Máy tạo nhịp

Các kiểu tạo nhịp thường dùngVVI Kích thích tâm thất theo nhu cầu bằng một dây điện cực duy nhất đặt vào thất phải.. Dùng cho bệnh nhân cần tạo nhịp cho tâm nhĩ và tâm thất nhưng bệnh nh

MÁY TẠO NHỊP

Máy tạo nhịp- khử rung tim là gì?

Là một thiết bị truyền dẫn xung điện cho tim

Máy bao gồm một bộ phận phát xung điện có một hay nhiều sợi dây nhỏ

Bộ phận phát xung điện liên tục phát ra theo tần số của nhịp tim Nó hoạt động như một máy tính nhỏ chạy bằng pin

Những sợi dây truyền dẫn xung điện đến tim làm cho tim hoạt động bình thường

Máy thường được đặt bên ngực trái, phải hay ở thành bụng trái trong một cái túi nhét dưới da hay bên trong các lớp cơ Một đầu dây dẫn được luồn vào tĩnh mạch đưa đến tim Đầu dây còn lại được nối vào máy tạo nhịp

Máy được chỉnh chương trình hoạt động trước khi đưa vào cơ thể

Máy tạo nhịp- khử rung hoạt

động như thế nào?

Máy có những chương trình hoạt động như sau:

1 Tạo dẫn nhịp mẫu (Pacing): trong trường hợp nhanh thất, máy phát ra một loạt các nhịp chuẩn để đưa nhịp tim về trạng thái bình thường

2 Chỉnh hướng hoạt động cho tim (Sốc nhẹ- cardioversion): khi chương trình tạo dẫn nhịp chuẩn không có tác dụng ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất, chương trình phát ra một dạng sốc điện nhẹ nhằm đưa nhịp tim về trạng thái bình thường

3 Khử rung: trong trường hợp rung thất, một sốc điện mạnh hơn được phóng đến tim làm cho mất rung & nhịp tim trở về bình thường

4 Tạo nhịp: trong trường hợp nhịp tim xuống quá thấp, máy hoạt động như một bộ tạo nhịp đưa tần

số tim trở về bình thường

MÃ HIỆU CỦA MÁY TẠO NHỊP

Mã hiệu của máy tạo nhịp được sử dụng rộng rãi hiện nay là mã hiệu NASPE/BPEG (North American Society of Pacing and Elec -

trophysiology/ British Pacing and

Electrophysiology Group) được gọi tắt là NBG (NASPE/BPEG Generic Code).

Các ký hiệu của mã hiệu này thể hiện phương thức hoạt động và / hoặc các đặc tính kỹ thuật khác của từng loại máy tạo nhịp Cụ thể được xếp thành 5 vị trí của các chữ cái (tiếng Anh) với nội dung ở bảng dưới đây:

Dạng đáp ứng với nhận cảm (Respond

to sensing)

Khả năng lập trình đáp ứng tần

số (Programmability rate modulation)

Chức năng chống loạn nhịp nhanh (Antitachyarrhythmia function (s))

0 không 0 không 0 không 0 không 0 không

A nhĩ A nhĩ T khởi kích P đơn giản P tạo nhịp

V thất V thất I ức chế M đa năng S sốc

D cả hai

(A và V)

D cả hai (A và V)

D cả hai (T và I)

C viễn lượng D cả hai (P và S)

R đáp ứng tần số

Mã chữ của máy tạo nhịp

Chữ đầu tiên Chữ thứ hai Chữ thứ ba Chữ thứ tư

Buồng tim

nhận kích

thích

Buồng tim nhận cảm Cách đáp ứng với xung

được nhận cảm.

Kiểu điều khiển

chương trình máy tính

A= nhĩ V= thất I= ức chế D= cả hai

R= máy có chương trình tần số thích nghi.

Ví dụ: một máy tạo nhịp có mã hiệu VVIR

nghĩa nghĩa là :

VVIR

Buồng tim nhận cảm: là tâm thất (V)

Dạng đáp ứng với nhận cảm:

Các chữ viết tắt tiếng Anh:

A: Atrium; V: ventricle; D: Dual;

T: Triggered; I: Inhibited; C:

Communicating; R: Rate modulation;

S: Shock; O: None; P: Pacing

(antitachyarhythmia)

Ngoài ra các hãng chế tạo máy tạo nhịp còn dùng chữ S (single: đơn) thay cho hoặc A hoặc V ở vị trí I và/hoặc II.

