bệnh thủy đậu,viêm gian và viên não

THỦY ĐẬU I ĐỊNH NGHĨA Thủy đậu bệnh nhiễm trùng cấp tính siêu vi Herpes varicellae Đường lây chủ yếu đường hô hấp qua giọt nước bọt bắn từ người bệnh, lây tiếp xúc trực tiếp với bóng nước Bệnh đặc trưng phát ban dạng bóng nước da niêm mạc, diễn tiến lành tính gây tử vong biến chứng viêm não, hội chứng Reye II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh  Tiếp xúc với người bò thủy đậu có dòch bệnh đòa phương  Chủng ngừa thủy đậu, tiền bò thủy đậu  Bệnh sử: Sốt, hồng ban khoảng vài mm nhanh chóng chuyển thành bóng nước sau 24 b) Khám lâm sàng  Bóng nước da từ 3-10 mm, lúc đầu chứa dòch trong, sau 24 hóa đục, nhiều lứa tuổi (có bóng nước mọc xen kẻ bóng hóa đục bóng đóng mày hay bong vảy)  Bóng nước mọc niêm mạc miệng, đường tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu, sinh dục hay mắt  Tìm biến chứng thường gặp: - Viêm mô tế bào bội nhiễm: bóng nước hoá mủ, đỏ da hay sưng tấy xung quanh bóng nước, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc - Viêm não - Hội chứng Reye: + Có dùng Aspirine thời gian bóng nước + Rối loạn tri giác, co giật c) Cận lâm sàng  Công thức máu: bạch cầu bình thường tăng nhẹ  Phân lập siêu vi, PCR (nếu để giúp chẩn đoán xác đònh)  Phương pháp miễn dòch học (phương pháp cố đònh bổ thể, miễn dòch huỳnh quang trực tiếp ELISA) xử dụng Chẩn đoán xác đònh:  Dòch tễ: Chưa chủng ngừa thủy đậu, chưa mắc bệnh thủy đậu, có tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu 2-3 tuần trước  Lâm sàng: bóng nước nhiều lứa tuổi da, niêm mạc  Cận lâm sàng: phân lập siêu vi, PCR (nếu có thể) Chẩn đoán  Bóng nước nhiều lứa tuổi da Chẩn đoán phân biệt  Impétigo (chốc lở bóng nước): Streptococcus  hemolytic nhóm A, xảy sau da bò trầy xướt, gỡ mày thấy có vết trợt đỏ không loét có quầng đỏ bao quanh  Nhiễm trùng da  Bóng nước Herpes simplex: dựa vào phân lập siêu vi III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trò  Điều trò đặc hiệu  Điều trò triệu chứng  Phát điều trò biến chứng Điều trò đặc hiệu: Acyclovir  Tác dụng: - Rút ngắn thời gian bóng nước, giảm tổn thương da - Phòng ngừa biến chứng trẻ suy giảm miển dòch  Hiệu cao xử dụng sớm 24 sau khởi phát  Liều lượng: 80 mg/kg/ngày: lần (tối đa 800mg/lần) uống  Thời gian điều trò: ngày đến không xuất thêm bóng nước Điều trò triệu chứng  Chống ngứa  Giảm đau, hạ sốt: dùng Paracétamol, không dùng Aspirine gây hội chứng Reye Điều trò biến chứng  Bội nhiễm: Bristopen 100mg/kg uống hay tiêm mạch nặng  Viêm não: xem phác đồ viêm não IV PHÒNG NGỪA Cách ly tránh lây lan Miễn dòch chủ động  Siêu vi sống giảm độc lực  Bảo vệ 85 – 95%  Chỉ đònh > tuổi Miễn dòch thụ động: Globuline miễn dòch chống thuỷ đậu (chưa có Việt Nam) VIÊM GAN I ĐỊNH NGHĨA: Viêm gan bệnh lý nhiễm trùng hệ thống, tổn thương chủ yếu viêm hoại tử tế bào gan Nguyên nhân thường siêu vi trùng, vi trùng, thuốc II CHẨN ĐOÁN : Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Sốt  Vàng da: thời điểm, tăng dần, lúc tăng lúc giảm  Đau bụng, chán ăn, nôn ói  Tiêu phân bạc màu  Tiền sử: truyền máu, mẹ vàng da mang thai, điều trò thuốc (lao, phong…) b) Thăm khám:  Dấu hiệu nặng biến chứng suy