BỆNH TAI BIẾN MẠCH máu não

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO,CHẨN ĐOÁN , ĐÁNH GIÁ, ĐIỀU TRỊ BY : lgacb I.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU 1.CÁC BO DÀI 2.TIỂU NÃO 3.SỰ PHỐI HỢP VẬN NHÃN 4.CÁC HỘI CHỨNG KINH ĐIỂN 5.GIAN NÃO 6.HẠCH NỀN 7.VỎ NÃO 8.VỎ NÃO KẾT HỢP 9.BÁN CẦU TRỘI 10.VỎ NÃO VIỀN :CẢM XÚC,TRÍ NHỚ 11.MỘT SỐ HỘI CHỨNG LÂM SÀNG II BENH NGUYEN VA BENH CUA TAI BIEN MACH MAU NAO NGUYEN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH BỆNH SINH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CÁC YẾU TỐ KHÁC ẢNH HƯỞNG ĐẾN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 4.SINH LÝ BỆNH (4, 9) DIỄN BIẾN III.CHẢY M ÁU TRONG N ÃO ĐA Ổ CÙNG LÚC ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.KẾT QUẢ 3.BÀN LUẬN VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU NÃO VÀ XUẤT HUYẾT NÃO TREN LỀU 1.PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU: 3.KẾT LUẬN V ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐẠI CƯƠNG 2.CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI: 3.KẾT LUẬN: Thuvientailieu.net.vn I.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU Thuvientailieu.net.vn 1.CÁC BÓ DÀI Các bó dài: Các bó dẫn truyền vận động cảm giác mô tả tủy sống diện thân não, thân não chúng phía đối diện với quan chúng hoạt hóa Bó tháp (neuron vận động trên) nằm phần cuống não trung não, qua phần cầu não theo nhiều bó kết hợp trở lại tạo thành bó tháp hành tủy Bó tháp bắt chéo sang đối diện chỗ nối hành tủy với tủy cổ (Xem hình 4) Bó gai đồi thị tiếp tục qua thân não vị trí bên để đến đồi thị (hình 5) Cột sau tận hành tủy, tiếp hợp với nhân chêm (nuclei cuneatus ) nhân mảnh (nuclei gracilis) (lần lược cảm giác sâu cho tay chân) Neuron cảm giác số bắt chéo sang bên đối diện tạo thành liềm (medical lemnisci) Liềm nằm phía hành tủy, cầu não ngang ngoài, để đến trung não phía bên, gần bó gai đồi thị Cả đường cảm giác tận đồi thị (nhân bụng sau bên) (hình 5) Thuvientailieu.net.vn Các cấu trúc bên thân não Giải phẫu bên thân não phức tạp tủy sống Ở không mô tả chi tiết giải phẫu thân não Hình biểu vị trí gần nhân vận động cảm giác thân não + bảng sau giới thiệu thành phần bên theo tầng Bảng 1: Một số thành phần bên thân não Vị trí Nhân Trung não III, IV, V phần trung não Cầu V (nhân chính) Cầu thấp VI, VII Chỗ nối hành – cầu VIII Nhân bó xuống V Nhân mơ hồ Nhân bó đơn độc Hành tủy Nhân X vận động XII Tuỷ cổ XI Ngoại trừ nhân dây ròng rọc (dây IV) cho dây bắt chéo để hoạt hóa chéo bên đối diện, nhân thần kinh sọ thân não hoạt hóa cấu trúc bên Vì bó dài thân não bắt chéo, nên sang thương khu trú bên thân não biểu dấu hiệu dây sọ bên dấu hiệu vận động cảm giác đối bên tổn thương Luật có ích việc định khu tổn thương Thuvientailieu.net.vn Hình 6: Hệ thống lưới (the reticular formation) Gồm nhân lưới bó tạo nên cấu trúc phức tạp tinh vi với chức khác Ở hành não cầu não, nhân lưới có tầm quan trọng việc điều chỉnh hô hấp, nhịp tim huyết áp Hệ thống lưới phần cao cầu não trung não có vai trò quan trọng việc trì ý thức (sang thương vùng gây hôn mê), nhân lưới (ví dụ hệ thống lưới cạnh đường cầu não: paramedial pontine reticular formation: PPRF) có vai trò trung gian