VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP PGS TS Trần Thị Ngọc Lan Khoa CXK – BV Bạch Mai Đại cương Viêm khớp dạng thấp (VKDT – Rheumatoid Arthritis) bệnh tự miễn điển hình người, dạng viêm mãn tính nhiều khớp ngoại biên với biểu đặc trưng: sưng khớp, đau khớp, cứng khớp buổi sáng đối xứng hai bên Ngoài biểu khớp, người bệnh có biểu toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt, gầy sút…) tổn thương quan khác Bệnh thường gặp nữ (75 %), lứa tuổi 30 đến 60 Khi có dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp (Rheumatologist) sớm tốt Bệnh nhân làm xét nghiệm thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, để đánh giá tình trạng bệnh, để tiên lượng bệnh chọn lựa chiến lược điều trị phù hợp đạt hiệu cao Các xét nghiệm thăm dò cần thiết: É Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP) É Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF) É X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay) É Đánh giá chức khớp É Đánh giá sức khỏe chung khả làm việc người bệnh Các đầu tư nghiên cứu: É Các mục tiêu nghiên cứu nhằm: xác định chẩn đoán, mô tả biểu khớp xác định yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng É Cần chẩn đoán với nhiều bệnh lý viêm khớp mãn tính VKDT: · Nhóm bệnh viêm khớp liên quan đến cột sống có huyết chẩn đoán âm tính, bao gồm: Viêm khớp vẩy nến (Psoriatic Arthritis), Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis), Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis)… Có đặc điểm : Viêm khớp không đối xứng nhiều khớp Thường gặp nam giới, tuổi < 40 · Thoái hóa khớp (Osteoarthritis, Arthrosis) · Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythemathosus) É Áp dụng đánh giá hiệu lâm sàng biện pháp điều trị, đặc biệt biện pháp sinh học không sinh học mới, đơn độc kết hợp với điều trị cổ điển Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn Số người mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25–30 người/100.000 dân/mỗi năm Khoảng 50 % bệnh nhân bị ảnh hưởng chức nặng nề bị giảm tuổi thọ Bệnh gặp lứa tuổi thường gặp tuổi 30 – 60 Bệnh gặp nhiều nữ, tỷ lệ Nữ/Nam 3/1 Tại khoa CXK BV Bạch Mai từ năm 1991 – 2000 bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21.9% nữ chiếm 92.3%, lứa tuổi 36 – 65 chiếm 72% Sinh bệnh học Nguyên nhân bệnh chưa làm rõ, nhiên bệnh coi bệnh tự miễn quan trọng điển hình người Nhiều chứng cho thấy vai trò quan trọng đáp ứng miễn dịch dịch thể miễn dịch qua trung gian tế bào, cytokines (Interleukine 1, TNF α), lympho T, yếu tố địa (tuổi, giới, HLA), yếu tố tăng trưởng nội sinh chế bệnh sinh phức tạp bệnh Để việc điều trị có hiệu cần phải nhắm vào hay nhiều mắt xích cụ thể chế bệnh sinh bệnh để cắt đứt khống chế vòng xoắn bệnh lý phức tạp 3.1 Một số biểu bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Đa số nhà nghiên cứu thống xâm nhập tế bào T kích thích kháng nguyên màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính bệnh VKDT Một số cặp allenes cuả phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex- MHC) (HLA-DR1 HLA-DR4) dẫn đến mắc bệnh Viêm khớp dạng thấp phân tử tế bào mang kháng nguyên tương ứng (tế bào B, tế bào dendritic, đại thực bào hoạt hóa) biểu kháng nguyên peptides với tế bào T Các tế bào viêm có tế bào T vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc mạch máu nhỏ, việc di chuyển thuận tiện nhờ sức ép phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1 – LFF-1) phân tử kết dính tế bào (intercellular adhesion molecule-1 – ICAM-1) Nitric oxide (NO) sản xuất loại tế bào sau kích thích cytokines interleukin (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α -TNF α), interferon γ (IFN γ) Nitric oxide làm tăng hoạt tính men Cyclo-oxydase (COX COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất Prostaglandins (PG) Nitric oxide làm tăng sản xuất gốc oxy tự (Free hydroxyl radicals) gây tác động xấu tới chức tế bào sụn bệnh VKDT Chúng hoạt hoá men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn tổng hợp