Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội

BẢNG KÊ HỒ SƠLoại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHXH(Hồ sơ do đơn vò nộp) 1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. …………… Mã đơn vị:…………………………2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… .STTLoại giấy tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)1 Công văn giải trình của đơn vò, ghi rõ lý do sai lệch (Nếu là do NLĐ khai sai hồ sơ gốc thì phải cam kết đã điều chỉnh lại hồ sơ gốc tại đơn vò, 01 bản)2 Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)3 Lý lòch tự khai của NLĐ hoặc bản sao y giấy chứng minh nhân dân (1 bản)4 Sổ bảo hiểm xã hội5 Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng6 Bản phô tô sổ bảo hiểm xã hội (dùng cho trường hợp phải đổi sổ BHXH, 01 bản)7Hồ sơ khác:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 303/…………………… /SO Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….Người nộp hồ sơ(ký, ghi rõ họ tên)Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… Tên sở y tế Mẫu số C65-HD1 Số seri Số: /KCB GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI Họ tên: ngày sinh ./ / Số thẻ BHYT: Đơn vị làm việc: Lý nghỉ việc: Số ngày nghỉ: (Từ ngày đến hết ngày ) Ngày tháng năm Y, bác sỹ KCB (Ký, họ tên, đóng dấu) GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (Từ số đến số ) Liên số Mẫu số C65-HD2 Tên sở y tế Số seri Số: /KCB Liên số Mẫu số C65-HD2 Tên sở y tế Số seri Số: /KCB GIẤY CHỨNG NHẬN GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI Họ tên: ngày sinh ./ / Họ tên: ngày sinh ./ / Số thẻ BHYT: Số thẻ BHYT: Đơn vị làm việc: Đơn vị làm việc: Lý nghỉ việc: Lý nghỉ việc: Số ngày nghỉ: Số ngày nghỉ: (Từ ngày đến hết ngày ) Ngày tháng năm Y, bác sỹ KCB (Ký, họ tên, đóng dấu) (Từ ngày đến hết ngày ) Ngày tháng năm Y, bác sỹ KCB (Ký, họ tên, đóng dấu) GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (Mẫu số: C65-HD1 C65-HD2) 1- Mục đích: Xác nhận số ngày nghỉ việc người lao động để chăm ốm để điều trị ngoại trú ốm đau, thai sản, làm tính trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định pháp luật BHXH 2- Phương pháp lập trách nhiệm ghi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH bác sỹ, y sỹ làm việc sở y tế (có thẩm quyền theo quy định pháp luật có đăng ký chữ ký với quan BHXH) ghi cấp cho người lao động tham gia BHXH để nghỉ việc điều trị ngoại trú chăm ốm Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không tẩy xóa ghi toàn tiếng Việt (loại có 02 liên phải ghi 02 liên nhau) - Góc bên trái: Ghi tên sở y tế khám chữa bệnh; ghi số khám bệnh vào dòng phía tên sở y tế khám chữa bệnh (là số thứ tự khám phòng khám khoa khám cấp) Trường hợp sở y tế có nhiều phận khám bệnh ghi số khám bệnh theo phận khám bệnh - Dòng thứ nhất: Ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm sinh người cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (chữ in hoa) Trường hợp có năm sinh ghi năm sinh; - Dòng thứ hai: Ghi số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) người lao động người lao động trường hợp ốm, gồm mã thẻ số thẻ dòng “Số” thẻ BHYT Trường hợp không trình thẻ chưa cấp thẻ BHYT ghi rõ “không trình thẻ” “chưa cấp thẻ”; - Thêm vào cuối phần ghi Danh sách người lao động cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu 04-C65): “Chỉ lập Danh sách cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH mẫu C65-HD1” - Dòng thứ ba: Ghi