GIÁO TRÌNH HÓA DƯỢC DƯỢC LÍ TẬP 1

Đây là môn học chuyên nghiên cứu về các hợp chất hóa học dùng làm thuốc và tác dụng của thuốc trong cơ thể để áp dụng vào công tác phòng bệnh, chữa bệnh cho con người.. Học sinh được tra

CHÖÔNG TRÌNH TRUNG CAÁP

TÀI LIỆU LƯU HÀNH NỘI BỘ - 2015

MỤC LỤC

Trang

5 Các yếu tố quyết định tác dụng của thuốc 21

11 Thuốc an thần, chống rối loạn tâm thần, vận động 81

13 Thuốc kích thích thần kinh trung ương 121

LỜI NÓI ĐẦU

Bắt đầu từ năm học 2006 - 2007, Bộ GD&ĐT và Bộ Y tế cho phép Trường Trung cấp y tế Tây Ninh độc lập mở ngành đào tạo Dược sỹ trung cấp Vì vậy, việc hoàn chỉnh các tài liệu dạy và học đối với ngành học này là một yêu cầu rất cấp thiết

Nhận thấy các tài liệu phát tay trước đây còn khá nhiều điều bất cập và chưa mang tính "chính quy" Vì vậy, đầu năm học 2007-2008 chúng tôi đã tiến hành biên soạn bộ giáo trình Hóa dược - Dược lý với mong muốn đây sẽ là tài liệu cần thiết và hữu ích cho các bạn học sinh và đồng nghiệp trong việc học tập và giảng dạy

Sau khi phát hành bộ giáo trình lần đầu tiên vào năm 2007, chúng tôi nhận được rất nhiều ý kiến động viên, đóng góp từ các bạn học sinh và đồng nghiệp Điều đó khích lệ chúng tôi rất nhiều và chúng tôi cảm thấy càng có trách nhiệm hơn để hoàn thiện nội dung giáo trình

Vì vậy, năm học 2014-2015 chúng tôi tiếp tục xem xét lại toàn bộ giáo trình một cách cẩn thận và chi tiết, hiệu chỉnh những nội dung chưa chuẩn, sắp xếp lại một số chuyên đề, bám sát mục tiêu, nội dung chương trình đào tạo và vận dụng lâm sàng để tài liệu sát hợp hơn với thực tế tại Tây Ninh, đổi mới hình thức trình bày cũng như phông chữ để người học nắm bắt vấn đề thuận tiện và hiệu quả hơn

Bộ giáo trình gồm 3 tập, được biên soạn theo đúng mẫu giáo trình chuẩn của Bộ GD&ĐT Nội dung chi tiết được biên soạn dựa trên kiến thức chuẩn của tài liệu Dược thư quốc gia Việt Nam, có tham khảo các tài liệu chuyên ngành thông dụng hiện nay như Dược phẩm đặc chế, Dược lực học, Mim's, Vidal … Đặc biệt là giáo trình Dược lực học của Trần Thị Thu Hằng tái bản lần thứ 17 năm 2013

Mặc dù được hiệu chỉnh lại với nhiều kinh nghiệm thu được từ sự đóng góp của các bạn học sinh và đồng nghiệp nhưng thực tế cũng khó tránh khỏi những thiếu sót Rất mong quý đồng nghiệp và các bạn học sinh tiếp tục góp ý xây dựng để bộ giáo trình ngày càng hoàn thiện hơn

Giáo viên biên soạn

CHƯƠNG TRÌNH HÓA DƯỢC - DƯỢC LÝ I

1 Trình bày khái niệm cơ bản về thuốc

2 Trình bày các tính chất điển hình, tác dụng, công dụng, bảo quản của các hóa dược đã học

3 Trình bày những kiến thức cần thiết khi sử dụng các loại thuốc đã học trong chương trình

4 Nhận định được một số thuốc thường dùng trên lâm sàng

5 Hướng dẫn sử dụng thuốc thiết yếu đảm bảo hợp lý, an toàn

3 Các yếu tố quyết định tác dụng của thuốc 3 3 0

9 Thuốc an thần, chống rối loạn tâm thần 14 9 5

11 Thuốc kích thích thần kinh trung ương 2 1 1

Tt Nội dung bài học Số tiết

Tổng LT TN

16 Dung dịch tiêm truyền và các chế phẩm thay thế máu 3 2 1

HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN:

 Yêu cầu giáo viên:

- Lý thuyết: giáo viên có chuyên môn là Bác sỹ hoặc Dược sỹ đại học

- Thực hành: giáo viên có trình độ tối thiểu là Dược sỹ trung cấp

 Phương pháp giảng dạy:

- Lý thuyết: Thuyết trình, áp dụng các phương pháp giảng dạy tích cực

- Thực hành: học sinh thực hành tại phòng thực tập Sử dụng thuốc và quầy thuốc mẫu Lớp học chia thành các tổ, mỗi tổ khoảng 10 – 15 học sinh

 Trang thiết bị dạy học:

- Lý thuyết: có thể sử dụng máy Overhead, Projector

- Thực hành: đảm bảo đầy đủ danh mục và cơ số thuốc quy định

 Đánh giá:

- Kiểm tra thường xuyên: 03 cột điểm

- Kiểm tra định kỳ: 03 cột điểm

- Thi kết thúc học phần:

 Lý thuyết: bài thi trắc nghiệm 60 câu trong thời gian 45 phút (hệ số 4)

 Thực hành: bài thi dạng OSPE, nhận định 10 tên thuốc – biệt dược trong thời gian 15 phút (hệ số 1)

 Tài liệu tham khảo:

- Trần Thị Thu Hằng, 2013 Dược lực học, Nhà xuất bản phương đông, Tái bản lần thứ 17

- Lê Thị Đan Quế-Nguyễn Văn Thịnh, 2015 Giáo trình Hóa dược dược lý, Trường Trung cấp Y tế Tây Ninh, Tài liệu lưu hành nội bộ

ĐẠI CƯƠNG VỀ HÓA DƯỢC - DƯỢC LÝ HỌC

DS Lê Thị Đan Quế BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu nội dung, quan hệ giữa Hóa dược - Dược lý với các môn học khác

2 Trình bày được khái niệm về thuốc, quan niệm về cách dùng thuốc

3 Xác định phương pháp học tập để có khả năng hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và góp phần chống lạm dụng thuốc

KHÁI NIỆM VỀ MÔN HỌC

Hóa dược - Dược lý là môn học được tích hợp giữa môn Hóa dược và môn Dược lý học theo nội dung chương trình đào tạo dược sỹ trung cấp do Bộ Y tế ban hành Đây là môn học chuyên nghiên cứu về các hợp chất hóa học dùng làm thuốc và tác dụng của thuốc trong cơ thể để áp dụng vào công tác phòng bệnh, chữa bệnh cho con người

Phần Hóa dược là chuyên ngành nghiên cứu về công thức hóa học đơn giản, tính chất lý hóa của hợp chất hóa học dùng làm thuốc Phần Dược lý là chuyên ngành nghiên cứu về các nguyên lý và những quy luật tác động lẫn nhau giữa thuốc và cơ thể để áp dụng trong công tác phòng và chữa bệnh

Các thuốc trong chương trình được sắp xếp theo tác dụng để lồng ghép giữa Hóa dược và Dược lý một cách tương đối hợp lý

 Các môn học liên quan:

Để nắm vững Hóa dược - Dược lý thì trước hết học sinh phải có kiến thức

cơ bản về y học Học sinh được trang bị các kiến thức về y học cơ sở như giải phẫu học, sinh lý học, bệnh học của một số bệnh thường gặp …

- Bệnh học: nghiên cứu yêu cầu của thuốc đối với cơ thể người bệnh

- Điều trị học: nghiên cứu kết quả của thuốc đối với người bệnh

- Giải phẫu, sinh lý học: nghiên cứu vị trí tác dụng của thuốc trong cơ thể

Hóa dược - Dược lý còn có sự liên quan mật thiết với các môn học chuyên ngành dược khác:

- Hóa học: nghiên cứu cấu trúc, lý hóa tính của các hợp chất hóa học

- Sinh hóa học: nghiên cứu sự biến đổi của thuốc trong cơ thể

- Dược liệu học: nghiên cứu nguyên liệu dùng làm thuốc từ động, thực vật

- Độc chất học: nghiên cứu độc tính và ngộ độc thuốc

- Bào chế học: nghiên cứu kỹ thuật điều chế và sinh dược học dạng thuốc

KHÁI NIỆM VỀ THUỐC

Thuốc là những sản phẩm đặc biệt dùng để phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi, điều chỉnh các chức năng cơ thể, làm giảm cảm giác một bộ phận hay toàn thân, làm ảnh hưởng đến quá trình sinh đẻ hay thay đổi hình dáng của cơ thể …

Thuốc sử dụng cho người gọi là Dược phẩm, thuốc sử dụng cho động vật gọi là Thuốc thú y

Trong thực tế có thể dùng dược phẩm để chữa bệnh cho động vật nhưng không thể dùng thuốc thú y để chữa bệnh cho người !

Thuốc có nhiều nguồn gốc khác nhau:

- Từ thực vật: Morphin, Rotunda, Dầu mù u, cao ích mẫu, Berberin …

- Từ động vật: Pantocrin, Hải cẩu hoàn, mỡ trăn …

- Từ khoáng vật: Kaolin, Carbophos …

- Từ sinh phẩm: Filatov, Quicstick, SAT …

- Tổng hợp: Cephalexin, Sulfamid

Thuốc có vai trò quan trọng trong công tác phòng và chữa bệnh nhưng không phải là phương tiện duy nhất để giải quyết bệnh tật Trên thực tế, có không ít bệnh không cần thuốc hoặc sử dụng các biện pháp điều trị đơn giản, an toàn cũng có thể giải quyết được Vì vậy, chỉ nên sử dụng thuốc nếu các phương pháp điều trị khác không mang lại hiệu quả, tránh lạm dụng thuốc

Không một thuốc nào là an toàn tuyệt đối, sử dụng càng nhiều thuốc, tác hại gây ra càng nhiều Ranh giới giữa thuốc với chất độc khó phân định vì chỉ khác nhau về liều lượng Thuốc nào cũng có tác dụng không mong muốn Do đó cần thận trọng khi sử dụng thuốc Khi cần dùng thuốc để chữa bệnh phải lựa chọn kỹ những loại thuốc đặc hiệu với bệnh, ít gây độc hại cho cơ thể

Cơ chế tác dụng của thuốc rất phức tạp, kết quả khỏi bệnh là tổng hợp của nhiều biện pháp điều trị bao gồm cả dùng thuốc, chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, môi trường, luyện tập … vì vậy, muốn đạt kết quả tốt cần chú ý mọi mặt

và điều trị một cách toàn diện

Có nhiều quan điểm và cách hiểu về thuốc rất khác nhau Để thống nhất khái niệm về thuốc, giúp người bệnh hiểu đúng và thuận tiện cho việc giao lưu quốc tế về thuốc, Bộ Y tế quy định dùng một số danh từ sau để chỉ các loại thuốc riêng biệt mang mục đích, ý nghĩa riêng

 Thuốc hóa dược:

Là các loại thuốc được bào chế từ nguyên liệu chính là hóa chất như sulfamid, kháng sinh, vitamin, hormone

Đây là khái niệm được dùng thay cho từ "Tân dược"

Tên hoạt chất thường chỉ có một tên duy nhất, được ghi trong dược điển hay văn bản kỹ thuật Trong thực tế một số hoạt chất có nhiều tên khác nhau như Paracetamol còn có tên gọi khác là Acetaminophen

 Biệt dược:

Biệt dược hay tên thương mại là tên thuốc do nhà sản xuất đặt tên, vì vậy

có thể có rất nhiều tên khác nhau Ví dụ Paracetamol có biệt dược là Panadol,

Tylenol, Acemol, Efferalgan paracetamol, Hapacol…

Tên biệt dược có thể trùng với tên hoạt chất hoặc không

Thuốc biệt dược có công thức riêng, kỹ thuật điều chế riêng đã được cơ quan quản lý duyệt, bảo hộ quyền sở hữu và được lưu hành trên thị trường

 Thuốc thiết yếu:

Là những thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của đại đa số người dân, được đảm bảo bằng chính sách thuốc quốc gia, gắn liền công tác nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khoẻ của nhân dân Thuốc thiết yếu luôn sẵn có bất cứ lúc nào với chất lượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dưới dạng bào chế phù hợp, an toàn, giá cả hợp lý

 Nguyên liệu làm thuốc:

Nguyên liệu bao gồm những chất để bào chế ra thuốc dùng cho công tác phòng và chữa bệnh Nguyên liệu làm thuốc có thể thuộc nhiều nguồn gốc: thực vật, động vật, khoáng vật, hóa chất …

 Cây thuốc:

Là danh từ chỉ những cây cỏ thực vật dùng làm thuốc

 Dược liệu:

Là danh từ chỉ tất cả những nguyên liệu có nguồn gốc sinh học, bao gồm

cả nguyên liệu thô và hoạt chất chiết xuất từ thực vật, động vật, khoáng vật dùng làm thuốc y học cổ truyền

 Thực phẩm chức năng:

Là thực phẩm dùng để hỗ trợ chức năng của các bộ phận trong cơ thể người Thực phẩm chức năng có tác dụng dinh dưỡng, tăng sức đề kháng, hỗ trợ sức khỏe người sử dụng Cũng như mỹ phẩm, thực phẩm chức năng chỉ hỗ trợ và hoàn toàn không có tác dụng chữa bệnh hoặc thay thế thuốc, không được phép kê đơn cho người bệnh

Như vậy, so với thực phẩm thì thực phẩm chức năng ít tạo năng lượng hơn và quy trình sản xuất nghiêm ngặt hơn So với thuốc thì thực phẩm chức năng có thể dùng lâu dài, thường xuyên hơn nhưng quản lý lại lỏng lẻo hơn

Tác dụng điều trị Tác dụng chính Hỗ trợ điều trị

Thời gian sử dụng Thường ngắn Lâu dài

Quy trình sản xuất Kiểm duyệt nghiêm ngặt Tiêu chí chưa rõ ràng

Bảng 1.1 Phân biệt thuốc và thực phẩm chức năng

 Mỹ phẩm:

Là một chất hoặc chế phẩm được sử dụng để tiếp xúc với những bộ phận bên ngoài cơ thể con người (da, hệ thống lông tóc, móng tay, móng chân, môi) hoặc răng và niêm mạc miệng với mục đích chính là để làm sạch, làm thơm, thay đổi diện mạo, hình thức, điều chỉnh mùi cơ thể, bảo vệ cơ thể hoặc giữ cơ thể trong điều kiện tốt

Mỹ phẩm không có tác dụng chữa bệnh hoặc thay thế thuốc chữa bệnh

và không được phép kê đơn cho người bệnh

Rắc rối trong thực tế là việc phân chia không thể rạch ròi vì có nhiều chất khó phân ranh giữa thuốc và thực phẩm Bản thân thực phẩm chức năng hoặc

có chứa yếu tố có lợi với hàm lượng cao hoặc được “cải tạo” để có nhiều tác dụng sinh học hơn (như sữa có thêm calci, sữa chuyên cho người đái tháo đường ), những thực phẩm chức năng này còn được gọi là thực phẩm thuốc hay dược phẩm dinh dưỡng

Ngoài ra, một số mỹ phẩm cũng có tác dụng chữa bệnh: kem chống nắng, kem chống khô da, bột hút ẩm rất hữu ích trong điều trị bệnh ngoài da

Để nhận biết chính xác đó là thuốc, mỹ phẩm hay thực phẩm chức năng, cần biết mã số đăng ký lưu hành:

Thực phẩm chức năng X/YT-CNTC Cục ATVS thực phẩm 1234/YT-CNTC

Bảng 1.2 Cách nhận biết loại sản phẩm dựa vào số đăng ký

Trong đó V là chữ viết tắt của Việt Nam, X là số đăng ký, YY là 2 chữ số cuối của năm, CNTC là chứng nhận tiêu chuẩn, CBMP là công bố mỹ phẩm, Z là chữ viết tắt của địa phương

PHƯƠNG PHÁP HỌC TẬP

Muốn học tập tốt môn Hóa dược - Dược lý phải căn cứ vào mục tiêu học tập từng nội dung cụ thể để có kiến thức chuẩn theo yêu cầu Với từng nhóm thuốc yêu cầu học sinh phải phân loại cụ thể từng phân nhóm chuyên biệt

Nắm vững đặc điểm chính của các nhóm hay phân nhóm để có thể so sánh, phân biệt chúng với nhau Với những thuốc cùng nhóm hoặc cùng cơ chế tác dụng thì chỉ cần nắm vững cơ chế hoạt động của nhóm, phân nhóm

Liên hệ với các kiến thức về y học, dược học và đọc thêm các tài liệu tham khảo để nắm chắc hơn nội dung của từng thuốc

Yêu cầu mỗi thuốc cần đảm bảo được những nội dung sau:

Đây là phần bắt buộc phải trình bày cụ thể

 Chống chỉ định:

Là những trường hợp không được sử dụng Trên cùng một người bệnh, với cùng một loại thuốc, người này dùng được trong khi người khác thì không Hoặc đôi khi, vào thời điểm này thì được dùng nhưng ở thời điểm khác lại không được dùng

- Chống chỉ định tuyệt đối là bắt buộc không được dùng thuốc trong mọi tình

Quy ước hạn dùng phải có tối thiểu chỉ số tháng và năm Thứ tự tháng-năm trong hạn dùng có thể đảo ngược Hạn dùng có thể ghi bằng tiếng Việt hoặc tiếng nước ngoài

ngày Expridate (Exp): hạn sử dụng

- Manufact date (Mnf): ngày sản xuất

 Bảo quản:

Học sinh cần biết điều kiện bảo quản và quy chế quản lý:

- Bảo quản: thường ở nhiệt độ < 300C

5 Điều nào KHÔNG ĐÚNG với tên biệt dược:

A Là tên thương mại

B Tên do nhà sản xuất đặt

C Bao giờ cũng khác với tên hoạt chất

D Thường có nhiều tên khác nhau

6 Danh từ chỉ những cây cỏ thực vật dùng làm thuốc:

A Dược liệu

B Nguyên liệu làm thuốc

C Cây thuốc

D Thuốc đông y

7 Thuốc được bào chế từ nguyên liệu chính là hóa chất được gọi là:

A Thuốc thiết yếu

B Thuốc hóa dược

C Thuốc biệt dược

D Thuốc y học dân tộc

TÁC DỤNG CỦA THUỐC

DS Lê Thị Đan Quế BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu được các kiểu tác dụng của thuốc

2 Vận dụng được các kiểu tác dụng của thuốc vào thực tế sử dụng thuốc

CÁC KIỂU TÁC DỤNG

Tác dụng của thuốc là tác dụng tương hỗ giữa thuốc và cơ thể Kết quả của tác dụng này là kích thích hoặc kìm hãm một số chức năng sinh lý nào đó hoặc giúp cơ thể lập lại thăng bằng hoặc loại trừ các rối loạn của chức năng đó, bản thân thuốc không tạo ra chức năng mới cho cơ thể

Có thể chia tác dụng của thuốc theo các cách sau:

- Paracetamol có tác dụng giảm đau và hạ sốt khi bị đau nhức, sốt cao

- Kháng sinh có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi trùng

- Acetylcystein có tác dụng tiêu nhầy trong các bệnh viêm nhiễm hô hấp

1.2 Tác dụng phụ:

Tác dụng không mong muốn, không những không phục vụ cho mục đích điều trị mà còn gây hại cho người bệnh

 Ví dụ:

- Tác dụng gây buồn ngủ khi dùng thuốc trị sổ mũi, dị ứng

- Kích ứng dạ dày, xót ruột, ợ chua … khi dùng các thuốc giảm đau

- Ù tai, chóng mặt, giảm thính lực tạm thời … khi dùng Quinin

- Nổi ban, nhạy cảm ánh sáng … khi dùng kháng sinh

- Khô miệng, giảm tiết dịch … khi dùng atropin …

Tuy nhiên cần nhớ rằng một khi đã dùng thuốc để điều trị thì hầu như không thể tránh khỏi những tác dụng phụ không mong muốn Trong điều trị cần tìm cách làm tăng tác dụng chính và giảm tối đa các tác dụng phụ

2 Tác dụng tại chỗ và tác dụng toàn thân:

2.1 Tác dụng tại chỗ:

Tác dụng tại chỗ có tính cục bộ, khu trú ở một cơ quan hay bộ phận tiếp xúc với thuốc Nguy cơ gây sốc ở dạng này thường ít

Loại này bao gồm:

- Thuốc sát khuẩn ngoài da

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Thuốc nhỏ mắt, nhỏ tai …

- Thuốc làm săn se niêm mạc

- Thuốc bảo vệ niên mạc …

- Nitroglycerin: giãn các mạch máu nhỏ ở tim, não

- Kháng sinh: tiêu diệt mầm bệnh ở các ổ viêm

- Nautamin: ức chế cảm giác buồn nôn

- Camphosulfonat natri: có tác dụng kích thích hô hấp

3 Tác dụng chọn lọc và tác dụng đặc hiệu:

3.1 Tác dụng chọn lọc:

Là tác dụng xuất hiện sớm và mạnh nhất trên một cơ quan chuyên biệt trong cơ thể

- Thuốc lợi tiểu Lasix có tác dụng ở thận

- Morphin có tác dụng chọn lọc ở trung tâm đau của não …

- Than hoạt chỉ có tác dụng trong lòng ruột …

3.2 Tác dụng đặc hiệu:

Là tác dụng mạnh nhất trên một nguyên nhân gây bệnh

- Chloramphenicol đặc hiệu cho thương hàn

- Negram đặc hiệu cho lỵ trực trùng

- Tetracyclin đặc hiệu đối với tả …

- Erythromycin đặc hiệu với trứng cá acné …

4 Tác dụng hồi phục và tác dụng không hồi phục:

4.1 Tác dụng hồi phục:

Đây là tác dụng mà sau khi thuốc được chuyển hóa, thải trừ hết, cơ thể sẽ trở lại tình trạng sinh lý bình thường như ban đầu Ví dụ uống Captopril trị tăng huyết áp có thể bị ho khan, ngưng thuốc sẽ hết biểu hiên này …