Các kiểu tạo nhịp thường dùng

VVI Kích thích tâm thất theo nhu cầu bằng một dây điện cực

duy nhất đặt vào thất phải Xung từ nhịp của tự tâm thất nhận cảm qua máy sẽ ức chế sự phóng xung kích thích của máy Dùng cho bệnh nhân có bệnh lý cuồng nhĩ mạn và có nhịp chậm có triệu chứng

DDI Đặt hai dây điện cực vào tâm nhĩ và tâm thất phải để

nhận cảm và kích thích cả hai buồng tim Nhận cảm nhịp ở nhĩ sẽ ức chế sự phóng xung kích thích tâm nhĩ Nhận cản nhịp ở thất sẽ ức chế sự phóng xung kích thích ở tâm thất Dùng cho bệnh nhân cần tạo nhịp cho tâm nhĩ và tâm thất nhưng bệnh nhân đó lại hay có các cơn rối loạn nhịp nhanh của tâm nhĩ

cơn rối loạn nhịp nhanh của tâm nhĩ

DDD Nhận cảm và kích thích ở cả tâm nhĩ và tâm thất Nhịp

của tâm nhĩ được cảm nhận sẽ ức chế xung kích thích của tâm nhĩ và khởi kích xung kích thích tâm thất Nhịp của tâm thất được cảm nhận sẽ sẽ ức chế xung kích thích của tâm thất Dùng cho bệnh nhân cần tạo nhịp cho cả tâm thất và tâm nhĩ và cho những bệnh nhân cần phải duy trì sự đồng bộ nhĩ - thất

sử dung khi tình trạng huyết động của bệnh nhân không

ổn định do nhịp chậm hay gây ra bởi sự ức chế máy tạo nhịp vĩnh viễn một cách không thích hợp hoặc nhịp nhanh do máy tạo nhịp gây ra

Hết pin, sút hoặc gãy đầu điện cực, tăng ngưỡng kích thích do kháng trở của mô tại chỗ, hoặc nhận cảm được điện thế của cơ ® ức chế không thích hợp Đặt lại điện cực (dưới Xquang).

Sút điện cực hoặc đặt ngưỡng nhận cảm cao quá Kiểm tra đầu điện cực (Xquang ngực) và điều chỉnh lại máy tạo nhịp.

tâm nhĩ được nhận cảm bởi điện cực ở tâm nhĩ khởi kích xung kích thích tâm thất dẫn truyền ngược lên hoạt hoá tâm nhĩ v.v…Chấm dứt rối loạn trên bằng nghiệm pháp phế vị hoặc dùng cục nam châm Thường phải điều chỉnh lại chế độ hoạt động của máy tạo nhịp

Xảy ra ở máy có chế độ hoạt động VVI Do mất đồng bộ nhĩ–thất giảm cung lượng tim và tăng áp suất tâm nhĩ Điều trị bằng cách thay đổi chế

độ DDD.

Các phương thức tạo nhịp

1.Tạo nhịp một buồng tim

- Tạo nhịp nhĩ cố định (AOO).

- Tạo nhịp thất cố định (VOO).

cố định, không có nhận cảm, không có đồng bộ với nhịp tim nội tại của bệnh nhân Hiện nay người ta chỉ sử dụng các phương thức tạo nhịp này để kiểm tra tình trạng pin của máy tạo nhịp.

- Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu (AAI)

tạo được sự hoạt động nhĩ - thất đồng bộ, do đó tình trạng huyết động đảm bảo tốt, giảm được các rối loạn nhịp nhĩ Tuy nhiên khi bệnh nhân bị rung nhĩ hoặc Bloc nhĩ - thất thì máy không còn hiệu quả.

- Tạo nhịp thất theo nhu cầu (VVI, VVT)

Máy kích thích ở thất và nhận cảm ở thất, ức chế hoặc khởi kích ở thất khi có nhận cảm.

