Phương pháp nghiên cứu khoa học

Phương pháp nghiên cứu khoa học (NCKH) cách thức, công cụ, kỹ thuật hay phương tiện áp dụng vào điều tra thực nghiệm nhằm thu hoạch kiến thức Phương pháp NCKH mục tiêu, đối tượng, phương tiện kỹ thuật, điều kiện hoàn cảnh người sử dụng định Trong y học có loại phương pháp nghiên cứu phương pháp nghiên cứu quan sát Và phương pháp nghiên cứu can thiệp Có loại phương pháp nghiên cứu ứng dụng y học: Nghiên cứu quan sát nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu quan sát Là loại nghiên cứu mà nhà nghiên cứu không tác động vào tượng mà quan tâm, đơn quan sát tượng mà không can thiệp Nghiên cứu quan sát chia làm loại dựa tính chất quan sát quan sát mô tả quan sát phân tích Nghiên cứu quan sát mô tả Các thiết kế nghiên cứu mô tả thường quan tâm đến việc mô tả bệnh với hay nhiều yếu tố cho yếu tố nguy để tìm mối liên quan kết hợp nhân thời điểm nên có giá trị để hình thành giả thuyết.Mục đích loại thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả để xây dựng nên giả thuyết nhân - ( không chứng minh tính nhân-quả), mô tả bệnh hay nhiều yếu tố nguy bệnh Các loại thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả bao gồm: Nghiên cứu tương quan: Nhà nghiên cứu dựa kiện chung quần thể để tìm mối liên quan yếu tố nguy bệnh Đây thường nghiên cứu dựa số liệu thống kê tính toán Kết tính toán cho hệ số tương quan ( r ), phương trình hồi quy ( ví dụ y = ax + b) Thiết kế tương quan đơn giản, dễ tiến hành thiết kế cho phép hình thành giả thuyết Ví dụ: NC tương quan lứa tuổi chiều cao;giữa tuổi cao huyết áp; yếu tố thời tiết mắc sốt rét, kết biểu diễn sau: Ghi : - Trục hoành biến số - biến độc lập (x) : ví dụ biến tuổi - Trục tung biến số 2-biến độc lập (y): ví dụ biến chiều cao oCác chấm tròn giá trị quan sát oĐường thẳng phương trình hồi quy Mô tả dựa kiên thu thập cá thể: Các thiết kế thu thập kiện từ cá thể tập hợp lại thành kết chung cho nghiên cứu ( trừ nghiên cứu trường hợp) Các nghiên cứu mô tả lâm sàng chủ yếu sử dụng thiết kế Mô tả dựa kiện thu thập từ cá thể bao gồm: Mô tả trường hợp lạ, gặp: Đây thiết kế nghiên cứu phương pháp mô tả dịch tễ học dựa kiện thu thập từ cá thể Là bệnh án chi tiết, tỉ mỉ, đầy đủ, nhiều thầy thuốc Đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỷ mỷ, đặc biệt nguyên nghi ngờ bệnh kết phải có hay nhiều giả thuyết nhân hình thành Mô tả chùm bệnh lạ, gặp: Cũng tương tự mô tả trường hợp để áp dụng mo tả mọtt vài trường hợp mắc bệnh hay có tượng sức khoẻ lạ, gặp Mô tả chùm bệnh có giá trị hình thành giả thuyết cao so với mô tả trường hợp đơn độc Mô tả loạt trường hợp tượng sức khoẻ nhiều người mắc: Áp dụng để mô tả loạt trường hợp mắc bệnh có tượng sức khoẻ, thường giới hạn thời gian không gian định Đây loại nghiên cứu thường sử dụng lâm sàng, mô tả bệnh viện đặc biệt trường hợp tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên Mục tiêu nghiên cứu