rõ đơn vị nơi người cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH làm việc đóng BHXH; - Dòng thứ tư: Ghi rõ tên bệnh chẩn đoán (trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày ghi tên bệnh theo Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày Bộ Y tế ban hành); nghỉ thai sản (trừ trường hợp nghỉ sinh con) ghi rõ khám thai, sảy thai, nạo, hút thai thai chết lưu kèm theo số tuần tuổi thai nhi; ghi rõ loại biện pháp tránh thai thực theo quy định "Đặt vòng" "Triệt sản"; Trường hợp nghỉ việc chăm ốm ghi: Con ốm (họ tên - ngày/tháng/năm sinh con) Ví dụ: Con ốm (Nguyễn Văn A - 23/02/2011); - Dòng thứ năm: Ghi rõ số ngày nghỉ việc hưởng BHXH người cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH trường hợp nghỉ ốm nghỉ chăm sóc ốm, ví dụ nghỉ 02 ngày ghi “02 ngày”; trường hợp khám thai, sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu thực biện pháp tránh thai ghi: theo quy định pháp luật BHXH; - Dòng thứ sáu: Ghi thời gian nghỉ từ ngày/tháng/năm đến hết ngày/tháng/năm; - Góc bên phải: Bác sỹ, y sỹ khám bệnh ký, ghi rõ họ tên đóng dấu Các sở y tế đăng ký chữ ký y sỹ, bác sỹ KCB đồng thời đăng ký “con dấu” tổ chức mà y sỹ, bác sỹ KCB sử dụng để đóng BẢNG KÊ HỒ SƠLoại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHXH(Hồ sơ do cá nhân người lao động nộp)1. Tên người điều chỉnh nhân thân:…………………………………………….…………………………………………2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… .STTLoại giấy tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)1 Đơn của người lao động, có xác nhận của chính quyền đòa phương nơi cư trú (01 bản)2 Bản sao y giấy chứng minh nhân dân (01 bản)3 Sổ bảo hiểm xã hội4 Bản phô tô sổ bảo hiểm xã hội (dùng cho trường hợp phải đổi sổ BHXH, 01 bản)5Hồ sơ khác:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 304/…………………… /SO Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….Người nộp hồ sơ(ký, ghi rõ họ tên)Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… GIẤY XÁC NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRÔNG CON ỐM (Điều 6.3 Quyết định 815/QĐ-BHXH ngày 6/6/2007) ---------oOo--------- - Tên Đơn vị : ………………………………………………………… – Mã số Đơn vị: …………………………………………………………… - Họ và tên người hưởng chế độ (Mẹ hoặc Cha): . - Ngày tháng .năm sinh: - Số sổ BHXH: - Họ tên con: Ngày . tháng . năm sinh: - Thời gian nghỉ chăm sóc con ốm: Từ ngày . Đến ngày - Tổng số ngày thực nghỉ: TP. HCM, ngày ……… tháng ……… năm . ……. Thủ trưởng đơn vị Ký tên (Ghi rõ họ tên và đóng dấu) GIẤY XÁC NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRÔNG CON ỐM (Điều 6.3 Quyết định 815/QĐ-BHXH ngày 6/6/2007) oOo - Tên Đơn vị : ………………………………………………………… – Mã số Đơn vị: …………………………………………………………… - Họ và tên người hưởng chế độ (Mẹ hoặc Cha): - Ngày tháng năm sinh: - Số sổ BHXH: - Họ tên con: Ngày tháng năm sinh: - Thời gian nghỉ chăm sóc con ốm: Từ ngày Đến ngày - Tổng số ngày thực nghỉ: TP. HCM, ngày ……… tháng ……… năm ……. Thủ trưởng đơn vị Ký tên (Ghi rõ họ tên và đóng dấu) TÊN CƠ SỞ Y TẾ Mẫu số: C65-HD (Ban hành theo QĐ số: 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 Bộ trưởng BTC) Số KB/BA GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH Quyển số: Số: Họ tên: Ngày sinh: Đơn vị công tác: Lý nghỉ việc: Số ngày cho nghỉ: (Từ ngày .đến hết ngày XÁC NHẬN CỦA PHỤ TRÁCH ĐƠN VỊ Ngày tháng .năm Số ngày thực nghỉ ngày Ý BÁC SĨ KCB (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu)