Nhiễm khuẩn tiết niệu khi mạng thai

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trẻ em 74 NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRẺ EM Mục tiêu Nhận biết vấn đề dịch tể học bệnh nhiểm khuẩn đường tiết niệu trẻ em Phân tích chế gây bệnh ( sinh lý bệnh ) Chẩn đoán sớm bệnh Phân tích tiến triển bệnh Xây dựng phác đồ điều trị nêu biện pháp chăm sóc sức khoẻ ban đầu Dịch tễ học 1.1 Tần suất Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ( NKĐTN ) trẻ em đứng hàng thứ sau nhiểm khuẩn đường hô hấp tiêu hóa, sơ sinh bú mẹ trai gái nhau; sau trẻ gái bị nhiều gấp 2-3 lần so trẻ trai, điều giải thích niệu đạo nữ ngắn gần hậu môn nên dễ bị nhiểm trùng hơn, dịch tiền liệt tuyến có chất diệt khuẩn 1.2.Nguyên nhân (Vi khuẩn học) E.Coli chiếm hàng đầu (88%).Proteus thường gặp trẻ trai >1tuổi, trẻ bị sỏi tiết niệu.Klebsiella pneumoniae Enterococcus thường gặp sơ sinh.Staphylococcus albus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella thường gặp bệnh nhân nằm viện bệnh thậntiết niệu bệnh có đặt thông tiểu; sau can thiệp ngọai khoa, nòi thường kháng nhiều loại kháng sinh Nấm siêu vi gặp 2.Sinh lý bệnh 2.1 Cơ chế gây bệnh 2.1.1.Bằng đường lên Thường gặp với yếu tố làm dễ hẹp bao qui đầu trẻ trai niệu đạo ngắn, gần hậu môn, giun kim trẻ nữ 2.1.2Bằng đường máu Rất ,thường sau nhiểm trùng máu, hay gặp trẻ sơ sinh 2.2 Những yếu tố thuận lợi làm tăng sinh vi khuẩn 2.2.1 Vi khuẩn Sự bám dính vào biểu mô đường tiểu vi khuẩn độc lực 2.2.2 Miễn dịch Giảm IgA niệu đạo, giảm sức đề kháng bàng quang 2.2.3 Yếu tố học Sự ứ trệ nước tiểu; tắc nghẽn đường tiểu; trào ngược bàng quang-niệu quản; thủ thuật niệu khoa 2.2.4 Cơ địa Người bị bệnh đái đường, hội chứng thận hư, người già, thai nghén, trẻ bị suy dinh dưỡng 3.Lâm sàng Thường mơ hồ, có triệu chứng thay đổi tuỳ theo tuổi 3.1 Viêm bàng quang cấp 3.1.1.Ở trẻ nhỏ Thường thấy sốt,sụt cân,bỏ bú,nôn,ỉa chảy,vàng da Các triệu chứng gợi ý nhiểm trùng 3.1.2.Ở trẻ lớn Thường gặp tiểu rắt,tiểu buốt rát đau,bí tiểu,tiểu dầm Một tiểu máu cuối bãi viêm bàng quang chảy máu E.Coli ( có chất hemolysine) Adenovirus týp 11và 21 3.2 Viêm thận-bể thận cấp Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trẻ em 75 Thường phối hợp triệu chứng tổng quát triệu chứng thực thể 3.2.1 Tổng quát Sốt 39- 400C, rét run 3.2.2 Tại chổ Đau lưng, đau hông tự nhiên khám (một hai bên); đau bụng Khám sờ thấy thận lớn.Thường kèm triệu chứng viêm bàng quang trước Cận lâm sàng 4.1 Tế bào-vi trùng học Đây xét nghiệm chính, làm trước cho kháng sinh 4.1.1 Lấy nước tiểu - Lấy dòng Lấy nước tiểu dòng vào buổi sáng cách tốt phải đảm bảo lấy cách - Hứng nước tiểu túi dán nhỏ Dùng cho trẻ nhỏ sơ sinh - Chọc dò bàng quang xương mu Chỉ áp dụng số trường hợp - Đặt thông tiểu Ít xử dụng đưa vi trùng từ vào - Nước tiểu đựng ống nghiệm vô trùng phải đưa xét nghiệm Nếu chưa đưa cấy phải bảo quản nhiệt độ 40C nhằm ức chế vi khuẩn 4.1.2 Xét nghiệm vi trùng học - Soi tươi trực tiếp nhuộm Gram - Cấy nước tiểu Cấy nước tiểu môi trường thạch để xác định vi khuẩn đếm khuẩn lạc - Phân tích kết Nhiễm khuẩn đường tiết niệu định nghĩa phối hợp vi khuẩn niệu mủ niệu + Tiêu chuẩn KASS để chẩn đoán NKĐTN * Vi khuẩn niệu > 105/ml = 100.000vi khuẩn/ml, loại vi khuẩn (VK) * Bạch cầu niệu > 10/mm3 (một số tác giả khác >20 >50) + Một số điều kiện cho kết giả: * VKniệu cao giả vấy bẩn, đưa xét nghiệm trể, bảo quản không nhiệt độ * VKniệu thấp giả điều trị kháng sinh trước đó, nước tiểu bị vấy thuốc sát trùng * Có bạch cầu niệu vi khuẩn niệu 4.2 Test nhanh Để phát NKĐTN ( cộng đồng ) cách dùng giấy thử để tìm bạch cầu niệu (+) nitrite (+) dựa men leucocyte esterase