- Tạo nhịp thất đồng bộ nhĩ (VDD)

và khởi kích xung kích thích thất.

Các phương thức tạo nhịp (tt)

2.Tạo nhịp hai buồng tim:

Máy tạo nhịp gắn với 2 điện cực đặt ở nhĩ và thất Đây là phương pháp tạo nhịp sinh lý và an toàn Chương trình của máy với nhiều phương thức hoạt động khác nhau (DDD, DDI, DVI, VDD, VAT, VVI, AAI) do đó có thể chuyển hoạt động của máy thích ứng với từng đối tượng bệnh nhân, (do các bác sĩ lập chương trình điều chỉnh cho thích hợp)

- Tạo nhịp nhĩ - thất đồng bộ (DDD)

Máy kích thích và nhận cảm cả hai buồng nhĩ, thất với cả hai dạng ức chế và khởi kích nhờ tạo được hoạt động nhĩ - thất đồng bộ nên tăng được cung lượng tim theo tần số nhịp xoang khi gắng sức

Các máy tạo nhịp có đáp ứng tần số (VVIR, DDDR):

Nhờ có bộ phận nhận cảm (sensor) mà máy có thể tự điều chỉnh tần số tim theo hoạt động của bệnh nhân với chương trình đã lập cho máy

Lựa chọn phương thức tạo nhịp

Sau khi bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp tim, thì việc lựa chọn phương thức tạo nhịp phù hợp đối với từng bệnh nhân là rất cần thiết Làm sao sau khi cấy máy (và/hoặc sau khi lập chương trình) huyết động của bệnh nhân sẽ được cải thiện tốt nhất, giảm thiểu những khó chịu do máy gây ra và bảo đảm được sự an toàn sau khi đã được cấy máy Cụ thể

Hội chứng nút xoang bệnh lý (H/c NXBL):

-DDD là phương thức tạo nhịp được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt trong những trường hợp có rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất (bloc nhĩ-thất, bloc hai nhánh hoặc có cơn rung nhĩ)

-VVI cũng có thể được lựa chọn (nếu không có dẫn truyền ngược thất - nhĩ)

-AAI chỉ được lựa chọn trong trường hợp đường dẫn truyền nhĩ-thất bình thường: tuy nhiên phương thức này ít được ưa dùng vi lâu dài H/c NXBL sẽ tiến triển thêm bloc nhĩ - thất

Nếu bệnh nhân bị H/c NXBL mà nhịp nút xoang của bệnh nhân không đáp ứng theo gắng sức hoặc rung nhĩ có nhịp thất chậm thì nên thêm chức năng có đáp ứng tần số (R)

Lựa chọn phương thức tạo nhịp

Bloc Nhĩ - thất:

DDD Là phương thức được lựa chọn

VDD Khi nhịp nút xoang bình thường.

DDDR Khi nhịp nút xoang chậm

VVI (R) Có thể được lựa chọn nếu không

có dẫn truyền ngược.

Hội chứng xoang cảnh, ngất do các nguyên nhân không rõ Các phương thức

có thể được lựa chọn là:

DDD

VDD

Trước khi cấy máy cần xem xét kỹ bệnh nhân

Có thể dung nạp được máy không.

Tiên lượng bệnh nhân sau khi cấy máy vẫn sống được một thời gian có ý nghĩa (không nên cấy máy cho bệnh nhân bị suy tim, tổn thương tim nặng nề, mắc các bệnh ác tính, suy kiệt, hay quá suy yếu).

CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH

Nếu là những rối loạn nhịp mới xảy ra hoặc do những nguyên nhân cấp như: nhồi máu cơ tim cấp, các bệnh nhiễm trùng, siêu vi trùng cấp thì nên tạo nhịp tạm thời, một vài tuần, nếu không hồi phục mới xét tạo nhịp vĩnh viễn (TNVV).

Có 4 chỉ định chính cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

Rối loạn nhịp chậm.

Rối loạn nhịp nhanh.

Bệnh cơ tim phì đại.

Suy tim - bệnh cơ tim giãn.

