Điều dưỡng nhiễm khoa

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRUYỀN NHIỄM Mục tiêu 1.Trình bày giải thích khái niệm, đặc điểm chung bệnh truyền nhiễm Phân loại bệnh truyền nhiễm theo đ ường lây Kể ba yếu tố cần thiết để chẩn đoán bệnh truyền nhiễm v phương pháp điều trị bệnh truyền nhiễm Trình bày đặc điểm khoa truyền nhiễm v công tác chăm sóc ngư ời bệnh truyền nhiễm Nội dung Vị trí, tầm quan trọng Trước kia, bệnh truyền nhiễm đ ược xếp chung vào bệnh nội khoa từ nửa đầu kỷ 19, tách thành chuyên khoa độc lập Bệnh truyền nhiễm đa số l bệnh thường gặp tất n ước giới Tuỳ vùng địa lý, khí hậu, tuỳ trình độ dân trí điều kiện sống vùng mà tỷ lệ mắc bệnh cấu bệnh tật khác (vùng nhiệt đới cận nhiệt đới, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn lạc hậu tỷ lệ mắc bệnh cao có nhiều bệnh truyền nhiễm hơn) Bệnh truyền nhiễm có khả lây từ ng ười bệnh sang người lành, nhiều bệnh phát triển thành dịch (thậm chí đại dịch) Do vậy, số lượng bệnh nhân truyền nhiễm đông số lượng tử vong lớn Ngày nay, nhờ phát triển khoa học nói chung v y học nói riêng, nhiều bệnh truyền nhiễm đẩy lùi , có bệnh vĩnh viễn bị xoá bỏ (nh bệnh đầu mùa ) Tuy vậy, số bệnh truyền nhiễm c òn lan tràn mối đe doạ cho nhân loại bệnh sốt rét, viêm gan virut, nhiễm HIV/AIDS Việt Nam nước nhiệt đới, điều kiện sống c òn thấp, nhiều tập quán sinh hoạt lạc hậu Vì vậy, bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ cao, nhiều vụ dịch xảy quanh năm (như sốt rét, Dengue xuất huyết, dịch tả, lỵ trực tr ùng ) Sơ lược lịch sử nghiên cứu Từ cổ xưa, thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm đ ã người ta biết với Từ cổ xưa, thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm người ta biết đến với tên gọi “bệnh dịch” để nói lên tính chất nặng phát triển rộng bệnh thời cho bệnh có li ên quan đến “khí độc” Học thuyết lây bệnh từ người bệnh sang người lành D.S.Samoilovitra đề xuất vào năm 1974 Từ nửa đầu thể kỷ 19 ng ười ta chia bệnh truyền nhiễm th ành chuyên ngành riêng biệt Tiếp sau phát minh kính hiển vi đ ã tìm vi khuẩn (mầm bệnh) mà bác học đầu L.Pasteur, R Koch Từ kính hiển vi điện tử đời, phóng đại gấp h àng chục, hàng trăm nghìn lần giúp cho việc tìm virus Một số khái niệm 3.1 Nhiễm trùng Nhiễm trùng xâm nhập vi sinh vật gây bệnh ( vi tr ùng, virus, ký sinh trùng ) vào thể người Nhiễm trùng lúc bị mắc bệnh, ng ười lành mang mầm bệnh có nguy lây truyền bệnh cho người khác gặp điều kiện thuận lợi 3.2 Quá trình nhiễm trùng Là trình tương tác vi sinh vật gây bệnh thể người điều kiện định môi tr ường xung quanh ( điều kiện tự nhi ên, xã hội, sinh hoạt ) 3.3 Bệnh truyền nhiễm Bệnh truyền nhiễm bệnh nhiễm trùng có khả lây truyền từ người bệnh sang người xung quanh cách trực tiếp gián tiếp qua môi giới trung gian ( nước, thức ăn, côn trùng, tay bẩn, đồ dùng…) 3.4 Bệnh sơ nhiễm Là nhiễm khuẩn tiên phát, tức thể nhiễm khuẩn lần đầu Ví dụ: Sốt rét tiên phát 3.5 Bệnh tái nhiễm Là mắc lại bệnh đó, nhiễm lại mầm bệnh (mà trước mắc) thêm lần Ví dụ: Bệnh cúm 3.6 Bệnh tái phát Là bệnh ngừng phát triển thời gian nh ưng bệnh cũ chưa bị tiêu diệt hẳn lại hoạt động trở lại Ví dụ: Sốt rét tái phát, thương hàn tái phát 3.7 Bội nhiễm Khi bệnh truyền nhiễm tiến triển, ch ưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi mà xâm nhập gây bệnh nặng thêm gọi bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát 3.8 Nhiễm trùng hỗn hợp Thông thường bệnh truyền nhiễm d o mầm bệnh gây có lại đồng thời lúc hai hay nhiều mầm bệnh c ùng phối hợp gây bệnh Khi gọi nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm Những đặc điểm bệnh truyền nhiễm 4.1 Tính đặc hiệu Bệnh truyền nhiễm bệnh vi sinh gây ra, gọi mầm bệnh Mỗi bệnh truyền nhiễm loại mầm bệnh gây n ên Mầm bệnh xác định xét nghiệm trực tiếp : cấy bệnh phẩm (máu, phân, đờm, nước tiểu ) hay tiêm truyền bệnh phẩm có cho súc vật thí nghiệm gián tiếp cách phát kháng thể đặc hiệu xuất thể phương pháp chẩn đoán huyết t ìm dị ứng chứng nghiệm da Vì mà lâm sàng bệnh truyền nhiễm phải gắn liền với vi khuẩn học ký kinh trùng học 4.2 Tính lây truyền Bệnh truyền nhiễm có khả lây truyền từ ng ười bệnh người mang mầm bệnh sang người lành nhiều đường khác nhau, gọi trình sinh dịch - Quá trình sinh dịch gồm yếu tố: + Nguồn lây: Người, động vật bị bệnh ma ng mầm bệnh + Đường lây: Các điều kiện ngoại cảnh đảm bảo cho mầm bệnh tồn lan truyền từ nguồn lây đến người tiếp xúc + Cơ thể cảm thụ: Là thể tiếp nhận mầm bệnh v phát bệnh Sau mầm bệnh xâm nhập vào thể, thể có đáp ứng khác kết có nhiều hình thái lâm sàng biểu bệnh khác nhau, phụ thuộc v nhiều yếu tố: + Khả miễn dịch + Tuổi, giới + Nghề nghiệp + Địa phương, tập quán sinh hoạt + Điều kiện kinh tế, xã hội Nếu tập thể địa phương có số lớn người miễn dịch mầm bệnh th ì dịch xảy Đó đặc tính nguy hiểm quan trọng mặt xã hội bệnh truyền nhiễm 4.3 Tính chu kỳ Nói chung bệnh truyền nhiễm phát triển có chu kỳ trải qua bốn giai đoạn ( hay thời kỳ ) là: thời kỳ nung bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ to àn phát, sau thời kỳ lui bệnh 4.3.1 Thời kỳ nung bệnh Từ lúc mầm bệnh xâm nhập v thể người trước xuất triệu chứng lâm sàng Thời kỳ này, người bệnh thường không cảm thấy có triệu chứng g ì dài ngắn tuỳ theo bệnh, có ngắn ( v ài ) bệnh cúm, dài (6 tháng) bệnh dại Thời kỳ gía trị lâm sàng dịch tễ học quan trọng vì: + Có bệnh lây từ thời nung bệnh, ví dụ nh bệnh quai bị, khó tránh + Biết thời kỳ nung bệnh tối đa bệnh, ta cách ly theo dõi người bị lây thời gian 4.3.2 Thời kỳ khởi phát Là thời kỳ xuất triệu chứng đầu ti ên bệnh chưa phải lúc bệnh nặng rầm rộ Bệnh truyền nhiễm thường khởi phát theo kiểu: từ từ v đột ngột Hầu hết bệnh truyền nhiễm có sốt v triệu chứng khởi phát xuất sốt 4.3.3 Thời kỳ toàn phát Là lúc bệnh phát triển rầm rộ v thể đầy đủ triệu chứng nhất, đồng thời lúc bệnh nhân nặng Trong c ùng lúc biểu nhiều triệu chứng nhiều quan khác Các biến chứng thường xảy thời kỳ n ày, công tác chăm sóc theo dõi người bệnh phải chặt chẽ để kịp thời cấp cứu, xử lý, điều trị, tránh nguy hiểm đến tính mạng ng ười bệnh 4.3.4 Thời kỳ lui bệnh Do sức chống đỡ thể người bệnh tốt, mặt khác tác động điều trị, mầm bệnh độc tố chúng đ ược loại trừ khỏi cở thể Người bệnh cảm thấy đỡ dần Những triệu chứng bệnh thời kỳ to àn phát Nếu không can thiệp sớm có hiệu lực, số bệnh diễn biến kéo d ài, tái phát với biến chứng hậu nghiêm trọng Sau mầm bệnh độc tố chúng loại trừ khỏi thể người bệnh quan bị tổn thương bình phục trở lại hoạt động bình thường, có rối loạn không đáng kể Bệnh nhân viện nghỉ ng tiếp tục lao động tuỳ theo khả bình phục Đôi chu kỳ có bị thay đổi phát triển c bệnh tối cấp, biến chứng đột ngột dùng thuốc 4.4 Tính sinh miễn dịch đặc hiệu Mầm bệnh vào thể, thể có phản ứng miễn dịch nh ư: thực bào sinh kháng thể đặc hiệu Thời gian mức độ miễn dịch khác c thể tuỳ theo bệnh Ví dụ: Bệnh sởi, quai bị, bệnh đậu m ùa tạo miễn dịch mạnh vững Bệnh cúm, bệnh lỵ, bệnh sốt rét tạo miễn dịch yếu v tạm thời Phân loại bệnh truyền nhiễm Có nhiều cách phân loại bệnh truyền nhiễm tuỳ theo quan niệm, mục đíc h khác Trong lâm sàng ngư ời ta hay áp dụng cách phân loại bệnh theo đường lây để tiện cách ly, quản lý v đồng thời tiện cho chăm sóc điều trị 5.1 Bệnh lây truyền theo đường tiêu hoá Ví dụ: bệnh lỵ, bệnh thương hàn mầm bệnh thường xuất qua phân, chất nôn gây ô nhiễm thức ăn, nguồn n ước từ xâm nhập vào miệng dày , ruột Yếu tố trung gian truyền bệnh l ruồi, bát đũa, tay bẩn Thường phát sinh thành dịch vào mùa hè Biện pháp phòng chống dịch bản: + Vệ sinh ăn uống + Quản lý phân nước rác diệt ruồi + Tiêm chủng đặc hiệu 5.2 Bệnh lây truyền theo đường hô hấp Ví dụ: bệnh cúm, bệnh bạch hầu Bệnh thường phát triển vào mùa lạnh Biện pháp phòng chống dịch bản: + Cách ly bệnh nhân + Nhỏ mũi, đeo trang + Tiêm vacxin phòng bệnh 5.3 Bệnh lây truyền theo đường máu: Có nhiều phương thức lây truyền: 5.3.1 Do côn trùng trung gian truy ền bệnh : muỗi, bọ chét, mò Côn trùng chân đốt thường hoạt động theo mùa điều kiện định ngoại cảnh V ì vậy, bệnh truyền nhiễm dạng n ày phát triển theo mùa tồn ổ thi ên nhiên định: sốt rét, viêm não Nhật Bản B Biện pháp phòng chống dịch bản: + Điều trị sớm cho người bệnh + Diệt côn trùng trung gian truyền bệnh + Vệ sinh môi trường, chống muỗi đốt 5.3.2 Do truyền máu sản phẩm máu, dùng chung bơm kim tiêm Đây nhóm bệnh nguy hiểm liên quan nhiều đến công việc ng ười thầy thuốc sở ytế như: Viêm gan virus B, nhiễm HIV/AIDS Biện pháp phòng chống bản: + Thực an toàn truyền máu sản phẩm máu + Vô trùng dụng cụ y tế 5.4 Bệnh lây truyền theo đường da niêm mạc Ví dụ: bệnh uốn ván , bệnh dại, bệnh Leptospi lây qua da niêm mạc bị tổn thương Biện pháp phòng chống dịch : + Cách ly bệnh nhân, điều trị sớm + Cắt đứt đường lây + Tiêm chủng phòng bệnh Tóm lại: đường lây có bệnh không lây theo đường mà lây nhiều đường khác nhau: vêm gan virus B, nhiễm HIV/AIDS Căn chẩn đoán phương hướng điều trị: 6.1 Căn chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh truyền nhiễm th ường dựa vào sau: 6.1.1 Dịch tễ: Khai thác người sông có mắc bệnh tương tự chưa, việc tiếp xúc với bệnh nhân có bệnh đ ã chẩn đoán Động vật nơi sống có đặc biệt (vì có bệnh lây tử xúc vật sang ng ười bệnh than, bệnh