mô tả bệnh quan tâm Sản phẩm thường tỷ lệ mắc triệu chứng; độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị dự đoán triệu chững triệu chứng Hạn chế nghiên cứu phần suy lý thống kê bị hạn chế, kết nghiên cứu khó ngoại suy cho quần thể, trừ trường hợp tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ để bệnh nhân nghiên cứu đại diện cho quần thể định Nghiên cứu ngang: Áp dụng để mô tả tượng sức khoẻ yếu tố cho có liên quan đến tượng sức khoẻ quần thể thời điểm định Khác với nghiên cứu loạt trường hợp, đối tượng nghiên cứu không thiết phải mắc bệnh có yếu tố nguy quan tâm mà nằm quần thể nghiên cứu Đặc trưng mô tả bao gồm: người - không gian - thời gian Con người:Trả lời câu hỏi ai?tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, chủng tộc, di truyền, nhóm máu, tầng lớp xã hội Không gian: Trả lời câu hỏi đâu? biên giới tự nhiên, ranh giới hành chính,TP, nông thôn, người di cư, nhập cư Thời gian:Trả lời câu hỏi nào, thường xuyên hay ít, tính chu kỳ? xu thế? Trong thiết kê cần phải tính toán cỡ mẫu theo quy định để đảm bảo kết ngoại suy cho quần thể tổng quát Sản phẩm nghiên cứu ngang thường tỷ lệ mắc giả thuyết nhân Tỷ lệ mắc bệnh thường biểu diễn dạng p ( Tỷ lệ có từ mẫu nghiên cứu) giới hạn khoảng tin cậy 95% 99% ( 95%-99% CI-Confidence Interval) tuỳ sai số người nghiên cứu ước định Để ước lượng khoảng tin cậy người ta thường dựa vào sai số chuẩn ( SE-Standard Error) Nghiên cứu quan sát phân tích Gồm loại thiết kế:Nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu tập Mục đích loại thiết kế để kiểm định giả thuyết Các loại thiết kế quan sát phân tích: Nghiên cứu bệnh chứng: Là nghiên dọc hồi cứu Căn giả thuyết nhân quả, nghiên cứu bệnh chứng thiết kế nhằm so sánh, tìm khác biệt nhóm bệnh không bệnh (nhóm chứng) mối quan hệ với yếu tố nguy Điểm xuất phát nghiên cứu bệnh chứng bệnh Đây đặc trưng bật loại nghiên cứu Xuất phát từ tượng có hay bệnh quan tâm, người ta hồi cứu việc phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ nguyên nhân bệnh Loại nghiên cứu sử dụng nhiều để kỉêm định giả thuyết tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi thời gian theo dõi dài thiết kế phải thận trọng để tránh sai lầm không xác định nhóm bệnh nhóm chứng ý hạn chế sai số nhớ lại Sơ đồ thiết kế nghiên cứu bệnh chứng: Phân tích nghiên cứu bệnh chứng so sánh tần số phơi nhiễm với yếu tố nguy nhóm bệnh nhóm chứng Để tính toán kết hợp, số liệu thu thập trình bày thành bảng tiếp liên (2 x 2) sau: Bệnh Không bệnh Có phơi nhiễm a b Không phơi nhiễm c d Để phân tích đo lường độ lớn kết hợp nhân người ta dưa vào tỷ suất chênh OR ( Odds Ratio) Cách tính: OR =ad/bc Để xem xét kết hợp có ý nghĩa hay ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy OR ( 95%CI 99%CI) kiểm định test Chi-square (c2) Nghiên cứu tập Là nghiên cứu dọc mang tính theo dõi Thiết kế nghiên cứu tập nghiên cứu chủ yếu để kiểm định giả thuyết Nghiên