bài giảng hôn mê sinh viên y5

HƠN MÊ (COMATOSE) PGS.TS VŨ ANH NHỊ 2013 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Khái niệm mê Phương pháp thăm khám lâm sàng Phân loại mê Chẩn đốn ngun nhân MỘT SỐ THUẬT NGỮ HƠN MÊ         Hơn mê hội chứng lâm sàng(khơng phải bệnh) Hơn mê mức độ nặng suy giảm ý thức Một trạng thái khác với ngủ dựa vào kích thích ? Hơn mê có nhiều mức độ : - lơ mơ (drowsiness, stupor) - Hơn mê nơng - Hơn mê sâu - Hơn mê q mức độ Các mức độ ý thức    Ý thức nhận biết giới bên bên ngồi , rối loạn ý thức ảnh hưởng đến mức độ ý thức hay nội dung ý thức Những bất thường mức độ ý thức đặc trưng suy yếu thức tỉnh hay tỉnh ráo, hậu tổn thương hệ thống lưới phát động lên tổn thương hai bán cầu não Mức độ nặng suy giảm ý thức “hơn mê” với khơng đáp ứng khơng tỉnh” Những rối loạn làm tổn hại nội dung ý thức khơng gây tổn thương mức độ ý thức: ngơn ngữ, sa sút trí tuệ hay lú lẫn PHÂN BIỆT CÁC DẠNG SUY GIẢM VÀ MẤT Ý THỨC - Trạng thái thực vật (vegetative state) - Chứng lặng thinh (mutism akinetic) Nhẹ gọi chứng ý chí (abulie) - H/c khố (Locked in syndrome) TRẠNG THÁI THỰC VẬT     Trạng thái thực vật, vài bệnh nhân mê thiếu oxy máu thiếu máu não hay tổn thương cấu trúc não tỉnh táo trở lại khơng có nhận thức Sau tháng (3-4 tuần), bệnh gọi trạng thái thực vật dai dẳng Những bệnh nhân thức mở mắt tự nhiên có chu kỳ thức ngủ(khác mê khơng có chu kỳ thức ngủ) Chức thân não thần kinh tự chủ ngun vẹn TRẠNG THÁI THỰC VẬT     Bệnh nhân khơng hiểu khơng phát ngơn ngữ khơng đáp ứng vận động có mục đích bệnh tồn nhiều năm Hồi phục ý thức: có trường hợp hồi phục ý thức ngun nhân khơng chấn thương sau tháng Hồi phục ý thức: có trường hợp hồi phục ý thức ngun nhân chấn thương sau 12 tháng CHỨNG LẶNG THINH (mutism akinetic)     Một số bệnh nhân sau mê hay sau tình trạng tổn thương não cấp tính, sau tỉnh táo trở lại với trang thái ý thức “lặng thinh - (mutism akinetic)” Chứng lặng thinh, bệnh nhân thức hồn tồn khơng, nằm bất động khơng tiếp xúc Thương tổn vùng viền hay thuỳ trán hai bên Hội chứng ý trí (abulie) thể nhẹ chứng lặng thinh, bệnh nhân giảm động, nói nhỏ yếu nghèo nàn Tổn thương vùng quanh kênh sylvien gian não thấp Hội chứng lặng thinh nhẹ vừa phục hồi ý thức tháng sau mê HỘI CHỨNG KHỐ TRONG     Thành phần hệ thống lưới chịu trách nhiệm ý thức hay phản xạ thức tỉnh nằm mức cấu não Một tổn thương thân não mức gây hội chứng khóa Nhồi máu cầu não, xuất huyệt trung tâm cầu não, hủy myelin cầu não, khối u, viêm não làm gián đoạn đường dẫn truyền thần kinh ly tâm, gây nên tình trạng bất động ngơn ngữ, ý thức bình thường 70% trường hợp mạch máu 40 % ngun nhân khác HỘI CHỨNG KHỐ TRONG      - Hội chứng khóa hay gọi (giả mê) Khí tiếp xúc giống mê (có thể có ý trước đó) Lâm sàng: ngơn ngữ, liệt tứ chi, tư vỏ hay tăng trương lực gấp hai tay, mở mắt tự nhiên, vận nhãn dọc còn, phản xạ hội tụ mắt còn, vài vận động chưa hẳn Tiên lượng: phục hồi phần hay tồn phần vài tuần đến vài tháng Tử vong biến chứng viêm phổi hay tổn thương nặng cầu não Cần phân biệt trạng thái trầm cảm tâm thần hay chứng bất động tâm thần phân liệt NGUN NHÂN CỦA NGƯNG TIM Bệnh lý ngun phát tim; Bệnh mạch vành, thiếu máu tim cục - ngun nhân khác Bệnh chuyển hố, ngộ độc, hạ thân nhiệt, Ngưng thở trước ngưng tim - Các tổn thương thần kinh: ngưng tim sau ngưng thở : tai biền mạch máu não chấn thương sọ não - Ngưng tim sau động kinh - HẬU QUẢ THIỀU MÁU NÃO TỒN BỘ RốI loạn ý thức hay mê Sau 14 giây ; - giật hay hai nhịp, khơng kèm biến đổI điện não - bất thường vận động mắt :thường giật nhãn cầu xuống - gồng cứng kiểu não (tứ chi duỗI) Tổn thương não kéo dài: - tổn thương hồn tồn chết não - Tổn thương khơng hồn tồn chức vỏ não gây đờI sống thức vật kết cục ngưng tim Nều ngưng tim kéo dài (5-10 phút) đại não thân não tổn thương hồn tồn dẫn đến chết não : chết não có đặc trưng bản: Mất chức đại não (khơng tiếp nhận khơng đáp ứng kích thích) Mất chức thân não kể chức thở Và khơng có khả hồI phục kết cục ngưng tim Nếu ngưng tim ngắn hơn, vỏ đạI não bị tổn thương hồn tồn, thân não chưa bị nặng vỏ đại não Biển bệnh nhân suy não trước, hoạt động điên não, chức thân não số chức thở Những bệnh nhân ngưng tim, tổn thương não nặng khơng hồn tồn, chức thần kinh cao cấp khơng phục hồI (ý thức) điện não hoạt động, mắt tự nhắm mở, chức thân não hoạt động Mất hồn tồn vận động hữu ý Tình gọI đời sống thực vật     kết cục ngưng tim Dạng thường gặp, trường hợp thiếu máu não ngắn hồI sức nhanh chóng hiệu Não khơng bị tổn thương nặng nề Khi tỉnh bệnh nhân trí nhớ nặng sau nhiều ngày phục hồi hồn tồn(3 tháng) Theo dõi sau năm 50% trí nhớ chậm bình thường Các biến chứng BN qua ngưng tim hồI sức Co giật giật cơ(myoclonus) sau hồI sức: biểu lâm sàng hay khơng có lâm sàng điện não động kinh Giật biểu tiên lượng xấu, khó kiểm sốt Phù não qua hình ảnh học dịch não tuỷ điều trị TALNS khơng ảnh hưởng kết cục bệnh Biến chứng tim mạch bệnh nộI khoa Làm nặng thên kết cục bệnh Tổn thương vùng giáp danh não tuỷ sống gây dấu TK cục hay hai bên Biến chứng muộn GIậT CƠ - Bênh lý não muộn sau thiếu oxy não - Giật vận động thiếu oxy não - Bệnh não muộn ngộ độc carbon monoxide Đánh giá lâm sàng chủ yếu Mức độ rốI loạn chức não đánh giá lâm sàng yếu tố tiên lượng quan - Dánh giá mê thang điểm Glasgow, phân độ mê, mê theo tầng - Dánh giá tầng thân não đặc biệt ý đến: * Phản xạ ánh sáng kích thước đồng tử * Phản xạ mắt búp bê * Phản xạ nhiệt tiền đình * Phản xạ giác mạc * Phản xạ hầu họng: nuốt, nơn, ho sặc Cáng nhiều chức bệnh nặng tiên lượng xấu Các khảo sát cận lâm sàng cận lâm sàng có độ tin lâm sàng loạI xét nghiệm HồI sức lâu làm đường tăng Suy tuyến giáp Thyroxine thấp phốI hợp tình trạng hồI Các rốI loạn nước sức điện giải Khi tơn thương men Men creatinine kinase (CK BB)DNT tăng cao (thơng số quan trọng) Đường huyết tăng Cơ sở sinh lý Tiên lượng xấu xấu Xấu 200>U/L Xấu Điện não cung cấp số thơng tin quan trọng tiên lượng bệnh Có kiểu điện não thường gặp; điện não gần bình thương vớI nhịp alpha ưu Sóng chậm theta ưu Sóng chậm delta ưu Điện não dạng ức chế bùng phát Khơng có hoạt động điện não Điện não dạng