dịch hạch, cúm gia cầm ) Khu vực người bệnh sống đến công tác có dịch l ưu hành (sốt rét, dịch hạch ), mùa phát bệnh Yếu tố dịch tễ yếu tố tham khảo, gợi ý hướng chẩn đoán 6.1.2 Lâm sàng : Dựa vào triệu chứng lâm s àng bật đặc trưng cho bệnh Đây có ý nghĩa khoa học v thực tế lâm sàng định 6.1.3 Xét nghiệm: Xét nghiệm không đặc hiệu: Công thức máu, tốc độ lắng máu, xét nghiệm nước tiểu xét nghiệm chức phận có liên quan Xét nghiệm đặc hiệu: Là yếu tố định chẩn đoán, xác định mầm bệnh ( cấy máu, cấy đờm, cấy phân ) dấu ấn mầm bệnh ( kháng nguyên, kháng th ể ) 6.2 Phương pháp điều trị bệnh truyền nhiễm 6.2.1 Điều trị đặc hiệu Diệt mầm bệnh (vi sinh vật, ký sin h trùng ) Thuốc diệt mầm bệnh thường loại kháng sinh, hoá dược thảo dược Điều trị đặc hiệu định l àm khỏi bệnh triệt để 6.2.2 Điều trị theo chế bệnh sinh Tác động trình sinh bệnh nhằm ngăn cản điều h rối loạn bệnh lý Hiện nay, điều trị theo chế bệnh sinh biện pháp giúp ng ười bệnh qua khỏi bệnh virus, v ì chưa có thuốc có tác dụng thực diệt virus 6.2.3- Điều trị triệu chrứng Nhằm làm giảm triệu chứng giúp cho người bệnh dễ chịu coi biện pháp điều trị hỗ trợ cần thiết Chăm sóc bệnh truyền nhiễm 7.1 Đặc điểm khoa truyền nhiễm: Khoa truyền nhiễm nơi phát cách ly điều trị bệnh nhân truyền nhiễm lúc khỏi hoàn toàn Khoa truyền nhiễm vi trùng, siêu vi trùng nguy hiểm Khi có dịch trường hợp nghi ngờ phải cho nhập viện , theo dõi, xác định chẩn đoán sau cho xuất viện bệnh truyền nhiễm phần lớn cấp tính cần cấp cứu khó tiên lượng trước Tổ chức biên chế khối lượng công tác phức tạp h ơn khoa khác, không tập trung sinh hoạt v không cho người nhà nuôi bệnh nhân khu điều trị 7.2 Yêu cầu lề lối làm việc 7.2.1 Về mặt điều trị Có sở tiếp nhận, cách ly hồi sức cấp cứu Có điều kiện chẩn đoán, xét nghiệm vi sinh phối hợp với đội vệ sinh phòng dịch 7.2.2 Chế độ công tác khoa truyền nhiễm Phòng bệnh, phòng dịch + Cách ly bệnh nhân + Ngăn ngừa lây chéo khoa bệnh viện + Kiểm tra bệnh nhân tr ùng cho viện + Mặc đồng phục áo choàng, mũ, trang tiếp xúcvới bệnh nhân + Không mặc áo choàng khỏi bệnh viện + Bệnh nhân khoa đến xuất viện + Công nhân viên, bệnh nhân khám sức khoẻ định kỳ v tiêm chủng Chế độ báo dịch + Kịp thời báo có tr ường hợp nghi ngờ có kết xét nghiệm + Thủ tục báo từ khoa truyền nhiễm - Y vụ - trạm vệ sinh phòng dịch + Có sổ báo cáo dịch ghi họ tên, nghề nghiệp địa xác 7.2.3 Công tác chăm sóc b ệnh nhân truyền nhiễm 7.2.3.1.Nguyên tắc chăm sóc người bệnh truyền nhiễm Chăm sóc người bệnh truyền nhiễm phải tuân theo nguy ên tắc sau: Phục vụ nhanh, đầy đủ nhu cầu ng ười bệnh, giúp việc điều trị đạt kết tốt Chăm sóc phải đảm bảo mục đích phòng bệnh, cách ly người bệ 7.2.3.2 Các biện pháp chăm sóc cụ thể Cách ly người bệnh truyền nhiễm: Tuỳ bệnh v mức độ nặng nhẹ người bệnh để áp dụng biện pháp cách ly nh bệnh viện + Cách ly nhà: áp dụng với số bệnh thông th ường bệnh sởi, thuỷ đậu biến chứng Những bệnh n ày hạn chế tiếp xúc người lành trẻ em, cử người chăm sóc tiêm chủng hay mắc bệnh + Cách ly buồng bệnh: áp dụng với hầu hết bệnh truyền nhiễm - Hạ sốt + Người bệnh nhiễm khuẩn th ường gặp thường có sốt, sốt nhẹ không cần can thiệp, tránh dùng tuỳ tiện loại thuốc hạ nhiệt + Cần theo dõi sát trẻ em sốt cao thường dễ co giật, mê sảng + Khi hạ nhiệt cho bệnh nhân cần ưu tiên dùng phương pháp v ật lý: nới rộng quần áo, quạt nhẹ, ch ườm lạnh Khi thân nhiệt hạ đột ngột bệnh nhân lạnh phải ủ ấm cho bệnh nhân + Sau sốt bệnh nhân thường toát mồ hôi, khát nước Vì phải cho bệnh nhân uống đủ nước, lau người khô giữ yên tĩnh cho bệnh nhân ngủ Chăm sóc da niêm mạc: đặc biệt lưu ý bệnh có tổ thương da sởi, thuỷ đậu - Vệ sinh miệng, mũi họng, mắt - Nuôi dưỡng người bệnh + Cho ăn lỏng, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, hợp vị giai đoạn cấp + Giai đoạn hồi phục, cho ăn chế độ b ình thường + Người bệnh không nuốt nôn nhiều phải cho ăn qua sonde truyền dịch - Phải tiến hành tẩy uế thường xuyên tẩy uế cuối cùng: + Tẩy uế thường xuyên nhằm tiêu diệt mầm bệnh hàng ngày buồng bệnh, tẩy uế thường xuyên bao gồm :  Lau sàn nhà, tường nhà, bàn nghế, giường bệnh hàng ngày bằn khăn tẩm dung dịch sát khuẩn nh ư: Cloramin - 3%  Đồ vải ngâm vào dung dịch Cloramin 0,5% giặt xà phòng phơi nắng Đồ vải cần vô khuẩn cho hấp sấy  Đồ cao su, vải sơn, nylon: rửa nước xà phòng ngâm sublime 1%  Bô, chậu: rửa xà phòng ngâm dung dịch Cresol từ 5% đến 10% nước xà phòng gác lên giá cho khô Thời gian ngâm từ đến  Bệnh phẩm phần + phần thuốc sát khuẩn ngâm từ đến dùng Cloramin 1% -2% Clorua vôi 0,5%  Chú ý: diệt ruồi, rệp, chấy rận, chuột + Tẩy uế cuối cùng: tiến