sụn khớp.Dưới dạng hyaluronate de sodium Hyaluronic acid áp dụng tiêm nội khớp chiết xuất từ mào gà, từ cuống rốn động vật có vú, từ lên men vi khuẩn (steptococcucs zoepidicus, steptococcucs equisimilis ) tổng hợp Hiện điều trị lâm sàng áp dụng ba dạng bào chế HA: É Dạng tự nhiên Hylaluronan (Hyalgan, Hyruan, Hyasin ) có trọng lượng phân tử từ 5-7,5 x 106 dalton Tiêm khớp: 20mg/ống/1 tuần x tuần É Dạng lên men từ vi khuẩn (GO-ON,) có trọng lượng phân tử trung bình 1,4x106 dalton Tiêm khớp: 20mg/ống/1 tuần đến tuần É Dạng tổng hợp G-F 20 (Synvisc - Hylane-F20 ) có trọng lượng phân tử cao từ 23 x 106 dalton thời gian bán huỷ kéo dài 36 Tiêm khớp: ống/tuần x tuần Thuốc ức chế phá huỷ sụn Do ức chế men phá huỷ chất sụn, nghiên cứu áp dụng: É Tetracycline: Tetracycline đặc biệt Minocycline Doxycyline có tác dụng làm giảm hoạt động men Collagenase, ức chế hoạt động men phá huỷ sụn, giảmquá trình tiêu xương, thuốc có tác dụng kháng viêm É Yếu tố tăng trưởng: IGF-1 É Điều trị gene: nghiên cứu áp dụng Nhóm bisphosphonate (Alendronate, Risedronate, Pamidronate…) Nhóm Bisphosphonates dùng để điều trị bệnh loãng xương Theo chế bệnh sinh, mô xương bên sụn khớp có vai trò bệnh sinh THK, thuốc có tác dụng kháng huỷ xương với giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương mang lại hiệu Nhóm Bisphosphonates có tác dụng điều trị THK do: É Kích thích tăng trưởng tế bào sụn, thay đổi trực tiếp chuyển hoá sụn É Tăng tổng hợp collagen proteoglycan É Ngăn cản tế bào chết theo chương trình, bảo vệ sụn 7.3 Điều trị ngoại khoa Nội soi rửa khớp (Athroscopy) Là phương pháp xâm lấn, quan sát trực tiếp thành phần khớp, xử trí cắt lọc mô bệnh lý bảo vệ tối đa mô lành Việc tập luyện phục hồi chức sớm dễ dàng trước, tỷ lệ biến chứng, nhiễm trùng tỷ lệ thấp Cắt đục xương chỉnh trục (Osteotomy) Phẫu thuật nhằm sửa chữa biến dạng trục khớp làm thay đổi điểm tỳ khớp áp dụng BN bị lệch trục như: khớp gối vẹo vẹo Đau cải thiện tư tốt làm cho sụn khớp tốt Cấy tế bào sụn tự thân (autologous chondrocyte implantation) Tế bào sụn bệnh nhân nuôi cấy cho nhân lên môi trường bên ngoài, sau tiêm trở lại khớp gối bệnh nhân, sụn phát triển tốt thay lớp sụn cũ bị thoái hoá Cấy tế bào sụn tự thân qua nội soi khớp hướng điều trị THK Cấy tế bào sụn tự thân qua nội soi khớp hướng điều trị THK Có thể sử dụng phương pháp: É Cấy ghép sụn tự thân (Autograft): lấy sụn bệnh nhân để ghép cho họ É Cấy ghép sụn đồng loại (Allograft): lấy sụn người khác cấy ghép cho bệnh nhân Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma) Huyết tương giàu tiểu cầu chiết xuất từ máu bệnh nhân có nồng độ tiểu cầu gấp - lần so với máu bình thường Huyết tương tiêm vào khớp gối bệnh nhân Khi tiểu cầu hoạt hóa dẫn đến trình ly giải hạt α chứa bên tiểu cầu, từ giải phóng nhiều loại protein cytokine chống viêm hàng chục yếu tố tăng trưởng (growth factor) có vai trò quan trọng trình làm lành vết thương Kết tạo nên tăng sinh tế bào, hình thành chất bản, sản phẩm dạng xương, sụn, tổng hợp collagen, tham gia vào trình sửa chữa, tái tạo tổ chức tổn thương sụn, xương, phần mềm Cấy tế bào gốc Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ từ huyết tương giàu tiểu cầu Đặc biệt mỡ bụng có nhiều tế bào gốc, nuôi cấy phức tạp mà lấy đủ số lượng tế bào gốc phục vụ điều trị Việc lấy tế bào gốc từ mỡ bụng dễ thực hiện, an toàn, tránh bất lợi cho thể Phương pháp bắt đầu nghiên cứu áp dụng Việt nam Tại BV Bạch Mai năm 2012 vừa qua thực số ca điều trị theo kỹ thuật để điều trị cho trường hợp bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nặng Phương pháp vi gãy (Micro-fracture) Đây kỹ thuật làm vùng sụn bị tổn thương tơi tận lớp xương sụn trì mép sụn bình thường theo phương thẳng đứng Qua dụng cụ nội soi tạo nhiều lỗ nhỏ vùng sụn tổn thương giữ lớp xương sụn nguyên vẹn Sau gây vi gãy, vùng tổn thương lấp đầy khối tụ máu tạo môi trường cho tế bào tuỷ xương biến hoá thành tổ chức xơ sụn Phẫu thuật thay khớp nhân tạo Phương pháp định phương pháp điều trị không tác dụng Khớp gối bị biến dạng, đau nhiều, chức vận động khớp, ảnh hưởng nhiều tới sống bệnh nhân Thay khớp nhân tạo làm giảm đau cải thiện vận động khớp Sau thay khớp nhân tạo, sau thời gian có tỉ lệ lỏng khớp phải thay lại Cũng cần cân nhắc số biến chứng sau thay khớp: nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi, tổn hại thần kinh, biến chứng thân khớp nhân tạo: mềm gãy xương Phòng bệnh Chống tư xấu lao động sinh hoạt Tránh động tác mạnh, đột ngột Kiểm tra định kỳ người lao động nặng Chống béo bệu Chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý: tập tập chạy khớp chưa có tổn thương X quang (khe khớp bình thường) Đi đạp xe chỗ biện pháp tập luyện tốt Với nghề nghiệp BN: tìm biện pháp để BN thích nghi với điều kiện làm việc tình trạng bệnh, dựa nguyên tắc tránh cho khớp tổn thương không bị tải Phát sớm dị tật xương, khớp, để điều trị kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2004), “Hư khớp” Bệnh học nội khoa tập II, NXB Y học, trang 327 – 342 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2008), “Thoái hóa khớp” Bệnh học xương khớp nội khoa NXB Giáo Dục VN, trang 138 – 152 Nguyễn Thị Mộng Trang, Lê Thị Anh Thư (2004), “Tình hình thoái hóa khớp khoa nội xương khớp Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2/2001 – 2/2004)” Báo cáo khoa học hội thấp khớp học lần thứ Hội thấp khớp học Việt Nam, trang 13 – 18 4 Alman R.D (1991) “Criteria for Classification of clinical osteoarthritis’ J, Rheu, 18 (suppl 27), p 10 – 12 De Miguel Mendieta E, Cobo Ibáñez T, Usón Jaeger J, Bonilla Hernán G, Martín Mola E "Clinical and ultrasonographic findings related to knee pain in osteoarthritis" Osteoarthritis Cartilage 2006 Jun; 14(6): 540-4 Grassi W, Lamanna G, Farina A, Cervini C Sonography imaging of normal and osteoarthritic cartilage Semin Arthritis Rheum 1999;28: 398-403 Howell D.S (1988) “Etiopathogenesis of osteoarthritis”, Arthritis and Allied condition, p 1594 – 1604 Joern W.-P Michael, The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee Dtsch Arztebl Int 2010 April 23; 107(16): 294 Kellgren J.H Lawwrence J.S (1957) “Radiological assessment of osteoarthritis” Am Rhem Dis 16: 494 – 501 10 MA D’Agostino, P Conaghan, M Le Bars, G Baron, W Grassi, E Martin-Mola, R Wakefield, J-L Brasseur, A So, M Backhaus “Eular report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis Part1: Prevalence of inflammation in osteoarthritis” Annuals of the Rheumatic Diseases 2005; 64: 1703 – 1709 11 Michael JW (2010) “The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee’’ Dtsch Arztebl Int.107(9):152-6 [...]... tránh cho khớp tổn thương không bị quá tải Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp, để điều trị kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Trần Ngọc Ân (2004), “Hư khớp Bệnh học nội khoa tập II, NXB Y học, trang 327 – 342 2 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2008), Thoái hóa khớp Bệnh học cơ xương khớp nội khoa NXB Giáo Dục VN, trang 138 – 152 3 Nguyễn Thị Mộng Trang, Lê Thị Anh Thư (2004), “Tình hình thoái hóa khớp tại khoa... thuật thay khớp nhân tạo Phương pháp này được chỉ định khi các phương pháp điều trị trên không còn tác dụng Khớp gối bị biến dạng, đau nhiều, mất chức vận động khớp, ảnh hưởng nhiều tới cuộc sống của bệnh nhân Thay khớp nhân tạo làm giảm đau và cải thiện vận động của khớp Sau khi thay khớp nhân tạo, sau thời gian có tỉ lệ lỏng khớp phải thay lại Cũng cần cân nhắc một số biến chứng sau thay khớp: nhiễm... trục như: khớp gối vẹo trong hoặc vẹo ngoài Đau có thể được cải thiện khi tư thế tốt làm cho sụn khớp tốt hơn Cấy tế bào sụn tự thân (autologous chondrocyte implantation) Tế bào sụn của bệnh nhân ra nuôi cấy và cho nhân lên ở môi trường bên ngoài, sau đó tiêm trở lại khớp gối của chính bệnh nhân, sụn sẽ phát triển tốt và thay thế các lớp sụn cũ đã bị thoái hoá Cấy tế bào sụn tự thân qua nội soi khớp là... nhớt của dịch khớp cũng bị giảm do đó ảnh hưởng đến tính đàn hồi làm sụn khớp không được bảo vệ và bị huỷ hoại Vì vậy tiêm hyaluronic acid nội khớp có tác dụng: É Ngăn chặn tác dụng của cytokine và ngăn sinh tổng hợp PGE2 É Giảm sinh tổng hợp Bradykinin và ức chế cảm thụ đau É Bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp. Dưới dạng hyaluronate de sodium Hyaluronic acid được áp dụng trong tiêm nội khớp đều được... Nội soi rửa khớp (Athroscopy) Là phương pháp ít xâm lấn, quan sát trực tiếp các thành phần trong khớp, xử trí cắt lọc các mô bệnh lý và bảo vệ được tối đa mô lành Việc tập luyện và phục hồi chức năng sớm cũng dễ dàng hơn trước, tỷ lệ các biến chứng, nhất là nhiễm trùng tỷ lệ rất thấp Cắt đục xương chỉnh trục (Osteotomy) Phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp làm thay đổi điểm tỳ của khớp được... giảm đau Cung cấp thiết bị trợ giúp như nẹp chỉnh hình, đai cố định cột sống, cố định khớp tránh gẫy xương, lệch trục khớp Giảm cân và luyện tập: luôn giữ trọng lượng cơ thể ổn định, giảm cân đối với người béo phì, luyện tập thể thao như bơi lội, đạp xe đạp để các khớp xương vận động dẻo dai, làm chậm tiến trình thoái hoá Châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt nhằm mục đích giảm đau, chống viêm, giãn cơ Theo... Phương pháp này hiện bắt đầu nghiên cứu áp dụng tại Việt nam Tại BV Bạch Mai năm 2012 vừa qua đã thực hiện được một số ca điều trị theo kỹ thuật này để điều trị cho các trường hợp bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối rất nặng Phương pháp vi gãy (Micro-fracture) Đây là kỹ thuật làm sạch những vùng sụn bị tổn thương tơi tận lớp xương dưới sụn trong khi vẫn duy trì mép sụn bình thường theo phương thẳng đứng... ít nhất 1 tháng Thuốc ức chế Interleukin 1 Diacerein là thuốc duy nhất trong số các thuốc chống viêm xương khớp hiện nay có khả năng ảnh hưởng đến cả sự đồng hóa và dị hóa tế bào sụn và làm giảm các yếu tố tiền viêm Nó ức chế sự sản xuất và hoạt động của chất cytokine IL-1b tiền viêm và tiền dị hóa, cả ở lớp nông và lớp sâu của sụn, trong màng hoạt dịch và dịch màng hoạt dịch trong khi kích thích sự...7.1 Điều trị không dùng thuốc Tư vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về bệnh thoái hoá khớp, cách phòng và điều trị bệnh: điều chỉnh những yếu tố có thể gây nguy cơ bệnh, tự tập luyện tăng vận động của khớp tăng độ chắc của cơ Tránh những tác động mạnh lên khớp, giữ đúng các tư thế khi hoạt động Mỗi ngày bắt đầu bằng chế độ dinh dưỡng tốt cho sức khoẻ, Điều trị vật... (Platelet Rich Plasma) Huyết tương giàu tiểu cầu được chiết xuất từ chính máu của bệnh nhân có nồng độ tiểu cầu gấp 2 - 8 lần so với máu bình thường Huyết tương này sẽ được tiêm vào khớp gối của bệnh nhân Khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn đến quá trình ly giải các hạt α chứa bên trong tiểu cầu, từ đó giải phóng ra nhiều loại protein là các cytokine chống viêm và hàng chục các yếu tố tăng trưởng (growth