HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ths.Bs Đào Danh Vĩnh Đại cương Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT – Deep Venous Thrombosis) tình trạng mà cục máu đông (thrombosis - huyết khối) diện nhiều tĩnh mạch sâu thể, thường chân huyết khối tĩnh mạch sâu gây đau chân, thường xảy mà triệu chứng Huyết khối tĩnh mạch sâu phát triển ngồi thời gian dài, chẳng hạn du lịch máy bay xe, có số điều kiện y tế mà ảnh hưởng đến cách hình thành cục đông máu Huyết khối tĩnh mạch sâu tình trạng nghiêm trọng cục máu đông hình thành tĩnh mạch phá vỡ du lịch đến phổi Tuy nhiên, nhiều thromboses tĩnh mạch sâu tự biến Theo nghiên cứu Nordstrom M cộng sự, tỷ lệ mắc năm huyết khối tĩnh mạch sâu nói chung khoảng 122-160 / 100.000 dân, có 10% trường hợp có huyết khối tĩnh mạch chậu (J Intern Med 1992;232:155–160) Tuổi mắc: tăng dần theo tuổi Rất gặp trẻ em Trên 60 tuổi tỷ lệ mắc tăng gấp lần Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân yếu tố nguy Nguyên nhân thực huyết khối tĩnh mạch sâu thảo thuận toàn giới, phần lớn học giả chấp thuận số giả thuyết sau: Bất động kéo dài É Do chi tư tĩnh lâu, máu tĩnh mạch không hệ thống bơm đẩy tuần hoàn trung tâm Thường gặp người phải làm việc điều kiện đứng ngồi dài: lái xe, lái tàu, máy bay É Nằm cố định giường bệnh dài ngày: bệnh nhân bị liệt, suy kiệt… É Sau phẫu thuật É Phụ nữ có thai, bao gồm thời kỳ 6-8 tuần sau đẻ É Béo phì có hạn chế vận động Tình trạng tăng đông máu É Dùng thuốc: ví dụ chế phẩm có estrogen, thuốc tránh thai đường uống É Nghiện thuốc É Đa hồng cầu É Ung thư É Bệnh lý gene Chấn thương tĩnh mạch É Gãy xương chi, xương chậu É Đụng dập, tụ máu phần mềm É Sau thủ thuật xâm nhập vào thành mạch 2.2 Cơ chế bệnh sinh Hệ TM chi gồm hệ thống TM nông TM sâu nối với hệ TM xuyên Hệ TM sau đưa 90% lượng máu tim Cấu tạo TM: É Lớp trong: lớp tế bào nội mạc É Lớp giữa: tế bào trơn, mô liên kết, mô đàn hồi É Lớp ngoài: mô liên kết, mạch máu nuôi TM, mạch bạch huyết, thần kinh giao cảm kích thích co mạch Van TM lớp nội mạng dày lên lồi vào lòng TM Hồi lưu máu tim theo chế sau : É Từ nông vào sâu nhờ nhánh xuyên, É Từ lên : · Sức ép bàn chân bước · Lực bóp khớp cơ, đặc biệt cẳng chân · Hệ thống van không cho máu ngược lại · Lực hút hoành, sức hút tim, áp lực từ ĐM… Ban đầu HK thành lập van TM chỗ phân chia nhánh Thành TM tiếp xúc với HK trở nên dày tính đàn hồi Khi khả ly giải HK sinh lý thể không đáp ứng đựơc, HK lan rộng phía trung tâm ngoại biên Quá trình phát triển HK- TM diễn qua giai đoạn : É Giai đoạn HK TM (phlébothrombose): lan rộng theo trục TM, chưa dính vào thành mạch → dễ bong ra, trôi trung tâm; không triệu chứng LS É Giai đoạn viêm tắc TM (Thromboplébite) : 2-4 ngày sau, HK dính chặt vào thành mạch gây tắc nghẽn hoàn toàn lòng TM, làm tăng áp lực lòng TM → triệu chứng LS É Giai đoạn hậu huyết khối (Post-thrombose) : vài tuần-vài tháng → ly giải HK, phát triển TH bàng hệ → thông suốt phần hay hoàn toàn lòng TM → hủy van, giãn TM →Suy TM hậu HK Các yếu tố nguy theo Virchow: É Yếu tố thành mạch : chấn thương, giãn TM, chèn ép, dụng cụ nội mạch… É Ứ trệ TM : suy TM, bất động lâu ngày (hậu phẫu, hậu sản, máy bay đường dài…), thai kỳ… É Hiện tượng tăng đông : · Tăng fibrin máu (nhiễm trùng, hậu phẫu) · Tăng yếu tố đông máu I, VII, VIII, XII (Ung thư, thai kỳ, hậu phẫu…) · Bất thường cân thrombin-antithrombin (giảm antithrombin giảm antithrombin III, protein C, protein S, yếu tố V Laiden…) Triệu chứng 3.1 Lâm sàng Trong khoảng