hành người bệnh như: rửa tường sàn nhà, giường bệnh, chiếu đèn cực tím có Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn ( Septicemia & septic shock) Mục tiêu Trình bày giải thích khái niệm, triệu chứng lâm s àng nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết v sốc nhiễm khuẩn Nội dung I Nhiễm khuẩn huyết Khái niệm - Nhiễm khuẩn huyết (Septicemia) tình trạng nhiễm trùng toàn thân nặng vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn từ xâm nhập vào dòng máu, sinh sôi phát triển máu gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng có sốc ổ di bệnh nhiều quan phận dễ tử vong - Vãng khuẩn huyết ( Bacteremia ) l có mặt vi khuẩn máu xác định cấy máu d ương tính bi ểu triệu chứng lâm sàng Mầm bệnh Có nhiều loại vi khuẩn dẫn đến NKH nh ưng thường xếp thành nhóm: 2.1.Các VK Gram dương - Tụ cầu, phế cầu, liên cầu - Trong tụ cầu vàng gây bệnh ngoại, nội độc tố v có khả kháng thuốc cao 2.2 Các VK Gram âm - Trực khuẩn đường ruột ( E Coly, Klepsiella, Elterobacter…) - Trực khuẩn mủ xanh: hay gây bệnh bệnh viện (nh thay băng, đặt ống sonde dầy, sond bàng quang…) 2.3 Các VK kỵ khí như: Bacteroid Fragilis, Clostridium Perfringens 3.Yếu tố thuận lợi NKH thường xảy bệnh nhân có tình trạng sau: 3.1.Cơ địa suy giảm sức đề kháng - Suy giảm bạch cầu: Suy tuỷ, dùng hoá chất - Suy giảm miễn dịch: Suy giảm miễn dịch bẩm sinh, suy giảm miễn dịch mắc phải, dùng corticoid kéo dài - Mắc số bệnh: đái đường, ung thư, xơ gan, sỏi mật, sỏi thận… 3.2 Các bệnh nhân điều trị bệnh viện (có đ ường vào vi khuẩn) - Đặt catheter tĩnh mạch - Thở hỗ trợ: đặt nội khí quản, thở máy - Đặt sond dầy, sond bàng quang… - Nạo phá thai - Nhổ - Trích nặn nhọt non, trích apxe, bỏng… Cơ chế bệnh sinh 10 Số lượng cơn: Trong vòng 24 từ vài tới hàng trăm cơn, có liên tiếp Cơn giật mạnh, gây đau đớ n cho bệnh nhân, làm bệnh nhân lo âu sợ hãi, bệnh nhân tỉnh táo Trong c ơn giật, bệnh nhân tím tái suy hô hấp, vã mồ hôi, ưỡn cong người lên sang bên, gây biến chứng như: Đứt rách cơ, gãy xương, co thắng họng, cứng hoành quản, gây ngạt tử vong đột ngột * Các triệu chứng khác : - Do rối loạn thần kinh thực vật n ên: + Sốt tăng dần lên 390C đến 400C + Mạch căng nhanh, loạn nhịp + Huyết áp tăng liên tục, gặp nhịp tim châm, huyết áp giảm ngừng tim đột ngột + Tăng tiết đờm dãi, vã mồi hôi - Có tình trang nước điện giải sốt cao, v ã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, ăn uống - Nhiễm toan: Do thiếu xoxy dẫn đến chuyển h oá yếm khí gây toan máu - Thở nhanh, suy hô hấp nặng, rối loạn nhịp thở, tím tái 3.1.4 Tiên triển: - Tiến triển tốt: Từ ngày thứ 10 trở đi, giật giảm dần Mạch, nhiệt độ trở lại bình thường Miệng há to dần Các c bớt co cứng mềm dần ra, sau hàng tháng hồi phục - Tiến triển xấu: Bệnh cảnh ng ày nguy kịch, thuốc an thần không kiểm soát giật, tử vong suy hô hấp, ngừng tim c ơn co giật kịch liệt 3.2 Các thể lâm sàng khác: * Uốn ván đầu: Vết thương vùng đầu mặt, liệt dây thần kinh số ngoại biên bên bị thương, cứng khít hàm, khó nuốt, hay co thắt quản Co cứng co co giật lan toàn thân * Uốn ván nội tạng : Uốn ván k èm theo ổ nhiễm trùng sâu như: Viêm niêm mạc tử cung, sót rau, mở ổ bụng Bệnh th ường nặng , dễ tử vong *Uốn ván rốn: Do cắt rốn không vô tr ùng Lâm sàng : Rốn ướt, rụng sớm (từ ngày thứ 4) , bỏ bú, khóc bé không khóc, mắt nhắm C bụng co cứng, tay, tay nắm cứng, chân co cứng, sốt cao co giật, khó thở, tím tái, có ngừng thở Tỷ lệ tử vong cao 4-Biến chứng: - Biến chứng hô hấp: Ngừng thở đột ngột, bội nhiễm phổi, suy hô hấp cấp tắc nghẽn đường thở, xẹp phổi 2- Biến chứng tiêu hóa : xuất huyết tiêu hoá, bụng chướng rối loạn hấp thu, táo bón 4- Biến chứng hội nhiễn: Nhiễm trùng miệng, nhiễm trùng vết mở khí quản, loét nằm lâu t 5- Tai biến điều trị + Sau mở khí quản, bệnh nhân không thở đ ường mũi + Tai biến huyết kháng độc tố uốn bán xuất từ ng ày 5-6 trở sau tiêm SAT Phát ban dị ứng, sốt cao, co giật tím tái, ngừng thở 121 + Liều an thần cao kéo dài làm cho hôn mê sâu lâu hồi phục, đặc biệt người nhiều tuổi 5- Điều trị phòng bệnh: 5.1 Điều trị 5.1.1 Xử trí vết thương: Mở rộng, cắt cọc lấy hết dị vật v rửa nước ôxy già, để hở Vệ sinh hàng ngày 1-2 lần tuỳ mức độ nhiễm trùng sâu (tử cung ) cần phải thận trọng v cân nhắc kỹ 5.1.2 Thuốc: - Trung hoà độc tố uốn ván: Huyết ng uốn ván (SAT) 10.000 20.000 đơn vị Phải thử test trước tiêm huyết ngựa - Chóng co giật co cứng cơ: + Là biện pháp quan trọng Có nhiều loại thuốc đ ược dùng + Thuốc ưa chuộng nhất: Diazepam (Valium, seduxen) dùng đường uống (qua sonde dày) đường tĩnh mạch 3-5mg/kg/24h Thuốc rải 24 giờ, chia làm nhiều liều