mê theta, delta, dạng alpha Mức độ theo hương từ trở xuống, phục hồI từ dướI trở lên Hình ảnh học: CT scan MRI Mất ranh giớI chất trắng chất xám Phù não thường thấy ngườI ngưng thở trước ngưng tim ngưng tim ngun phát Mất thần kinh vùng giáp danh vùng cung cấp máu theo động mạch(3 vùng giáp danh) Giai đoạn muộn thấy teo não Các thơng tin tiên lượng Ý nghĩa : tiếp tục điều trị hay ngưng hồi sức Tiên lượng hồi tỉnh q xấu hồI sức nhẹ nhàng Bệnh nhân nhiều tiên lượng sống hội phục cố gắng tối đa Nguy hiểm đánh giá sai làm hội sống cho bệnh nhân Cần tránh thái độ cực đoan điều trị tích cực tối đa đến chết hẳn Các biện pháp làm thay đổI kết cục sau ngưng tim Khi ngưng tim xẩy ra, làm “ cố gắng hạn chế mức độ thời gian thiếu máu não tồn bộ: - Cấp cứu ngoại viện “ máy sốc điện khử rung - Hệ thống cấp cứu bệnh viện - Khi tim phục hồi ý thức chưa cải thiện tử vong sảy Các biện pháp làm thay đổI kết cục sau ngưng tim Những liệu pháp cải thiện kết cục: Co giật giật khó kiểm sốt báo hiệu tiên lượng xấu Phù não sau ngưng tim ngun phát Các biện pháp điều trị: tăng thơng khí, dung dịch thẩm thấu, (malnitol) corticoide khơng có vai trò rõ ràng Thiếu máu não, tăng tình trạng khử cực, tăng calci vào nội bào nguy chết tế bào: có số thuốc điều trị cải thiện, chưa có dược liệu tỏ hiệu qủa chắn, vấn đế bàn cãi TÀI LIỆU THAM KHẢO Adams D R, Victor M, Ropper H.A Principles of Neurology: Coma and Related Disorder of Consciousness p313-344) International Edition Aminoff.J.A & Greenberg A.D, Simon P.R Clinical Neurology Coma, International Edition (tài liệu dịch Việt Nam) Vũ Anh Nhị Lâm sàng thần kinh :Rối loạn ý thức lú lẫn NXBĐHQG 2010 tr32-39 Lê Minh, Hơn mê, Thần kinh học, NXBYH 2003-2010 183-207 Vũ Anh Nhị Lâm sàng thần kinh Hơn mê tr 41-54 NXB ĐHQG.2010 Vũ Anh Nhị Hơn mê chuyển hóa, Thần kinh học nội khoa tổng qt NXBYH.2005.tr1-31 Plum F, JB.Posner: Diagnosis of stupor and coma.1984 Sotirio A, Tsementzis Neurotrauma in Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery New York.2010.p 269-284 [...].. .SINH BỆNH HỌC HÔN MÊ      Hôn mê là do tổn thương hai bán cầu não hay thân não TRONG TRƯỜNG HỢP: Tổn thương 1 bán cầu não ít gây hôn mê Trong trường hợp tổn thương 1 bán cầu do tụ máu, nhồi máu diện rộng, u não, phù não có thể gây hôn mê do chèn ép não đối bên hay phù não thứ phát Hôn mê tổn thương thân não, tiểu não do ảnh hưởng cầu trúc lưới Hôn mê do rối loạn chuyển hoá... chỗ gây phù não Các rối loạn khác gây hôn mê ngoài cơ chế oxy hoá    1 Gây trở ngại đến sự tổng hợp hoặc tan vỡ các chất dẫn truyền thần kinh 2 Biến dạng hoặc ức chế các enzyme tham gia quá trình trao đổi lipid và quá trình trao đổi hydratcacbon sản sinh năng lượng 3 Hôn mê do chuyển hoá do nhiều yếu tố, không một cơ chế nào hoàn hảo cho một trường hợp hôn mê ngay cả do nguyên nhân thần kinh PHƯƠNG... CÓ DẤU TK TRÊN LỀU DƯỚI LỀU LAN TỎA CT MRI CHỜ KẾT QUẢ C HÓA VIEM ĐK XHDN XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN SINH HÓA LÂM SÀNG HÔN MÊ HÔN MÊ DO TK: - Khởi phát đột ngột - Tri giác mất toàn bộ - Rối lọan hô hấp Cheyne stokes, tăng thông khí tk - Duỗi cứng mất vỏ –não - Dấu TK cục bô (liệt ½ người) * Trên lều * Dưới lều HÔN MÊ DO CHUYỂN HOÁ Xuất hiện từ từ Mất trí nhớ gần duy trì trí nhớ xa Rối loạn vận động tự phát... tiêu hóa và thận Giảm thông khí Kiềm hô hấp Kiềm chuyển hóa Bệnh phổi hay bệnh thần kinh cơ Hô hầp      Không sớm thì muộn bệnh não do chuyển hóa gần như luôn luôn gây những rối loạn về chiều sâu hay nhịp hô hấp Những bệnh nhân hôn mê hoặc gần chết thường thở nhẹ và nhanh Những bệnh nhân hôn mê nhẹ, chuyển hóa thường thở Cheyn-Stokes Trong trường hợp ức chết thân não, tăng thông khí do thần kinh... Tư thế mất vỏ Tư thế mất não XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HÔN MÊ 1 Đánh giá hôm mê theo độ Theo mức độ : I, II, III, IV 2 Đánh giá theo thang điểm Glasgow - Mở mắt (4 đ) - Đáp ứng lới (5 đ) - Đáp ứng vận động (6đ) 3 Đánh giá hôm mê theo tầng thần kinh - Trên lêu (vỏ não, dưới vỏ) - Dưới lều : cuống, cầu, hành não CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN HÔN MÊ CÓ DẤU TK CỤC BỘ KHÔNG CÓ DẤU TK TRÊN LỀU DƯỚI LỀU LAN TỎA CT... XUẤT HIỆN HÔN MÊ: * Chậm tăng dần: khối u * Lú lẫn : chuyển hóa Lan tỏa * Đột ngột: stroke * Có khoảng tỉnh (máu tụ) do chấn thương KHÁM TÒAN THÂN PHÁT HIỆN CÁC BỆNH LIÊN QUAN HÔN MÊ DO THIỂU NĂNG: - Suy hô hấp mãn - Suy thận - Suy chức năng gan - Suy tim nặng HÔN MÊ CHUYỂN HÓA VÀ NỘI TIẾT: - Đái tháo đường - Rối lọan nước điện giải - Suy cận giáp - Tuyến thượng thận - Nhiễm độc nội – ngọai sinh, … Mức... đổi về trạng thái tâm lý và nhận thức là triệu chứng báo hiệu sớm nhất hôn mê chuyển hóa Bao giờ cũng có trước hôn mê - Sự tỉnh táo: khả năng nhận biết thay đổi - Suy giảm định hướng và nhận biết - Tri giác và sự chú ý giảm “mất trí” - Mất trí nhớ và rối loạn cảm xúc  SỰ SUY GIẢM DẦN LÀ DẤU HIỆU QUAN TRỌNG ĐỒNG TỬ       Hôn mê biến dưỡng, trạng thái đồng tử trở thành tiêu chuẩn quan trọng để... hợp các yếu tố trên CƠ CHẾ BÊNH SINH HÔN MÊ 1 Suy giản chức năng vỏ não hai bên 2 Suy giảm chức năng thân não 3 Hoặc kết hợp cả hai THEO NGUYÊN NHÂN: - Nguyên phát - Thứ phát TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRÊN LỀU: 3 vị trí gây tụt não - Chèn ép đẩy lệch đường giữa - Tụt não DƯỚI LỀU: 1 vị trí - Chèn ép - Tụt kẹt não - Hủy cấu trúc thân não YẾU TỐ CHUYỂN HOÁ LIÊN QUAN HÔN MÊ      Oxy hoá ở não bộ cung... hưởng chuyên biết lên hô hấp bệnh chuyễn hóa Loại thông khí Đặc điểm sinh hóa- Nguyên nhân thường gặp lâm sàng Tăng thông khí HH nhiễm toan pH7,45 CO 2 bình thường hay giảm nhẹ Nhiễm salicylate, Gan, bệnh phổi, thở nhanh do tâm lý… Giảm thông khí Toan hô hấp Toan chuyển hóa Ăn nhiều tức... ý thức được ghi nhận dưới dạng của trạng thái biểu hiện của bệnh nhân về sự tỉnh táo và đáp ứng các kích thích  Các kích thích đặc hiệu: - Thời gian - không gian - Bản thân Không dùng các thuật ngữ thiếu chuẩn xác: đẫn đờ, lo mơ, sững sờ bán hôn mê,  Mức độ ý thức   Ý thức bình thường: tỉnh táo và cảnh tỉnh với mở mắt đứng yên trong mặt(ít lay chuyển nhãn cầu) Đáp ứng lới nói thích hợp Suy giảm