TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TUYẾN TỤY VÀ ỨNG DỤNG TRONG GHÉP TỤY BÁN PHẦN TRÊN THỰC NGHIỆM Trịnh Cao Minh*; Đỗ Xuân Hai*; Nguyễn Văn Ba* TÓM TẮT Nghiên cứu giải phẫu có vai trị định chiến thuật lựa chọn mơ hình ghép tạng Nghiên cứu 40 lợn phương pháp: phương pháp phẫu tích, phương pháp bơm xanh methylene vào động mạch (ĐM) thân tạng ĐM mạc treo tràng trên, phương pháp bơm oxide-gelatin qua canun ĐM đùi Kết cho thấy: tụy lợn có hình dáng giải phẫu mạch máu khác tụy người ĐM thân tạng nuôi tất thùy tụy Đuôi tụy nuôi nhánh mạch tách từ ĐM lách 16/40 lợn (40%) ĐM thân tạng 03/40 lợn (7,5%), ĐM gan chung 21/40 lợn (52,5%) Tĩnh mạch (TM) tụy lợn song song với ĐM đổ vào TM cửa 32/40 lợn (80%), TM gan 08/40 lợn (20%) Từ đó, chúng tơi xây dựng thành cơng mơ hình kỹ thuật mạch máu đảo chiều ghép tụy bán phần * Từ khóa: Tụy lợn; Giải phẫu mạch máu; Ghép tụy PANCREAS VASCULAR ANATOMY AND ITS APPLICATION IN SUBTOTAL PANCREAS TRANSPLANTATION ON EXPERIMENT PORCINE SUMMARY Anatomical studies play a crucial role in choosing tactics and organ models 40 pigs were used for vascular anatomy study with different surgical dissection, injected to the celiac trunk, to the superior mesenteric artery used methylene blue and lead oxide-gelatin injection technique was used via femoral artery… Porcine pancreas anatomy is very different to human’s in form and vascular anatomy The pancreas is supplied with blood from branches arising mainly from the celiac trunks The pancreas tail is supplied with blood from only one branch arising from the splenic artery (16/40 cases = 40%), from the celiac trunk (03/40 cases = 7.5%), from the common hepatic artery (21/40 cases = 52.5%) The veins of the pancreas parallel with the arteries, this vein enters the portal vein in 32/40 cases (80%); the hepatic vein in 08/40 cases (20%) Therefore, a new surgical model of porcine pancreas transplantation has been built successfully * Key words: Porcine pancreas; Vascular anatomy; Pancreas transplant ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng thành tựu y học kỷ XX Hiểu biết giải phẫu định đến lựa chọn mơ hình ghép tạng phù hợp với bệnh nhân Nghiên cứu thực nghiệm không giúp cho có kiến thức chuẩn bị, tổ chức ghép tạng mà giúp giúp làm quen với thay đổi kỹ thuật bất thường giải phẫu mạch máu tìm mơ hình ghép tạng * Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai (bsdoxuanhai@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 21/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 3/1/2014 Ngày báo đăng: 22/1/2014 117 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Trên giới, có nghiên cứu giải phẫu mạch máu tuyến tụy lợn nhiều vấn đề chưa rõ Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Nghiên cứu giải phẫu mạch máu tuyến tụy lợn ứng dụng tạo mơ hình ghép tụy bán phần từ nguồn cho sống ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu 60 lợn lai kinh tế, đàn, trọng lượng khoảng 30 - 40 kg, sức khỏe tốt, ăn uống tốt Theo dõi ngày Bộ môn Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y trước làm thí nghiệm Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm, mơ tả có phân tích - Chia ngẫu nhiên lợn nghiên cứu thành