nhỏ (uống, tiêm) xen kẽ cách 3-4 Liều lần, khoảng cách lần d ùng thuốc, liều 24 phụ thuộc v mức độ co giật, co cứng độ nhạy cảm với thuốc bệnh nhân + Hỗn hợp liệt hạch dùng xen kẽ nhiều giật mạnh, kéo dài, liên tục Chlopromazin mg/kg Dolacgan -1 mg/kg Kháng Histamin tổng hợp 1mg/kg Trộn lẫn tiêm bắp, lần từ nử liều đế n liều Không liều/ ng ày không kéo dài tu ần Không dùng cho trẻ em phụ nữ có thai + Các thuốc giãn (chế phẩm curare Flaxedil phải dùng liều tối thiểu cần phải hô hấp hỗ trợ 5.1.3 Các ý ều trị uốn ván - Chống suy hô hấp (hút đờm d ãi, mở khí quản cần thiết) - Bồi phụ nước điện giải, lượng đầy đủ - Chống nhiễm trùng bội nhiễm: Penixilin.; - Vitamin B1, B6, C - Chống rối loạn thần kinh thực vật, mạch nhanh, d ùngPropranolol viên 5.2 Phòng bệnh: - Phòng bệnh chủ động: + Tiêm vacxin giải độc tố uốn ván Anatoxin (AT) + Tiêm mũi cách tháng + Sau năm, tiêm nhắc lại mũi + Hiện nước ta, chương trình tiêm chủng mở rộng, tiêm phòng cho trẻ em phụ nữ có thai Các đối tượng khác nên tự nguyện - Phòng bệnh thụ động sau bị th ương + Cắt, lọc vết thương , rửa oxy già thuốc sát trùng + Dùng kháng sinh Penixilin + Tiêm SAT 1.500 đv (1 ống) + Phải tiêm kèm AT để có miễn dịch chủ động - Đề phòng uốn ván rốn: +Quản lý thai nghén, tránh đẻ r 122 + Đỡ đẻ vô trùng + Tiêm phòng uốn ván cho bà mẹ mang thai 6- Chăm sóc : 6.1- Nhận định chăm sóc : Điều dưỡng viên tiến hành nhận định, chăm sóc cách hỏi, quan sát khám để phát dấu hiệu sau: - Hỏi bệnh nhân bị vết thương từ nào? Mỏi hàm, kho nhai, khó nuốt từ Các triệu chứng đau cứng co giật Bệnh nhân lên giật chưa Khi nào? - Khám: + Quan sát : Thời gian, cường độ, tính chất giật, số lần giật Phát dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật: Bệnh nhân tăng tiết đờm r ãi , có vã mồ hôi không? + Tìm đường vào, vết thương mủ không + Triệu chứng cứng hàm + Triệu chứng co cứng toàn thân + Triệu chứng co giật sau kích thích + Tim mạch: Đếm nhịp tim, đo huyết áp + Hô hấp: Đếm nhịp thở, phát triệu chứng co thắt họng, quản, gây suy hô hấp + Đo nhiệt độ bệnh nhân - Phát biến chứng : Hô hấp, tim mạch, bội nhiễm - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ bệnh nh ân phải mở khí quản - Thực đầy đủ xét nghiệm 6.2 Chẩn đoán, chăm sóc: - Bệnh nhân đau mỏi khó chịu co cứng co giật 2- Dinh dưỡng không đầy đủ không ăn đ ược cứng hàm - Nguy suy hô hấp giật kéo dài tắc nghẽn đờm dãi - Nguy truỵ mạch thiếi ô xy tim tắc nghẽn đờm dãi - Nguy bội nhiễm nằm lâu - Bệnh nhân lo lắng thiếu hiểu biết bệnh 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc: -Làm giảm đau mỏi khó chịu cho bệnh nhân., - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân - Đảm bảo thông khí chống suy hô hấp - Chống suy tuần hoàn - Chống nhiễm trùng bội nhiễm - Giáo dục sức khoẻ 6.4 Thực kế hoạch chăm sóc: * Làm giảm đau mỏi khó chịu cho bệnh nhân: Bệnh nhân hkhi co cứng c co giật đau khó chịu, cần phải làm mềm chốngco giật cho bệnh nhân Do đó, bệnh nhân phải nằm buồng ri êng, yên tĩnh, tránh kích thích, tiếng động, sáng, hạn chế thăm khám không cần thiết, đảm bảo giấc ngủ cho bệnh nhân - Thực y lệnh dùng thuốc an thần cho bệnh nhân: Seduxen, Valium Dùng thuốc tiêm thuốc viên xen kẽ Nên tiêm thuốc đường tĩnh mạch tiêm bắp - Thực dùng thuốc theo y lệnh bác sỹ 123 - Theo dõi giấc ngủ bệnh nhân đ ể biếp đáp ứng bệnh nhân dùng thuốc an thần - Khi bệnh nhân co giật nên tìm nguyên nhân gây co gi ật, va chạm, tiếng động, thiếu nước điện giải, tắc nghẽn đ ường thở, tai biến huyết để có hướng xử trí - Khi bệnh nhân bí đái: c hườm ấm vùng bàng quang hay đặt ống thông tiểu cho bệnh nhân - Thực y lệnh dùng thuốc chống co thắt trơn, thuốc nhuận tràng táo bón * Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân: Vì cứng hàm, nên việc nhai nuốt thức ăn bệnh nhân khó khăn, không tự ăn Để đảm bảo dinh dưỡng 3.000 calo/ngày, phải đặt ống thông dạy dày cho bệnh nhân (trước đặt, phải tiêm thuốc an thần, giải thích cho bệnh nhân, thao tác nhẹ nh àng, thục) Qua ống thông bơm thuốc, bơm thức ăn, bơm nước cho bệnh nhân Các loại thức ăn: súp nghiền, cháo lọc, sữa bột dinh d ưỡng Ensure, Isocal Hàng ngày, theo dõi mức độ há miện bệnh nhân bệnh nhân có khả tự ăn rút ống thông * Đảm bảo thông khí chống suy hô hấp: - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên, đề phòng hít phải chất nôn chất xuất tiết - Đặ canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi tăng tiết nhiều - Đếm nhịp thở Khi bệnh nhân khó thở, tím tái, cho thở ôxy ngắt qu ãng - Nếu bệnh nhân phải mở khí quản , điều dưỡng viêm chuẩn bị dụng cụ, phụ giúp bác sỹ mở khí quản - Tho dõi chảy máu vết mổ sau