4.2 Tác dụng không hồi phục:

Sau khi ngưng thuốc hoặc thuốc được thải trừ hoàn toàn, cơ thể vẫn không thể trở lại trạng thái sinh lý bình thường, có thể để lại những di chứng

- Tetracyclin làm hư men răng, rối loạn chuyển hoá xương

- Nhóm Aminosid gây điếc, suy thận…

Tác dụng hồi phục hay không hồi phục đều là những tác dụng phụ

5 Tác dụng hiệp đồng và tác dụng đối kháng:

Khi phối hợp nhiều thuốc trong điều trị có thể xảy ra sự tương tác làm thay đổi tốc độ, cường độ, thời gian tác dụng … do đó dẫn đến sự tăng hay giảm tác dụng của thuốc Cụ thể như sau:

5.1 Tác dụng hiệp đồng tăng cường:

Hiệu lực của thuốc phối hợp cao hơn so với khi dùng riêng lẻ Các thuốc tăng cường tác dụng lẫn nhau

Đây là trường hợp phối hợp Sulfamethoxazol với Trimethoprim, phối hợp Ampicillin với Gentamycin …

- Tetracyclin làm giảm hoạt lực của Penicillin

- Erythromycin làm tăng nguy cơ đề kháng của vi khuẩn đối với Penicillin

- Magné làm giảm hấp thu Calcium ở ruột

- Pralidoxim gắn mạnh với phần phosphor của chất ức chế cholinesterase nên

là chất đối kháng của phosphor hữu cơ

 Trong thực tế người ta áp dụng đặc tính đối lập của phối hợp thuốc vào các biện pháp giải độc:

- Paracetamol và Acetylcystein: Khi dùng Paracetamol sẽ tạo ra chất trung gian

là N-acetyl benzoquinoneimin Chất này phản ứng với nhóm -SH của protein

và gây hoại tử tế bào gan Acetylcystein có nhóm Sulfhydryl nên trung hòa được N-acetyl benzoquinoneimin Vì vậy dùng Acetylcystein để giải độc Paracetamol

- Gardenal và Strychnin: Gardenal ức chế thần kinh trung ương, Strychnin lại kích thích thần kinh trung ương Vì vậy thường dùng Gardenal để giải độc Strychnin

 Tác dụng hiệp đồng và đối lập có thể xảy ra trực tiếp hoặc gián tiếp:

- Quinin và Cloroquin có tác dụng hiệp đồng trực tiếp vì gắn chung vào ADN của ký sinh trùng sốt rét

- Atropin và Adrenalin có tác dụng hiệp đồng gián tiếp vì cùng gây giãn đồng tử nhưng Atropin làm liệt cơ vòng còn Adrenalin làm co cơ thẳng

THỤ THỂ

Thuốc muốn có tác dụng phải gắn chuyên biệt vào thành phần nào đó của

tế bào, đó là thụ thể (receptor) Receptor là phân tử chuyên biệt của hệ thống sinh học mà thuốc gắn vào để thay đổi chức năng của hệ thống đó

1 Đặc tính của receptor:

Hoạt tính sinh học của thuốc phụ thuộc vào ái lực của thuốc và receptor cùng hoạt tính bản thể

- Ái lực: là sự gắn kết giữa thuốc và receptor

- Hoạt tính bản thể: là khả năng phát sinh tác dụng của "Thuốc-receptor"

2 Tương tác giữa thuốc và receptor:

- Chất chủ vận: là chất vừa có ái lực với receptor vừa có hoạt tính bản thể

- Chất chủ vận từng phần: là chất có ái lực với receptor nhưng hoạt tính bản thể kém hơn chất chủ vận ngay khi đã bão hòa receptor

- Chất đối kháng: là chất có ái lực với receptor nhưng không gây được hoạt tính bản thể

 Đối kháng dược lý: chất đối kháng gắn cùng receptor với chất chủ vận nhưng không hoạt hóa receptor

 Đối kháng sinh lý: chất đối kháng gắn với receptor khác với receptor được họa hóa bởi chất chủ vận

 Đối kháng hóa học: chất đối kháng gắn trực tiếp với chất chủ vận và ngăn chất này tác động

3 Chỉ số trị liệu (Therapeutic index - TI):

Là chỉ số ước lượng sự an toàn của thuốc

Một thuốc gọi là an toàn khi liều độc rất lớn và liều có hiệu lực nhỏ

4 Cửa sổ trị liệu (therapeutic window):

Cửa sổ trị liệu (therapeutic window hoặc therapeutic rate) là khoảng cách

từ liều có hiệu lực tối thiểu đến đến liều gây độc tối thiểu Cửa sổ trị liệu là chỉ số

an toàn thích hợp hơn chỉ số trị liệu

Sơ đồ 3.1 Cửa sổ trị liệu

- Than hoạt, Attapulgite, Kaolin … có khả năng hấp phụ vi khuẩn, độc tố …

- Bismuth, phosphat gel … có tác dụng che niêm mạc, tránh bị tổn thương

- Parafin lỏng có tác dụng làm trơn, làm mềm phân, gây tăng nhu động ruột và làm chậm sự hấp thu nước nên dùng làm thuốc nhuận tràng

- MgSO4,NaSO4 … khi uống không được hấp thu qua ruột gây chênh lệch áp suất thẩm thấu, kéo nước từ các tổ chức vào ruột, gây tăng nhu động ruột nên có tác dụng nhuận tẩy

t EDmin

TD

LD

Dose

therapeutic window

2 Cơ chế hóa học:

Thuốc tham gia vào một số phản ứng hóa học như:

- Al(OH)3, NaHCO3 … trung hòa HCl dịch vị dạ dày …

- Tanat albumin có tác dụng giải độc các alkaloid …

3 Cơ chế hóa sinh:

- Hypothiazid ức chế anhydrase carbonic ở ống thận làm giảm tái hấp thu nước nên gây lợi tiểu …

- Mebendazol ức chế succinodehydrogenase làm giun bị tê liệt

- Các sulfamid có cấu trúc tương tự PABA nên cạnh tranh với PABA trong quá trình tổng hợp acid folic, làm rối loạn quá trình tạo acid folic do đó kìm hãm

sự sinh sản và phát triển của vi khuẩn

- Các thuốc giảm đau kháng viêm nhóm NSAIDs tác dụng bằng cách ức chế men cyclo-oxygenase làm giảm tổng hợp prostaglandin

- Kháng sinh họ β–Lactam ức chế hoạt động của men transpeptidase nên ngăn cản quá trình kết nối ngang các cấu trúc peptidoglycan ở màng của vi khuẩn vì vậy có tác dụng diệt khuẩn …

B Hiệp đồng tăng cường

C Hiệp đồng gián tiếp

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÁC DỤNG CỦA THUỐC

DS Lê Thị Đan Quế BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu được các yếu tố quyết định tác dụng của thuốc

2 Mô tả được sự dung nạp thuốc

3 Trình bày được các vấn đề đặc biệt cần lưu ý khi sử dụng thuốc

CÁC YẾU TỐ THUỘC VỀ THUỐC

1 Cấu trúc hóa học của thuốc:

Cấu trúc hóa học là yếu tố quyết định hàng đầu hoạt lực của thuốc Đây là yếu tố quan trọng nhất quyết định đến tính chất lý học, hóa học, tác dụng và quá trình chuyển hóa của thuốc Mọi sự thay đổi về công thức cấu tạo đều dẫn đến sự thay đổi về tác dụng dược lý của thuốc Sự thay đổi không chỉ dừng lại ở hoạt lực mà có thể làm thay đổi hoàn toàn hoặc đảo ngược tác dụng

Nhóm chức, cách thức, trình tự sắp xếp của các nguyên tố, nguyên tử trong cấu trúc hóa học là những yếu tố quan trọng có tính chất quyết định đến

tác dụng của thuốc

- Tác dụng liên quan đến nhóm hóa học: tính chất gây tê của thuốc tê liên quan đến chức ester benzoic và amin bậc 2 hoặc 3, nhóm chức halogen liên quan đến tính sát khuẩn …

- Tác dụng liên quan đến cấu trúc không gian: D(-) epinephrin tác dụng mạnh hơn L(+) epinephrin vì D(-) epinephrin liên kết ở 3 điểm: nhóm amin, nhóm alcol và gốc dihydroxyphenyl trong khi L(+) epinephrin chỉ liên kết ở 2 điểm

- Tác dụng liên quan đến cách sắp xếp điện tử: các chất có cùng số điện tử ở lớp ngoài cùng sẽ cho tác dụng tương tự Tất cả các thuốc chống động kinh đều có 6 điện tử tự do ở lớp ngoài cùng

- Độ tan của thuốc có vai trò phát huy tác dụng của thuốc trong cơ thể: độ tan càng lớn, tác dụng càng nhanh và thải trừ cũng nhanh Nhiều khi tính tan làm thay đổi hẳn tác dụng của thuốc

Việc nghiên cứu cấu tạo, tính chất của thuốc giúp chúng ta có những hiểu

biết và cơ sở khoa học để nghiên cứu tìm ra thuốc mới trên cơ sở thuốc đã biết

2 Liều lượng:

Liều lượng thuốc đưa vào cơ thể ảnh hưởng đến cường độ và kiểu tác dụng của thuốc

Đa số thuốc có hiệu lực điều trị khi dùng ở liều khuyến cáo Khi dùng liều thấp hơn không những không có tác dụng mà còn tăng nguy cơ đề kháng, làm mất tác dụng của thuốc

Ngược lại, khi dùng liều cao hơn có thể gây ra các đáp ứng quá mức, hiệu

quả ngược hoặc gây ngộ độc, dễ dẫn đến tử vong

- Liều tối thiểu: liều thấp nhất có hiệu lực Nếu dùng thấp hơn liều này không những không có tác dụng mà còn làm tăng nguy cơ kháng thuốc

- Liều tối đa: ngưỡng cao nhất cho phép, nếu cao hơn có thể gây ngộ độc Cần thận trọng với những thuốc có “cửa sổ trị liệu” hẹp

- Liều độc: vượt đến liều này có nguy cơ gây tử vong

- Liều điều trị: còn gọi là liều hiệu lực Đây là liều cụ thể trên từng người bệnh, gồm liều một lần, liều một ngày và liều một đợt điều trị Liều này có thể không giống nhau trong các lần sử dụng thuốc

- Liều trung bình: lượng thuốc dùng trung bình 1 lần hay 1 ngày đối với một đợt điều trị

3 Dạng thuốc:

Dạng dùng của thuốc ảnh hưởng đến cường độ tác dụng và kiểu tác dụng Dạng thuốc nào giúp sự hấp thu thuốc nhanh thì tác dụng thuốc xuất hiện sớm và ngược lại

 Những điểm cần lưu ý khi nghiên cứu về dạng thuốc:

- Trạng thái tồn tại: hóa chất có thể tồn tại dạng khan hay ngậm nước, khi sử dụng phải tính toán liều lượng để có tác dụng như mong muốn Ví dụ khi dùng MgSO4 khan chỉ cần bằng 1/2 lượng MgSO4 ngậm nước

- Tá dược phối hợp: tá dược thường không có hoạt tính sinh học nhưng đôi khi cũng ảnh hưởng đến hiệu lực của thuốc Ví dụ bột talc làm giảm hấp thu

Tetracyclin, Lactose trong Phenyltoin dễ gây ngộ độc hơn thạch cao …

- Dung môi hòa tan: mỗi thuốc chỉ ổn định và bền vững trong những điều kiện môi trường thích hợp Sự thay đổi dung môi hòa tan hoặc pH dung dịch có thể dẫn đến giảm hay mất tác dụng của thuốc Ví dụ PNC G bền vững khi tồn tại ở trạng thái khô, thuốc sẽ giảm tác dụng nhanh chóng ở môi trường kiềm

hoặc acid

- Đường dùng: một số thuốc có tác động dược lý thay đổi khi thay đổi dạng bào chế và đường dùng Ví dụ MgSO4 dùng dạng viên uống có tác dụng nhuận

tẩy, dùng dạng tiêm tĩnh mạch lai có tác dụng chống co giật …

 Khi chọn dạng thuốc cần dựa vào tình trạng bệnh, lứa tuổi:

- Dạng tiêm tĩnh mạch, khí dung: tác dụng nhanh, dùng để cấp cứu

- Dạng viên ngậm dưới lưỡi, đặt trực tràng: tác dụng nhanh, dùng cấp cứu

- Dạng thuốc đặt âm đạo, dùng ngoài như gel, cream, pomad, mỡ, thuốc dán…

thường có nguy cơ gây độc cao nên tránh dùng đường toàn thân

- Dạng sirop, hỗn dịch: thường dùng cho trẻ em, trước khi uống thường phải

lắc để trộn đều hỗn dịch

- Viên sủi, bột sủi: hấp thu nhanh hơn

- Viên bao film, viên tan trong ruột: tránh tương tác với dịch dạ dày

- Cồn thuốc, cao thuốc: dùng để uống hoặc dùng ngoài

- Dạng khí dung: thường dùng đường hô hấp

CÁC YẾU TỐ THUỘC VỀ NGƯỜI BỆNH

- Chỉ nên dùng thuốc ở liều thấp nhất có tác dụng

- Thời kỳ kinh nguyệt: tránh dùng các thuốc chống đông, thuốc gây chảy máu, thận trọng khi dùng các thuốc ảnh hưởng đến nội tiết tố

- Thời kỳ mang thai: trong 3 tháng đầu thai kỳ, tốt nhất là không nên dùng bất

kỳ loại thuốc nào Lưu ý rằng các thuốc dùng trong thai kỳ có nguy cơ cao gây

ra quái thai, dị dạng và ảnh hưởng đến sự phát triển thai nhi

- Thời kỳ cho con bú: các thuốc có tác dụng toàn thân khi dùng ở người mẹ đang cho con bú đều có thể bài tiết qua sữa Sữa bài tiết khoảng 1% lượng thuốc bà mẹ dùng trong trong thời gian 24 giờ, có trường hợp cao hơn đến 5% Một số thuốc khác tuy nồng độ trong sữa mẹ rất thấp nhưng lại có thể gây hiện tượng quá mẫn cảm ở trẻ Nói chung, những thuốc cần tránh khi bà mẹ

mang thai thì cũng không nên dùng khi cho bú

3 Cơ địa:

Một số cá thể quá nhạy cảm cảm có thể xảy ra phản ứng dữ dội ngay cả khi dùng với liều thấp trong khi số khác không có đáp ứng gì dù dùng đến liều tối đa Các yếu tố di truyền giải thích cho phần lớn đáp ứng khác nhau giữa các

kênh calci

5 Trọng lượng:

Thông thường liều dùng của thuốc được tính dựa vào trọng lượng người bệnh Đây là cách tính mặc dù chưa thật sự chính xác nhưng khá đơn giản, dễ áp dụng