nhóm: + Nhóm 1: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu phẫu tích + Nhóm 2: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu mạch máu tụy bơm xanh methylene vào ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng + Nhóm 3: 20 lợn nghiên cứu giải phẫu mạch máu tụy bơm oxide vào ĐM đùi qua canun ĐM đùi * Nội dung nghiên cứu: phẫu tích giải phẫu mạch máu tụy lợn Căn vào phân bố mạch máu, xây dựng mơ hình mạch máu đảo chiều ghép tuyến tụy thực nghiệm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm giải phẫu Tuyến tụy lợn khác với tuyến tụy người hình dạng Tụy lợn chia thành thùy, đặc biệt thùy tá tràng Chỉ có thùy lách có hình dáng ổn định giống với đuôi tụy người, nên thống kê kích thước thùy lách phục vụ ghép tụy bán phần Trọng lượng toàn tụy 44,7 ± 3,2 g; chiều dài thùy lách 9,3 ± 3,2 cm; chiều rộng thùy lách 4,6 ± 2,5 cm Nghiên cứu bơm xanh methylene qua ĐM thân tạng lợn cho thấy cấp máu cho hầu hết tụy, trừ phần thùy nối Tuy nhiên, 2/20 lợn (10%) bơm xanh methylen chọn lọc vào ĐM thân tạng thấy cung cấp máu cho toàn tuyến tụy 20/20 trường hợp (100%) bơm xanh methylen chọn lọc vào ĐM mạc treo tràng cho thấy cung cấp máu cho phần nhỏ tụy thùy nối 20 Bơm Bơm Xanhme xanh thylene methylene 15 10 Bơm oxidegelatin Phát mạch máu Phân vùng ni dưỡng Phẫu tích Biểu đồ 1: Mạch máu tụy lợn Hình 1: Bơm oxide-gelatin (A), bơm xanh methylene (B) Kết nối hệ thống ĐM thân tạng ĐM treo tràng tụy nghèo nàn Kết nghiên cứu giải phẫu mạch máu tụy 118 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 * Động mạch: 60% Từ ĐMTT 50% 40% Từ ĐML 30% 20% Từ ĐMGC 10% 0% Nguồn nuôi tụy Biểu đồ 2: Nguồn ĐM nuôi tụy tụy nuôi thùy tá tràng, có nguồn gốc từ ĐM thân tạng Hồn tồn khơng thấy nhánh ĐM tá tụy phải trên, ĐM tá tụy phải dưới, ĐM tụy lớn, ĐM tá tụy trái hay ĐM tụy Để nghiên cứu giải phẫu ĐM tụy, sử dụng hỗn hợp ơxít chì đỏ - keo da trâu chụp X quang kỹ thuật số Ở Việt Nam, không thấy báo cáo sử dụng phương pháp Hình ảnh X quang thu đẹp, phát nhánh mạch nuôi tụy * Tĩnh mạch: TM tuyến tụy chạy song song với ĐM TM thùy lách đổ vào TM lách, TM thùy nối đổ vào TM lách TM mạc treo tràng 80% 60% Tỷ lệ 40% 20% 0% Hình 2: Vị trí tách ĐM tụy A: ĐM lách; B: ĐM thân tạng; C: ĐM gan chung ĐM nuôi thùy lách (đuôi tụy): nghiên cứu chúng tôi, 40/40 (100%) trường hợp phẫu tích có nhánh mạch máu nuôi thùy lách Nhánh phát sinh từ ĐM lách 16/40 lợn (40%), từ ĐM thân tạng 03/40 lợn (7,5%), từ ĐM gan chung 21/40 lợn (52,5%) ĐM ni thùy nối: 7/40 (17.5%) trường hợp phẫu tích thấy có nhánh ni thùy nối xuất phát từ ĐM thân tạng 2/7 lợn phát bơm xanh methylen chọn lọc vào ĐM thân tạng 28/40 trường hợp (82,5%) phẫu tích cịn lại cho thấy thùy nối nuôi nhánh xuất phát từ ĐM mạc treo tràng ĐM nuôi thùy tá tràng: khác với người, 40/40 (100%) lợn phẫu tích, thấy ĐM tá Đổ vào TML Đổ vào TMGC Đổ vào TMC Biểu đồ 3: TM tụy lợn Hình 3: TM tụy lợn 119 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 TM tụy tá tràng 40/40 lợn (100%) phẫu tích, thấy TM tụy tá tràng đổ vào TM cửa (30/40 = 75%), đổ vào TM gan gần rốn gan (08/40 = 20%) chung, phía đối diện với nhánh để tạo cuff mạch máu * Mơ hình mạch máu đảo chiều: + Thời gian tái tạo lại mạch máu 12 ± 3,2 phút + Chiều dài mạch máu sau tái tạo: ĐM: ± 1,6 cm, TM: ± 1,6 cm + Từ nghiên cứu hình thể phân bố mạch máu ni tụy, mơ hình ghép tụy bán phần có tình sau: - Tình (A): phần tụy ghép có nhánh mạch nuôi xuất phát từ ĐM lách, đầu ĐM lách đủ dài để khâu nối Tiến hành bóc tách, sửa lại đầu ĐM lách để khâu nối giống mơ hình người Nếu mảnh tụy ghép có nhánh mạch nuôi xuất phát từ ĐM lách, đầu ĐM lách cịn lại ngắn khó khâu nối Chúng tơi khâu đóng bít đầu ĐM lách bóc tách phần đuôi ĐM lách đưa quặt ngược trước để tạo cuống mạch dài TM nuôi đuôi tụy đồng thời TM lách đủ rộng dài để khâu nối khơng cần tái tạo - Tình (B): ĐM nuôi phần đuôi tụy tách từ ĐM thân tạng TM tụy đổ TM mạc cửa, tiến hành khâu mơ hình người - Tình (C): phần tụy ghép có vài nhánh mạch nuôi xuất phát từ đoạn ĐM gan chung Dù có hay vài nhánh xuất phát từ đoạn ĐM gan chung tiến hành xẻ dọc thành đoạn ĐM gan Hình 4: Ghép tụy bán phần 100% 80% Tốt 60% 40% Không tốt 20% 0% Mô hình thơng thường Mơ hình mạch máu đảo chiều Biểu đồ 4: Kết hai mơ hình ghép BÀN LUẬN Nghiên cứu giải phẫu hình thể, mạch máu ni tụy sở xây dựng mơ hình ngoại khoa ghép tụy phù hợp cho lợn [6] Chúng nhận thấy có khác biệt tụy người tụy lợn [1, 2] Phần đuôi tụy lợn tương đồng với tụy người hình thể mạch máu Vì vậy, khơng thể áp dụng cách máy móc mơ hình lấy ghép tụy người vào ghép tụy thực nghiệm lợn, bắt buộc phải có 120 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 thay đổi quy trình kỹ thuật ngoại khoa Theo Joana Ferrer, tụy lợn có ba thùy gồm: thùy tá tràng, thùy lách, thùy nối [2], Eleazar Chaib gọi đầu tụy, thân tụy đuôi tụy [7] Như nhận xét trên, tác giả thấy tương đồng phần đuôi tụy người thùy lách tụy lợn, điều gợi ý mơ hình ghép tụy bán phần người với thay đổi mạch máu ứng dụng linh hoạt mơ hình thực nghiệm Nghiên cứu có nhiều điểm khác với Joana Ferrer CS: thùy lách (hay đuôi) tụy lợn nuôi nhiều nhánh mạch xuất phát từ ĐM lách tương tự người Các tác giả cho có kết nối hai hệ thống ĐM thân tạng ĐM treo tràng Trong đó, chúng tơi nhận thấy có nhánh mạch nuôi đuôi tụy kết nối hai hệ thống ĐM thân tạng ĐM treo tràng nghèo nàn, đặc biệt ĐM treo tràng khơng có vai trị cấp máu cho thùy tá tràng Những điểm khác biệt giải phẫu tụy lợn mà chúng tơi tìm có ảnh hưởng quan trọng đến sáng tạo mơ hình ngoại khoa ghép tụy hoàn toàn giới, phù hợp cho lợn mơ hình ngoại khoa ghép tụy có Trong ghép tụy bán phần, thời gian tái tạo mạch máu theo mơ hình chúng tơi 12 ± 3,2 phút, thời gian nằm thời gian thiếu máu lạnh tương tự nghiên cứu tác giả khác nước [1] Tuy nhiên, thời gian thiếu máu nóng thiếu máu lạnh kéo dài nhiều [4, 5], chí 24 thận [4] Trong mơ hình này, địi hỏi sau mổ, phần tụy lại phải đảm bảo chức [1, 6] Kết nghiên cứu giải phẫu cho thấy hồn tồn ghép tụy lợn phần từ nguồn cho sống theo kỹ thuật tương tự người, phải tạo hình mạch máu nhiều cách khác để đảm bảo tuần hoàn phần ghép bảo tồn dịng máu ni gan lợn cho Việc khẳng định có nhánh mạch máu ni tụy xác định vị trí xuất phát cho phép xây dựng kỹ thuật tạo hình mạch máu phù hợp cho tình Sau cắt lấy thùy lách lợn cho, cần phục hồi tuần hồn ĐM ni gan theo tình khác nhau: + Cắt ĐM lách, để lại lỗ thủng ĐM thân tạng: khâu lỗ thủng ĐM thân tạng + Cắt ĐM gan chung trước sau nhánh nuôi đuôi tụy, để lại ĐM gan chung bị khuyết hổng đoạn ngắn: kéo hai đầu ĐM gan chung lại với nhau, nối tận-tận + Cắt ĐM gan chung trước nhánh nuôi thùy nối sau nhánh nuôi đuôi tụy, để lại ĐM gan chung bị khuyết hổng đoạn dài: ghép mạch đóng kín đầu trung tâm ĐM gan chung lấy ĐM lách quặt ngược lên nối với đầu ngoại vi ĐM gan chung Với ba tình (A), (B), (C); chúng tơi tạo mơ hình ghép tụy bán phần Mơ hình sử dụng dễ dàng với loại hình giải phẫu mạch máu áp dụng ghép tụy bán phần người Mơ hình bác sỹ Khoa Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y thực thành cơng Nghiên cứu giải phẫu, với mơ hình ghép tụy 121 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Hội đồng Khoa học Hội ghép Tạng châu Á đánh giá cao Hội nghị lần thứ 13, Hội Ghép tạng châu Á - CAST 2013, tổ chức Kyoto, Nhật Tạp chí Transplant Proceeding đề nghị công bố nghiên cứu tạp chí họ KẾT LUẬN Tuyến tụy lợn khác với người hình dạng giải phẫu mạch máu Có thể ghép tụy lợn phần từ nguồn cho sống, phải tạo hình mạch máu nhiều cách khác nhằm đảm bảo tuần hồn mảnh ghép bảo tồn dịng máu ni gan lợn cho Thành công lớn đề tài dựa hiểu biết giải phẫu, chúng tơi xây dựng mơ hình ghép tụy hồn tồn mới: ghép tụy phần có tạo hình mạch máu đảo chiều TÀI LIỆU THAM KHẢO Đề tài “Nghiên cứu số vấn đề ghép tuỵ thực nghiệm để tiến tới ghép tuỵ người Việt Nam” Đề tài KC-10 Pancreatic Transplantation Robert J Corry, Ron Shapiro Thomas E Starzl Transplantation Institute University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania, U.S.A 2007 Dimitri Mikhalski Cold ischemia is a major determinant of acute rejection and renal graft survival in the modern era of immunosuppression Transplantation 03/2008, 85 (3); pp.411-416 Han DJ, Sutherland DE Pancreas transplantation Gut Liver 2010, Dec, (4), pp.450-65 Epub 2010 Dec 17 White SA, Shaw JA, Sutherland DE Pancreas transplantation Lancet 2009, 373, pp.1808-1817 Chaib E, Galvão FH, Rocha-Filho JA, Silveira BL, Chen L, de C Carvalho MP, Pariz CE, de Almeida FS, Waisberg DR, de Souza YE, Machado MC, D'Albuquerque LA Total pancreatectomy: porcine model for inducing diabetes - anatomical assessment and surgical aspects Eur Surg Res 2011, 46 (1), pp.52-55 Epub 2010 Dec Joana Ferrer, William E Scott III, Bradley P Weegman, Thomas M Suszynski, David E R Sutherland, Bernhard J Hering, and Klearchos K Papas Pig pancreas anatomy: Implications for pancreas procurement, preservationp and islet isolation Transplantation 2008, December 15, 86 (11); pp.1503-1510 122 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 123 ... với loại hình giải phẫu mạch máu áp dụng ghép tụy bán phần người Mơ hình bác sỹ Khoa Phẫu thuật Thực hành, Học viện Quân y thực thành công Nghiên cứu giải phẫu, với mơ hình ghép tụy 121 TẠP CHÍ... biệt giải phẫu tụy lợn mà chúng tơi tìm có ảnh hưởng quan trọng đến sáng tạo mơ hình ngoại khoa ghép tụy hồn toàn giới, phù hợp cho lợn mơ hình ngoại khoa ghép tụy có Trong ghép tụy bán phần, ... cứu: phẫu tích giải phẫu mạch máu tụy lợn Căn vào phân bố mạch máu, xây dựng mô hình mạch máu đảo chiều ghép tuyến tụy thực nghiệm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm giải phẫu Tuyến tụy lợn