BẢN KHAI NHÂN KHẨU

Nếu ở nước ngoài thì ghi rõ tên nước Nghề nghiệp, nơi làm việc... Tóm tắt về gia đình Bố, mẹ; vợ/chồng; con; anh, chị, em ruột4: T T Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Quan

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu HK01 ban hành theo TT số 81/2011/TT-BCA ngày

15/12/2011

BẢN KHAI NHÂN KHẨU

(Dùng cho người từ đủ 14 tuổi trở lên)

1 Họ và tên(1):……… ……… ….……….……… ……….……… … ………

2 Họ và tên gọi khác (nếu có) : ……….……… ….………… ……… ……… …… ………

3 Ngày, tháng, năm sinh :……… ….…/… … … ……/……… …… 4 Giới tính: ………… … ……….………

5 Nơi sinh : … ……… ……… …….……… ………… ………… …….……… ………

6 Quê quán : ……… ……… ……… ….……… ……… ……… ………

7 Dân tộc :……… … ………8 Tôn giáo :……… …….………9 Quốc tịch :…….…… ……… ….………

10 CMND số : ……… ….……… … ……11 Hộ chiếu số : ……….…… ……….………

12 Nơi thường trú : ……… … ……….……… ……… ……….……… ………

……….……….……… …… ……….………

13 Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ………….……… ……… ……… ……… … ………

……….………….….……… ……… ………… ………

14 Trình độ học vấn(2):……….15 Trình độ chuyên môn(3):……… ……… ………….………

16 Biết tiếng dân tộc :……….………… 17 Trình độ ngoại ngư :………… ….…… ……… ………

18 Nghề nghiệp, nơi làm việc:……….……… ……….……… ………

……….……….……… ……… ……… ……… ………

19 Tóm tắt về bản thân (Từ đủ 14 tuổi trở lên đến nay ở đâu, làm gì):

Từ tháng, năm

đến tháng, năm

Chỗ ơ

(Ghi rõ số nhà, đường phố; thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/ phường/ thị trấn; quận/

huyện; tỉnh/ thành phố Nếu ở nước ngoài thì ghi rõ tên nước)

Nghề nghiệp, nơi làm việc

20 Tiền án (Tội danh, hình phạt, theo bản án số, ngày, tháng, năm của Tòa án) : ……… ……

……… ……….……… ……… …

.……… ……… … ……… …

……….……… …… ……… ………… ……

21 Tóm tắt về gia đình (Bố, mẹ; vợ/chồng; con; anh, chị, em ruột)(4): T T Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Quan hệ Nghề nghiệp Địa chỉ chỗ ở hiện nay Tôi cam đoan nhưng lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình ….……… , ngày… tháng… năm……

NGƯỜI KHAI HOẶC NGƯỜI VIẾT HỘ

(Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu;

(2) Ghi rõ trình độ học vấn cao nhất (Tiến sỹ, Thạc sỹ, Đại học, Cao đẳng, Trung cấp, tốt nghiệp phổ thông trung học, tốt nghiệp phổ thông cơ sở…; nếu không biết chữ thì ghi rõ “không biết chữ”);

(3) Ghi rõ chuyên ngành được đào tạo hoặc hoặc trình độ tay nghề, bậc thợ, chuyên môn kỹ thuật khác được ghi trong văn bằng, chứng chỉ.

(4) Ghi cả cha, mẹ, con nuôi; người nuôi dưỡng; người giám hộ theo quy định của pháp luật (nếu có).