Ở Việt Nam hiện nay chỉ định TNVV để điều trị các rối loạn nhịp chậm là chủ yếu.

Chỉ định cấy máy tạo nhịp điều trị rối loạn nhịp tim chậm.

quả rõ ràng khi bệnh nhân được cấy máy Nếu không được cấy máy bệnh nhân có thể giảm sút sức khỏe

rõ rệt, bị đe dọa tử vong hoặc tử vong Bloc nhĩ - thất hoàn toàn (độ 3) vĩnh viễn hay từng lúc ở bất kỳ mức

vị trí tổn thương giải phẫu nào mà không loại bỏ được nguyên nhân kèm theo các biểu hiện như:

Nhịp chậm có triệu chứng.

Suy tim ứ huyết.

Vô tâm thu ≥ 3 giây (RR ≥ 3 giây).

Nhịp thoát có tần số < 40CK/phút.

Rung nhĩ, cuồng nhĩ với các điều kiện trên.

Bloc nhĩ - thấp cấp 3 bẩm sinh ở trẻ em có QRS giãn rộng, suy chức năng thất trái, có tần số thất ≤ 50CK/phút hoặc kèm thêm bệnh tim bẩm sinh.

Chỉ định cấy máy tạo nhịp điều trị rối loạn nhịp tim chậm.

Bloc nhĩ - thất độ 3 sau phẫu thuật đã đặt máy tạo nhịp tạm thời (>16 ngày) không hồi phục

Bloc nhĩ-thất độ 3 sau đốt điện cắt đường dẫn truyền nhĩ-thất.Bloc nhĩ - thất độ 2 không thể xác định kiểu hay vị trí block với nhịp chậm có triệu chứng

Bloc nhĩ - thất độ 2 hoặc tiến triển (advanced) bên trong His hay dưới His

Bloc 2 hoặc 3 nhánh kèm thêm: Bloc nhĩ - thất độ 3 từng lúc hoặc bloc nhĩ - thất độ 2 kiểu Mobitz II

Suy nút xoang với nhịp chậm có triệu chứng (không phải do

sử dụng thuốc)

Hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh: Ngất tái diễn, phát sinh

do xoang cảnh, khi xoa nhẹ xoang cảnh cũng có thể gây vô tâm thu > 3 giây với điều kiện không sử dụng bất cứ thuốc gì gây ức chế nút xoang hay giảm dẫn truyền nhĩ thất

Suy nút xoang tiên phát hoặc thứ phát do thuốc với nhịp tim < 40 ck/ph.

Như vậy ở các bệnh nhân bị bloc nhĩ - thất độ 1, bloc nhĩ - thất độ 2 kiểu I không có triệu chứng, các bloc 2,3 nhánh không có triệu chứng đều không có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Tạo nhịp điều trị suy tim

Tạo nhịp nhằm cố gắng nâng cao huyết động ở những bệnh nhân bị suy tim ứ huyết đặc biệt là những bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn, bloc nhánh trái, QRS giãn

rộng, bloc nhĩ - thấp cấp I.

Cơ chế điều trị suy tim:

Tạo nhịp lập trình chủ động cho thời gian nhĩ - thất tối

ưu giữa 100-125ms.

Tái đồng bộ hoạt động hai thất nâng cao cung lượng tim.

Tạo nhịp điều trị suy tim

Có 3 cách tạo nhịp:

- Tạo nhịp thất trái(Left Ventricular Pacing): điện cực đưa qua đường tĩnh mạch vào nhĩ phải, vào tĩnh mạch xoang vành hay đến tận cùng của tĩnh mạch xoang vành, kích thích thất trái và một điện cực nhĩ phải với máy DDD.

- Tạo nhịp thất phải nhiều vị trí (Multisite Right Ventricular Pacing): thường sử dụng 2 cực ở thất phải, một cực đặt ở vùng bó His (vách liên thất) và một cực đặt ở mỏm thất phải với máy DDDR và có thể một cực nữa đặt ở nhĩ phải.

- Tạo nhịp 2 thất (Biventricular Pacing): một điện cực đặt

ở thất phải, một điện cực tạo nhịp thất trái qua đường tĩnh mạch vào xoang tĩnh mạch vành hoặc đặt ở thượng tâm mạc (bằng phẫu thuật lồng ngực).