men nitrate reductase có trênVK 4.3 Cấy máu Trong trường hợp có hội chứng nhiểm trùng rầm rộ Cấy 3lần / mổi 4giờ 4.4 Tìm kháng thể kháng vi khuẩn, miễn dịch huỳnh quang 4.5 Chẩn đoán hình ảnh X quang, siêu âm, CT Scan, chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ nhằm tìm bất thường máy tiết niệu Tiến triển biến chứng 5.1 Tiến triển Thông thường thuận lợi, tác dụng kháng sinh nước tiểu vi khuẩn Đôi không thuận lợi; trẻ bị NKĐTN dù điều trị kháng sinh, cần xem lại có kháng thuốc không nguyên nhân dị dạng hệ tiết niệu 5.2 Biến chứng 5.2.1.Toàn thân Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trẻ em 76 Có thể bị nhiểm trùng máu thường vi khuẩn Gram(-)với nguy choáng nhiểm trùng; hoại tử ống thận; bệnh thận kẻ 5.2.2 Tại thận quanh thận Hoại tử nhú thận; abces thận; thận ứ mủ;viêm quanh thận 5.2.3 NKĐTN tái lại (tái phát tái nhiểm) 5.2.4 Viêm thận - bể thận mãn Viêm thận - bể thận mãn xơ hóa vỏ thận; viêm kẻ thận mãn; xơ teo ống thận; trào ngược bàng quang-niệu quản (90%) gọi bệnh thận trào ngược Điều trị dự phòng 6.1 Nguyên tắc điều trị Mục đích chủ yếu điều trị vô khuẩn hóa nước tiểu nhanh chóng ngừa sẹo hóa thận Điều trị sớm triệt để sau lấy nước tiểu xét nghiệm vi trùng học.Chọn kháng sinh rẻ tiền, độc mà có hiệu nhờ phổ rộng, đặc hiệu.Đánh giá hiệu điều trị cách xét nghiệm tế bào-vi trùng ngày thứ vàngày thứ 15 Tham khảo kháng sinh đồ Điều trị dự phòng tái phát điều trị dị tật hệ tiết niệu có 6.2 Phác đồ điều trị 6.2.1 Viêm bàng quang cấp (Nhiểm trùng đường tiểu thấp) Chỉ cần uống loại kháng sinh từ 7-10ngày Chọn loại sau - Amoxicillin : 50mg/kg/ngày chia 3lần - Bactrim (Sulfamethoxazole:20-30mg/kg/ngàyvàTrimethoprim: 4-6mg/kg/ngày)chia 2lần - Cephalosporin IG (Cephalexine): 50mg/kg/ngày chia 3lần - Augmentin (Amoxicillin+Ac.Clavulanique): 50mg/kg/ngày chia 2lần 6.2 Viêm thận-bể thận cấp (Nhiểm trùng đường tiểu cao) Phải kết hợp loại kháng sinh đường tiêm 3-5 ngày đầu để đạt nồng độ cao thận.Tổng thời gian điều trị 15ngày, tối thiểu 10ngày Cấy nước tiểu mổi tháng / năm - Khi chưa có kháng sinh đồ Có thể chọn Cephalosporin 3G (Cefotaxime Ceftriaxone) Amoxicillin tiêm phối hợp Aminoside (Gentamycin) + Cefotaxime (Claforan): 50-100mg/kg/ngày chia 3lần + Ceftriaxone(Rocephin): 50mg/kg/ngày chia 3lần + Gentamycin: 2mg/kg/ngày chìa2lân - Khi có kháng sinh đồ Tùy theo diễn tiến lâm sàng để chuyển thuốc tiêm sang đường uống dùng loại kháng sinh - Dẫn lưu nước tiểu Dẫn lưu trường hợp có tác nghẽn, điều trị dị tật đường tiểu 6.3 Dự phòng Nếu NKĐTN tái phát nhiều lần phải điều trị dự phòng Bactrim Nitrofurantoin vói liều 1/3 liều bình thường, uống lần từ 2-4 tuần hàng năm tượng trào ngược bàng quang-niệu quản hay tắc nghẽn đường tiểu Phải giới hạn đảm bảo vô khuẩn làm thủ thuật thông dò đường tiểu Phải theo dõi tác dụng phụ độc tính thuốc;phải cấy nước tiểu mổi 1-2tháng/năm để đề phòng VK kháng thuốc phát NKĐTN tái phát mà triệu chứng lâm sàng.Phải giải ngoại khoa với bất thường đường tiểu phát hiện.Các vấn đề uống nhiều nước, vệ sinh vùng hội âm hàng ngày, điều trị táo bón, điều trị hẹp bao qui đầu, phòng chống suy dinh dưỡng có ý nghĩa dự phòng NKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trẻ em 77 Tài liệu tham khảo Võ công Đồng,(1998),”Nhiểm trùng đường tiểu trẻ em”, Bài giảng nhi khoa tập Trường ĐHYD HCM, tr 903-916 Hồ Viết Hiếu,(2003),”Nhiểm trùng đường tiểu trẻ em” Bài giảng Bộ môn Nhi - Trường ĐHYK Huế (tài liệu nội bô ) Lê Nam Trà - Trần Đình Long,(2000),”Nhiễm khuẩn đường tiểu”,Bài giảng nhi khoa tập Bộ môn Nhi - Trường ĐHYK Hà Nội, tr.168-176 4.Nelson,(2000),”Urinary tract infection”, Textbook of pediatrics, tr.1147-1150