cứu tập xuất phát từ tượng có phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ nguy bệnh, theo dõi để ghi nhận xuất bệnh vào mức độ xuất bệnh nhóm có không phơi nhiễm để kết luận mối kết hợp yếu tố phơi nhiễm bệnh Đặc trưng bật loại nghiên cứu xuất phát từ việc có hay phơi nhiễm theo dõi tương lai để ghi nhận xuất bệnh Hạn chế lớn nghiên cứu cần thời gian dài theo dõi kinh phí lớn; số bệnh nhân bỏ vấn đề y đức nghiên cứu Sơ đồ thiết kế nghiên cứu tập: Phân tích kết nghiên cứu tập liên quan đến việc tính toán tỷ lệ mắc bệnh nhóm theo dõi mà ta nghiên cứu, nhóm có phơi nhiễm so sánh với nhóm phơi nhiễm Để tính toán, số liệu trình bày thành bảng tiếp liên (2 x 2) sau: Bệnh Không bệnh Có phơi nhiễm a b Không phơi nhiễm c d Dựa vào kết trình bày bảng người ta tính nguy tương đối RR ( Relative Risk) Cách tính: RR = a/(a+b):c/(c+d) Để xem xét kết hợp có ý nghĩa hay ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy RR ( 95%CI 99%CI) kiểm định test Chi-square (c2) Nghiên cứu can thiệp Là loại nghiên cứu có giá trị thực tiễn lớn nghiên cứu y học Thiết kế nghiên cứu phải chặt chẻ, tỉ mỉ, thực nghiên cứu nghiêm ngặt theo đề cương, vấn đề y đức phải cân nhắc xem xét Lựa chọn nhóm chứng phải xem xét môi trường hoàn cảnh sống, thể trạng đối tượng nghiên cứu Cân nhắc biện phápđo lường thực hiện, việc tuân thủ đối tượng nghiên cứu biện pháp thuốc nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng Thử nghiệm lâm sàng hay thử nghiệm điều trị áp dụng bệnh nhân mắc bệnh đó, nhằm xác định khả loại thuốc, phương án điều trị làm giảm triệu chứng, giảm nguy chết, khỏi triệt để bệnh Thử nghiệm lâm sàng thuộc loại nghiên cứu can thiệp, yếu tố nguy nghiên cứu phân tích dịch tễ học ( nghiên cứu tập, nghiên cứu bệnh chứng) hiểu loại thuốc điều trị khác, phương pháp điều trị khác mong muốn có hiệu lực Vì nghiên cứu tương lai nên nhà nghiên cứu phải theo dõi, giám sát xác nhậnsự xuất hiệu điều trị mong đợi tương lai Thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu phân để kiểm định giả thuyết nên phải thiết lập nhóm đối chứng, yếu tố ngẫu nhiên phải tuân thủ để giảm sai số, đồng thời phải tiến hành kỹ thuật “làm mù đôi” phải vận dụng trình nghiên cứu Ngoài cỡ mẫu cần phải tính toán cẩn thận để đạt lực mẫu cần thiết ( 1-b) Các loại thử nghiệm lâm sàng : a)Phòng bệnh: Gây miễn dịch, thuốc tránh thai b)Điều trị : Thuốc, phẫu thuật c)An toàn : Tác dụng phụ d)Hiệu lực điều trị e)Chế độ điều trị, dinh dưỡng, tập luyện Các giai đoạn thử nghiệm Trong thử nghiệm lâm sàng có nhiều thiết kế khác nhau: Có chứng, không chứng, ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng phương pháp dịch tễ học lâm sàng tối ưu để so sánh phương pháp điều trị Đây phương pháp nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết Trong thiết kế tiến hành với kỹ thuật : Không mù, mù đơn( người điều trị biết, đối tượng nghiên cứu không biết), mù kép (cả