nửa tất trường hợp, huyết khối tĩnh mạch sâu xảy mà triệu chứng đáng ý Giai đoạn cấp tính (≤3-4 tuần) Phần lớn trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu có bệnh cảnh lâm sàng cấp tính vào viện Triệu chứng xuất bên tương ứng với chân bị huyết khối Sưng nề, đau rát, nóng, rối loạn mầu sắc da (thường đỏ tím tím) Mất rối loạn cảm giác Có thể thấy tĩnh mạch nông giãn, rõ da Chân bên đối diện bình thường Khi có biến chứng (nhồi máu động mạch phổi, huyết khối buồng tim): ho dội, ho máu, đau ngực, khó thở, thở nhanh, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, sốc – ngừng tuần hoàn nặng đột tử Giai đoạn mạn tính (>4 tuần) Thường có tiền sử bị huyết khối TM sâu Đau cách hồi đau liên tục, phù nề phần mềm Giãn tĩnh mạch nông, suy van tĩnh mạch Rối loạn mầu sắc da Giai đoạn muộn có loét hoại tử ướt 3.2 Cận lâm sàng Siêu âm Doppler mạch máu: xét nghiệm phải thực có nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch Siêu âm Doppler mạch máu cho thấy cục máu đông lòng mạch làm giảm dòng chảy tĩnh mạch Đôi loạt siêu âm thực vòng vài ngày để xác định xem cục máu đông phát triển để đảm bảo cục máu đông mới không phát triển MSCT MRI quét: hai cung cấp hình ảnh trực quan tĩnh mạch hiển thị có cục máu đông Đôi cục máu đông tìm thấy quét thực lý khác Chụp tĩnh mạch cản quang: coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Thuốc cản quang tiêm vào tĩnh mạch chân, người bệnh sau xoay nhiều tư để tạo thuận lợi cho máu tĩnh mạch trở tim, nhờ mà hình hệ thống tĩnh mạch phim Xquang Tuy nhiên, xét nghiệm phức tạp tỉ lệ định kết không rõ ràng, kèm theo nguy tiêm chích dị ứng thuốc cản quang Định lượng D – dimer: tăng máu hữu ích để loại trừ để xác định người có nguy tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu 3.3 Các biến chứng Suy van TM ứ trệ tuần hoàn Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch: thân cục huyết khối gây tắc mạch, làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch biểu đau, căng tức chi, giai đoạn muộn sưng phù, loét, hoại tử chi Suy van tĩnh mạch: tình trạng tắc mạch kéo dài, hệ thống van tĩnh mạch thành mạch bị xơ hóa, không chức điều tiết dòng chảy dẫn đến hậu tương tự suy van tĩnh mạch Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sớm lấy bỏ huyết khối, tái lập lưu thông tuần hoàn tĩnh mạch tỷ lệ suy van tĩnh mạch giảm rõ rệt so với nhóm không chậm tái lập lưu thông dòng chảy Hội chứng viêm tĩnh mạch sau huyết khối (Post- phlebitic) Một biến chứng thường gặp xảy sau huyết khối tĩnh mạch sâu tình trạng gọi hội chứng phlebitic Hội chứng sử dụng để mô tả tập hợp dấu hiệu triệu chứng, bao gồm: É Sưng chân (phù nề) É Đau chân É Sự đổi màu da Hội chứng tổn thương cho tĩnh mạch từ cục máu đông Tổn thương làm giảm lưu lượng máu vùng bị ảnh hưởng Thuyên tắc phổi (nhồi máu phổi) Nghẽn mạch phổi xảy động mạch phổi bị chặn cục máu đông (huyết khối) đến phổi từ phần khác thể, thường chân Nghẽn mạch phổi gây tử vong Vì vậy, điều quan trọng nên kiếm dấu hiệu triệu chứng nghẽn mạch phổi tìm kiếm chăm sóc y tế chúng xảy Các dấu hiệu triệu chứng nghẽn phổi bao gồm: É Khó thở khó tìm nguyên nhân É Đau ngực khó chịu Điều thường đau đớn hay khó chịu ngày nặng thở sâu, ho É Cảm thấy váng hay chóng mặt hay ngất xỉu É Ho máu É Một cảm giác lo lắng căng thẳng Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: thường có đau, phù, viêm (nóng, đỏ da), giãn TM nông Cận lâm sàng É SA: độ xác 90% É Chụp TM cản quan: cho chẩn đoán xác É Định lượng D – Dimer