Trường hợp trọng lượng có sự chênh lệch quá nhiều với chỉ số bình

thường thì cần dựa vào các yếu tố khác để tính liều dùng

6 Tuổi tác:

6.1 Thuốc dùng cho người cao tuổi:

Những người trên 60 tuổi được xem là người cao tuổi Người cao tuổi thường kém minh mẫn nên dễ nhầm lẫn thuốc, quá lo lắng về sức khoẻ của bản thân nên thường dùng thêm thuốc ngoài những thuốc được chỉ định

Do chức năng các cơ quan giảm làm thay đổi dược động học của thuốc: hấp thu giảm, chậm tác dụng, kéo dài tác dụng, chuyển hoá kém, thải trừ giảm,

dễ dung nạp thuốc …

Khi dùng thuốc cho người cao tuổi cần lưu ý những vấn đề sau:

- Trạng thái cơ thể, khả năng giải độc của gan và thải trừ của thận

- Hạn chế dùng thuốc nếu có thể, dùng càng ít loại thuốc càng tốt

- Chọn thuốc ít độc tính, hiệu lực cao

- Chọn đường dùng an toàn

- Chọn liều thích hợp, tối ưu, đảm bảo vừa an toàn, vừa công hiệu

- Khi dùng thuốc phải thực hiện đủ chế độ theo dõi, kiểm tra, nhận định, điều chỉnh liều khi cần thiết

6.2 Thuốc dùng cho trẻ em:

Ở trẻ em, chức năng gan và thận chưa hoàn chỉnh, khả năng chuyển hoá thuốc kém, sự gắn thuốc vào protein chưa ổn định, hàng rào máu não chưa hoạt động tốt, hệ thống đào thải ở thận còn yếu nên nguy cơ ngộ độc thuốc rất cao Liều của trẻ em tính theo cân nặng thường cao hơn so với người lớn vì tốc

độ chuyển hoá thuốc của trẻ thường cao hơn

Dùng thuốc ở trẻ em không đơn thuần chỉ là giảm liều so với người lớn,

có nhiều thuốc tuyệt đối không được dùng đối với từng độ tuổi cụ thể Cụ thể như sau:

 Các nhóm thuốc không nên dùng cho trẻ em:

- Các thuốc kích thích hoặc ức chế thần kinh trung ương

- Các thuốc độc gan, thận

- Các thuốc kích thích da

- Các thuốc nhóm nội tiết tố …

 Dạng thuốc ưu tiên chọn cho trẻ em:

- Các dạng sirop, dung dịch ngọt dễ uống

- Dạng gói bột thơm, dễ tan

- Nếu dùng đường tiêm thì nên chọn tiêm mạch hơn là tiêm bắp

7 Chế độ dinh dưỡng:

- Đường huyết cao thì hầu hết kháng sinh không có tác dụng vì không vào

được trong tế bào

- Cơ thể chứa nhiều nước thì tác dụng lợi tiểu sẽ rõ rệt hơn

- Chế độ ăn thiếu lipid, thiếu protid làm chậm hấp thu và chuyển hóa thuốc một

số thuốc …

8 Thời điểm dùng thuốc:

Hiệu quả của thuốc có thể khác nhau khi đưa vào cơ thể ở những thời điểm khác nhau

- Tiêm PNC vào buổi tối sẽ có nồng độ thuốc trong máu cao hơn và tác dụng

kéo dài hơn so với tiêm vào ban ngày

- Uống Indomethacin vào khoảng 7-11 giờ sáng sẽ hấp thu nhanh hơn thời điểm

17-23 giờ …

9 Trạng thái sinh lý, bệnh lý:

- Mệt mỏi, suy gan, suy thận làm tăng độc tính vì làm giảm khả năng đào thải

thuốc

- Thuốc nhóm kháng viêm giảm đau gây tác hại rất lớn ở người bệnh loét dạ

dày tá tràng

- Không dùng cafein cho người nhạy cảm với hệ thần kinh thực vật …

CÁC YẾU TỐ BÊN NGOÀI

1 Thức ăn:

Thức ăn có thể làm thay đổi tác dụng một số thuốc khi uống:

- Độ pH dạ dày làm thay đổi hấp thu thuốc: pH kiềm làm giảm hấp thu những thuốc có tính acid yếu, pH acid làm giảm những thuốc có tính kiềm yếu Những thuốc trung tính thường không bị ảnh hưởng nhiều

- Một số thức ăn gây hạn chế hấp thu thuốc như sữa làm giảm hấp thu hầu hết kháng sinh; trà, cà phê có thể gây tủa Haloperidol và các thuốc có chứa alkaloid …

- Chế độ ăn thiếu protien, lipid sẽ làm chậm chuyển hóa thuốc ở gan

- Vitamin B6, Hydroclorothiazid sẽ tăng hấp thu nếu có thức ăn

- Uống thuốc sau khi ăn hoặc uống chung với sữa sẽ giảm tác dụng phụ gây kích ứng dạ dày như trường hợp sử dụng các thuốc nhóm giảm đau kháng viêm

- Một số thuốc uống lúc no sẽ chậm hoặc giảm hấp thu như Amoxicillin, Digoxin, Erythromycin …

- Dung nạp dược động: dung nạp nhờ sự loại trừ Ví dụ: Barbiturat,

Giảm đáp ứng với với thuốc khi sử dụng nhiều lần Những lần sau phải

dùng ở liều cao hơn mới có đáp ứng

trước đây thường dùng là quen thuốc (habituation) và nghiện thuốc (addiction)

Lệ thuộc thuốc được chia làm hai loại: lệ thuộc về tâm lý và lệ thuộc thân thể:

- Lệ thuộc thân thể: là sự thay đổi sinh lý hay thích nghi sinh lý do dùng thuốc lặp lại Sự lệ thuộc thân thể chỉ xảy ra khi ngưng thuốc đột ngột sau một thời

gian dài sử dụng

- Lệ thuộc tâm lý: được thể hiện bởi hành vi tìm kiếm thuốc một cách bắt buộc

vì cảm giác dễ chịu do thuốc mang tới, bất chấp các tác hại

Nếu chỉ lệ thuộc thân thể thì không dẫn đến lạm dụng thuốc Dung nạp thuốc cũng không phải là yếu tố cần cho lạm dụng thuốc Lệ thuộc tâm lý là điểm chung của mọi sự lạm dụng thuốc

Như vậy, lạm dụng thuốc là tình trạng chỉ mới bắt đầu sử dụng các chất tác dụng tâm thần, là hành vi có thể ngăn chặn được còn lệ thuộc thuốc là tình trạng lạm dụng thuốc ở mức độ cao, điều trị khó khăn hơn

2 Cơ chế dung nạp thuốc:

Cơ chế dung nạp là sự thích ứng ngược Khi thuốc tác động lên thần kinh trung ương gây cảm giác khoái (sự thưởng) làm hệ thống bị rối loạn Hệ thống đáp ứng bằng sự thích ứng ngược, tức là gây tác dụng ngược lại với tác dụng của thuốc, làm giảm tác dụng của thuốc nên cần phải tăng liều Như vậy sự đáp ứng để bù đã dẫn đến sự dung nạp thuốc