gan: Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê, rối loạn hành vi Rối loạn đông máu: xuất huyết da; xuất huyết tiêu hóa: ói máu, tiêu phân đen  Dấu hiệu viêm gan: vàng da, tiểu sậm màu, gan to  Triệu chứng khác kèm theo: viêm khớp, thiếu máu, phát ban c) Đề nghò xét nghiệm: * Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan:  Test gan: Transaminase, Bilirubine Phosphatase kiềm  Siêu âm bụng * Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: Chỉ thực xác đònh viêm gan, không nên xét nghiệm chưa có chẩn đoán viêm gan:  Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân viêm gan siêu vi cấp: - HbsAg, Anti – HBc IgM để chẩn đoán viêm gan B cấp - Anti-HAV IgM để chẩn đoán viêm gan A cấp - Anti-HEV IgM để chẩn đoán viêm gan E cấp (chưa phổ biến TPHCM) - Anti-HCV hệ 2,3 để chẩn đoán viêm gan C (chỉ nên làm xét nghiệm âm tính tỷ lệ trẻ em thấp) - CMV IgM, IgG chẩn đoán viêm gan CMV: nên thực sau loại trừ nguyên nhân khác thường trẻ < tháng Ngày giới thường sử dụng PCR máu qua sinh thiết gan để chẩn đoán nguyên nhân viêm gan siêu vi * Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân khác, không nghó viêm gan siêu vi:  Dạng huyết cầu, CRP, Cấy máu nghó nhiễm trùng máu  Widal nghi ngờ thương hàn, MAT (Microscopic Agglutination Test)khi nghi ngờ leptospirose  Điện di đạm, đònh lượng IgG, CRP, ANA nghi ngờ viêm gan tự miễn xét nghiệm chẩn đoán ngyên nhân viêm gan siêu vi âm tính  (ngày giới làm kháng thể chuyên biệt như: Anti – liver – kidney microsome, anti – actin ) * Xét nghiệm để tiên lượng:  Taux de prothrombine (đông máu toàn bộ), Đạm máu tỷ lệ A/G (khi nghi ngờ suy tế bào gan)  NH3 máu, Ion đồ, đường máu có dấu hiệu hôn mê gan Chẩn đoán xác đònh viêm gan: Vàng da, gan to + SGOT, SGPT tăng gấp – lần (> 200 UI) Chẩn đoán viêm gan: Vàng da, gan to + SGOT, SGPT tăng gấp –3 lần trò số bình thường (>100 UI) siêu âm nghi ngờ Chẩn đoán nguyên nhân:  Viêm gan siêu vi: Sốt nhẹ sốt cao, vàng da thường hết sốt Thường kèm triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn ói, gan to + Xét nghiệm: - Viêm gan B cấp: HBsAg / Anti – HBc IgM dương tính - Viêm gan A cấp: Anti – HAV IgM dương tính - Viêm gan E cấp: Anti – HEV IgM dương tính - Viêm gan C: Anti – HBC dương tính  Viêm gan bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: - Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân thường rầm rộ: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc + CTM bạch cầu cao, đa nhân trung tính tăng, có hạt độc / CRP tăng + Cấy máu dương tính - Viêm gan leptospirose: MAT dương tính - Viêm gan thương hàn: Cấy máu: Salmonela typhi (+)  Viêm gan tự miễn: Chỉ nên nghó đến có bệnh cảnh viêm gan mãn tính sau loại bỏ nguyên nhân khác viêm gan siêu vi, bệnh chuyển hóa, viêm gan bệnh cảnh nhiễm trùng huyết Lâm sàng thường kèm theo bệnh cảnh gợi ý tự miễn khác kèm: Sốt kéo dài, phát ban, đau khớp, viêm loét đại tràng, thiếu máu tán huyết miễn dòch + Xét nghiệm: CRP tăng, ANA dương tính (có dạng ANA âm tính),  globuline tăng đặc biệt IgG máu > 16 g/L 5 Chẩn đoán phân biệt:  Tắc mật gan: - Vàng da tiêu phân bạc màu, siêu âm bụng tìm nguyên nhân tắc mật gan - Xét nghiệm: Bilirubin máu tăng chủ yếu trực tiếp, Phosphatase