quan trọng phối hợp vận động mắt Một số nhân thân não cung cấp nguồn lớn chất dẫn truyền đặc hiệu cho phần lớn hoạt động não : (nhân lục) locus coeruleus ( norepinephrine, raph nuclei (nhân đường giữa) ( serotonin , substantia nigra (chất đen) ( dopamine Các chất dẫn truyền có tầm quan trọng điều hòa thần kinh Sự giảm norepinephrine serotonin ảnh hưởng đến thức tỉnh cảm xúc Vai trò dopamine rõ ràng hơn: bệnh Parkinson kèm với tế bào sắc tố sinh dopamine chất đen Thuvientailieu.net.vn 2.TIỂU NÃO Sang thương bên vỏ tiểu não gây thất điều (ataxia) bên sang thương Các thông tin từ bán cầu tiểu não đưa đến nhân tiểu não, có sợi khỏi tiểu não qua cuống tiểu não trên, bắt chéo sang bên đối diện vào thân não để tiếp hợp với nhân đỏ lên đồi thị (nhân bụng trước nhân bụng bên), từ đồi thị có sợi gởi lên vỏ não bên Các thông tin từ vỏ não xuống theo bó vỏ gai tiếp hợp với nhân vùng cầu não, từ nhân có sợi đến bán cầu tiểu não đối bên Do đó, ví dụ, bán cầu tiểu não phải gởi thông tin đến đồi thị vỏ não trái, ngược lại thông tin từ vỏ não trái, xuống nhân cầu não trái ngược lại bán cầu tiểu não phải Thuvientailieu.net.vn 3.SỰ PHỐI HỢP VẬN NHÃN Thuvientailieu.net.vn Phối hợp nhìn ngang (hình 7) a Giải phẫu Sự phối hợp nhìn ngang đòi hỏi hoạt động đồng thời thẳng bên mắt thẳng mắt bên Nhân dây VI chứa neuron vận động kiểm soát thẳng Nó chứa neuron truyền thông tin thông qua bó dọc để đến tiểu nhân điều khiển thẳng nhân dây III đối diện Do hoạt động nhân dây VI tạo cử động mắt nhìn ngang hướng phía nhân kích thích b c Cử động mắt nhìn ngang “theo ý muốn” điều khiển vùng mắt thùy trán Sự hoạt hóa bên vùng làm cho mắt nhìn sang bên đối diện Để đạt điều này, vùng mắt thùy trán nối với trung tâm nhìn ngang cầu não đối bên (hệ thống lưới cạnh cầu não hay PPRF), đường bắt chéo phần thấp trung não Liên quan với lâm sàng: Liệt chức nhìn ngang: phối hợp vận động mắt bị yếu liệt gọi liệt chức nhìn Liệt chức nhìn ngang bị gây sang thương bán cầu đại não, làm mắt không nhìn sang phía đối sang thương được, sang thương thân não, xảy tình Nếu chỗ bắt chéo phần thấp trung não làm yếu việc nhìn phía sang thương, chỗ bắt chéo giống sang thương bán cầu Chú ý bệnh nhân liệt chức nhìn có mắt đồng trục, họ không than phiền song thị (nhìn đôi) Liệt vận nhãn liên nhân: Các sang thương bó dọc (MLF) nằm nhân dây VI dây III làm yếu cử động mắt nhìn vào (của dây III) cố gắng nhìn ngang, không làm ảnh hưởng đến chức hội tụ nhãn cầu Ví dụ, sang thương MLF bên phải làm yếu cử động đưa mắt phải vào cố gắng nhìn sang bên trái Ta chứng minh yếu không gây liệt thẳng trong, thực chức bình thường hội tụ nhãn cầu (chức tiến hành toàn trung não) Phối hợp nhìn dọc: chức tiến hành trung não Có trung tâm tham gia nhìn dọc hệ thống lưới trung não, nằm nhân dây III Sự ảnh hưởng lên tư thế: Sang thương thân não ảnh hưởng nhiều bó xuống tác động lên hệ vận động Các sang thương ngang mức lồi não trung não làm ảnh hưởng đường đỏ gai mái gai xuống gây tư duỗi tứ chi (tư não) Trương lực duỗi tùy thuộc vào hoạt động nhân tiền đình bên, bị sang thương lan xuống nối hành cầu Các sang thương nhân đỏ gây tư vỏ, tay tư gập khủyu, chân tư duổi Thuvientailieu.net.vn 4.CÁC HỘI CHỨNG KINH ĐIỂN 4.1.Các hội chứng trung não: Hội chứng Weber: (xem hình 8) Các cấu trúc bị ảnh hưởng bó vỏ gai vỏ hành cuống não, sợi dây III qua phần cuống để khỏi trung não Với sang thương bên phải, bệnh nhân có yếu liệt người trái, liệt dây III phải (sụp mi, không nhìn lên xuống vào được, [nếu sợi từ nhân Edinger - Westphal bị ảnh hưởng] dãn đồng tử) Hội chứng Benedikt: Liệt dây III bên kèm với thất điều tiểu não đối bên sang thương trung não ảnh hưởng đến dây III ngang gần nhân đỏ Sang thương nhân đỏ làm gián đoạn sợi từ bán cầu tiểu não bên đối diện qua nhân đỏ lên đồi thị vỏ não (xem thêm phần tiểu não) 4.2.Các hội chứng cầu não Các sang thương nhân dây VI làm liệt chức nhìn ngang phía sang thương Nếu sợi từ nhân dây VI đối diện bị ảnh hưởng chúng bắt chéo vào bó dọc giữa, động tác nhìn vào nhóm thẳng bên bị yếu (Hội chứng rưỡi) Dây thần kinh VII bị ảnh hưởng đường vòng qua nhân dây VI trước khỏi cầu não Các sang thương ảnh hưởng dây VI ngang qua cầu não ảnh hưởng đến liềm (gây yếu nhìn bên cảm giác sâu đối bên), ảnh hưởng bó vỏ gai cầu não (gây yếu nhìn bên liệt người đối bên) 4.3.Hội chứng hành não bên (Hội chứng Wallenberg) Đây tai biến thân não phổ biến Bó gai đồi thị bị ảnh hưởng gây cảm giác đau nhiệt cổ người đối bên Aûnh hưởng nhân bó xuống V làm cảm giác đau nhiệt mặt bên sang thương Aûnh hưởng bó giao cảm xuống gây hội chứng Homer (hẹp khe mi, co đồng tử giảm tiết mồ hôi bên) Aûnh hưởng nhân mơ hồ gây yếu vòm miệng khó nuốt Aûnh hưởng cuống tiểu não gây thất điều tiểu não bên sang thương (Hình 9) 4.4.Hội chứng khóa (nhồi máu vùng cầu não) Bó vỏ gai bó vỏ hành bị gián đoạn cầu não gây liệt tứ chi liệt tất nhân dây sọ ngoại trừ kiểm soát vận nhãn Nếu sang thương lan đến phần (tegmentum) cầu thấp, chức nhìn ngang bị ảnh hưởng (do có chức nhìn dọc hoạt động), cảm giác bị ảnh hưởng Nét đặc trưng sang thương chúng chừa lại hệ thống lưới phía cầu thấp, bệnh nhân trì thức tỉnh Cách để trao đổi với bệnh nhân không may mắn yêu cầu họ di chuyển mắt để trả lời câu hỏi 4.5.Xuất huyết cầu não: Xuất huyết cầu não (thường cao huyết áp) gây hôn mê (do ảnh hưởng hệ thống lưới), tư não (tổn thương nhân đỏ nhân tiền đình), đồng tử co nhỏ (ảnh hưởng bó giao cảm xuống) Thuvientailieu.net.vn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH ÁP Chúng nghiên cứu tiền cứu tất bệnh nhân bị đột quỵ cấp điều trị bệnh viện từ 18 tháng nắm 1997 đến 18 tháng 12 năm 1999 Những bênh nhân bị chấn thương sọ não bị loại khỏi nghiên cứu Quá trình chẩn đoán bao gồm bước sau: xét nghiệm máu nước tiểu thường qui, xét nghiệm đông máu, Xquang ngực, điện tim, siêu âm tim chiều đường qua lồng ngực chụp cắt lớp không tiêm thuốc cản quang Cộng hưởng từ, siêu âm tim qua đường thực quản, cộng hưởng từ mạch máu tiến hành cần thiết Tất bệnh nhân đánh giá hai bác sĩ thần kinh (J.M G.S), số họ đặc biệt chuyên khoa bệnh mạch máu não Dữ liệu thu thập từ bệnh nhân ghi vào mẫu, mẫu bao gồm mục sau: Ngày nhập viện, yếu tố nguy cơ, triệu chứng khởi phát, triệu chứng thần kinh thăm khám được, điểm đột quỵ NIHSS vị trí tổn thương não theo sơ đồ mẫu Damasio Kết thời điểm tháng đánh giá thang điểm MRS (>4) Các yếu tố nguy xác định sau: Cao huyết áp, huyết áp tâm thu lớn 160 mmHg (hoặc ) huyết áp tâm trương lớn 90 mmHg qua lần đo, có dùng thuốc hạ huyết áp, có tiền sử cao huyết áp chẩn đoán, phối hợp yếu tố với nhau; hút thuốc lá, hàng ngày hút 10 điếu suốt thời gian tháng trước nhập viện; tiểu đường, đường máu lúc đói cao 6.7mmol/L (>120mg/dL) thời điểm nghiên cứu; tăng cholesterol máu xét nghiệm cholesterol lúc đói lớn 5.69 mmol/L (220mg/dL); uống rượu, uống nhiều 100g ngày suốt tháng trước nhập viện Đột quỵ chảy máu não định nghĩa làmột xuất đột ngột khiếm khuyết thần kinh với hình ảnh xuất huyết nhu mô não xuất huyết nhện chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ Chảy máu não lúc nhiều ổ định nghĩa diện hay nhiều ổ chảy máu nhu mô não có nguồn nuôi từ động mạch khác biểu tăng đậm độ phim cắt lớp Tất hình ảnh học não đánh giá bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, người triệu chứng thần kinh học bệnh nhân Thuvientailieu.net.vn 2.KẾT QUẢ Trong 507 bệnh nhân bị đột quỵ não nằm viện thời gian nghiên cứu chúng tôi, có 187 bệnh nhân (37%) bị đột quỵ chảy máu não, 45 bệnh nhân (24%) có chảy máu nhiện 142 bệnh nhân (76%) có chảy máu nhu mô Trong số bệnh nhân chảy máu nhu mô, tìm thấy bệnh nhân (2.8%) có chảy máu não sọ đa ổ lúc ( tuổi trung bình 55; khoảng tuổi từ 4063) Tất bệnh nhân bị chảy máu sọ đa ổ lúc có tiền sử cao huyết áp Chúng loại trừ nguyên nhân khác chảy máu não đa ổ lúc test chẩn đoán thích hợp Những yếu tố nguy bệnh nhân chảy máu não đơn ổ chảy máu đa ổ tóm tắt bảng Những triệu chứng thường gặp nhât thời điểm khám đau đầu liệt Thang điểm NIHSS trung bình nhập viện bệnh nhân chảy máu nhu mô não chảy máu não đa ổ lúc tương ứng 12 15 Với chảy máu não đa ổ lúc , tất ổ máu tụ lều, loại trừ trường hợp (bệnh nhân thứ 2) có1 ổ chảy máu đồi thị phải ổ tiểu não trái (hình) Thang điểm MRS lớn thời điểm tháng Biểu lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não đa ổ lúc bảng Bảng I Tần số yếu tố nguy Số, % bệnh nhân bị chảy máu nhu mô Số, % bệnh nhân bị chảy máu não đa ổ Yếu tố nguy não(n=142) lúc (n=142) Cao huyết áp 110 (77) (100) Tiểu đường 34 (24) Hút thuốc 67 (47) (25) Bệnh động mạch 27 (19) vành Nghiện rượu 51 (36) Tăng cholesterol 47 (33) Bảng Đặc điểm bệnh nhân chảy máu não đa ổ lúc BN: Giới,Tuổi 1/nữ/59 2/nam/58 3/nam/63 4/nữ/40 STT, Triệu chứng lúc thăm khám Đau đầu bại ½ người P Ý thức lơ mơ bại ½ người T Đau đầu, bại ½ người P rối loạn ngôn ngử Đau đầu, ý thức lơ mơ, bại ½ người T Huyết áp lúc nhập viện Vùng chảy máu não, bên (kích cỡ, cm3) 220/120 240/130 Đồi thị bên T, nhân vỏ hến F Đồi thị bên P, tiểu não bên T Thùy TD bên T, đồi thị bên 190/130 205/120 Thuvientailieu.net.vn T Nhân vỏ hến bên Thang điểm MRS 5 3.BÀN LUẬN Trong đột quỵ chảy máu não thu 2-3% chảy máu não đa ổ lúc Không có phù hợp tác giả khác yếu tố nguyên nhân chế gây bệnh Mc Cormick Rosenfield mô tả 16 bệnh nhân bị chảy máu não đa ổ lúc có: bệnh nhân bị bệnh bạch cầu, bệnh nhân khác có bệnh lý bệnh ưa chảy máu, bệnh nhân bị ung thư người bị bênh viêm mạch máu Trong 600 bệnh nhân bị chảy máu não, Weisberg tìm thấy 12 (2%) bị chảy máu đa ổ lúc Chảy máu não vùng sau: thùy bệnh nhân, thùy nhân vỏ hến bệnh nhân, đồi thị tiểu não bệnh nhân, tiểu não có bệnh nhân Có bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp, bệnh nhân khác không xác định yếu tố nguy Trong 297 bệnh nhân bị chảy máu não Seijo cộng tìm thấy (2.3%) bệnh nhân bị chảy máu đa ổ lúc Trong tất trường hợp ổ chảy máu nằm lều Có bệnh nhân bị bệnh lý huyết học trường hợp khác bị cao huyết áp Bệnh mạch máu thoái hóa dạng tinh bột não có liên quan với chảy máu não đa ổ lúc thường xảy bệnh nhân 65 tuổi cao huyết áp, ổ máu tụ thường không hạch tiểu não Như xác định y văn, cao huyết áp nguyên nhân ngây chảy máu não đơn Hiếm cao huyết áp có liên quan với chảy máu não đa lúc Nó phù hợp với báo cáo trước đậy Nhật Bản trường hợp có tính chất gia thoại khác, tất bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp không điều trị Chỉ có bệnh nhân uống enalapril 10 mg ngày trước vào nhập viện bệnh nhân lại không điều trị thuốc hạ áp liên tục thời gian tháng trước xuất chảy máu não bệnh nhân truyền sodium nitroprussid để điều chỉnh huyết áp lúc vào viện Thêm nữa, sơ đồ định vị chảy máu não đa ổ tương tự sơ đồ thường dùng cho chảy máu não đơn ổ cao huyết áp Chúng không tìm thấy nguyên nhân tiềm tàng khác chảy máu nhu mô não bệnh lý đông máu, chảy máu não thứ phát sau nhồi máu não đa ổ, viêm mạch máu, hay dùng thuốc chống đông Mặc dù bệnh mạch máu thoái hóa dạng tinh bột chẩn đoán phân biệt, vị trí khối máu tụ khiến cho quan điển không hợp lý Do chảy máu não đa ổ lúc bệnh nhân có khả liên quan tới cao huyết áp Cơ chế sinh lý bệnh học chảy máu não đa ổ lúc chưa biết chắn Những nghiên cứu giải phẫu bệnh học thay đổ thoái hóa cao huyết áp (cụ thể thoái hóa lipohyalin phình mạch Charcot-Bouchard) động mạch sâu (penetrating) Điều dẫn đến thành mạch máu bị tổ thương liên quan trực tiếp tới chảy máu não đa ổ nhiều vùng nuôi động mạch Komiyama cộng tìm thấy chảy máu lúc từ nhiều động mạch đậu vân người đàn ông có cao huyết áp chảy máu não chụp mạch máu não qui ước Broderick cộng số bệnh nhân bị chảy máu não có tăng thể tích chảy máu Phần lớn bệnh nhân trì huyết áp suốt thời gian ban đầu chảy máu não Broderick cộng đề nghị cao huyết áp tái phát nguyên nhân gây chảy máu tiếp Ngày với kỹ thuật cộng hưởng từ sóng ngược (gradien-echo) nhiều ổ chảy máu nhỏ không triệu chứng bệnh nhân có cao huyết áp mạn tính nhồi màu não không phát chụp cắt lớp Kva cộng nhân thấy 26% bệnh nhân bị nhồi máu não có chứng lắng đọng hemocyderin phối hợp với tổn thương chất trắng hình ảnh cộng hưởng từ não Chúng cho cao huyết áp kéo dài suốt đột quỵ chảy máu não làm bùng phát đợt chảy máu khác biến đổi mạch máu cấp động mạch sâu, lớp lớp nội mạc mạch máu thuộc động mạch bị tổn thương trước Khẳng định nhân xét tác động đến việc điều trị khẩn cấp cao huyết áp sau đột quỵ chảy máu Chúng nhận thấy nghiên cứu có vài hạn chế Thứ nhất, nghiên cứu theo hình thức thu thập loạt trường hợp Những kiểu nghiên cứu có ích cho giả thuyết, không kiểm chứng diện liên quan thống kê có hiệu Hạn chế khác thiếu nhóm chúng Vì yếu tố nguy tình trạng gây bệnh, trí theo đề nghị, đơn giản trùng lặp ngẫu nhiên Thứ hai, tần số chảy máu não đa ổ lúc nghiên cứu gây thành kiếm tỷ lệ mắc bệnh cao chảy máu não sọ dân số Tuy nhiên, bệnh viện trung tâm nghiên cứu Chúng cho có vài yếu tố khác có liên quan là: cao huyết áp quản lý kém, uống nhiều rượu, hay sắc tộc (ethnicity) Nói tóm lại, chảy máu não đa ổ lúc có tỷ lệ cao báo cáo Những nghiên cứu phân tích sâu nữa, bao gồm kỹ thuật hình ảnh mới, cần thiết để xác định mối liên quan cao huyết áp chảy máu não đa ổ lúc, yếu tố nguy cơ, chế sinh lý bệnh học Thuvientailieu.net.vn VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU NÃO VÀ XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN LỀU Trong tai biến mạch máu não, việc chẩn đoán thể tai biến, phân biệt nhồi máu não xuất huyết não lều, có vai trò quan trọng cho điều trị tiên lượng bệnh Năm 1999, tiến hành nghiên cứu thiết lập thang điểm dựa yếu tố lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể bệnh này, thang điểm sau: Kiểu khởi phát (chậm, bậc thang: 0đ, tức thì: 2đ, nhanh giờ: 4đ) + Tri giác khởi phát (tỉnh: 0đ, lừ đừ-ngủ gà: 0,5đ, mê: 3đ) + Nhức đầu khởi phát (có: 1,5đ, không: 0đ) + Oùi (có: 1đ, không:0đ) + 1/20*Huyết áp tâm trương (mmHg) – Tiền thoáng thiếu máu não, tai biến thực sự, tiểu đường (có 1: 1,5đ, 3: 0đ) – 7,5 Nếu điểm số < -1, chẩn đoán nhồi máu não; > +1, chẩn đoán xuất huyết não; khoảng –1 đến +1 chẩn đoán không rõ, cần chụp cắt lớp điện toán não Tai biến mạch máu não (TBMMN) vấn đề quan tâm nhiều xã hội Nó bốn nguyên nhân tử vong hàng đầu hầu hết quốc gia Bên cạnh đó, để lại di chứng nặng nề, làm khả sinh hoạt độc lập, đồng thời gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội việc điều trị, phục hồi chức năng, chăm sóc sau Trong thực hành lâm sàng, vấn đề chẩn đoán thể TBMMN quan trọng, sở cho điều trị xác, an toàn hiệu sở giúp cho việc tiên lượng bệnh Trong thể tai biến mạch máu não việc phân biệt nhồi máu não (NMN) xuất huyết não (XHN) lều đáng quan tâm bệnh cảnh hai thể không tách biệt rạch ròi lâm sàng Cho tới nay, chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) sọ não phương tiện an toàn xác giúp chẩn đoán phân biệt hai thể Tuy nhiên, thiết bị cao cấp, đắt tiền, giá thành lần chụp cao nên lúc nào, nơi có hình ảnh CLĐT phục vụ cho chẩn đoán điều trị Chính lý trên, cần thiết phải có thang điểm lâm sàng làm công cụ thay giúp chẩn đoán phân biệt NMN XHN lều Yêu cầu thang điểm phải đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng, quan trọng phải có độ nhạy độ xác hợp lý, đủ tin cậy Chúng tiến hành nghiên cứu năm 1999 lập thang điểm bước đầu đạt yêu cầu nêu Và mục tiêu nghiên cứu để kiểm chứng giá trị thang điểm thiết lập Thuvientailieu.net.vn 1.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1.1Tóm Lược Phần Nghiên Cứu Thiết Lập Thang Điểm: Mẫu nghiên cứu bao gồm bệnh nhân nhập khoa Thần Kinh trại 22B bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ 1/5/1999 đến 30/11/1999, thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TBMMN Tổ Chức Y Tế Thế Giới; nhập viện vòng 72 sau khởi phát có hình ảnh CLĐT sọ não chụp vòng ngày từ lúc khởi phát Nghiên cứu không bao gồm bệnh nhân xuất huyết khoang nhện xuất huyết não thất đơn thuần, bệnh nhân có dấu chứng tổn thương thân não nguyên phát (không phải chèn ép từ xuống) Các liệu thu thập qua xử lý đơn biến sau số biến chọn lọc có giá trị phân tích đa biến phương pháp hồi quy logistic để tìm biến thực có giá trị chẩn đoán phân biệt hai thể tai biến mối tương quan với biến khác Kết lập hàm số biểu liên quan biến độc lập quan trọng với biến phụ thuộc, hàm logistic, có dạng G(x) = b0 + b1X1 + b2X2 + … + biXi, b0 số; Xi biến thứ i; bi hệ số tương ứng với biến Xi; i số thứ tự biến hàm số Từ hàm số tính xác suất nhồi máu não xuất huyết não cho ca, theo công thức: xác suất XHN: p(x) = e G(x) / (1 + e G(x) ); xác suất nhồi máu não : – p(x) = 1/(1 + e G(x) ) Hàm số sở để lập công thức tính điểm để áp dụng thực tế lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt NMN XHN 1.2.Phần Nghiên Cứu Kiểm Chứng Thang Điểm: Các bệnh nhân mẫu nghiên cứu, với tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự phần nghiên cứu trên, khám lâm sàng áp dụng thang điểm thiết lập để chẩn đoán thể tai biến mạch máu não Kết chẩn đoán sau so sánh với kết chụp cắt lớp điện toán sọ não để thẩm định giá trị thang điểm Thuvientailieu.net.vn 2.KẾT QUẢ: 2.1.Tóm Lược Phần Nghiên Cứu Lập Thang Điểm: Nghiên cứu thực 251 bệnh nhân tai biến mạch máu não thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh không phạm tiêu chuẩn loại trừ, có 109 ca NMN, chiếm 43%, 142 ca XHN, chiếm 57% Mẫu nghiên cứu có 42% nữ 58% nam, tuổi trung bình 61,14 thời gian nhập viện trung bình 21 36 phút từ lúc khởi phát bệnh Các biến khảo sát gồm có giới, tuổi, tiền hút thuốc lá, tiền cao huyết áp, đau thăt ngực, bệnh tim, tiểu đường, thoáng thiếu máu não tiền đột quỵ thực sự; hoàn cảnh phát bệnh, kiểu khởi phát, triệu chứng ói sau khởi phát, nhức đầu sau khởi phát, co giật sau khởi phát, phân bố triệu chứng thần kinh, dấu cổ gượng, dấu mạch khu trú, tri giác lúc khởi phát, tri giác lúc khám, điểm Glasgow lúc khám, huyết áp sau nhập viện Phân tích đơn biến chọn 13 biến có ý nghĩa thống kê để đưa vào phân tích đa biến Kết phân tích hồi quy đa biến logistic: có biến có giá trị chọn vào công thức tính điểm chẩn đoán phân biệt NMN XHN lều Kết cuối công thức tính điểm sau: Bảng 1: Công thức tính điểm phân biệt NMN XHN lều: *Kiểu KP: Chậm bậc thang Tức đạt đỉnh Nhanh đạt đỉnh < 2h *Nhức đầu sau khởi phát : 0đ 2đ 4đ Có 1,5 đ 0đ *Tiền tai biến - tiểu đường ( gồm thoáng TMN, TB thực sự, TĐ) *Huyết áp tâm trương tính mmHg *Tri giác KP: Tỉnh hoàn toàn 0đ Ngủ gà, lẫnlộn 0,5đ Mê thực 3đ *Nôn ói sau khởi phát : Có Không có ba Có 1đ Không 0đ Không 0đ 1,5đ Mốc điểm số chẩn đoán : Nếu Điểm số = -1 : Chẩn đoán nhồi máu não Điểm số = +1 : Chẩn đoán xuất huyết não Điểm số > -1 < +1 : Không chắn, cần phải chụp CLĐT não Với mốc chẩn đoán này, áp dụng công thức tính điểm trở lại cho mẫu nghiên cứu ta có kết sau: Bảng 2: Kết chẩn đoán thang điểm lập mẫu nghiên cứu: Chẩn đoán lâm sàng NMN XHN Tổng số * * * * * Kết CT Scan não NMN XHN 88 11 106 94 117 Tổng số 99 112 211 Độ nhạy chẩn đoán xuất huyết não : Độ nhạy chẩn đoán nhồi máu não : Giá trị tiên đoán dương XHN : Giá trị tiên đoán dương NMN : Độ xác chung : 90,6% 93,6% 94,6% 88,9% 91,9% 2.2.Phần Nghiên Cứu Kiểm Chứng Thang Điểm: Có 190 bệnh nhân chọn vào phần nghiên cứu này, với tiêu chuẩn chọn bệnh tiêu chuẩn loại trừ tương tự phần đầu Trong số có 86 ca NMN, chiếm 45,3%, 104 ca XHN, chiếm 54,7% Mẫu nghiên cứu có 36,3% nữ 63,7% nam, tuổi trung bình 60,7 thời gian nhập viện trung bình 24 56 phút từ lúc khởi phát bệnh Các bệnh nhân chẩn đoán thang điểm lâm sàng trên, sau so sánh với kết chẩn đoán xác định hình ảnh cắt lớp điện toán não Kết có chẩn đoán 170 bệnh nhân (89,5%), độ nhạy chẩn đoán XHN NMN 84,2% Thuvientailieu.net.vn 88%; giá trị tiên đoán dương cho XHN NMN 89,9% 81,5%; độ xác chung 85,9% Bảng3: Kết chẩn đoán mẫu kiểm chứng thang điểm lập Chẩn đoán lâm sàng Tổng số NMN XHN Kết CT Scan não NMN XHN 66 17 78 75 85 Tổng số 83 87 170 2.3.BÀN LUẬN Tỉ lệ XHN NMN mẫu nghiên cứu 57% 43%, mẫu kiểm chứng 54,7% 45,3% Như XHN trội NMN, theo y văn theo nghiên cứu khác XHN chiếm tỉ lệ nhỏ NMN Sự khác tỉ lệ tai biến nghiên cứu so với số liệu chung giải thích mẫu nghiên cứu lấy bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện trung ương, tuyến cuối, nơi tập trung ca bệnh nặng Tai biến thể xuất huyết thường có bệnh cảnh nặng nề tiên lượng nặng nên nhập chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy nhiều Trong NMN tỉ lệ bệnh nhẹ nhiều giữ lại điều trị tuyến tỉnh, quận huyện Kết phân tích hồi quy đa biến logistic chọn yếu tố có liên quan chặt chẽ với kết CT scan não, có vai trò quan trọng để chẩn đoán phân biệt nhồi máu não xuất huyết não lập thành công thức bảng Trong yếu tố đó, nhức đầu, ói, trị số huyết áp tâm trương, tiền tiểu đường, tiền thoáng thiếu máu não tiền tai biến mạch máu não yếu tố công nhận từ lâu y văn sử dụng công thức chẩn đoán phân biệt thể tai biến khác Kiểu khởi phát chưa sử dụng công thức tương tự trước yếu tố y văn Riêng tri giác, yếu tố quan trọng để phân biệt NMN XHN theo y văn theo nghiên cứu khác công thức lại sử dụng mức tri giác vòng sau khởi phát không dùng tri giác lúc khám Yếu tố có bất lợi khách quan, biết cách khai thác kỹ xác lại định không phụ thuộc vào thời điểm khám So sánh với thang điểm lâm sàng chẩn đoán thể tai biến mạch máu não nghiên cứu trước đây: Bảng 4: Thang điểm Siriraj Poungvarin N (SSS : Siriraj’s Stroke Score) * * * * * * * * * * * * * SSS = (2,5 * mức tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * ói) + (0,1 * HATTr) – (3 * dấu chứng XMĐM ) – 12 Tri giác : Tỉnh =0; Lơ mơ =1; Mê =2 Nhức đầu vòng sau khởi phát: Không =0; Có =1 Oí sau khởi phát: Không =0; Có =1 Dấu chứng XMĐM (tiền tiểu đường, đau thắt ngực, đau cách hồi): Không có ba =0; Có ba =1 Nếu SSS > +1 Chẩn đoán xuất huyết não < -1 Chẩn đoán nhồi máu não từ –1 đến +1 Chẩn đoán không chắn, cần chụp CT Bảng 5: Thang điểm Guy’s Hospital Allen CMC (còn gọi thang điểm Allen) Mức tri giác:Tỉnh= 0; Ngủ gà =+7,3; Mê =+14,6 Khởi phát kiểu đột quỵ ( gồm mê lúc khởi phát, nhức đầu vòng 2h, cổ gượng): có =0; Có hai yếu tố =+21,9 Phản xạ da lòng bàn chân: Đáp ứng gập bên duỗi bên =0; Đáp ứng duỗi bên =+7,1 Huyết áp tâm trương sau 24 giờ:= ( Trị số HATTr) x 0,17 Dấu chứng XMĐM (Đau thắt ngực, tiểu đường,đi cách hồi): Không có =0; Có =-3,7 Tiền cao huyết áp: không =0; Có = - 4,1 Tiền thoáng thiếu máu não: Không =0; Có = -6,7 Bệnh lý tim mạch: Không = 0; Aâm thổi van ĐM chủ =-4,3; Suy tim =-4,3; Bệnh lý tim = -4,3; Rung nhĩ = -4,3; Tim lớn (chỉ số tim/ngực >0,5) = -4,3; NMCT tháng = -4,3 Hằng số = -12,6 Tổng cộng Điểm > +24 Chẩn đoán xuất huyết não