Bien luan cac benh

TĂNG HUYẾT ÁP - Bệnh nhân có tiền THA chẩn đoán cách 30 năm, điều trị liên tục Lần nhập viện, bệnh nhân ổn sau ngày, huyết áp đo 140/60 mmHg nên nghĩ có THA độ I theo JNC VII - Khi huyết áp 140/60 mmHg bệnh nhân khơng có triệu chứng Bệnh nhân bắt đầu cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt huyết áp tâm thu đạt 180 mmHg nên nghĩ THA THA mạn, THA khơng có biến chứng cấp tính nên nghĩ THA khẩn cấp -Nguyên nhân:  Thứ phát:  Thuốc: bệnh nhân sử dụng cam thảo, corticoide, thuốc ngừa thai  Hẹp eo động mạch chủ: khám lâm sàng mạch tứ chi không rõ, nghe thấy âm thổi khoang liên sườn III trái, lưng, cột sống vùng bả vai  Bệnh nhu mơ thận: bệnh nhân có tiền bệnh lý thận như: thận đa nang, thận ứ nước, viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, lao thận, khám lâm sàng thấy thận to  Bệnh đường tiết niệu: bệnh nhân đau quặn thận, khơng bí tiểu  Hẹp động mạch thận: khám lâm sàng nghe thấy âm thổi động mạch thận  Cường giáp: khám thấy tuyến giáp phì đại, bệnh nhân sợ ánh sáng, đánh trống ngực, phù trước xương chày, nhịp tim nhanh, tay run, mắt lòi, ngủ, thân nhiệt tăng  SA, TSH, T3, T4  Nhược giáp: khám da dày, vẻ mặt chậm chạp  SA, TSH, T3, T4  Cường tuyến cận giáp: bệnh nhân khơng có triệu chứng hạ canxi máu co rút, đau  Hội chứng Cushing: tiền sử dụng corticoide, khám thấy triệu chứng như: mặt tròn, đỏ bừng, da mỏng, xuất huyết da, bướu mỡ  CT, MRI tuyến yên, tuyến thượng thận  U tuỷ thượng thận: THA cơn, cảm giác kiến bò vùng bụng, đau bụng, nhức đầu dội, xanh tái, vã mồ hôi, tim đập nhanh  SA bụng, định lượng catecholamine, metaneprin/NT24h, CT, MRI  U vỏ thượng thận: bệnh nhân trẻ, yếu liệt chi, dị cảm, triệu chứng hạ canxi máu  CT, MRI, xạ ký MIBG  To đầu chi: khám thấy đầu chi to  Nguyên phát:  Bệnh nhân có yếu tố nguy nam giới, 60 tuổi, rối loạn chuyển hoá lipid máu nên nghĩ nhiều THA ngun phát - Biến chứng: •Tim:  Phì đại thất trái: không nghĩ khám thấy mõm tim không lệch  Xquang, siêu âm tim  Suy tim: khám lâm sàng khơng có tĩnh mạch cổ nổi, Harzerd (-), khơng có gallop T3 bệnh nhân lớn tuổi có tiền THA, nhồi máu tim nên không loại trừ, đề nghị siêu âm tim, ECG, NT-proBNP  Bệnh mạch vành: nghĩ nhiều tiền có đau ngực, đề nghị chụp DSA mạch vành  Rung nhĩ: nghĩ nhiều khám thấy nhịp tim không đều, tiền chẩn đoán phẩu thuật đặt máy tạo nhịp ECG •Thần kinh:  U não/Xuất huyết nội sọ: tiền TBMMN, bệnh nhân không đau đầu, không hoa mắt, không định hướng lực, không liệt chi, không dấu thần kinh khu trú, không nôn  CT scan não •Thận: nghĩ nhiều bệnh nhân có tiền suy thận mạn chẩn đoán cách năm, đề nghị Creatinin nước tiểu 24g, Bun, Siêu âm bụng  Bệnh lý nhu mơ thận: bệnh nhân khơng có tiền bệnh thận ứ nước, thận đa nang, viêm cầu thận, suy thận, khám thận không to  CLS: Creatinin, BUN  Bệnh lý động mạch thận: không nghe âm thổi động mạch thận  CLS: siêu âm Doppler động mạch thận  Bệnh lý đường tiết niệu: bệnh nhân khơng tiểu gắt, tiểu buốt, bí tiểu, khơng đau quặn thận, không chấn thương vùng hông lưng  không nghĩ •Mắt: không nghĩ mắt không mờ, đề nghị soi đáy mắt •Mạch máu:  Xơ vữa động mạch: khám lâm sàng không thấy dấu xơ vữa, dấu xe điếu bệnh nhân có tiền rối loạn lipid máu nên không loại trừ, đề nghị siêu âm doppler mạch máu  Bệnh động mạch chi dưới: không nghĩ chi không phù, không đau cách hồi, mạch chi rõ Khám giật chuông, se diếu  chụp động mạch chi  Phình bóc tách động mạch chủ ngực: không nghĩ bệnh nhân không đau ngực dội dọc theo cột sống Cơn THA: THA kéo dài, cao, khơng kiểm sốt (i.e HATT > 180 mmHg, HATTr > 110 mmHg) Chia THA cấp cứu (tổn thương quan đích tiến triển, ví dụ nhồi máu/XH não, phù nề/XH gai thị, suy thận cấp, NMCT cấp, phù phổi cấp, phình bóc tách ĐM chủ) THA khẩn trương (khơng có tổn thương quan đích tiến triển) Chuẩn đốn : THA thứ phát nguyên nhân…./ nguyên phát (vô căn) biến chứng … SUY TIM -Bệnh nhân có khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở ngủ, khám thấy tim to (mỏm tim đường trung đòn trái, gian sườn VI), phù chân, gan to Theo Framingham bệnh nhân có tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ nên nghĩ nhiều bệnh nhân có suy tim - Bn có triệu chứng giảm cung lượng tim (khó thở gắng sức), sung huyết phổi (khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm), mặt khác khám thấy lớn thất trái (mỏm tim đường trung đòn trái, gian sườn VI) , nhịp tim 110 l/phút, gallop T3 mỏm tim -> nên nghĩ nhiều bn có suy tim (T) - Bn có triệu chứng giảm cung lượng tim, sung huyết ngoại biên (phù chân),gan to, mặt khác khám có dấu trước ngực, Harzder (+), gallop T3 phần thấp bờ trái xương ức, TMCN 45 độ, phản hồi bụng cảnh (+) -> nên nghĩ nhiều bệnh nhân có suy tim (P) Suy tim bệnh nhân suy tim toàn * Phân độ: Bệnh nhân có giới hạn đáng kể hoạt động thể lực (khó thở 50m), khơng khó thở nghỉ ngơi nên nghĩ nhiều suy tim độ III (NYHA) * Nguyên nhân gây suy tim:  BLMV: bệnh nhân có yếu tố nguy tiền Lupus bn chưa có tiền BLMV, chưa nhận tiền đau ngực, bệnh nhân khơng có yếu tố nguy khác (Tuổi >65 đặc biệt nữ, giới tính nam, THA, ĐTĐ, RL lipid máu, hút thuốc lá, uống rượu) nên không nghĩ  THA: bệnh nhân khơng có tiền THA, khám thấy HA bình thường nên khơng nghĩ  Bệnh lí valve tim: +Hở van động mạch chủ: khơng ghi nhận ATTTr ổ van động mạch chủ, lan dọc bờ trái xương ức +Hẹp van động mạch chủ: không ghi nhận ATTT ổ van động mạch chủ, lan lên vùng thượng đòn động mạch cảnh +Hở van lá: khám không ghi nhận ATTT mỏm tim, lan nách, T2 tách đôi, T3 mỏm  không nghĩ  Bệnh tim bẩm sinh: +Thông liên thất: khám không ghi nhận ATTT kls 3-4 bờ trái xương ức, lan hình nan hoa  khơng nghĩ +Cịn ống động mạch: khám khơng ghi nhận ATLT xương địn trái  khơng nghĩ  Rối loạn nhịp: khám thấy T1, T2 đều, tần số 74 lần/phút nên không nghĩ  Suy tim cung lượng cao:  Cường giáp: khám không thấy tuyến giáp to, không rối loạn nhịp, không sốt, không lồi mắt, rung tay nên không nghĩ  Thiếu máu mạn: bệnh nhân có tiền thiếu máu tán huyết 15 năm nên nghĩ nhiều -Bệnh tim dãn nỡ: Khi khơng có ngun nhân giải thích suy tim ta nghĩ nhiều nguyên nhân * Yếu tố thúc đẩy:  Ăn mặn: bệnh nhân khơng có thói quen ăn mặn, trước đợt bệnh bn không ăn mặn nên không nghĩ  Không tuân thủ điều trị: bệnh nhân tái khám thường xuyên sử dụng thuốc đặn nên không nghĩ  TMCT tiến triển: Bệnh nhân khơng có tiền có đau thắt ngực, khơng có tiền chuẩn đoán NMCT hay chụp mạch vành Tuy nhiên bệnh nhân có yếu tố nguy như: Nam > 45t, Nữ > 55t, nữ mãn kinh, THA, DTD, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, vận động, stress, gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (Nam < 55t, Nữ < 65t) Cơn THA: bệnh nhân khơng có tiền THA, khám thấy HA bình thường nên không nghĩ +Thuyên tắc phổi: Bệnh nhân không đau ngực, khơng khó thở, khơng ho máu Tuy nhiên bệnh nhân có yếu tố nguy như: dùng thuốc kháng đông, nằm lâu, gãy xương lớn… nên loại trừ  RLN: khám thấy nhịp tim đều, tần số 74 lần/phút nên không nghĩ  Thiếu máu, rượu, thai kì:  Nhiễm trùng: trước đợt bệnh bn khơng sốt, khơng có biểu ổ tổn thương viêm quan nên không nghĩ  Hở valve tim cấp: khám không thấy âm thổi nên không nghĩ  Dùng thuốc: bệnh nhân khơng có tiền dùng thuốc NSAIDS, corticoid, loại thuốc khác  không nghĩ Nguyên nhân SUY TIM PHẢI: tâm phế mạn, tăng áp ĐM phổi, hẹp lá, suy tim trái, hở lá, hẹp hở van ĐM phổi, TMCT, tràn dịch màng tim, VMNT co thắt HA giảm 30 mmHg so với bình thường ("chống") Vậy: chuẩn đốn Suy tim, độ III theo NYHA, THA, yếu tố thúc đẩy không tuân thủ điều trị… HỘI CHỨNG VAN TIM Phân biệt hay thực thể dựa nhiều vào HƯỚNG LAN Nguyên nhân HC thiếu máu mạn: 1/ Mất máu (xuất huyết) 2/ Tán huyết (cường lách, sốt rét, ) 3/ Giảm tạo: thiếu nguyên liệu (B9, B12, Fe, ) hay suy tuỷ (K máu) BN có XH rỉ rả ăn uống (nhưng BN béo phì nên nghĩ) Ngun nhân HC thiếu máu cấp: 1/ Mất máu 2/ Tán huyết CĐPB chủ yếu PB nguyên nhân) Dựa vào âm thổi điển hình: Phân biệt âm thổi Nguyên nhân: Biến chứng - Tăng áp động mạch phổi: BN trước được chẩn đoán hẹp, hở van lá, suy tim Nay khám thấy có dấu hiệu suy tim toàn bộ( biện luận ở dưới), khám thấy ổ đập ở KLS trái, nghĩ nhiều có tăng áp động mạch phổi - Hở van động mạch phổi: Khám thấy âm thổi tâm trương ở KLS 2,3 bờ trái xương ức, cường độ 2/6 lan xuống KLS 4,5 bờ trái xương ức Âm thổi của hở van động mạch phổi thường ít lan, nếu hở nặng thì có thê lan xuống tới KLS 4,5 bờ trái xương ức, ở cường độ chỉ là 2/6 nên nghĩ nhiều không phải là âm thổi của hở van động mạch