người điều trị đối tượng nghiên cứu không biết), mù ba (cả người điều trị, đối tượng nghiên cứu người xử lý số liệu không biết) Kết so sánhvà kiểm định test Chi-square (c2) Can thiệp phòng bệnh Là nghiên cứu thực nghiệm toàn cộng đồng nhằm phòng ngừa bệnh xuất cộng đồng Đối tượng nghiên cứu cư dân cộng đồng, không kể có bệnh nghiên cứu Có giá trị thường thực nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng Thử nghiệm thực địa Là nghiên cứu y học tiến hành thực địa nhằm can thiệp vào nguy định để phòng bệnh cấp I ( giáo dục đinh dưỡng nhằm giảm cholesterol máu phòng nhồi máu tim) phòng bệnh cấp II sau sàn tuyển ( chăm sóc y tế, dùng thuốc giữ huyết áp để huyết áp không tăng cao quá, hạn chế tai biến mạch máu não dự phòng cấp III ( Giảm tối thiểu biến chứng, hậu tạo nên sống thích hợp biện pháp phục hồi cức năng, chăm sóc hộ lý cho bệnh nằm kéo dài) Thử nghiệm thực địa áp dụng cho tất cư dân cộng đồng, không cần nhóm đối chứng Sơ đồ tóm tắt thiết kế nghiên cứu nghiên cứu y học Phương pháp NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG ĐỊNH NGHĨA Nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu phân tích quan sát đối tượng nghiên cứu chọn sở có hay mắc bệnh quan tâm Các nhóm so sánh tiền sử phơi nhiễm nhiều yếu tố cho nguy gây bệnh Chọn dân số nghiên cứu 1.1 Chọn nhóm bệnh - Việc phải xác lập tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt bệnh Xác định bệnh cần định nghĩa bệnh để đảm bảo trường hợp bệnh chọn đại diện cho thực thể thống biểu giống bệnh có nhiều nguyên khác - Nhóm bệnh chọn từ: + Bệnh nhân điều trị bệnh viện Cách chọn dễ dàng tốn Nhóm bệnh nhân chọn không thiết phải đại diện cho dân số người có bệnh Nguồn cung cấp thông tin chẩn đoán bệnh kiện thứ cấp hồ sơ bệnh án, hồ sơ xuất viện, giấy khai tử, hồ sơ xét nghiệm,…để thu thập thông tin tình trạng bệnh đối tượng nhóm bệnh + Nhóm bệnh chọn từ dân số chung: tất bệnh nhân hay mẫu ngẫu nhiên từ quần thể thời điểm Ví dụ nhóm bệnh chọn từ kết nghiên cứu cắt ngang - Bệnh mắc bệnh mắc: + Đối với trường hợp bệnh mắc sử dụng kiện thứ cấp để xác định bệnh kiện thứ cấp không cung cấp đủ chứng cho tiêu chí đòi hỏi định nghĩa bệnh + Đối với trường hợp bệnh chọn mắc: kiện cần thu thập để xác định bệnh thường kiện sơ cấp, đó, việc xác định trường hợp bệnh theo tiêu chí định nghĩa bệnh dễ thỏa mãn 1.2 Chọn nhóm chứng - Là nhóm bao gồm nhũng người không bệnh Việc chọn nhóm chứng thích hợp vấn đề khó khăn thiết kế nghiên cứu bệnh chứng Việc lựa chọn tùy thuộc vào nguồn chọn nhóm bệnh khả thu thập thông tin so sánh với nhóm bệnh Nhóm chứng chọn bệnh viện từ dân số chung + Nhóm chứng chọn bệnh viện: Những trường hợp chứng chọn bệnh viện nơi trường hợp bệnh chọn Đây nguồn phổ biến để chọn trường hợp chứng Ví dụ nghiên cứu kết hợp hút thuốc nhồi máu tim, nhóm chứng bệnh nhân ngoại khoa Nhóm chứng bệnh chọn bệnh viện tốn họ không đại diện cho phân bố phơi nhiễm