mở khí quản - Hút đờm dãi qua mũi canuyn Làm loãng đờm rỏ giọt dung dịch Natribicacbonat 1%  - Chymotrypsin - Làm ẩm không khí thở vào cách tẩm ướt gạc phủ canyn - Thay ống canyn ngày lần để tránh tắc đờm gây suy hô hấp - Khi bệnh nhân hết giật, ho khạc tốt , đờm d ãi, giảm co cứng cơ, tự thở rút canuyn Rút s ớm tốt để lâu, bệnh nhân khó thở trở lại - Sau rút canuyn, phải theo dõi bệnh nhân sát, liên tục 5-6 liền đề phòng ngừng thở đột ngột xảy v khoảng thứ 3-5 sau rut canuyn Nếu rút canuyn lần đầu không đ ược phải đặt lại * Chống suy tuần hoàn: - Lấy mạch, đo huyết áp cho bệnh nhân - Sẵn sàng cấp cứu ngừng tuần hoàn (chuẩn bị sẵn bóng ambu, thuốc Adrenalin, bơm kim tiêm dài) - Ngừng tim đột ngột: Bóp tim ngo ài lồng ngực - Khi bệnh nhân có nhịp tim nhanh, cần phải hạ nhịp tim cách khống chế giật, bảo đả thống khí, hạ nhiệt độ - Chuẩn bị sẵn sàng dịch truyền đẳng trương để bù nước điện giải dẫn thuốc * Chống nhiễm trùng bội nhiễm: - Buồng bệnh phải thoáng mát, sẽ, y ên tĩnh 124 - Đảm bảo vô trùng thủ thuật chuyên môn : Tiêm, bộc lộ tĩnh mạch, xử trí vết thương Rửa tay, găng hút đờm - Khi bệnh nhân sốt cao hạ nhiệt Sau co giật, bệnh nhân vã mồ hôi, cần lau mồ hôi cho bệnh nhân - Bệnh nhân nằm lâu dễ loét v ùng tỳ đè, xoay trở cho bệnh nhân, kê chỗ tỳ đè: xương cụt, vai, gót, chân, đầu Nằm đệm n ước Tránh viêm phổi cách vỗ rung lồng ngực - Thay rửa vết thương, cắt lọc lấy dị vật , rửa ô xy gi - Vệ sinh, thay băng vết mở khí quản - lần/ngày - Rửa, nhỏ thuốc tra mắt thường xuyên - Vệ sinh miệng, tai mũi họng cho bệnh nhân - Cắt tóc, gọi đầu cho bệnh nhân - Vệ sinh cho bệnh nhân sau đại tiểu tiện - Dụng cụ đựng nước tiể, phải thay rửa hàng ngày - Thực y lệnh dùng kháng sinh Penixilin * Giáo dục sức khoẻ: - Khi bị uốn ván, bệnh nhân thường lo lắng, sợ hãi Người điều dưỡng cần bên cạnh để động viên bệnh nhân Giải thích rõ bệnh tật biến chứng xảy để bệnh nhân v người nhà bệnh nhân hiểu, bớt lo lắng, sợ hãi phối hợp điều trị tích cực để chóng khỏi bệnh - Giai đoạn hồi phục kéo dài, nên hướng dẫn bệnh nhân luyện tập v vật lý trị liệu để tránh cứng khớp , co rút gân c - Khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều bữa v đủ chất để hồi phục sức khoẻ nhanh chóng - Bệnh uốn ván không tạo đ ược miễn dịch đủ sức bảo vệ lâu d ài tái phát xảy ra, nên sau khỏi bệnh, khuyên bệnh nhân tiêm giải độc tố, tiêm người bình thường chưa mắc bệnh 6.5- Đánh giá: Đánh giá lại trình chăm sóc bệnh nhân với kế hoạch đ ã vạch Được đánh giá chăm sóc tốt từ ngày thứ 10 trở đi, co giật thưa dần hết Tình trạng co cứng giảm dần, miệng há rộng ra, phản xạ nuốt trở lại Không xảy biến chứng Chăm sóc bệnh nhân dại Mục tiêu: 1- Trình bày được, nguyên nhân gây bệnh , dịch tễ, triệu chứng lâm s àng phòng bệnh dại 2- Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bị bệnh dại: Nội dung: Đại cương: 1.1- Định nghĩa: Bệnh dại bệnh truyền nhiễm cấp tính virut dại gây r a, bệnh chủ yếu súc vật (chó , mèo ) lây sang người qua đường da niêm mạc Biểu lâm sàng bệnh chủ yếu trạng thái kích thích tâm thần vận động , hội chứng liệt kiểu Landry? Khi phát bệnh tử vong 100% 1.2- Mầm bệnh: Virut dại thuộc họ Rhabdovirut, có cấu tạo ARN v có bao Pasteur chia virut d ại làm loại: 125 - Virut phân lập từ động vật bị bệnh dại đ ược gọi virut “Dường phô” có thời gian ủ bệnh dài động lực cao, gây bệnh dại súc vật v người - Virut cấy truyền nhiều lần qua n ão động vật phòng thí nghiệm (thỏ) gọi virut cố định có thời gian ủ bệnh ngắn gây bại liệt cho động vật n ên khả gây bệnh cho ng ười Loại virut dùng để sản xuất vacxin dại Virut bất hoạt nhanh chóng xà phòng, ete, cồn lot 60 0C chết phút, 1000C chết phút Tuy vật nhiệt độ ph òng: virut sống từ 1-2 tuần Vì vậy, đồ vật dính nước bọt chó dại, người bị dại coi nguy hiểm Dịch tễ: - Nguồn bệnh: thú hoang dại (chồn, cáo, dơi) Động vật nuôi như: Chó, mèo, ngựa, bò, cừu - Đường lây: qua vết cắn, vết c xước da niêm mạc - Khối cảm thụ: Tất ca ng ười mắc bện bị súc vật bị dại cắn, bệnh tăng mùa hè Cơ chế bệnh sinh: Từ vết thương (do bị cắn, cào, liếm) virut theo đường dây thần kinh ngoại vi lên não gây tổn thương tế bào thần kinh trung ương , đặc biệt vùng Amon, hàng não Rồi từ đây, virut theo đ ường thần kinh tới tuyến n ước bọt tản khắp hệ thống thần kinh Virut có n ước bọt chó dại, 10 ngày trước phát bệnh Bệnh canh lâm sàng tình trạng não viêm (encephelites) dovirut d ại gây nên Thời gian từ đột nhập đến phát bệnh phụ thuộc v vị trí, số lượng, tính chất vết cắn vào sức đề kháng bệnh Triệu chứng 3.1 Lâm sàng: 3.1.1 Thời kỳ nung bệnh: Trung bình từ 20-60 ngày, từ 10 ngày đến