bình thường proteoglycans collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng chết tự nhiên tế bào (apoptosis), điều chỉnh chất ức chế thụ thể Interleukin (IL-1 Ra) 3.2 Hậu trình viêm Sản xuất globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành phức hợp miễn dịch làm hoạt hoá bổ thể Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất men tiêu metalloprotein (Matrix Metalloproteases-MMPs) Hình thành mạch máu (Neovascularisation) đại thực bào (macrophages) yếu tố tăng trưởng, cytokines, chất hoá ứng động… có nguồn gốc từ fibroblast 3.3 Tiên lượng Diễn tiến bệnh khác bệnh nhân Sau khởi bệnh 10 năm: 10 – 15 % bệnh nhân bị tàn phế, phải cần trợ giúp người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker) Tỷ lệ tử vong tăng bệnh nhân bị suy giảm chức vận động Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp: É Bệnh lý tim mạch É Nhiễm trùng É Loãng xương É Các bệnh liên quan đến thuốc kháng viêm Steroid NSAIDs Khả làm việc giảm, đặc biệt người bệnh 50 tuổi làm lao động nặng Thay đổi đặc trưng bệnh Viêm khớp dạng thấp Xquang É Sau khởi bệnh năm: khoảng 50 % É Sau khởi bệnh năm: khoảng 80 % Hình thành pannus, tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn khớp xương thông qua phân tử kết dính Triệu chứng 4.1 Triệu chứng lâm sàng Viêm khớp Khởi phát: 85% từ, tăng dần, 15% đột ngột với dấu viêm cấp; đa số viêm khớp, khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), gối Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng chuyển qua giai đoạn toàn phát Toàn phát: viêm nhiều khớp É Vị trí: · Sớm khớp chi, trội xa gốc (Chi trên: cổ tay, bàn ngón, ngón gần ngón ngón Chi dưới: gối, cổ chân, bàn ngón ngón chân) · Muộn khớp: khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ, thái dương hàm, ức đòn É Tính chất: Xu hướng lan bên đối xứng: · Sưng, đau hạn chế vận động, nóng đỏ, có nước khớp gối · Đau tăng nhiều đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng · Các ngón tay có hình thoi, ngón ngón · Biến dạng khớp đặc trưng xuất chậm hơn: bàn tay gió thổi, bàn tay lưng lạc đà Bàn tay gió thổi Ngón tay hình cổ ngỗng Bàn tay người thợ thêu Bàn chân vuốt thú Triệu chứng khớp Toàn thân: Sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, rối loạn thần kinh thực vật Biểu cận khớp É Hạt da: gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau d: 0,5-2cm thường gặp xương trụ gần khớp khuỷu, xương chày gần khớp gối, số lượng từ đến vài hạt É Da khô teo, phù đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay É Teo cơ: rõ rệt vùng quanh khớp viêm, viêm gân: hay gặp gân Achille Rất gặp lâm sàng: É Tim: Tổn thương tim kín đáo, có viêm màng tim É Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang É Lách: lách to giảm bạch cầu hội chứng Felty É Xương: vôi, gãy tự nhiên Ngoài có: viêm giác mạc, viêm mống mắt, đè ép dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật, nhiễm Amyloid có biểu chủ yếu thận, thường xuất muộn 4.2 Cận lâm sàng X quang: Giai đoạn đầu thấy vôi vùng đầu xương Sau khuyết xương hay ăn mòn xương phần tiếp giáp với sụn khớp, hẹp khe khớp Sau huỷ phần sụn khớp đầu xương gây dính biến dạng khớp Hình ảnh bào mòn xương (ngón 5) Mất chất khoáng đầu xương Bào mòn xương, hẹp khe khớp, di lệch khớp Hội chứng viêm sinh học É Tốc độ lắng máu tăng, α2 globulin tăng É Tăng Protein viêm É HC thiếu máu trình viêm mãn tính Các xét nghiệm miễn dịch: É Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor Waaler Rose phát ra): Phát yếu tố thấp huyết Phản ứng dương tính ngưng kết với độ pha loãng huyết bệnh nhân từ 1/32 Nồng độ 14 UI/l coi dương tính É Anti CCP: sử dụng để D sớm VKDT có độ nhạy độ đặc hiệu cao RF Dịch khớp: giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số tế bào dịch khớp tế bào hình nho bạch cầu đa nhân trung tính nuốt phức hợp miễn dịch Sinh thiết: Màng hoạt dịch hay hạt da É Sinh thiết màng hoạt dịch thấy năm tổn thương: tăng sinh hình lông màng hoạt dịch, tăng sinh lớp phủ hình lông, xuất đám hoại tử giống tơ huyết, tăng sinh mạch máu tân tạo, thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh mạch máu Khi có từ ba tổn thương trở lên hướng đến chẩn đoán xác định É Sinh thiết hạt da: Ở đám hoại tử dạng tơ huyết, chung quanh bao bọc nhiều tế bào Lympho tương bào Chẩn đoán 5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Cho đến giới sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp cuả hội thấp khớp học Mỹ ACR 1987 (American College of Rheumatology) Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT - ACR 1987 Cứng khớp buổi sáng (Morning stiffness) Viêm khớp / Sưng phần mềm (Arthritis / Soft tissue swelling) nhóm khớp số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân (tính cho hai bên) Viêm (Arthritis) khớp tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay Đối xứng (Symmetrical arthritis) Nốt thấp (Rheumatic Nodules) hay gọi hạt da Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) huyết Những biến đổi đặc trưng bệnh Xquang (Characteristic radiographic): hình ảnh vôi hình dải bào mòn khuyết xương bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp Chẩn đoán xác định: có ≥ tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn đến tiêu chuẩn kéo dài tuần Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT – ACR/ EULAR 2010 Khớp sưng đau Điểm É khớp lớn É – 10 khớp lớn É – khớp nhỏ É – 10 khớp nhỏ É > 10 khớp (trong có khớp nhỏ) Huyết chẩn đoán (XN miễn dịch) É RF Anti CCP âm tính É RF Anti CCP dương tính nhẹ É RF Anti CCP dương tính mạnh Các xét nghiệm đánh giá viêm É Máu lắng CRP bình thường É Máu lắng CRP tăng Thời gian bị bệnh (các khớp bị sưng đau) É Dưới tuần É Trên tuần Chẩn đoán số điểm ≥ (tổng số điểm 10) Khớp lớn gồm: vai, khuỷu tay, hông, đầu gối mắt cá chân Khớp nhỏ: khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp ngón xa (đối với tiêu chuẩn khớp nhỏ tính khớp, khác so với tiêu chuẩn ACR 1987 khớp bàn ngón tay coi khớp) Tiêu chuẩn có tác dụng chẩn đoán sớm bệnh VKDT so với tiêu chuẩn ACR 1987 yếu tố XQ bị loại bỏ XQ có giai đoạn muộn (2 – năm) 5.2 Chẩn đoán đợt tiến triển Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển VKDT theo Eular Có khớp sưng tiêu chí sau: É Chỉ số Ritchie từ điểm trở lên É Cứng khớp buổi sáng 45 phút É Tốc độ máu lắng đầu 28 mm Chỉ số Ritchie đánh sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay ấn lên diện khớp BN với áp lực vừa phải Tổng cộng có 26 vị trí khớp, vị trí tính điểm sau: É điểm: không đau É điểm: đau ít, BN nói thao tác có gây đau É điểm: đau vừa, BN kêu đau nhăn mặt É điểm: đau nhiều BN rụt chi lại Đánh giá: đợt tiến triển bệnh từ điểm trở lên Đánh giá mức độ hoạt động theo Das 28 (Disease Activity Score) sử dụng máu lắng Trong đó: É Tender Joints: số khớp đau É Swollen Joints: số khớp sưng É ESR: tốc độ máu lắng sau Đánh giá kết quả: É DAS 28 < 2.9: bệnh không hoạt động É DAS 28 = 2.9 – 3.2: bệnh hoạt động mức độ nhẹ É DAS 28 = 3.2 – 5.1: bệnh hoạt động mức độ trung bình É DAS 28 > 5.1: bệnh hoạt động mạnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo Das 28 sử dụng CRP Trong đó: É Tender Joints: số khớp đau É Swollen Joints: số khớp sưng É CRP: giá trị CRP (Protein viêm) Đánh giá kết quả: É DAS 28 < 2.9: bệnh không hoạt động É DAS 28 = 2.9 – 3.2: bệnh hoạt động mức độ nhẹ É DAS 28 = 3.2 – 5.1: bệnh hoạt động mức độ trung bình É DAS 28 > 5.1: bệnh hoạt động mạnh 5.3 Đánh giá giai đoạn XQ Đánh giá giai đoạn theo tiêu chuẩn Stein-Broker dựa theo chức vận động h ảnh XQ É Giai đoạn 1: Tổn thương khu trú màng hoạt dịch, XQ chưa thay đổi, BN vận động gần bình thường É Giai đoạn 2: Tổn thương phần đầu xương, sụn khớp XQ có bào mòn, khe khớp hẹp Khả vận động bị hạn chế, tay nắm được, lại gậy nạng É Giai đoạn 3: Tổn thương nhiều đầu xương, sụn khớp XQ dính khớp phần Khả VĐ ít, ko lại được.BN tự phục vụ sinh hoạt É Giai đoạn 4: XQ dính biến dạngkhớp trầm trọng, hết chức VĐ, tàn phế hoàn toàn 5.4 Chẩn đoán phân biệt - Thấp khớp cấp: Gặp người trẻ tuổi Sưng đau khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển Có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng trước khoảng tuần, ASLO dương tính Thường kèm theo viêm tim: nhịp tim nhanh, có tiếng thổi (tổn thương van tim), có tổn thương tim màng tim Các triệu chứng đáp ứng tốt với thuốc (Corticoid chống viêm không steroid) Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones cải tiến năm 1992 - Lupus ban đỏ hệ thống: Thường gặp nữ, trẻ Đau khớp đau chính, vị trí tương tự viêm khớp dạng thấp Viêm khớp bệnh lupus thường hình bào mòn X quang Thường kèm theo ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng; tổn thương thận; sốt kéo dài, rụng tóc, kinh Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1982 - Xơ cứng bì: Nữ, trung niên Đau khớp: khớp nhỏ nhỡ bàn tay tương tự bệnh viêm khớp dạng thấp Thường kèm theo hội chứng Raynaud có tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR với bệnh xơ cứng bì - Thoái hoá khớp: Thường nữ, trung niên Đau khớp nhỏ bàn tay, song bị khớp ngón xa; có hạt Heberden (ở ngón xa) Bouchat (ở ngón gần), thường đau khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối Đau học, dấu hiệu phá rỉ khớp 30 phút Khớp thường dấu hiệu viêm Xét nghiệm: máu dịch khớp: hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính - Gút mạn tính: Thường nam giới, trung niên Khớp sưng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay, chân, đối xứng hai bên Tiền sử có đợt sưng đau cấp tính ngón chân khớp chi với tính đặc biệt gút cấp Có thể có hạt tophi Có thể tìm thấy tinh thể urat hạt tophi dịch khớp; acid uric máu thường tăng (trên 410 mmol/l), kèm rối loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Bennett Wood 1968 - Hội chứng Pièrrer Marie: Thường nam giới, trung niên Thường có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho khạc kéo dài ho máu Khớp sưng đau khớp nhỏ nhỡ bàn tay, chân, đối xứng hai bên Ngón tay dùi trống mặt kính đồng hồ Chụp phim X quang thường phát có u phế quản phổi, u trung thất Cắt bỏ u tổn thương trở lại bình thường Điều trị 6.1 Nguyên tắc Viêm khớp dạng thấp bệnh mạn tính nên đòi hỏi trình điều trị phải lâu dài liên tục, có suốt đời Cho đến nay, ko có pp can thiệp điều trị có khả chữa bệnh cả, mục tiêu điều trị ( theo Amor-1983): Điều trị triệu chứng thuốc chống viêm (steroids không steroids), thuốc giảm đau Điều trị bệnh thuốc DMARDs, đồng thời với thuốc điều trị triệu chứng Chỉnh hình, dự phòng, phẫu thuật, phục hồi chức Điều trị biến chứng thuốc điều trị Giải vấn đề KT-Xã hội cho bệnh nhân 6.2 Các phương pháp điều trị 6.2.1 Nội khoa Chủ yếu thuốc điều trị nội khoa gồm thuốc chống viêm, giảm đau kết hợp với thuốc điều trị bản( DMADRs) số loại thuốc khác 6.2.1.1 Chống viêm giảm đau Corticoid Nên Chỉ định sớm, giai đoạn bệnh, giai đoạn tiến triển bệnh thời gian chờ đợi thuốc điều trị có kết Nguyên tắc: Dùng công, ngắn ngày để tránh hủy khớp phụ thuộc thuốc Khi đạt hiệu chống viêm, giảm liều dần thay thể thuốc CVKS CChỉ định: Loét DDTT Đái tháo đường Tăng huyết áp Bệnh nhiễm trung tiến triển: lao cũ, VK, VR, KST Thận với phụ nữ có thai, TE, người cao tuổi Liều cách dùng: É Prednisolon viên 5mg methyl prednisolon ống 40mg É Thể nhẹ : Liều thấp < 20mg/ngày (12 h É Thuốc ức chế COX-2 siêu chọn lọc: VIOXX (hiện ko dùng) Tác dụng phụ: É Loét DDTT, XHTH: nên dùng kèm PPI É Ức chế ngưng tập TC gây RL đông máu, giảm BC, suy tủy É Viêm thận kẽ cấp, suy thận cấp É Dị ứng: ban ngứa, nặng h/c Lyell Giảm đau Bậc 1: giảm đau đơn (Paracetamol) 1-3g/ngày Bậc 2: giảm đau kết hợp (Paracetamol + Morphin yếu): 2-6viên/ngày 6.2.1.2 Thuốc điều trị (DMADRs – SAARDs) Gọi nhóm thuốc điều trị chúng điều trị theo chế bệnh sinh, tác dụng chậm (sau vàI tháng-SAARDs) làm bệnh thuyên giảm hoàn toàn(khớp hết sưng-đau,VSS bình thường, RF(+)) Tuy chúng ko thể điều trị khỏi bệnh đc Nhóm bao gồm thuốc chống sốt rét tổng hợp-, Metrothexate, Leflunomide, cyclosporin A số loại thuốc khác, Chloroquin Metrothexate thuốc đầu tay VN Nguyên tắc dùng: É Nên định từ đầu dù bệnh giai