dân số chung phơi nhiễm với yếu tố nguy cao nhóm chứng bệnh viện + Nhóm chứng chọn từ dân số chung: Nếu bệnh chọn đại diện cho tất ca bệnh từ dân số chung chứng chọn từ dân số chung Nhóm chứng hàng xóm nhóm bệnh, chọn ngẫu nhiên qua sổ đăng ký hộ Có khó khăn việc chọn nhóm chứng từ dân số chung sau: - Có thể tốn nhiều thời gian - Thường khó tiếp xúc họ thường bận việc - Sai lệch nhớ lại cao so với nhóm bệnh - Người khỏe mạnh thường có động tham gia nghiên cứu Nói cách khác, người đồng ý tham gia mức độ phơi nhiễm Ví dụ nghiên cứu kết hợp vận động thể lực bệnh mạch vành, người vận động thể lực nhiều làm việc, người nhà đồng ý nghiên cứu dẫn đến sai lệch tỉ lệ cao không vận động thể lực nhóm chứng YÊU CẦU LẤY MẪU TRONG NGHIÊN CỨU BỆNH – CHỨNG - Nên chọn dân số người có bệnh - Nhóm chứng nên chọn mẫu đại diện từ dân số người bệnh nên chọn dân số với bệnh - Xây dựng tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt: Nếu chọn nhóm chứng bệnh viện: loại bệnh biết có kết hợp với yếu tố phơi nhiễm khảo sát loại khỏi nhóm chứng Ví dụ nghiên cứu bệnh chứng hút thuốc mắc bệnh tim mạch nên loại người bệnh đường hô hấp - Phải kiểm soát yếu tố cho liên quan bệnh (biến số gây nhiễu) lúc thiết kế đề cương phân tích kiện THU THẬP DỮ KIỆN Trong nghiên cứu Bệnh chứng, tiến hành nghiên cứu tình trạng phơi nhiễm để xác định tiền sử phơi nhiễm Để có định nghĩa phơi nhiễm, người nghiên cứu cần có kiến thức loại yếu tố phơi nhiễm, chế sinh bệnh, thời gian phơi nhiễm Ví dụ, nghiên cứu gia tăng nguy bị ung thư phổi hút thuốc lá, thời gian tiền sử hút thuốc quan trọng; tiền sử hút thuốc yếu tố nguy gia tăng bệnh nhồi máu tim Phương pháp thu thập thông tin phơi nhiễm phải giống cho nhóm bệnh nhóm chứng Lý tưởng người thực thu thập thông tin phải tình trạng bệnh giả thuyết nghiên cứu Sai số nhớ lại loại sai số đo lường quan trọng nghiên cứu bệnh chứng, tồn nhóm chứng nhóm bệnh nhớ lại không phơi nhiễm Ví dụ, người bị bệnh thường nhớ tốt việc phơi nhiễm biết phơi nhiễm có liên quan tới bệnh nghiên cứu Loại sai số làm tăng mức hậu liên quan tới phơi nhiễm ước lượng non nhười bị bệnh có phủ nhận phơi nhiễm trước nhiều so với người làm chứng PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Trong nghiên cứu bệnh chứng tính toán tỉ lệ bệnh nhóm phơi nhiễm nhóm không phơi nhiễm, tính toán nguy tương đối RR Mà phải tính toán gián tiếp thông qua tỉ số chênh OR Mức độ kết hợp yếu tố phơi nhiễm bệnh nghiên cứu bệnh-chứng đo lường tỉ số chênh, OR, tính theo công thức đây: OR=ad/bc Khi bệnh hiếm, tỉ lệ mắc bệnh nhóm phơi nhiễm không phơi nhiễm thấp Tổng số cá thể (a+b) xấp xỉ b tổng số cá thể (c+d) xấp xỉ d Khi đó, RR = (a/(a+b)/(c/c+d) = (a/b)/(c/d) = (ad)/(bc) = OR Do đó, số OR số sử dụng ước đoán nguy tương đối nghiên cứu bệnh chứng Nếu OR = 1, kết hợp phơi nhiễm bệnh Nếu OR = >1 có kết hợp dương tính hay phơi nhiễm với yếu tố nguy tăng nguy mắc bệnh Nếu OR