Khi rút thuốc khỏi hệ thống (cai thuốc) thì phản ứng bù chiếm ưu thế nên

gây hội chứng cai thuốc (withdrawal syndrome) Như vậy hội chứng cai thuốc

ngược với tác dụng của thuốc

Hội chứng cai thuốc có thể cấp tính hoặc kéo dài lâu hơn và được kích thích bởi môi trường liên quan đến sử dụng thuốc thông qua mối liên kết giữa hành vi dùng thuốc và "sự thưởng".Vì vậy vấn đề chính trong chiến thuật cai nghiện là cắt đứt mối liên kết này

3 Tính chất của lệ thuộc thuốc:

- Thời gian lệ thuộc: thuốc có thời gian bán thải ngắn thường gây hội chứng cai thuốc mạnh (như Morphin, Heroin …) Thuốc có thời gian bán thải dài gây hội

chứng cai thuốc nhẹ hơn nhưng lại kéo dài hơn (như Methadon …)

- Sự lệ thuộc chéo: là khả năng của thuốc ức chế biểu hiện lệ thuộc thể chất của thuốc khác nhưng vẫn duy trì trạng thái lệ thuộc ở mức độ khác Đây là hiện tượng "che lấp" biểu hiện lệ thuộc về thể chất chứ không phải triệt tiêu hiện

tượng lệ thuộc thuốc

4 Một số chất gây lệ thuộc thuốc thường gặp ở Việt Nam:

- Marijuana: lá khô của cần sa nên còn được gọi là thảo mộc cần sa, dùng dạng

điếu thuốc hút, pha nước nóng để luộc ăn hoặc uống …

- Hashish: nhựa khô cần sa, chứa THC gấp 10 lần lá khô, hút chung với thuốc lá

hoặc nấu với thức ăn, uống …

4.3 Thuốc làm suy nhược thần kinh:

Gồm các thuốc "xì cọt" (Seconal), "Ime"(Immenoctal), Binoctal,

Seduxen… Barbiturat trộn với Cafein, Ephedrin, Theophyllin, Codein …

4.4 Thuốc kích thích:

 Cocain:

Cocain được dùng dưới nhiều dạng:

- Dạng ngửi hít như "tooted", 'line", "rail" …

- Dạng tiêm tĩnh mạch như "shooting" hay "mainlining" …

- Dạng hấp thu tức thì như "crack" (hay crock) …

- Dạng phối hợp với các thuốc gây nghiện khác như "speed balding" (Cocain +

Heroin) hay "liquid lady" (Cocain + Ethanol) …

 Methaphetamin:

- Còn gọi là Ectasy, Adam, XTA … ở Việt Nam gọi là "thuốc lắc"

- Thuốc kích thích thần kinh trung ương và gây ảo giác nhẹ, tăng trương lực cơ, hoang tưởng, khủng hoảng tâm lý nghiêm trọng và có những hành vi, thái độ

rất điên rồ …

Thuốc hoạt hóa receptor gắn G-protein

Thuốc gắn với chất vận chuyển amin nội sinh

Amphetamin Vận chuyển ngược Ức chế thu hồi DA 5

Ectasy Vận chuyển ngược Ức chế thu hồi DA

Bảng 3.1 Phân loại thuốc gây lạm dụng

THUỐC MÊ - THUỐC TIỀN MÊ

DS Lê Thị Đan Quế BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

Nếu ngừng đưa thuốc thì tác dụng ức chế sẽ hết, các chức năng được hồi phục, người bệnh tỉnh dần Nếu tiếp tục đưa thuốc đến ngưỡng ức chế sẽ gây liệt hành tủy, có thể gây tử vong

Thuốc tiền mê là những thuốc dùng trước khi gây mê nhằm mục đích làm dịu và giảm sự lo lắng, phòng ngừa các tai biến của thuốc mê, tăng tác dụng của thuốc mê, giảm liều thuốc mê và khắc phục các nhược điểm của thuốc mê

1 Các giai đoạn gây mê:

1.1 Giai đoạn 1 (giảm đau):

Người bệnh còn tỉnh nhưng buồn ngủ, đáp ứng với kích thích đau giảm

Mức độ giảm đau rõ đối với Ether, Nitrous oxid; kém với Halothan

1.2 Giai đoạn 2 (kích thích):

Người bệnh mất ý thức, mất sự khống chế của vỏ não đối với các trung tâm dưới vỏ khiến người bệnh ở trạng thái kích động, hung hăng, giãy giụa, tiết nước bọt, ói mửa

Kết thúc giai đoạn này hô hấp trở lại nhịp điệu bình thường Đây là giai

đoạn nguy hiểm, các thuốc mê tốt thường làm thời gian này ngắn lại

1.3 Giai đoạn 3 (phẫu thuật):

Ức chế vùng dưới vỏ và tuỷ sống gây mất ý thức và phản xạ, giãn cơ vân Nhận biết giai đoạn này qua dấu hiệu thở đều, mất phản xạ đóng mí mắt khi kích

thích giác mạc, ngừng cử động mắt, hô hấp nông

1.4 Giai đoạn 4 (liệt hành tủy)

Thuốc mê ức chế trung tâm hô hấp và vận mạch ở hành tuỷ gây liệt hô hấp hoàn toàn dẫn đến ngừng hô hấp và ngừng tim Người bệnh chết sau đó 3-

4 phút Vì vậy khi gây mê không được vượt quá giai đoạn 3 Khi ngưng sử dụng thuốc gây mê hoạt động các trung khu thần kinh phục hồi theo thứ tự ngược lại (trung khu nào mất sau thì phục hồi trước)

3 Tiêu chuẩn thuốc gây mê lý tưởng:

- Khởi mê nhanh và êm dịu, hồi phục nhanh

- Khoảng cách an toàn rộng

- Giãn cơ hoàn toàn, mất ý thức, giảm đau, ức chế phản xạ nội tạng

- Ít ảnh hưởng chức năng sinh tồn (tuần hoàn và hô hấp), bảo vệ phản xạ

- Không bị chuyển hóa thành chất độc và đào thải nhanh

Trong thực tế khó có thuốc mê nào đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên Vì vậy thường phối hợp các thuốc mê, tiền mê trong phẫu thuật nhằm:

- Tăng tác dụng của thuốc gây mê

- Giảm bớt, phòng hoặc đối kháng với tác dụng phụ của thuốc gây mê

- Giảm bớt liều lượng thuốc, giảm độc tính của thuốc gây mê

4 Các tai biến khi dùng thuốc mê:

- Hô hấp: co thắt thanh quản, tăng tiết dịch hô hấp, ngất phản xạ

- Tuần hoàn: ngất do ngừng tim, rung thất, tụt huyết áp, sốc

- Tiêu hóa: ói mửa làm tắt nghẽn đường hô hấp

- Tổn thương gan, thận …

PHÂN LOẠI

1 Thuốc mê đường hô hấp:

Nhóm này gồm Halothan, Enfluran, Nitrogen protoxid, Ether …

- Thường ở thể lỏng dễ bay hơi hoặc thể khí

- Đưa vào cơ thể qua đường hô hấp

- Hấp thu nhanh, dễ sử dụng, dễ chỉnh liều

- Đào thải nhanh qua phổi

2 Thuốc mê đường tĩnh mạch:

Nhóm này gồm: Thiopental, Ketamin, Fentanyl, Etomidat, Protofol …

- Thường ở thể rắn, tan trong nước, đưa vào cơ thể qua đường tĩnh mạch

- Tác dụng gây mê nhanh, thời gian gây mê ngắn

- Ít có tác dụng giảm đau và giãn cơ

- Dễ gây ngừng hô hấp, khó chỉnh liều lượng

3 Thuốc tiền mê:

Nhóm này gồm các nhóm giãn cơ, cảm ứng mê, an thần …

Gây mê đường

hô hấp

Hydrocarbon halogen hóa Halothan, Isofluran

Gây mê đường

tĩnh mạch

Barbiturat thường Thiopenthal

Gây ngủ không barbiturat Etomidat

 Đặc điểm:

Halothan là chất lỏng, dễ bay hơi, không màu, mùi cloroform, vị ngọt để lại cảm giác nóng Halothan ít tan trong nước, tan tốt trong ethanol Không cháy nổ, ra ánh sáng bị biến chất dần thành các acid bay hơi

Tác dụng gây mê mạnh hơn ether khoảng 4 lần, cảm ứng nhanh và êm dịu, hồi phục nhanh Tác dụng giảm đau, giãn cơ và an thần kém, khoảng cách

an toàn hẹp Thuốc gây giãn phế quản, gây mê sâu có thể ngừng thở

 Chỉ định:

Halothan được chỉ định gây mê trong hầu hết các phẫu thuật

 Chống chỉ định:

- Gây mê trong sản khoa (vì nguy cơ gây chảy máu sau sanh)

- Tiền sử sốt hay vàng da không rõ nguyên nhân

- Đã dùng halothan gây mê trong vòng 3 tháng gần đây

Không phối hợp với các chất MAOI không chọn lọc Cần thận trọng khi dùng trong các phẫu thuật sọ não vì tác dụng phụ gây tăng áp lực dịch não tuỷ Cần thông khí tốt phòng mổ khi dùng Halothan

- Khởi mê: thường dùng hỗn hợp Halothan-Oxygen-Dinitrogen oxyd 1-2,5% với lưu lượng 8 lít/phút

- Duy trì: dùng nồng độ 0,5-1,5% Nếu chỉ dùng với oxygen hoặc không khí đơn thuần thì dùng nồng độ 4-5%, nếu phối hợp với fentanyl thì dùng 0,5-2%

Thuốc bảo quản trong lọ nâu, hộp bìa cứng để tránh ánh sáng

Tác dụng gây mê mạnh, nhanh, êm dịu, hồi phục nhanh, giãn cơ tốt, ít gây loạn nhịp tim, ít bị buồn nôn, ói mửa Thuốc chuyển hóa halogen kém nên ít độc tính hơn Halothan Thuốc gây giảm chức năng hô hấp, có nguy cơ gây co giật giống động kinh

 Chỉ định:

Enfluran là thuốc gây mê thay thế Halothan trong trường hợp không dùng lặp lại Halothan trong vòng 3 tháng Đây là thuốc dùng khá phổ biến hiện nay

- Kết thúc: khi tỉnh giấc chấm dứt phẫu thuật đưa về nồng độ 0,5%

Thuốc bảo quản nơi khô mát, tránh ánh sáng

C2H5OOC2H5 rất độc

Ether tan trong 12 phần nước, tan trong ethanol, benzen, cloroform, tinh dầu Ether là dung môi hòa tan tinh dầu, chất béo, hắc ín Ether có khoảng an toàn rộng, ít ảnh hưởng đến tim

Tuy nhiên tác dụng gây mê tương đối chậm, tác dụng hồi phục kéo dài, dễ gây cháy nổ, nồng độ cháy nổ tương đương nồng độ gây mê nên ngày nay sử dụng rất hạn chế Thường phối hợp với Thiopental, N2O

 Chỉ định-cách dùng:

- Ether dùng để gây mê các phẫu thuật nhỏ, nắn xương gãy

- Mỗi lần gây mê khoảng 60-150ml Dùng phối hợp thì giảm 1/3-1/2

 Chống chỉ định:

- Phẫu thuật kéo dài trên 90 phút

- Phẫu thuật có dùng dao điện

 Tác dụng phụ:

Các tác dụng phụ bao gồm: tăng tiết dịch hô hấp gây khó thở, buồn nôn,

ói mửa, giảm nhu động ruột thời kỳ hậu phẫu

Thuốc bảo quản ở nhiệt độ dưới 15 oC, tránh ánh sáng, dễ cháy nổ

cười" (laughing gas) vì tạo cảm giác dễ chịu và thoát tục

Thuốc có tác dụng khởi mê nhanh, hồi phục nhanh, ít gây độc tính trên lâm sàng Tuy nhiên tác dụng gây mê yếu, không gây giãn cơ, dễ đưa đến tình trạng thiếu oxy nên N2O chỉ thích hợp cho những phẫu thuật ngắn

 Chỉ định:

- Giảm đau trong nhổ răng

- Gây mê trong giai đoạn đầu của chuyển da

- Phối hợp các thuốc gây mê khác để duy trì mê

CÁC THUỐC GÂY MÊ ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Tác dụng nhanh, mạnh, ngắn, không gây tiết dịch, không giảm chuyển hóa, không giảm sử dụng oxy não nên không gây tăng áp lực nội sọ nên thường dùng cho người bệnh phù não

Tuy nhiên thuốc không có tác dụng giảm đau, khoảng cách an toàn hẹp, chuyển hóa chậm, có khả năng tích tụ ở mô mỡ nên kéo dài tác dụng nếu dùng lặp lại

 Chỉ định:

- Khởi mê

- Gây mê trong thời gian ngắn

- Thụt hậu môn để khởi mê trẻ em

- Khống chế trạng thái co giật

 Chống chỉ định:

- Tiền sử rối loạn chuyển hóa porphyrin

- Phối hợp với barbiturat

Thận trọng khi quá mẫn với barbiturat, hen, suy hô hấp, tụt huyết áp, suy tim, bệnh cơ tim, bệnh đau thắt ngực, người cao tuổi, trẻ em dưới 1 tuổi

 Tác dụng phụ:

Loạn nhịp tim, tụt huyết áp chậm hồi phục, ho, co thắt phế quản, hắt hơi, run rẩy, ban da, đau khớp Trường hợp nặng hơn có thể gây sốc phản vệ

 Liều lượng-Cách dùng:

- Khởi mê dùng liều: 3-4mg/kg

- Liều gây mê 2-3ml dung dịch 2,5% tiêm mạch mỗi 20-40 giây cho đến khi đạt tác dụng mong muốn Liều tối đa cho phép là 1g

Thuốc bảo quản dưới 30oC, tránh ẩm và ánh sáng

2 Etomidate:

Là thuốc gây ngủ không barbiturat Một số biệt dược: Amidate

Do t1/2 ngắn nên dùng bổ sung để duy trì mê cho một số bệnh nặng

- Đau nơi tiêm

- Gây máy cơ

 Chỉ định:

- Phẫu thuật ngắn

- Phẫu thuật sản khoa

- Phẫu thuật cấp cứu

- Một số thủ thuật chẩn đoán

Có thể dùng trong trường hợp sốc

 Chống chỉ định:

- Tăng huyết áp

- Tiền sử tai biến mạch máu não

- Sản giật, tiền sản giật

Thận trọng khi dùng Barbiturat, thuốc ngủ, đang mang thai, cho bú