đoạn É Thường kết hợp với thuốc chống viêm giảm đau É Có thể kết hợp 2-3 loại thuốc nhóm để giảm tác dụng phụ, tăng hiệu quả(thường dùng MTX Choloroquin) É Khi đạt hiệu quả( sau 1-2 tháng) giảm dần liều bỏ hẳn thuốc q TC É Có thể tăng giảm liều thuốc nhóm để đạt hiệu tối ưu thường dùng trì suốt đời Điều trị phối hợp: DMARD với định thuốc chưa đạt hiệu mong muốn É Các cách phối hợp: · Methotrexate + Sulfasalazine · Methotrexate + Hydroxychloroquine · Methotrexate + Sulfasalazine + Hydroxychloroquine · Methotrexate + Cyclosporine · Methotrexate + Leflunomide · Methotrexate + Mycophenolate Mofetil · Methotrexate + Etanercept (Kháng thụ thể TNF người tái tổ hợp) É Các phác đồ dùng phối hợp với corticoid Medrol Methylprednisolone < 7mg / ngày (nếu cần) Thuốc chống sốt rét tổng hợp Thuốc biệt dược: Chloroquin 200mg, Hydroxychloroquine (Plaquenil 250mg) Đây nhóm thuốc định rộng rãi thuốc đầu tay Việt Nam, định cho thể mắc thể nhẹ Cơ chế: tác động lên acid nhân, gốc tự ổn định màng lysosome Chống định với PN có thai (gây di tật bẩm sinh) Thận trọng: BN thiếu G6PD có tổn thương gan Liều: 200-600mg/ngày dùng liên tục (ngừng thuốc đột ngột có nguy làm bệnh vượng lên Viêm mạch, VMN tuỷ thoáng qua, bệnh thận Lupus.) Td sau 1-4 tháng TDP đáng sợ viêm mô lưới võng mạc ko hồi phục gây mù → cần KT thị lực, thị trường, soi đáy mắt tháng/lần.Ngoài có rối loạn tiêu hoá (chán ăn, nôn, đau thượng vị), xạm da, khô da, yếu cơ, NĐ TKTƯ: Đau đầu, thay đổi cảm xúc, tâm thần.Bệnh TK-cơ: giảm TLC pxạ đợt( điều trị kéo dài) Methotrexat Thuốc biệt dược: Rheumatrex 2.5mg, metrex 2.5mg Hiện thuốc DMADRs hàng đầu ĐT bệnh VKDT Cơ chế: MTX chất kháng chuyển hóa tổng hợp,ức chế sinh tổng hợp AND (do tranh chấp vị trí hoạt động acid Forlic), có t/c ức chế miễn dịch, chống viêm Liều: 7,5 - 20mg/tuần Tác dụng phụ: viêm dày, viêm phổi kẽ, suy tuỷ, suy gan (tránh uống rượu gây tăng độc) Cách dùng: É Liều trung bình 7,5-15mg/tuần, thường khởi đầu 7,5mg/tuần dùng TB or uống É Đường uống (viên 2,5mg) 3v/tuần, chia lần, cách 12h É Đường TB mũi nhất/tuần É Liều MTX tăng or giảm tùy hiệu quả, tăng liều dần É Hiệu q sau 1-2 tháng, sau giảm liều thuốc kết hợp, giảm corticoid, CVKS, thuốc giảm đau giảm sau Có thể trì suốt đời với liều tối thiểu có hiệu ko có tdp Nếu ko có hq đổi thuốc khác nhóm Thường kết hợp với thuốc CSRTH É Bổ sung liều acid folic (tương đương liều MTX) sau dùng thuốc 24h (tránh tương tác thuốc) Theo dõi: XN trước thời gian dùng thuốc É Bạch cầu: Dừng thuốc BC < 2000/mm3 (do MTX ức chế tuỷ xương) É CN gan (men gan,tỷ lệ PRT, Alb máu ) (do độc tính thuốc với gan), Creatinin É Đo CNHH,chụp XQ tim-phổi (do MTX gây viêm phổi kẽ→ ngừng thuốcvà q corticoids É Nếu người bệnh phụ nữ tuổi sinh đẻ phải có bp tránh thai hữu hiệu, ngừng thuốc trước tháng muốn sinh đẻ É Chồng MTX, vợ ko đc phép có thai Sulfasalazin Biệt dược: Salazopyrine viên 500mg, Azulfidine viên 500mg Thành phần : kết hợp 5-aminosalysilic sulfapyridin Cơ chế: ức chế enzymes lympho, tác động lên chuyển hoá prostaglandin, ức chế sản xuất tế bào T, ức chế hoạt hoá tế bào Lympho B ức chế hoạt hoá tế bào tiêu diệt tự nhiên, ức chế lympho B cells sản xuât immunoglobulin (Ig) yếu tố dạng thấp Chỉ định: viêm khớp phản ứng, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp mạn tính thiếu niên thể đa khớp, VKDT Liều: 2-3 gam/ngày Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, ban da, loét miệng Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thượng vị ban da, bọng nước, loét miệng, proteinniệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus Leflunomide Thuốc biệt dược: Arava viên 20mg 100mg Là loại DMADRs mới, sử dụng VN dùng đơn độc kết hợp với MTX Cơ chế: ức chế tổng hợp pyrimidin đường chuyển hóa novo Liều: 100mg/ngày ngày đầu, sau trì 20mg/ngày Đạt hiệu sau 6tháng, trì liều 10mg/ngày Cyclosporin A Neoral viên 25mg Thường định cho thể kháng thuốc VKDT Cơ chế: ức chế pha đầu hoạt hoá tế bào T, ngăn chặn sớm vận chuyển gen Liều trung bình: 2-5mg/kg/ngày