năm, vết cắn gần mặt, thời gian ủ bệnh c àng ngắn 3.1.2 Thời kỳ khởi phát: Triệu chứng phức tạp không r õ rệt: Tại vết cắn: Có giảm giác ngứa, kiến b ò, đau nhẹ vết cắn, người bệnh thay đổi tính nết buồn b ã, lo lắng dễ bị kích động Triệu chứng gặp: ho, ớn lạnh, nôn, ti chảy, tiểu khó 3.1.3 Thời kỳ toàn phát: 3.1.3.1 Thể dữ: Biểu tình trạng kích tích tâm thần vận động l chủ yếu Khi bệnh nhân trở nên tợn, điên khùng, gây gổ đập phá lung tung, nhanh chóng tiến tới hôn mê tử vong Khi tình trạng thái kích thích vận động l chủ yếu với biểu hiện: Co cứng, run rẩy tứ chi, co giật, co thắt họng khí quản, gây triệu chứng n ước Khát không dám uống, nhìn thấy nghe thấy tiếng n ước chảy gây tăng co thắt họng đau Tình trạng co thắt nà tăng lên sáng v.v Nét mặt luon căng thẳng, hoảng hốt, mắt sáng đỏ , tai thính, tình trạng kích thích sinh dục Sốt tăng dần, vã mồ hôi, tăng tiết đờm d ãi, rối loạn tim mạch hô hấp, xuất nhiều ảo giác Tất triệu chứng tr ên xuất thành cơn, ngày dày hơn, m ạnh hơn, bệnh nhân có lúc tỉnh táo Các triệu chứng nặng dần lên tử vong trung bình từ sau 3-5 ngày ngừng hô hấp ngừng tim 126 3.1.3.3 Thể liệt gặp thể Thường gặp người bị chó dại cắn tiêm vacxin muộn Thường triệu chứn g sợ nước, sợ gió Lúc đầu thấy đau nhiều v ùng cột sống, sau xuất hội chứng liệt theo kiểu Landry: đầu ti ên liệt chi dưới, sau rối loạn vòng, liệt chi trên.Khi tổn thương tới hành não, xuất liệt thần kinh sọ , ngừng hô hấp tuần hoàn Tử vong sau 4-12 ngày 3.2 Cận Lâm sàng: Tìm hiểu Negri não Điều trị dự phòng: 4.1 Điều trị * Điều trị chỗ vết thương sau bị súc vật cắn: Nặn cho chảy hết máu vết cắn, rửa x phòng ba lần liền dội nhiều nước, rửa thuốc sẵn có nh ư: Ête , cồn iôt Tránh khâu vết th ương sớm, trừ vết thương mặt, tiêm phòng uốn ván cho kháng sinh * Điều trị huyết kháng dại (serum anti rabies): Chỉ d ùng cho trường hợp bị cắn nặng: Nh vết cắn rộng, sâu, nhiều vết cắn, bị cắn đầu mặt cổ, vật biểu dại Yêu cầu: Tiêm sớm sau bị cắn có hiệu tốt, tiêm trước tiêm vacxin Cách tiêm: Có hai loại huyết kháng dại: - Huyết kháng dại khác chủng lấ y từ ngựa miễn dịch cao Tiêm miễn dịch lần 40 UI/kg nặng ti êm quanh vết cắn Để tránh tai biến sốc phản vệ ti êm theo phương pháp Besredka dùng thu ốc kháng Histamin tổng hợp tiêm trung tâm chống dại - Globulin miễn dịch , đồng chủng, đặc hiệu kháng dại Ti êm bắp, vị trí mông liều 20 UI/kg nặng Ưu điểm: tai biến, chịu đựng tốt, có nhược điểm gía thuốc cao * Tiêm vacxin: + Chỉ định tiêm: Khi bị liếm, da có vết thương, bị cào, cắn súc vật bị dại nghi ngờ bị dại m vật bị giết chết (mà điều kiện xét nghiệm để khẳng định bị dại hay không) đ ã trốn bị động vật hoang dã cắn Khi bị súc vật khoẻ mạnh cắn, phải theo d õi súc vật vòng 10 ngày có biểu ốm thay đổi tính t ình cần phải tiêm Còn khoẻ mạnh không cần tiêm + Cách tiêm vacxin fuenzalida: Tiêm m ũi da cách ng ày với liều 0,2 ml/mũi cho ng ười lớn 0,1ml/mũi cho trẻ em Trong trình tiêm thuốc nghỉ ngơi, ngủ sớm, kiêng bia, rượu Vacxin gây tai biến: - Dị ứng: Tại nơi tiem sần quầng, ngứa - Toàn thân sốt, phát ban, điều trị thuốc kháng Histamin * Điều trị bệnh nhân lên dại: Hiện chưa có thuốc cứu sống bệnh nhân lên cơn, điều trị triệu chứng: an thần, để bệnh nhân nghỉ nơi yên tĩnh, riêng biệt 4.2 Biện pháp dự phòng chung: - Quản lý chó: cấm thả chó đ ường tự do, phải tiêm phòng cho chó từ lúc chó ba tháng tuổi Nếu cho chó đ ường phải đeo rọ mõm, có dây xích, có người dắt, gia súc bị chó dại cắn cần giết 127 - Tiêm vacxin phòng dại bắt buộc cho gia súc, đặc biệt l chó, mèo Tiêm vacxin phòng dại cho số người có nghề nghiệp phải ti ếp xúc nhiều với xúc vật như: thú y, chăn nuôi gia súc (chó, mèo ) chuyên nghi ệp v.v 5.Chăm sóc: 5.1 Nhận định chăm sóc: * Hỏi: Bệnh nhân bị chó cắn từ bao giờ? n ước , sợ gió, sợ ánh sáng từ lúc nào? *Khám: Hô hấp: Đánh giá tăng tiết? Tuần hoàn: Bắt mạch đo huyết áp Tình trạng chung: Với thể dữ: Bệnh nhân hay nh ìn trộm, mắt long lanh hay khạc nhổ lung tung, lên bệnh nhân đau đớn, vùng vẫy , cắn xé, sùi bọt mép, bệnh nhân hoàn tỉnh táo thể liệt: dị cảm nơi vết cắn, đau chi bị cắn, liệt tiến triển lan l ên chi trên, sau liệt mặt, cổ, liệt hô hấp Xem bệnh án để biết: chẩn đoán, thuốc điều trị, xét nghiệm v định khác Dinh dưỡng : hỏi xem bệnh nhân có ăn đự ơc không ? để đánh giá tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng 5.2 Chẩn đoán chăm sóc Nguy thiếu ôxy bị co thắt quản, phế quản Thiếu hụt dinh dưỡng khó nuốt Bệnh nhân lo lắng bệnh Người nhà bệnh nhân thiếu hiểu biết bệnh 5.3 Lập kế hoạch chăm sóc Làm thong thoáng đường hô hấp Đảm bảo dinh dưỡng An thần cho bệnhnhân bệnh