phổi => không nghĩ ĐAU NGỰC Chẩn đoán: NMCT [] killip [] biến chứng [] I) Để đưa HCVC từ đau ngực cần: - YTNC bệnh mạch vành: + Gia đình: tiền gia đình bệnh tim mạch sớm (nam 55t + Bệnh lí: THA, ĐTĐ, RLLM, xơ vữa đm + Lối sống: HTL, béo phì, lười vận động, stress - Tiền - Cơn đau kiểu mạch vành (đau đè nặng/thắt chặt/ bóp nghẹt sau xương ức ngực trái, lan lên vai trái, mặt cánh tay trái có ngón 4,5 Ngồi lan lên cổ, hàm, vai, tay phải, thượng vị, sau lưng Đau ngực HCVC thường xuất lúc nghỉ ngơi, kèm đổ mồ hôi, lo lắng, hoảng sợ, kéo dài >20p (hoặc 30p tùy người), không đáp ứng với nitro glycerin * Tuy nhiên nhiều bn có đau ngực có tính chất khơng giống -> có yếu tố nguy nghĩ nhiều II) Khi đưa HCVC cần cđpb với CĐTNKÔĐ CLS: ECG, men tim Kết quả: - NMCT ST chênh lên: men tim tăng, ST chênh lên -> định tái thông mạch vành - NMCT ST không chênh: men tim tăng, ST không chênh -> tái thông mạch vành - CĐTNKƠĐ: men tim khơng tăng, ST khơng chênh III) Giờ: Tính từ lúc khởi phát -> nv Ý nghĩa giúp định tái thông mạch vành IV) Phân độ killip: dùng lâm sàng, Killip I: khơng có triệu chứng lâm sàng suy tim Killip II: có rale phổi, S3, tăng áp lực tm cảnh Killip III: có OAP Killip IV: choáng tim hay tuột HA V) Biến chứng: - Vỡ thành tự do: đau ngực dội lúc khởi phát bệnh, kèm trụy mạch, sốc tim, thường gây tử vong không can thiệp kịp - Thủng vách liên thất: thường xảy sau 24h, đau ngực tăng, diễn tiến đến sốc tim, trụy mạch, phù phổi cấp, nghe tim có âm thổi tâm thu kls 3-4 lan hình nan hoa - Hở valve tim cấp (thường gặp hở cấp đứt nhú): tăng áp lực lên tim trái đột ngột, diễn tiến đến phù phổi sốc tim - Suy bơm: triệu chứng suy tim trừ tim to - RLN VI) Các câu hỏi liên quan đến đau thắt ngực ổn định 1) Cơn đau thắt ngực (ổn định) điển hình gì? => Khi thõa ý: * Cơn đau thắt ngực có tính chất điển hình: vị trí (sau xương ức ngực trái), hướng lan (cổ, hàm dưới, vai trái, mặt cánh tay trái đến ngón 4,5; chấp nhận số hướng lan khác trên), cường độ (vừa phải, bệnh nhân chịu phải ngưng gắng sức), thời gian (từ vài giây đến 1 lầu >2 dãy nhà Độ III: hạn chế đáng kể hoạt động thể lực, ĐTN xảy leo cao tầng lầu từ 12 dãy nhà Độ IV: hoạt động thể lực bình thường gây ĐTN, đau thắt ngực làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ VII) Các câu hỏi liên quan đến CĐTNKÔĐ NMCT: 1) Định nghĩa CĐTNKÔĐ? => ĐTN xuất đột ngột và/hoặc ĐTN diễn tiến xấu (tăng tần số, thời gian, cường độ, xuất nghỉ mức độ gắng sức trước dung nạp, khơng giảm nghỉ ngơi hay đáp ứng với nitrat) 2) Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT? => thõa 2/3 tiêu chuẩn: đau thắt ngực tính chất phù hợp, ECG, men tim * Cơn đau ngực có tính chất phù hợp: kéo dài hơn, cường độ dội hơn, không giảm nghỉ ngậm nitroglycerine, kèm khó thở, buồn nơn, nơn, đổ mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực - Cơn ĐTN khơng xảy bn tuổi cao, ĐTĐ, hậu phẫu Khi dùng triệu chứng tương đương CĐTN (khó thở, suy tim nặng lên, rối loạn tri giác, đổ mồ hôi nhiều, mệt mỏi cực độ, ) * ECG: tìm thay đổi đoạn ST (giai đoạn tối cấp, đầu), sóng T âm, sâu, nhọn, đối xứng (giai đoạn cấp, đầu), sóng Q hoại tử (có thể xuất muộn vài ngày sau) * Men tim: - Troponin I troponin T (nhạy đặc hiệu hơn, ưu tiên sử dụng trước): tăng sau 312h, đạt cực đại 24-48h, bình thường sau 5-14 ngày - CK-MB: tăng sau 3-12h, đạt đỉnh 24h, bình thường sau 48-72h Cần phân biệt tăng CK-MB ngồi tim, CK-MB thường tăng kéo dài KHÁM TIM – BS TRƯỜNG DUY I/ Nhìn: 1/Tri giác: (Nhìn xa) -Tỉnh: bệnh nhân tỉnh thỏa điều kiện bán cầu đại não trọn vẹn hệ lưới hoạt hóa hướng lên trọn vẹn -Khơng tỉnh: ngủ gà, lừ đừ, hôn mê Bệnh nhân không tỉnh điều kiện không thỏa mãn, không cung cấp máu đầy đủ Do thấy bệnh nhân không tỉnh, ta phải nghĩ đến: +Giảm cung lượng tim nặng: ST nặng, hẹp khít lá, hẹp khít van động mạch chủ +Giảm O2 máu nặng: bệnh tim bẩm sinh có luồng thơng P-T +COPD làm tăng PaCO2 ức chế não +Bệnh gan não gan Gặp bệnh nhân khơng tỉnh, ta phải xem: +HA có tụt hay khơng? +Có suy tim nặng hay khơng? +Bệnh lý cản trở đổ đầy thất? +Bệnh tim bẩm sinh có shunt P-T -Ngoài bệnh nhân F4 xuất lừ đừ, nguyên nhân chính: hạ đường huyết áp-xe não -Bứt rứt, vật vã + vã mồ hôi + KT phải ngồi chuẩn bị vào phù phổi cấp -Bứt rứt, vật vã + KT phải ngồi không kèm vã mồ hôi Thuyên tắc phổi 2/Tư thế: (Nhìn xa) -Nằm đầu ngang + thở êm Bệnh nhân khơng có tình trạng suy tim sung huyết -Nằm đầu cao: nguyên nhân +ST nặng +Hẹp khít +TDMP: có tràn dịch, có tượng xẹp phổi thụ động, bệnh nhân nằm đầu cao, hạn chế xẹp phổi, có phần đáy phổi bị xẹp +TD màng bụng lượng nhiều: giảm biên độ di động hồnh 3/Tổng trạng: (Nhìn xa) -Gầy suy tim mạn kéo dài hay gọi “suy mòn tim” nguyên nhân: gan to chèn ép dày có ấn dày gan gây chán ăn, sung huyết niêm mạc ruột làm không hấp thu chất dinh dưỡng -Lùn -Nửa phát triển bình thường, nửa teo hẹp eo DMC thường kèm theo THBH vùng nách -Béo phì + ngủ gà Hội chứng PickWich – Hội chứng ngưng thở ngủ, tương ứng với giảm O2, tăng CO2 gây co thắt phế quản tâm phế mạn 3/Da niêm: (Nhìn gần) a)Da: Quan sát vùng da tiếp xúc với ánh sáng xác nhất: mặt cánh tay, da lồng ngực -U vàng – ban vàng: Là tình trạng tăng Cholesterol máu kéo dài +U vàng (Xanthoma): quanh hốc mắt, dạng cục +Ban vàng (Xathoplasma): mặt khuỷu tay, đầu gối, dạng mảng +Cung mỡ: xung quanh mống mắt thấy vòng trắng đục +Nếu cung mỡ màu xanh? Vịng Kayer – Fecher bệnh ứ đồng Wilson thiếu ceruloplasmin b)Niêm: Quan sát nơi sau: niêm mạc mắt, niêm mạc miệng, niêm mạc đáy lưỡi, niêm mạc giường móng mức độ cần quan sát: niêm hồng (mạch máu đỏ hết niêm)– niêm nhạt – niêm tím *Tím khác với tái: Tím tình trạng tăng