chia lần Có thể dùng đơn độc kết hợp với MTX Các thuốc khác Thường sử dụng độc tính: D-penicillamine, muối vàng, Cyclophosphamide, azathioprine 6.2.1.3 Thuốc điều trị sinh học Entanercept Biệt dược: Enbrel bột pha tiêm 25mg Cơ chế: TNFα cytokine viêm đóng vai trò quan trọng bệnh sinh bệnh viêm khớp hệ thống Entanercept liên kết với thụ thể TNF alpha làm cho TNFα không gắn kết với tế bào đích để gây tác dụng Liều: 25mg x lần/ tuần Dùng đơn độc phối hợp với Methotrexate Chống định: nhiễm trùng máu có nguy nhiễm trùng máu Infliximab Biệt dược: Remicade bột pha tiêm 100mg Cơ chế tác dụng: Infliximab trung hòa hoạt động sinh học TNFα cách gắn kết với lực cao với hình thức hòa tan xuyên màng TNFα ức chế ràng buộc TNFα với thụ thể Liều: liều khởi đầu nên liều mg/ kg sau đến tuần sau liều Sau dùng liều trì mg/ kg sau tuần Có thể dùng liều cao 10mg/kg truyền TM liều tháng (dùng đơn độc phối hợp với MTX) Chống định: bệnh nhân bị nhiễm trùng mạn, viêm gan B, C, bệnh nhân suy tim sung huyết mức độ nặng đến trung bình Rituximab Biệt dược: Mabthera lọ tiêm 100mg/10ml, 500mg/50ml Cơ chế tác dụng Tế bào lympho B phận hệ thống đáp ứng miễn dịch, có vai trò quan trọng chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp nhiều bệnh lý tự miễn khác Rituximab, có tác dụng gây độc cho tế bào B (thúc đẩy trình chết theo chương trình tế bào B), làm giảm số lượng tế bào B chuyên biệt, nhiên, thuốc không ảnh hưởng tới tế bào mầm (ở tủy xương), tế bào tiền lympho B tương bào (plamocyte) Liều khuyến cáo 1000mg MabThera truyền tĩnh mạch 1000mg truyền tĩnh mạch lần thứ hai, hai tuần sau Chống định: bệnh lý nhiễm trùng (lao, viêm gan), bệnh gan tiến triển (xơ gan, suy gan) Từ năm 2006, rituximab coi liệu pháp sinh học với viêm khớp dạng thấp số bệnh lý tự miễn khác Thuốc định cho bệnh không đáp ứng với điều trị chất ức chế TNF α Từ năm 2010, rituximab coi tác nhân sinh học ưu tiên chọn lựa cho bệnh viêm khớp dạng thấp bệnh hệ thống liên quan Tocilizumab Biệt dược: Actemra lọ tiêm 200mg/10ml, 400mg/20ml Cơ chế: Interleukin (IL 6) cytokine đa chức Đây cytokine có vai trò quan trọng trình viêm mạn tính đáp ứng miễn dịch, vừa kích thích hoạt động tế bào lympho B việc sản xuất tự kháng thể, vừa tham gia vào trình biệt hóa tế bào lympho T Tocilizumab có tác dụng ức chế Interleukin Liều: mg/kg dùng tuần cách truyền tĩnh mạch Chống định: bệnh lý nhiễm trùng (lao, viêm gan), bệnh gan tiến triển (xơ gan, suy gan) 6.2.2 Điều trị chỗ Tiêm cortisol (hydrocortisol 25mg/ml) khớp thường áp dụng tốt cho khớp gối, vai, cổ chân Bơm rửa ổ khớp, Cắt bỏ màng hoạt dịch định cho khớp gối, khuỷu, ngón tay 6.2.3 Biện pháp PHCN Hướng dẫn bn tập luyên cách, hạn chế vận động khớp viêm đợt cấp Phẫu thuật chỉnh hình: Thay khớp nhân tạo Vật lý trị liệu tay, nhiệt, điện, muối khoángor bpháp YHCT: châm cứu, bấm huyệt GD BN, tái GD nghề nghiệp cho BN để hòa nhập cộng đồng 6.2.4 Các phương pháp điều trị khác Thay huyết tương: thể nặng, có PHMD lưu hành Lọc Lympho bào: có gtrị Chiếu xạ hệ thống Lympho toàn thân: nghiên cứu 6.3 Điều trị cụ thể Giai đoạn É Chống viêm giảm đau (Diclofenac 50mg x2-3 v/ngày) (nếu bệnh tiến triến nhanh→ prednisolon 5mg x 8v/ngày, giảm dần ngày 1mg, liều trì 5-7mg prednisolon) É DMARDs (Cloroquin 0,3g x 1v/ngày), É Tiêm corticoids chỗ có CD É Kết hợp vậtlý trị liệu, luyện tập, YHCT Giai đoạn II É Chống viêm, giảm đau (Diclophenac 50mg), thuốc điều trị (Cloroquin), điều trị hỗ trợ É Nếu bệnh thời kì tiến triển, cần dùng thêm corticosteroids toàn thân: Methylpredisolon 125 mg TTM sau 7-10 ngày chyển sang thuốc uống , trì 5-7mg/ngày Dùng phối hợp thuốc chống thấp MTX 2,5 mg x 3-5v/tuần thuốc D-penicilamin.