kiềm máu tăng, Stercobilinogene phân âm tính  Vàng da tán huyết: - Vàng da thường kèm thiếu máu, có gan lách to - Xét nghiệm: Bilirubine máu tăng chủ yếu gián tiếp; Hct giảm; xét nghiệm tìm nguyên nhân tán huyết: test de coomb’s, điện di Hb  Bệnh WILSON: - Thường trẻ từ tuổi trở lên tổn thương gan không tìm nguyên nhân khác + Khám mắt tìm vòng Kayser – Fleischer giác mạc + Đồng nước tiểu/ 24 > 100g + Ceruloplasmin máu < 20mg% III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Điều trò nguyên nhân điều trò  Phát điều trò biến chứng  Điều trò hỗ trợ tránh sử dụng số thuốc có hại cho gan Xử trí ban đầu: a) Xử trí cấp cứu:  Xử trí tiền hôn mê gan: - Nằm nghỉ tuyệt đối - Chế độ dinh dưỡng hạn chế đạm đảm bảo lượng - Truyền TM Glucose 10% - 15% cung cấp lượng trì đường máu giới hạn bình thường - Vitamine K1 1mg/kg/ngày TM 1-3ngày - Làm giảm lượng NH3 lòng ruột: + Thụt tháo dung dòch muối đẳng trương ấm + Lactulose: 1ml/Kg/ 6giờ tiêu lỏng + Néomycin: 25-50mg /Kg/ ngày chia - Cân nước điện giải tùy thuộc ion đồ máu (đặc biệt ý K+) - Truyền plasma tươi đông lạnh rối loạn đông máu đe dọa hay gây xuất huyết - Tránh sử dụng số thuốc gây độc gan: an thần, tetracycline, acetaminophen không thật cần thiết - Kháng sinh không loại trừ nhiễm trùng b) Xử trí đặc hiệu:  Viêm gan siêu vi cấp: điều trò đặc hiệu  Viêm gan bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: (theo phác đồ nhiễm trùng huyết)  Viêm gan siêu vi B mãn: SGOT, SGPT tăng kéo d2i 3-6 tháng kèm sinh thiết gan có dấu hiệu viêm gan mãn Điều trò: Lamivudine 3mg/kg/ngày, uống lần 6-12 tháng  Viêm gan tự miễn: Giai đoạn công: - Prednisone 1-2 mg/ Kg thất bại phối hợp Azathioprin 1,5 mg/Kg - Thời gian từ - 3tháng Giai đoạn trì: - Prednisone giảm liều bệnh lý tự miễn khác, hay phối hợp với Azathioprin Xử trí tiếp theo:  Trong viêm gan tự miễn sau điều trò 1-2 tuần cần theo dõi xét nghiệm Taux de prothrombin, transaminase để đánh giá hiệu điều trò  Chuyển sang điều trò trì Transaminase tăng gấp lần bình thường, Taux de prothrombin cải thiện (thường thời gian –3 tháng) Điều trò hỗ trợ:  Tránh loại thuốc có hại đến gan như: Pefloxacine, Ceftriaxone, Paracetamol liều cao  Chế độ ăn gan mật suy gan: giàu đạm, chất béo Chế độ ăn suy gan có suy gan: giảm đạm IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Viêm gan siêu B, C cần theo dõi tháng tháng đầu, tháng năm  Viêm gan tự miễn theo dõi điều trò năm Vấn đề  globuline có giá trò góp phần chẩn đoán viêm gan tự miễn Mức độ chứng cớ II Journal of Hepatology 1999 VIÊM NÃO ĐẠI CƯƠNG:  Viêm não bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hệ thần kinh trung ương chủ yếu virut  Các virut thường gây viêm não trẻ em là: viêm não Nhật Bản, Enterovirus, Herpes simplex  Tùy loại virut, bệnh lây qua đường muỗi đốt (VNNB), đường hô hấp (Herpes), đường tiêu hóa (Enterovirus) CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán viêm não dựa vào: 2.1 Dòch tể học:  Viêm não Nhật Bản: - Bệnh lưu hành hầu hết tỉnh - Bệnh rải rác quanh năm, thường xảy thành dòch vào tháng 5,6,7 - Bệnh gặp lứa tuổi, nhiều trẻ em từ 2-8 tuổi  Enterovirus: - Bệnh xảy quanh năm, thøng vào mùa hè - Bệnh liên quan đến việc