chẩn đoán nhanh phương pháp Elisa hay Latex Các phương pháp dựa vào trình phân hủy Fibrin huyết khối · Test (+) : có diện HK thể · Test (+) giả : viêm, ung thư, hậu phẫu… · Test (-) → xác 85-95% 4.2 Chẩn đoán phân biệt Tắc động mạch chi Tím tái xuất sớm đầu chi Đi cách hồi: đau vùng bị tắc, đau dội giống chuột rút, không lan, xuất cấp tính, giảm nghỉ, tăng lại Đau chân, đau lúc nghỉ, đau đêm Hoại tử chi thiểu dưỡng, viêm loét khô Dị cảm tê, cảm giác, nhiệt độ chi lanh bình thường, yếu chi Động mạch mu chân (khe ngón lên cổ chân), động mạch chày sau (ở mắt cá trong) giảm không bắt Bệnh khác Phù chân voi Phù mỡ người béo 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân É Protein S, protein C, antithrombin III, factor V Leiden, prothrombin 20210A mutation, antiphospholipid antibodies, homocysteine É Tầm soát ung thư Điều trị 5.1 Chống đông toàn thân (systemic anticoagulation) Đây phương pháp điều trị kinh điển, phổ biến nhất, phối hợp với phương pháp điều trị khác Sử dụng thuốc chống đông, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Thường định đơn cho trường hợp có nguy thấp xảy biến chứng nhồi máu phổi, huyết khối buồng tim điều trị dự phòng tái phát Nhược điểm: không kiểm soát nguy nhồi máu phổi tốc độ tiêu sợi huyết tái thông lòng mạch chậm Sau thời gian điều trị liên tục tháng, khả tiêu huyết khối, tái thông hoàn toàn có tỷ lệ 21%, số tương ứng với tỷ lệ tái thông > 50% tái thông < 50% đường kính lòng mạch 41% 28% Có khoảng 7% trường hợp huyết khối tiến triển tăng lên Sau năm, khoảng 50% trường hợp huyết khối mạn tính bám thành siêu âm doppler Trong nghiên cứu Akesson, theo dõi năm thấy tỷ lệ ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch suy van tĩnh mạch sau điều trị chống đông toàn thân tương ứng 95 90% Heparin: bắt đầu có chẩn đoán để chống tạo HK É Heparin chuẩn: bolus 80-100UI/kg TTM bơm điện (18UI/kg/1h), chỉnh liều theo TCK (2-3 lần so với chứng) É Heparin TLPT thấp –TDD : không thử TCK É Biến chứng: chảy máu, giảm tiểu cầu Kháng Vitamine K: kháng đông đường uống, tránh tái phát Dùng phối hợp với heparin bắt đầu ĐT Kiểm tra TQ hay INR Chỉnh liều cho TQ = 1,5 2,5 lần hay INR = - lần ngưng heparin Thời gian : 3-6 tháng; năm (nếu tái phát) 5.2 Tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (CDT: catheter directed thrombolytic) Sử dụng ống thông có nhiều lỗ bên (multiside hole infusion catheter) đưa vào nằm lòng mạch tương ứng vị trí cục huyết khối Sau truyền liên tục 1624h (overnight infusion) chế phẩm tiêu sợi huyết qua ống thông để làm tiêu sợi huyết trực tiếp chỗ Phương pháp có tác dụng tiêu huyết khối nhanh tác động trực tiếp vào cục huyết khối, hạn chế biến chứng chảy máu dùng thuốc tiêu sợi huyết toàn thân Một số chế phẩm sử dụng bao gồm Urokinase (ImaRx Therapeutic, Tucson, AZ ), chế phẩm hoạt hóa plasminogen mô Activase (Genentech, South San Francisco, CA), Retavase (PDL BioPharma, Fremont, CA), Tenecteplase (Genentech) Theo hướng dẫn (guidelines) Hội điện quang can thiệp quốc tế (SIR) bệnh nhân huyết khối TM sâu cần đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ tạm thời qua da (retrievable IVC filter) để dự phòng nguy nhồi máu động mạch phổi trước thực phương pháp can thiệp nói chung CDT nói riêng Nhược điểm: thời gian thực kỹ thuật kéo dài 24-72 giờ, đồng nghĩa với việc người bệnh phải theo dõi liên tục đơn vị điều trị tích cực (ICU) để phát xử trí biến chứng xảy Tỷ lệ chảy máu nội sọ dùng Urokinase đơn kết hợp với chế phẩm hoạt hóa plasminogen tương ứng 0.6% 3% 5.3 Phẫu thuật lấy huyết khối (SET: surgical embolectomy) Lần thực Fogarty cộng vào năm 1966 Kết hợp phẫu thuật bộc lộ tĩnh mạch đùi đưa dụng cụ vào lấy huyết khối (balloon embolectomy) Tỷ lệ tái thông hoàn toàn sau tháng, năm, 10 năm tương ứng 76%, 78% 84% so với điều trị chống đông toàn thân đơn tương ứng 35%, 50% 41% (theo Plate G cộng sự; J Vasc Surg 1984; 1:867–876) Nhược điểm: phương pháp phẫu thuật mạch máu có tính xâm nhập cao, nguy gây tổn thương nội mạc van tĩnh mạch thực thủ thuật cao Không thể phối hợp với điều trị chống đông toàn thân nguy chảy máu sau phẫu thuật 5.4 Băng ép Băng thun - vớ y khoa Tăng lưu lượng máu TM, giữ HK dính chặt vào thành mạch Giảm đau, chống phù Thời gian : mang băng thun từ ngày đầu điều trị đến hết phù → vớ TM độ II-III tháng → giảm phát triển suy TM hậu HK Chống định É Tắc ĐM chi mạn tính giai đoạn II-III hay huyết áp ĐM mắt cá chân < 80mmHg É Cẩn thận Bn suy tim É Viêm nhiễm da hay áp xe 5.5 Các phương pháp khác Ngoài phương pháp trên, số phương pháp khác lấy huyết khối qua da PMT (percutaneous mechanical Thrombectomy), tiêu sợi huyết sóng siêu âm (ultraosound accelerated thrombolytic)… Phòng bệnh Sử dụng thuốc chống đông có yếu tố nguy cơ: bệnh van tim, rung nhĩ, phẫu thuật Tập thể dục bắp Nếu ngồi thời gian dài Bất có thể, nhận xung quanh Nếu nhận, cố gắng nâng cao hạ thấp gót chân giữ ngón chân sàn nhà, sau nâng cao gót ngón chân sàn Vân động thể dụng, nên thực sớm sau phẫu thuật, cục máu đông có khả phát triển Hãy thay đổi lối sống Giảm cân, bỏ hút thuốc kiểm soát huyết áp Bệnh béo phì, hút thuốc huyết áp cao, tất tăng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu [...]... động thể dụng, nên thực hiện sớm sau các phẫu thuật, các cục máu đông ít có khả năng phát triển Hãy thay đổi lối sống Giảm cân, bỏ hút thuốc lá và kiểm soát huyết áp Bệnh béo phì, hút thuốc và huyết áp cao, tất cả các tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ... Urokinase đơn thuần và khi kết hợp với các chế phẩm hoạt hóa plasminogen tương ứng là 0.6% và 3% 5.3 Phẫu thuật lấy huyết khối (SET: surgical embolectomy) Lần đầu tiên được thực hiện bởi Fogarty và cộng sự vào năm 1966 Kết hợp phẫu thuật bộc lộ tĩnh mạch đùi và đưa dụng cụ vào lấy huyết khối (balloon embolectomy) Tỷ lệ tái thông hoàn toàn sau 6 tháng, 5 năm, 10 năm tương ứng là 76%, 78% và 84% so với... suy TM hậu HK Chống chỉ định É Tắc ĐM chi dưới mạn tính giai đoạn II-III hay huyết áp ĐM ở mắt cá chân < 80mmHg É Cẩn thận trên Bn suy tim É Viêm nhiễm ở da hay áp xe 5.5 Các phương pháp khác Ngoài các phương pháp trên, còn một số phương pháp khác như lấy huyết khối qua da PMT (percutaneous mechanical Thrombectomy), tiêu sợi huyết bằng sóng siêu âm (ultraosound accelerated thrombolytic)… 6 Phòng bệnh... 1:867–876) Nhược điểm: là phương pháp phẫu thuật mạch máu có tính xâm nhập cao, nguy cơ gây tổn thương nội mạc và các van tĩnh mạch trong khi thực hiện thủ thuật là khá cao Không thể phối hợp với điều trị chống đông toàn thân do nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật 5.4 Băng ép Băng thun - vớ y khoa Tăng lưu lượng máu TM, giữ HK dính chặt vào thành mạch Giảm đau, chống phù Thời gian : mang băng thun...da (retrievable IVC filter) để dự phòng nguy cơ nhồi máu động mạch phổi trước khi thực hiện các phương pháp can thiệp nói chung và CDT nói riêng Nhược điểm: thời gian thực hiện kỹ thuật kéo dài 24-72 giờ, đồng nghĩa với việc người bệnh phải được theo dõi liên tục