ức chế MD Giai đoạn III, IV (có biểu nội tạng) É Các thuốc chống viêm giảm đau (Indometacin 25mg x2-4v/ngày, Brufen, Piroxicam) É Thuốc chống thấp khớp Cloroquin 0,3g É Vật lý trị liệu, PHCN, PT chỉnh hình ,YHCT É Điều trị suối khoáng É Huấn luyện , tái giáo dục nghề nghiệp É Đợt tiến triển dùng chống viêm Depersolon…TTM, dùng Bolus corti , thuốc chống thấp khớp MTX, Cyclosporin A, ức chế miễn dịch… Một số TH đặc biệt É BN có Loét DD-TT: dùng thuốc chống viêm COX2(Meloxicam), thuốc ảnh hưởng đến niêm mạc tiêu hoá (Brufen), dùng thêm thuốc (Phosphalugel, Gastropulgite, Cimetidin, Omeprazole ) É BN có suy gan thân: chống viêm corticosteroids, MTX, điều trị chỗ Kết luận VKDT không đơn bệnh lý khớp mà bệnh lý tự miễn (Autoimmune) điển hình với biểu khớp, toàn thân, khớp nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu nặng nề, cần điều trị tích cực từ đầu Khi nghi ngờ bị bệnh VKDT, bệnh nhân cần gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp sớm tốt Trong thời gian này, người bệnh dùng loại thuốc kháng viêm Steroid (NSAID) thích hợp Bác sĩ chuyên khoa Khớp, sau chẩn đoán xác định VKDT, cần chọn lựa sử dụng sớm cho bệnh nhân thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (Disease Modyfing AntiRheumatic Drug-DMARD) phù hợp thiết lập chương trình điều trị, theo dõi nghiêm túc, dài hạn Đây cách hiệu giúp hạn chế tiến triển bệnh ngăn ngừa tổn thương xương khớp, hạn chế tàn phế Sử dụng Corticosteroid toàn thân cần hạn chế tối đa, ngắn hạn (bắc cầu) Dùng Corticosteroid chỗ có định điều trị hỗ trợ tốt, để giảm sử dụng toàn thân Bệnh nhân cần tham gia vào Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team) Rất nhiều giải pháp sinh học không sinh học nghiên cứu bước đầu ứng dụng lâm sàng nước phát triển để tăng thêm tác dụng thuốc DMARD cổ điển với nhiều hứa hẹn thực tế chưa thể áp dụng rộng rãi cho người bệnh, đặc biệt hoàn cảnh nước ta Tóm lại, không dễ dàng dự đoán phương thức điều trị tương lai cho bệnh chưa hoàn toàn biết rõ nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT Trong tương lai gần việc sử dụng thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển đơn độc phối hợp với phối hợp với thuốc Cyclosporine, FK506, Rapamycin, Leflunomide biện pháp điều trị sinh học kháng Yếu tố hoại tử u α (TNF α ), kháng Interleukin trở thành điều trị chủ yếu cho bệnh VKDT Các thuốc này, dùng đơn độc kết hợp với Methotrexate (một DMARD cổ điển hiệu quả) hiệu với bệnh VKDT Tuy nhiên, việc kết hợp gây nguy nhiễm trùng nặng nên định điều trị trước (DMARD cổ điển) hiệu người bệnh cần theo dõi sát SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VKDT TẠI BV BẠCH MAI TÀI LIỆU THAM KHẢO Silver R.M., Smith E.A Rheumatology Pearls 1997 American College of Rheumatology (ACR) Ad Hoc Committee on Clinical Guiderlines Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis Arthritis Rhem 39: 712 – 722, 1996 Lipsky P.E Rheumatoid Arthritis Harrison’s Principles of Internal Medicine Edition 14th, 1880 – 1888, 1998 Stuart R.A., Macedo T.F AntiRheumatic Drug Medical Progress Vol 20, No August 1993 Kirkham B Rheumatoid Arthritis New Modalities in Treatment Medical Progress Volume 24 Number September 1997 10 Forre O., Hassfeld W G., Haugen M Future Treatment Possibilities in Rheumatoid Arthritis Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop Sweden 241 – 270, 1999 11 Kvien T.K Combination of Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs) in Rheumatoid Arthritis 12 Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop Sweden 187 – 207, 1999 13 Glennas A., Ostensen M Drug treatment of Rheumatoid Arthritis in Risk – groups (Elderly People, Pregnancy and Lactation) 14 Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop Sweden, 271 – 306, 1999 15 Marhaug G Pharmacological Management of Juvenule Rheumatoid Arthritis 16 Rheumatoid Arthritis Treatment Workshop Sweden 307 – 320, 1999 17 Bresnihan B, Alvaro-Gracia J.M., Cobby M., Doherty M 18 Treatment of Rheumatoid Arthritis with recombinant human IL receptor antagonist Arthritis Rheum 41 : 2196 – 2204, 1998 [...]