không giữ vệ sinh ăn uống - Thường gặp trẻ nhỏ < tuổi - Ngòai viêm não gây liệt mềm, viêm màng não nước  Herpes simplex: - Thường viêm não Herpes simplex type (HSV1) - Bệnh rải rác quanh năm thường gặp trẻ > tuổi 2.2 Lâm sàng:  Giai đoạn khởi phát: - Sốt cao đột ngột 39-40C, thường sốt liên tục - Đau đầu (trẻ bú thường có khóc thét) - Buồn nôn, nôn - Các triệu chứng khác: Tiêu chảy thường phân lỏng không đàm máu Ho, chảy mũi Phát ban Hội chứng tay chân miệng (mẩn đỏ, bóng nước ban máu lòng bàn tay, bàn chân kèm loét miệng) trẻ viêm não Enterovirus 71  Giai đoạn toàn phát: sau giai đoạn khởi phát, nhanh chóng xuất triệu chứng thần kinh - Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như: ngủ gà, li bì, đờ đẫn đến hôn mê - Thường có co giật, co giật toàn thân - Có thể có dấu hiệu thần kinh khác: Hội chứng màng não, liệt chi, dấu thần kinh khu trú, tăng trương lực - Có thể có suy hô hấp sốc 2.3 Các thể lâm sàng:  Thể tối cấp: Sốt cao, có biểu thần kinh nặng nề, hôn mê, rối loạn hô hấp, tử vong nhanh, đặc biệt nhóm Enterovirus  Thể cấp tính: Các biểu lâm sàng nặng, điển hình  Thể nhẹ: rối loạn tri giác nhẹ, phục hồi nhanh chóng  Thể màng não: Chỉ có biểu viêm màng não nước 2.4 Xét nghiệm: 2.4.1 Dòch não tủy:  Dòch trong, áp lực bình thường tăng  Protein bình thường tăng nhẹ g/l  Glucoza bình thường  Tế bào bình thường tăng từ vài chục đến vài trăm, đa số bạch cầu đơn nhân, giai đoạn sớm đa số bạch cầu đa nhân Không chọc dòch não tuỷ trường hợp tăng áp lực nội sọ, sốc, suy hô hấp nặng 2.4.2 Máu ngoại biên:  Số lượng bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ  Ion đồ, đường huyết : thường giới hạn bình thường  KST sốt rét (-) Xét nghiệm xác đònh nguyên nhân  Thử nghiệm ELISA huyết dòch não tủy tìm kháng thể IgM  PCR dòch não tủy  Phân lập siêu vi từ máu, dòch não tủy, bọng nước da, dòch mũi họng, phân Tỉ lệ dương tính thấp  Phân lập virus từ mô não bệnh nhân tử vong Xét nghiệm khác có điều kiện: Điện não đồ, CT Scan não, MRI não 2.5 Chẩn đoán phân biệt:  Co giật sốt cao  Viêm màng não mũ  Sốt rét thể não  Động kinh  Hạ đường huyết  Rối loạn điện giải  Ngộ độc cấp ĐIỀU TRỊ:  Viêm não virut bệnh nặng, nguy tử vong di chứng cao, cần điều trò sớm bệnh viện Nếu chưa loại trừ viêm màng não mủ sốt rét thể não phải điều trò có chứng loại trừ  Hiện chưa có thuốc điều trò đặc hiệu, ngoại trừ viêm não Herpes simplex, biện pháp điều trò sau: 3.1 Điều trò hỗ trợ:  Hạ nhiệt sốt cao 38,5C: - Paracetamol 15 mg/kg/lần, uống đặt hậu môn, nhắc lại sau giờ, ngày lần - Uống đủ nước trẻ tỉnh táo - Lau mát, đặt trẻ nơi thoáng khí  Chống co giật: - Diazepam 0,2-0,3mg/kg, tiêm mạch chậm (chỉ thực tuyến sở có điều kiện hồi sức gây ngừng thở) Hoặc Diazepam 0,5mg/kg, bơm hậu môn ống tiêm 1ml bỏ kim đường tiêm tónh mạch - Nếu sau 10 phút không cắt giật, cho Diazepam tiêm tónh mạch liều thứ - Sau đó, co giật cho Phenobarbital (Gardenal) 15-20mg/kg truyền tónh mạch chậm giờ, tốt qua bơm tiêm, sau dùng liều trì – mg/kg/24 chia lần, tiêm bắp  Chống suy hô hấp: - Làm thông thóang đường thở: Hút đàm rãi - Cho bệnh nhân thở oxy khó thở co giật nhiều giữ SaO2 > 92% - Hô hấp hỗ trợ: + Nên đặt nội khí quản sớm cho thở máy