Tạo nhịp điều trị suy tim

Chỉ định tạo nhịp điều trị suy tim:

Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) có:

Tạo nhịp điều trị bệnh cơ tim phì

đại có hẹp đường ra thất trái

Chỉ định điều trị cho các bệnh nhân đã điều trị thuốc không hiệu quả hoặc không dung nạp, hoặc không chấp nhận phương pháp gây nhồi máu cơ tim vùng vách.

Mục đích tạo nhịp làm giảm chênh áp đường ra thất trái.

Máy chuyển nhịp phá rung tự động (Automatic

Implantable Cardioverter - Defibrillator (AICD) hay ICD)

Máy phá rung tự động cấy vào cơ thể có thể phát hiện được các cơn tim nhanh thất hoặc rung thất Khi đó máy sẽ tự động phát những kích thích tạo nhịp với tần số cao từng đợt để cắt cơn tim nhanh hay tự động sốc điện để phục hồi lại nhịp xoang Đồng thời máy cũng có thể tạo nhịp khi bệnh nhân bị nhịp chậm

Chỉ định cấy máy tuyệt đối:

- Bệnh nhân có cơn tim nhanh thất, rung thất tái diễn thường xuyên, kéo dài mặc dầu đã được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau không đạt được kết quả chắc chắn

Chỉ định tương đối:

- Có nhiều cơn ngất không rõ nguyên nhân

Thăm dò điện sinh lý học có thể gây ra được các cơn nhanh thất, rung thất dễ dàng đã điều trị thuốc không hiệu quả hoặc không dung nạp

MÁY CHUYỂN NHỊP PHÁ RUNG

Máy ICD là một thiết bị điện

tử có chức năng theo dõi nhịp tim và đưa ra những điều trị thích hợp khi có loạn nhịp tim

Máy ICD có khả năng phóng thích một dòng điện năng lượng cao, được gọi

là sốc điện, để điều trị các cơn rối loạn nhịp nhanh Máy ICD chính là mô hình thu nhỏ của một máy sốc điện thường dùng tại các khoa cấp cứu

Máy ICD làm kéo dài đời sống của những bệnh nhân có nguy cơ bị các rối loạn nhịp thất có thể gây

-Máy ICD sẽ phát hiện các cơn loạn nhịp này và phóng một dòng điện năng lượng cao (sốc điện) để đưa tim bạn trở về nhịp xoang bình thường Bn có thể có cảm giác như bị một cú đấm nhẹ trước ngực.

Phẫu thuật đặt máy ICD là một phẫu thuật thuộc loại tiểu phẫu được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, kéo dài từ 45 phút đến 1h, nguy cơ biến chứng rất thấp khoảng 1-2%

Máy ICD kích thước khoảng 70x50x15 mm được đặt dưới cơ ngực lớn vùng dưới xương đòn trái hoặc phải Một hoặc hai sợi dây điện cực sẽ được luồn qua tĩnh mạch vào trong tim Sau đó dây điện cực được nối với máy tạo nhịp

Máy ICD không cản trở gì hoạt động hàng ngày của bn, nhưng cần chú ý:

Phải báo cho bác sĩ hoặc nha sĩ biết là bạn đã được đặt máy ICD trước khi họ làm một thủ thuật nào đó Không được chụp hình cộng hưởng từ vì nam châm trong máy cộng hưởng từ có thể ảnh hưởng đến hoạt động của máy ICD

Một số thiết bị y khoa như máy tán sỏi, máy phát xung điện điều trị đau, máy chiếu xạ điều trị ung thư có thể ảnh hưởng đến hoạt động của máy ICD Các thiết bị gia dụng không ảnh hưởng đến hoạt động của máy

Tuổi thọ trung bình của máy từ 5-6 năm

Khi bạn cảm giác có một cú sốc điện, lập tức liên hệ với bác

sĩ đặt máy để được kiểm tra máy

MÁY TẠO NHỊP TIM (PACEMAKER: PM)

Là một thiết bị kích thích tim đập khi có nhịp tim chậm Thiết bị này bao gồm một hộp tạo xung điện nối với một hay nhiều dây điện cực.

Máy tạo nhịp sẽ theo dõi nhịp tim của bệnh nhân và khi phát hiện nhịp tim quá chậm nó sẽ phát ra các xung động kích thích tim đập

ở một tần số đã định sẵn

Ví dụ như một máy tạo nhịp được cài đặt ở tần số 60 lần/phút Khi nhịp tim bệnh nhân

là 70 lần/phút thì máy sẽ không phát xung, nhưng ngay khi nhịp tim bệnh nhân giảm xuống dưới

60 lần/phút thì máy sẽ phát xung kích thích tim đập trở lại tần số

cơ bản là 60 lần/phút

MÁY TẠO NHỊP TIM (PACEMAKER: PM)

Đây là một phẫu thuật thuộc loại tiểu phẫu được thực hiện gây tê tại chỗ

Thông thường phẫu thuật kéo dài từ 45 phút đến 1h, nguy cơ biến chứng khoảng 1-2%

Máy tạo nhịp kích thước khoảng 50x40x7mm được đặt dưới da vùng dưới xương đòn trái hoặc phải Một hoặc hai sợi dây điện cực sẽ được luồn qua tĩnh mạch vào trong tim Sau

đó dây điện cực được nối với máy tạo nhịp.

Tuổi thọ trung bình của máy từ 8–10 năm.

Triệt bỏ cấu trúc gây loạn nhịp

Triệt bỏ cấu trúc gây loạn nhịp qua dây thông (catheter ablation) bằng cách phóng vào đó một tần số radio (radiofrequency) (tốt nhất) hoặc tia chớp điện (fulguration), hay tia lazer, hiện nay được coi là một phương pháp hàng đầu cực kỳ hiệu quả mà lại rẻ tiền, có thể chữa khỏi hẳn một số rối loạn nhịp:

- Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất bằng cách tác động phá hủy cầu dẫn truyền phụ nhĩ thất ẩn giấu hay không ẩn giấu (hội chứng W-P-W)

- Hầu hết các nhịp nhanh nhĩ vào lại hoặc không vào lại bằng cách phá hủy ổ ngoại vị nhĩ

- Rung nhĩ, cuồng nhĩ, một số lớn các nhịp nhanh nhĩ và một vài nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng cách phá hủy bộ nối nhĩ thất, tạo ra một blốc nhĩ-thất hoàn toàn rồi đặt máy tạo nhịp thất vĩnh viễn

Case 1 (24): Bệnh nhân nam, 68 tuổi, khó thở Chẩn

đoán ECG?

Trả lời: Máy tạo nhịp thất do block tim hoàn toàn (sóng P không liên lạc với QRS) Quan trọng nhất ở điện tim này là hình ảnh tổn thương tối cấp ST-T thay đổi ở vùng dưới và bên cùng với hình ảnh soi gương ở V1-V3, D1- aVL phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới-trước bên Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp

có điện tim tương tự block nhánh trái, thường che dấu nhồi máu cơ tim cấp hoặc mạn Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, những thay đổi thiếu máu cũng được bộc lộ.

Case 2 (108): Tại sao bệnh nhân này ngất?

Trả lời: Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới Chú ý ST chênh lên ở vùng dưới, hình ảnh soi gương ở DI, aVL, và V2 Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp 2 buồng Điện tim của bệnh nhân đặt máy tạo nhịp thường không phát hiện được những trường hợp thiếu máu Tuy nhiên, cũng như block nhánh trái, ST chênh lên > 5mm ở chuyển đạo trước tim phải hoặc vùng sau dưới, và đặc biệt là ST chênh xuống/T đảo ngược ở chuyển đạo có dạng QS hoặc rS thì cần luôn luôn nghĩ tới nhồi máu hoặc thiếu máu cơ tim.

Case 3 (138): Bệnh nhân nam, 64 tuổi, đặt máy tạo nhịp 2 buồng Chẩn đoán nguyên nhân của suy tim nặng trên bệnh nhân này?

Điện tim đã thay đổi so với trước đây