... (Ig) và yếu tố dạng thấp Chỉ định: viêm khớp phản ứng, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp mạn tính thiếu niên thể đa khớp, VKDT Liều: 2-3 gam/ngày Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, ban ngoài da, loét miệng Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thượng vị ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, proteinniệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus Leflunomide... chuẩn ACR với bệnh xơ cứng bì - Thoái hoá khớp: Thường là nữ, trung niên Đau khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả khớp ngón xa; có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón gần), thường đau các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối Đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp dưới 30 phút Khớp thường không có dấu hiệu viêm Xét nghiệm: máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính - Gút... định: bệnh lý nhiễm trùng (lao, viêm gan), bệnh gan tiến triển (xơ gan, suy gan) Từ năm 2006, rituximab được coi là liệu pháp sinh học với viêm khớp dạng thấp và một số bệnh lý tự miễn khác Thuốc được chỉ định cho các bệnh không đáp ứng với điều trị bằng chất ức chế TNF α Từ năm 2010, rituximab được coi là tác nhân sinh học được ưu tiên chọn lựa cho bệnh viêm khớp dạng thấp và các bệnh hệ thống liên... suy gan) 6.2.2 Điều trị tại chỗ Tiêm cortisol (hydrocortisol 25mg/ml) tại khớp thường áp dụng tốt cho khớp gối, vai, cổ chân Bơm rửa ổ khớp, Cắt bỏ màng hoạt dịch chỉ định cho khớp gối, khuỷu, ngón tay 6.2.3 Biện pháp PHCN Hướng dẫn bn tập luyên đúng cách, hạn chế vận động khớp viêm trong đợt cấp Phẫu thuật chỉnh hình: Thay khớp nhân tạo Vật lý trị liệu bằng tay, nhiệt, điện, muối khoángor các bpháp... Thường có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho khạc kéo dài hoặc ho ra máu Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng hai bên Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ Chụp phim X quang thường phát hiện có u phế quản phổi, u trung thất Cắt bỏ u tổn thương nay trở lại bình thường 6 Điều trị 6.1 Nguyên tắc Viêm khớp dạng thấp là 1 bệnh mạn tính nên đòi hỏi quá trình điều trị phải lâu dài và... phối hợp với MTX) Chống chỉ định: bệnh nhân bị nhiễm trùng mạn, viêm gan B, C, bệnh nhân suy tim sung huyết mức độ nặng đến trung bình Rituximab Biệt dược: Mabthera lọ tiêm 100mg/10ml, 500mg/50ml Cơ chế tác dụng Tế bào lympho B là một bộ phận của hệ thống đáp ứng miễn dịch, có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp và nhiều bệnh lý tự miễn khác Rituximab, có tác dụng gây độc... hợp thuốc chống thấp MTX 2,5 mg x 3-5v/tuần hoặc các thuốc D-penicilamin.ức chế MD Giai đoạn III, IV (có các biểu hiện nội tạng) É Các thuốc chống viêm giảm đau (Indometacin 25mg x2-4v/ngày, Brufen, Piroxicam) É Thuốc chống thấp khớp Cloroquin 0,3g É Vật lý trị liệu, PHCN, PT chỉnh hình ,YHCT É Điều trị suối khoáng É Huấn luyện , tái giáo dục nghề nghiệp É Đợt tiến triển dùng chống viêm bằng Depersolon…TTM,... thuốc chống thấp khớp MTX, Cyclosporin A, ức chế miễn dịch… Một số TH đặc biệt É BN có Loét DD-TT: dùng thuốc chống viêm COX2(Meloxicam), thuốc ít ảnh hưởng đến niêm mạc tiêu hoá (Brufen), hoặc dùng thêm các thuốc (Phosphalugel, Gastropulgite, Cimetidin, Omeprazole ) É BN có suy gan thân: chống viêm bằng corticosteroids, MTX, điều trị tại chỗ 7 Kết luận VKDT không đơn thuần là một bệnh lý tại khớp mà là... các biểu hiện tại khớp, toàn thân, ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề, cần được điều trị tích cực ngay từ đầu Khi nghi ngờ bị bệnh VKDT, bệnh nhân cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa Khớp càng sớm càng tốt Trong thời gian này, người bệnh có thể được dùng một loại thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) thích hợp Bác sĩ chuyên khoa Khớp, sau khi chẩn... biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp, tái phát bệnh khớp Thuốc chống viêm ko steroid (NSAIDs): Phân chia thành 2 nhóm theo khả năng ức chế chọn lọc men cyclooxygenase( COX) Trong đó nhóm ức chế COX-2 chọn lọc nên đc chỉ định cho các đối tượng có nguy cơ cao.Các thuốc CVKS có thể dùng kéo dàI khi còn triệu chứng Chỉ định: Giai đoạn viêm khớp nhẹ Chống chỉ định: É Tuyệt đối: bệnh lý chảy máu, mẫn