bệnh nhân có ngưng thở thất bại thở oxy (SaO2 tuổi: 15 l/ph Tỉ lệ hít vào/thở (I/E): 1/2 Cài đặt PEEP: cmH2O Sau điều chỉnh thông số dựa vào đáp ứng lâm sàng, khí máu giữ PaO2 90 - 100 mmHg PaCO2 35 - 45mmHg p lực đường thở tối đa tuổi có dấu hiệu thần kinh khu trú kèm tổn thương thùy thái dương điện não có kết IgM PCR dương tính dòch não tủy Acyclovir: liều 20mg/kg giờ, truyền tónh mạch Hiệu Acyclovir dạng uống bàn cải Thời gian điều trò 14 ngày 3.3 Liệu pháp kháng sinh:  Khi chưa loại trừ viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết  Khi bội nhiễm 3.4 Dinh dưỡng chăm sóc: 3.4.1 Dinh dưỡng: Cung cấp thức ăn dễ tiêu, lượng cao,đủ muối khoáng vitamin ngày Nếu bệnh nhân không tự ăn dược cho ăn qua ống thông dày (sữa, bột) Năng lượng bảo đảm cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày Nếu suy hô hấp co giật liên tục cần nuôi ăn tónh mạch 3.4.2 Chăm sóc:  Hút đàm rãi, vổ rung, không để ứ đọng đường thở tránh tắc đường thở, xẹp phổi  Chống loét: thay đổi tư giờ, nằm đệm chống loét,  Vệ sinh thân thể, răng, miệng, mắt, da  Kết hợp điều trò phục hồi chức bệnh ổn đònh hô hấp, tuần hoàn có biểu di chứng 3.5 Theo dõi:  Dấu hiệu sinh tồn, SaO2,mức độ tri giác thang điểm Glasgow  Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ  Ion đồ, đøng huyết PHÒNG BỆNH:  Chống muỗi đốt: Nằm màn, diệt muỗi, diệt bọ gậy, vệ sinh môi trường (chuồng nuôi gia súc phải xa nơi ở)  Tránh lây mầm bệnh qua đường tiêu hóa: n chín, giữ vệ sinh thực phẩm, vệ sinh cá nhân  Tiêm vacxin phòng viêm não Nhật Bản  Tiêm chủng vaccin bại liệt, sởi, quai bò, thuỷ đậu [...]... viêm não do Herpes simplex khi viêm não trẻ lớn > 2 tuổi có dấu hiệu thần kinh khu trú kèm tổn thương thùy thái dương trên điện não hoặc có kết quả IgM hoặc PCR dương tính trong dòch não tủy Acyclovir: liều 20mg/kg mỗi 8 giờ, truyền tónh mạch trong 1 giờ Hiệu quả của Acyclovir dạng uống còn bàn cải Thời gian điều trò ít nhất 14 ngày 3.3 Liệu pháp kháng sinh:  Khi chưa loại trừ được viêm màng não mủ,... gian điều trò ít nhất 14 ngày 3.3 Liệu pháp kháng sinh:  Khi chưa loại trừ được viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết  Khi bội nhiễm 3.4 Dinh dưỡng và chăm sóc: 3.4.1 Dinh dưỡng: Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao,đủ muối khoáng và vitamin trong ngày Nếu bệnh nhân không tự ăn dược thì cho ăn qua ống thông dạ dày (sữa, bột) Năng lượng bảo đảm cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày Nếu suy hô hấp hoặc co giật... Kết hợp điều trò phục hồi chức năng khi bệnh ổn đònh hô hấp, tuần hoàn hoặc khi có biểu hiện di chứng 3.5 Theo dõi:  Dấu hiệu sinh tồn, SaO2,mức độ tri giác thang điểm Glasgow  Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ  Ion đồ, đøng huyết 4 PHÒNG BỆNH:  Chống muỗi đốt: Nằm màn, diệt muỗi, diệt bọ gậy, vệ sinh môi trường (chuồng nuôi gia súc phải xa nơi ở)  Tránh lây mầm bệnh qua đường tiêu hóa: n chín, giữ vệ... Nằm màn, diệt muỗi, diệt bọ gậy, vệ sinh môi trường (chuồng nuôi gia súc phải xa nơi ở)  Tránh lây mầm bệnh qua đường tiêu hóa: n chín, giữ vệ sinh thực phẩm, vệ sinh cá nhân  Tiêm vacxin phòng viêm não Nhật Bản  Tiêm chủng vaccin bại liệt, sởi, quai bò, thuỷ đậu