sắc tố da tăng HbCO2 > 5g/ml Tái tỉnh trạng giảm tưới máu, màu sắc da nhợt hơn, trắng Có loại tím: -Tím TW: lượng Hb khử lấy vị trí thể cao, gặp +TBS có shunt P-T (Phức hợp Essimenger: tất TBS có shunt P-T) +Suy hơ hấp nặng tâm phế mạn thường kèm ngón tay khum, suy tim nặng Phân biệt nguyên nhân dựa vào tri giác bệnh nhân Nếu bệnh nhân lừ đừ SHH, bệnh nhân tỉnh TBS có shunt P-T (do TBS diễn tiến từ từ, bệnh nhân thích nghi được) -Tím ngoại biên: lượng Hb khử tăng cao ngoại biên tắc động mạch, hẹp động mạch -Tím khác biệt: gặp CODM có shunt đảo ngược, hồng tay phải, chi lại tím Vị trí ống động mạch từ chỗ phân đơi động mạch phổi đến vị trí đối diện động mạch đòn trái (thân cánh tay đầu – động mạch cảnh chung – động mạch đòn trái) Ống động mạch bình thường đến tuần bịt lại -Tím khác biệt đảo ngược: gặp hốn vị đại tuần hồn có kèm CODM, tay tím nhiều chân -Bệnh sinh có tím? Tứ chứng Fallot, tím vài năm lại đây, nghĩ đến bệnh tim bẩm sinh đảo chiều F4 gồm có: TLT rộng cao, hẹp động mạch phổi, DMC cưỡi ngựa vách liên thất, dầy thất phải Nguyên nhân dịch chuyển sàn nhĩ – thất sang trái, thất phải phải bơm máu cho động mạch chủ lẫn động mạch phổi *Thông liên thất ban đầu thất phải không bị ảnh hưởng, ảnh hưởng tăng áp lực động mạch phổi trước, đến đầy thất phải, đổi chiều shunt 4/Lồng ngực: (Nhìn gần) -Lồng ngực ức gà (LN chim bồ câu) + Lồng ngực hình phễu Trên mặt phẳng ngang thấy ngực nhô lên, bệnh nhân thường có hội chứng hạn chế -Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau > đường kính ngang Gặp bệnh khí phế thủng (lưu ý khơng nói bệnh COPD COPD có thể) Các phế nang thơng lỗ Kohn ống Lambert, bệnh nhân hút thuốc nhiều thiếu men anpha1-trypsin vách phế nang bị phá hủy tạo thành kén khí đẩy xương sườn xương ức trước tạo nên lồng ngực hình thùng, ngồi đè vào mao mạch phổi gây tăng áp lực mao mạch phổi tăng áp động mạch phổi tăng hậu phải thất phải dầy thất phải (giải thích theo Lapace P=2T/R, P tăng T phải tăng, T tăng cao gây vỡ tim, R giảm, R giảm thất phải dầy đồng tâm hướng tâm) +Nhô cao bên trái: gợi ý dầy thất phải (bệnh TBS HHL) sụn sườn chưa cốt hóa lúc nhỏ +Gù, vẹo cột sống nguyên nhân gây tâm phế mạn +Biến dạng viêm cột sống dính khớp gây HoDMC +Ức gà + lõm: thường kèm bệnh lý collagen, van động mạch chủ gốc động mạch chủ có cấu tạo collagen bị ảnh hưởng theo Trong Hc Marfan gợi ý HoDMC kèm +Rung vùng trước tim: Hở van nặng, tăng động tuần hồn, Shunt T-P, BTN, bệnh tim phì đại +Ổ đập kls 3-4-5: gợi lý dầy dãn thất phải 5/Màu sắc da lồng ngực: -THBH tắc TM chủ (u, huyết khối, u chèn vào) -Đám tăng sắc tố da: mảng rải rác kết hợp với núm vú cách xa (lệch khỏi đường trung địn) gặp Hc Noonan + Hc Leopard ta phải nghĩ tới: +U nhầy nhĩ trái KT ngồi dễ thở nằm +TLN T2 tách đôi cố định Hở van động mạch phổi +Hẹp phì đại van DMC