CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM Ảnh 3x4 chụp kiểu CMND, khơng q tháng Đóng dấu giáp lai lên ảnh (*) PHIẾU THƠNG TIN SINH VIÊN KHĨA 42 - ĐẠI HỌC CHÍNH QUY, NĂM 2016 Số báo danh: Họ tên: Giới tính: Nam Nữ Ngày sinh: ……/……/19…… Nơi sinh: Dân tộc: .6 Tôn giáo: Hộ khNu thường trú (HKTT)– ghi theo hộ khNu: (số nhà, tổ, ấp, thôn, đường…) Phường/xã/ thị trấn Quận/huyện/thị xã/TP: Tỉnh/thành phố: Địa liên lạc: Địa email (nếu có): 10 Điện thoại gia đình (điện thoại bàn): 11 Điện thoại di động thí sinh (nếu có): 12 Số CMND (hoặc Căn cước công dân): 13 Nơi cấp: 14 Ngày vào Đồn (nếu có): … /… /…… 15 Ngày vào Đảng (nếu có): … /….…/…… 16 Chức vụ Đồn/ Đảng cao thời gian học phổ thơng: 17 Trường THPT (hoặc tương đương) tốt nghiệp: Năm tốt nghiệp: Điểm môn thi tốt nghiệp: Tên mơn Điểm Tốn Ngữ văn TỔNG Tiếng Anh (Thí sinh ghi rõ mơn thi điểm vào cột, dịng trống Cột TỔNG ghi tổng điểm môn thi dùng để xét tốt nghiệp) 18 Tóm tắt trình học tập, cơng tác (nếu có) thân: THỜI GIAN CẤP HỌC TÊN TRƯỜNG THEO HỌC, TỈNH/TP (từ năm- đến năm) (Tiểu học, THCS, THPT,…) (Tên trường học, tỉnh/thành phố) Trang: 19 Các giải thi cấp tỉnh/thành phố, cấp quốc gia, Olympic,… đạt (nếu có): Loại giải: Xếp hạng: Loại giải: Xếp hạng: 20 Họ tên Cha: Quốc tịch: Dân tộc: - HKTT: - Nghề nghiệp: Điện thoại: - Chức vụ, nơi cơng tác (nếu có) : 21 Họ tên Mẹ: Quốc tịch: Dân tộc: - HKTT: - Nghề nghiệp: Điện thoại: - Chức vụ, nơi cơng tác (nếu có) : 22 Họ tên Vợ Chồng (nếu có): - HKTT: - Nghề nghiệp: Điện thoại: 23 Họ tên, nghề nghiệp, nơi anh chị em ruột: Tôi xin cam đoan lời khai thật Nếu có sai trái, xin chịu trách nhiệm bị xử lý theo Quy chế tuyển sinh hành Bộ Giáo dục Đào tạo 24 Phần xác nhận Xác nhận quyền Phường/Xã nơi thí sinh cư trú , ngày _ tháng _ năm 2016 KÝ TÊN (Thí sinh ký tên, ghi rõ họ tên) (có xác nhận, ghi rõ họ tên, chức vụ, ký đóng dấu) Họ tên: _ Ghi chú: In mặt tờ giấy A4 (nếu in thành 02 tờ cần phải đóng dấu giáp lai) Thí sinh ghi đầy đủ thơng tin Đề nghị quyền Phường/Xã nơi cư trú đóng dấu lên ảnh (trang 1) xác nhận mục 24 N