Trường Đại học Y dược Huế Lê Tuấn Anh YI (14-20) KAWASAKI- Những biểu lâm sàng Kawasaki bệnh viêm mạch máu hệ thống cấp tính thường gặp trẻ nhỏ Tổn thương chủ yếu mạch máu có kích thước trung bình nhỏ mà quan trọng hệ mạch vành Người ta thường chia thành nhóm triệu chứng sau: I Các biểu lâm sàng hay gặp: Sốt kéo dài ngày Bệnh thường khởi phát đột ngột với triệu chứng sốt cao có biểu viêm long đường hô hấp Sốt triệu chứng thường gặp Sốt cao liên tục ngày hơn,, nhiệt độ thường từ 38- 40 oC không đáp ứng với điều trị kháng sinh Trước đây, chưa đưa Ig vào điều trị, bệnh nhân thường sốt 11 ngày Ở số bệnh nhân, sốt giảm cuối tuần thứ đầu tuần thứ sau sốt tái lại 1-2 ngày Trường hợp sốt cao, kéo dài sốt tái phát yếu tố nguy tổn thương mạch vành Viêm đỏ kết mạc hai bên, nhử Xuất sau trẻ sốt vài đến 2-3 ngày Viêm kết mạc không xuất tiết, không tạo mủ , giác mạc suốt Bệnh nhân có cảm giác sợ ánh sáng Triệu chứng thường tự hết không cần điều trị Biến đổi khoang miệng Xuất sau trẻ sốt 1-2 ngày: - Môi đỏ sẫm, rộp lên, nứt nẻ, rỉ máu Bệnh nhân thường đau ăn - Lưỡi đỏ gai, hình dâu tây - Khoang miệng đỏ Viêm lan tỏa niêm mạc miệng hầu họng Biểu đỏ lan tỏa không tạo bọng nước, không gây lở loét niêm mạc miệng, dấu hiệu Koplick Biến đổi đầu chi - Đỏ tía lòng bàn tay, bàn chân, ngón tay sưng hình thoi,trẻ thường đau từ chối dùng tay để cầm đồ vật Triệu chứng xuất sau sốt vài ngày ( 2-5 ngày đầu) Biểu đỏ lòng bàn tay, bàn chân, phù nề, thường giới hạn rõ từ cổ tay cổ chân xuống bàn tay, bàn chân - Bong da đầu ngón tay, ngón chân xuất muộn vào tuần thứ thứ bệnh Thường bắt đầu vị trí đầu ngón sau lan xung quanh Bắt đầu bong đầu ngón tay trước, sau 2-3 ngày bong da đầu ngón chân Đôi da bong lòng bàn tay, bàn chân Sưng hạch cổ cấp, không tạo mủ Hạch góc hàm hay cằm sưng kích thước >= 1,5 cm, không hóa mủ Triệu chứng thường xuất sớm, có với sốt Hạch cổ bên bên hạch to nhanh, da xung quanh hạch bình thường đỏ nhẹ Bệnh nhân thường không đau đau hạch thường nhanh tuần đầu Dễ chẩn đoán nhầm với viêm hạch cổ quai bị Ban đỏ đa dạng toàn thân Xuất vào ngày thứ -5 bệnh Có thể ban dạng sởi, tinh hồng nhiệt Trường Đại học Y dược Huế Lê Tuấn Anh YI (14-20) Ban thường có bờ không kèm theo bọng nước Những đốm xuất huyết khó gặp Ban thường mặt, thân chi Ở trẻ nhỏ gặp tình trạng viêm da vùng bẹn bìu Ban thường không cố định, hết nơi lại xuất nơi khác vòng vài ngày II Các biểu lâm sàng khác gặp Triệu chứng đường tiêu hóa: - Viêm gan: trẻ vàng mắt, vàng da suy tế bào gan - Nôn tiêu chảy: hay gặp giai đoạn sớm bệnh trẻ thường nôn dịch trong, tiêu chảy phân lỏng , màu vàng - Giãn túi mật: trẻ có biểu đau bụng tăng cảm giác đau vùng HSP Siêu âm bụng thấy hình ảnh túi mật to thường bé điều trị bệnh , không cần can thiệp ngoại khoa - Liệt hồi tràng: Akikus Jonathan D cộng gặp hội chứng giả tắc ruột liệt hồi tràng trẻ trai 3,5 tuổi bị Kawasaki với biểu sốt, nôn đau bụng hệ hô hấp: Biểu viêm long đường hô hấp thường xuất sớm ho, chảy nước mũi Ngoài viêm phế quản phổi gặp giai đoạn cấp thường gây chẩn đoán nhầm Hệ tiết niệu sinh dục: - Viêm niệu đạo: Pr niệu, HC niệu, BC niệu - Viêm tinh hoàn : tinh hoàn sưng to, đau, có tràn dịch màng tinh hoàn Một số bệnh nhân có hội chứng Ure huyết: giảm lọc cầu thận, Pr niệu, giảm tiểu cầu, đái máu thiếu máu tan máu Khớp: Biểu đau khớp hay viêm khớp thường tuần thứ thứ hay gặp khớp cổ tay đầu gối, gặp khớp háng cột sống Có thể tràn dịch khớp mức độ nhẹ đến vừa Hệ thần kinh: gặp - Hôn mê, co giật, sợ ánh sáng - Viêm màng não vô khuẩn: tăng BC đơn nhân dịch não tủy - Có thể gặp hội chứng Reye trẻ dùng liều cao Aspirin kéo dài Cơ quan khác: Hội chứng hoạt hóa đại thực bào xảy Biểu sốt kéo dài, gan lách to, suy gan, tăng feritin, triglycerid giảm Fibrinogen III Các biểu tim mạch: Giai đoạn cấp Có thể gặp tổn thương sau: - Viêm tim: Xuất gđ cấp bệnh mức độ nhẹ, có biểu suy tim Bệnh nhân thường có nhịp tim nhanh, gặp tiếng ngựa phi T1 mờ Nặng tình trạng sốc tim Viêm tim hay gặp trẻ Kawasaki lớn tuổi biểu viêm không giảm sau truyền Ig - Tràn dịch màng tim: số lượng thường biểu chủ yếu qua siêu âm Trường Đại học Y dược Huế Lê Tuấn Anh YI (14-20) tim, gặp tình trạng ép tim tràn dịch Tuy nhiên,khi lượng dịch nhiều kéo dài thường kèm theo giãn phình ĐMV - Rối loạn nhịp tim: tổn thương đường dẫn truyền nhĩ thất Trên lâm sàng hay gặp nhịp xoang nhanh ngoại tâm thu Block nhĩ thất gặp Các biểu bất thường điện tim thường nhanh sau điều trị bệnh Giai đoạn bán cấp: ( cuối tuần thứ - bệnh ) - Phình, giãn động mạch vành : phát qua siêu âm Bệnh nhân thường biểu lâm sàng - Nhồi máu tim hình thành huyết khối , vỡ phình ĐMV nguyên nhân gây tử vong trẻ Kawasaki ==> Như vậy: Kawasaki bệnh gây tổn thương nhiều quan tổ chức chia thành giai đoạn: giai đoạn cấp, bán cấp giai đoạn muộn Giai đoạn cấp kéo dài khoảng 1-2 tuần, đặc trưng sốt biểu viêm cấp Giai đoạn bán cấp 2-4 tuần sau bệnh khởi phát, gđ bệnh nhân thường có dấu hiệu bong da đầu chi tổn thương ĐMV Giai đoạn muộn, không triệu chứng lâm sàng, bệnh gây tổn thương nhiều quan tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, tiết niệu Trường Đại học Y dược Huế Lê Tuấn Anh YI (14-20) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI (Kèm theo định số 1651 /QĐ – TCCB, ngày 05 tháng 12 năm 2013) Bệnh Kawasaki bệnh sốt có mọc ban cấp tính kèm viêm lan tỏa hệ mạch máu vừa nhỏ chưa rõ nguyên, thường gặp nhũ nhi trẻ tuổi Biểu biến chứng hay gặp bệnh viêm tim, phình giãn động mạch vành gây nhồi máu tim suy động mạch vành (ĐMV) mãn tính sau.Bệnh thường rầm rộ đa dạng giống nhiều bệnh khác, tiến triển lâm sàng tự thoái lui (self-limited) nên dễ bỏ sót, không theo dõi điều trị 1.Chẩn đoán: Không có triệu chứng xét nghiệm đặc trưng nên xác định bệnh chủ yếu dựa vào tập hợp triệu chứng lâm sàng hay gặp kết hợp với số xét nghiệm mà chủ yếu siêu âm tim 1.1 Biểu lâm sàng hay găp có giá trị chẩn đoán Bảng Các biểu có giá trị chẩn đoán bệnh (6 biểu lâm sàng) Sốt liên tục ngày Viêm đỏ kết mạc bên Thay đổi khoang miệng: Môi đỏ sẫm , mọng rỉ máu; Phù đỏ khoang miệng; Lưỡi đỏ gai, “ lưỡi dâu tây” ( Strawberry tongue) Thay đổi đầu chi: Giai đoạn đầu: Phù mu tay , mu chân; Đỏ tía gan bàn tay, bàn chân, Giai đoan bán cấp: Bong da đầu ngón tay, đầu ngón chân Ban đỏ đa dạng toàn thân Sưng hạch góc hàm, >1,5 cm , không hóa mủ 1.2 Xét nghiệm ( giúp chẩn đoán phân biệt ): Đa số bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu ngoại biên , công thức chuyển trái (Số lượng bạch cầu >12.000/ mm3; BC trung tính >50%); Tăng tiểu cầu sau ngày thứ (> 450.000/ mm3); Thiếu máu nhược sắc mức độ; Phản ứng viêm tăng sớm kéo dài: Tốc độ lắng máu cao > 40 mm/h ; CRP tăng rõ (>30mg/dl) Thay đổi gặp hơn: tăng men gan; giảm Albumine huyết ( 10 bạch cầu /vi trường) – Điện tâm đồ : gặp loạn nhịp nhanh, block nhĩ thất, giảm điện 1.4 Thăm dò siêu âm tim – Tiêu chuẩn giãn hay phình ĐMV: đường kính (lumen diameter) >3 mm trẻ tuổi, > mm trẻ tuổi; đường kính ĐMV nơi tổn thương Trường Đại học Y dược Huế Lê Tuấn Anh YI (14-20) gấp rưỡi đoạn Theo diện tích da: Z score ĐMV phải nhánh liên thất trước ≥ 2,5 SD – Tiêu chuẩn tổn thương viêm ĐMV, viêm tim (giai đoạn cấp,12 ngày đầu): thành động mạch vành dày, thuôn giãn nhẹ (kích thước ĐMV phải nhánh liên thất trước 2-2,5 SD), tràn dịch màng tim, hở van lá, chức tâm thu thất trái giảm Những tổn thương ĐMV chủ yếu xảy giai đoạn cấp bán cấp (tuần – 4) 1.5 Chẩn đoán xác định 1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh : – Có số biểu lâm sàng chính; – biểu + Giãn hay phình ĐMV siêu âm chụp mạch; – Ít 4/5 triệu chứng (Sốt liên tục ≥ ngày tiêu chuẩn bắt buộc) Đồng thời phải loại trừ bệnh lý có biểu lâm sàng tương tự 1.5.2.Thể không đủ triệu chứng hay không điển hình (Incomplet, Atypical KD) Biểu lâm sàng Kawasaki kèm tổn thương ĐMV không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lâm sàng sốt ngày kèm Tiêu chuẩn + tổn thương ĐMV siêu âm Trong trường hợp này, cần kết hợp với tiêu chuẩn xét nghiệm để loại trừ bệnh lý khác 1.6 Chẩn đoán phân biệt: Cần loại trừ bênh lý tương tự nhiễm khuẩn máu, nhiễm tụ cầu trùng, liên cầu nhóm A, Hội chứng Stevens-Johnson, phản ứng dị ứng thuốc, nhiễm vi rút sởi, sốt xuất huyết, sốt phát ban nhiệt đới có bội nhiễm, nhiễm Rickettsia… Điều trị 2.1 Nguyên tắc chung: – Điều trị triệu chứng hạ sốt, giảm suy tim; phòng điều trị biến chứng, đặc biệt biến chứng mạch vành 2.2 Thuốc 2.2.1 Aspirin: Chống viêm (liều cao), giảm ngưng tập tiểu cầu (liều thấp) Chỉ định có chẩn đoán + Liều (chống viêm): 50 – 80 mg/kg /24 , chia lần Thời gian dùng: đến hết ngày thứ 14 bệnh sau cắt sốt ngày + Liều trì: 3-7 mg/kg/ ngày 6-8 tuần XN lắng máu tiểu cầu bình thường 2.2.2 Gamma globulin miễn dịch (Immuno Globuline tĩnh mạch – IVIG): – Thuyên giảm triệu chứng nhanh có khả ngăn chặn thương tổn ĐMV dùng sớm Trường Đại học Y dược Huế Lê Tuấn Anh YI (14-20) – Liều lượng: Tổng liều gram/kg – Cách dùng : có cách dùng + Truyền tĩnh mạch lần liên tục 10-12 giờ, + Truyền tĩnh mạch 400 mg/kg/ngày; liên tục 4-5 ngày Chỉ định : Khi xác đinh chẩn đoán bệnh Nên điều trị sớm, 10 ngày đầu bệnh; nhiên trước ngày dễ triệu chứng tăng tỷ lệ kháng thuốc Trường hợp chẩn đoán muộn sau 10 ngày: Bệnh nhân sốt xét nghiệm máu dấu hiệu viêm tiến triển; Hoặc có dấu hiệu giãn ĐMV định truyền IVIG Không định IVIG sau tuần thứ hết sốt không tổn thương ĐMV có phình giãn ĐMV qua tuần 2.3.Thể không đáp ứng hay kháng liệu pháp IVIG (IVIG- nonresponder; IVIGresistant): 2.3.1 Xác đinh kháng thuốc : Sau điều trị IVIG sốt cao (>38.30C) liên tục >36 tái sốt kéo dài 48-72 tồn ≥1 triệu chứng chính; kèm biểu viêm không giảm BC >12.000, tỷ lệ trung tính > 50%; CRP > 30mg/l (Chú ý: Cần xem xét lại chẩn đoán Kawasaki, tìm nguyên gây sốt lại xác định kháng thuốc) 2.3.2 Điều trị thể kháng thuốc: + Không đáp ứng lần đầu: Dùng nhắc lại IVIG liều 2gr/kg 10-12 giờ; Aspirine 50 -80 mg/kg/24 h ngày sau hết sốt + Vẫn không đáp ứng (kháng IVIG): Chỉ định Steroid kết hợp Liều IVIG 1gr/kg 10-12 + Methylpretnisolone 30mg/kg/ngày, tĩnh mạch 2-3 giờ; Có thể dùng – ngày, 10 mg /kg/ngày liên tục ngày + Trường hợp không thuyên giảm hoàn toàn (rất hiếm), dùng Prednisolone liều thấp (0,5 – 1mg/kg/24h), uống kéo dài 1-2 tháng Hoặc thuốc khác : Infliximab; Cytotoxic (cyclophosphamide) …; 2.3 Theo dõi bệnh nhân sau điều trị + Đối với tất bệnh nhân: Cần theo dõi tháng -1 năm Dùng aspirine liên tục tháng đầu siêu âm tim đánh giá ĐMV tuần thứ 4, tuần thứ sau tháng Kiểm tra CTM VSS, CRP hàng tháng, tháng đầu Bệnh nhân có tổn thương ĐMV: Điều trị aspirin Trường hợp giãn ĐMV nhiều (>8 mm) có hẹp ĐMV: Dùng heparine kháng vitamin K để phòng nghẽn ĐMV, suy vành hay nhồi máu tim Trường Đại học Y dược Huế Lê Tuấn Anh YI (14-20)