nhân có c ơn vật vã 5.4 Thực kế hoạch chăm sóc - Khi bệnh nhân có kích thích vật v ã dùng an thần Seduxen, Valium cho bệnh nhân nghỉ phòng kín, tránh tác dụng cụ sắc nhọn dễ vỡ, tránh bệnh nhân đập phá lên dại - Làm thông thoáng đư ờng hô hấp : Cho thở ôxy có tím tái, hút đờm d ãi tăng tiết nhiều - Đảm bảo dinh dưỡng đường huyết tĩnh mạch bệnh nhân không ăn Lấy nhiệt độ, đo huyết áp ng ày lần Vệ sinh thân thể thay quần áo cho bệnh nhân ngày - Động viên an ủi người bệnh, chia xẻ, an ủi ng ười nhà bệnh nhân để chăm sóc bệnh nhân chu đáo - Giáo dục sức khoẻ : Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân cách phòng xử lý bị chó cắn.Nếu gia đ ình nuôi chó, phải tiêm phòng quy định Không thả chó tự Nếu chó cắn người, phải nhốt chó vào để theo dõi từ 10 - 15 ngày Nếu chó có biểu ốm, phải cho ng ười bị chó cắn tiêm phòng 128 Chăm sóc bệnh Leptospira Mục tiêu 1.Trình bày nguyên nhân, đặc điểm dịch tễ học bệnh Leptospira 2.Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh Leptospira thể thông thường điển hình Hướng dẫn cộng đồng cách điều trị v phòng bệnh Leptospira Lập kế hoạch chăm sóc bệnh Leptospira Nội dung Đại cương 1.1 Khái niệm Bênh Leptospira bệnh nhiễm trùng cấp tính toàn thân xoắn khuẩn Leptospira gây nên Bệnh truyền từ động vật sang ng ười qua da niêm mạc Đặc điểm lâm sàng bệnh hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân hội chứng tổn thương gan, thận 1.2 Mầm bệnh - Leptospira xoắn khuẩn nhỏ, Gram âm, hiếu khí, có nội độc tố, có khả xuyên qua da niêm m ạc, da bị xây xước - Leptospira có sức đề kháng yếu, bị tiêu diệt 50oC/10 phút ánh sáng mặt trời thuốc khử trùng thông thường dễ tiêu diệt Leptospira Tuy Leptospira chịu lạnh sống nước tới tuần, sống dai dẳng nước cống rãnh, đồng ruộng, khe suối - Leptospira gây bệnh cho người động vật đến biết đến chia thành 23 nhóm, bao gồm 240 type huyết thanh, type huyết có kháng nguyên đặc hiệu riêng, type có ngưng kết chéo phần, gây phần khó khăn cho việc chẩn đoán 1.3 Dịch tễ học 3.1.1 Nguồn bệnh - Là động vật bị bệnh, chủ yếu l chuột (chuột cống, chuột đồng, chuột nhà…) gia súc chó, mèo, lợn, trâu, bò dã thú gấu, báo, lạc đà… - Người mắc bệnh ngẫu nhiên nguồn bệnh 3.1.2 Đường lây - Đường da niêm mạc: Do tiếp xúc với nước, bùn, đất có nhiễm xoắn khuẩn tiếp xúc trực tiếp với n ước tiểu, phủ tạng, súc vật bị bệnh Đây l đường lây chủ yếu - Đường tiêu hóa: Qua thức ăn, nước uống bị ô nhiễm - Hiếm gặp trường hợp lây đường hô hấp hít phảI giọt n ước nhiễm khuẩn dạng khí dung 129 Sơ đồ lây truyền bệnh tự nhi ên Chuột Chuột Gia súc, d ã thú Nước, đất, thực phẩm ô nhiễm… Người Người ( Nước tiểu ô nhiễm ) 3.1.3.Cơ thể cảm thụ - Mọi lứa tuổi, mọigiới bị mắc bệnh Tuy nhi ên, bệnh có tính nghề nghiệp, liên quan đến công việc tiếp xúc với n ước, đất, bùn gia súc ( nông dan làm ruộng, công nhân nạo vét cống r ãnh, thợ lò, người mổ gia súc, người có thói quen tắm ao hồ…) - Dịch thường tản phát vùng có ổ dịch lưu hành, gây dịch vào mùa hè thu có mưa lũ Nước ta có nhiều ổ dịch Lương Sơn- Hoà Bình, Hà Bắc, Tây Bắc, Tây Nguyên… - Sau mắc bệnh có miễn dịch vững bền nh ưng với type huyết gây bệnh Do mắc lại bệnh với type huyết khác Cơ chế bệnh sinh giải phẫu bệnh - Sau qua da niêm mạc, Leptospira vào máu gây nhiễm khuẩn máu, kéo dài 5-7 ngày, tương ứng với thời kỳ khởi phát Sau Leptospira từ máu công vào vào tạng: Gan, thận, màng não, tim, phổi, thượng thận gây tổn thương tạng Giai đoạn kéo dài 7-8 ngày, tương ứng với thời kỳ toàn phát Từ ngày thứ bệnh, xoắn khuẩn thảI ngo àI qua nước tiểu, tương ứng với thời kỳ lui bệnh - Tổn thương gan Leptospira gây tri ệu chứng vàng da, nguyên nhân tình trạng viêm tổ chức liên kết gan độc tố vi khuẩn gây huỷ hoại hồng cầu - Tổn thương thận Leptospira chủ yếu l tổn thương ống thận thiếu oxy máu kết hợp với nội độc tố Leptospira, gây thiểu niệu - vô niệu, ure máu creatinin máu tăng, nguyên nhân gây t vong - Xuất huyết bệnh Leptospira l độc tố tình trạng đông máu nội mạch, làm tổn thương thành mạch - Leptospira tìm thấy dịch não tuỷ vào tuần đầu bệnh, biểu viêm màng não xuất nồng độ kháng thể huyết bắt đầu tăng, l lúc Leptospira đẫ biến tong dịch não tuỷ Điều gợi ý viêm màng não có lẽ phản ứng kháng nguy ên- kháng thể - Đau xảy sớm trầm trọng thay đổi mô học thường không đáng kể, giai đoạn sớm có tình trạng phù, thành lập nhiều không bào Trong giai đoạn lành bệnh, nhiều sợi thành lập, tượng xơ hoá xuất Triệu chứng 3.1.Triệu chứng thể thông thường điển hình 3.1.1 Nung bệnh - Trung bình 7-12 ngày - Lâm sàng im lặng 3.1.2 Khởi phát Là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết, kéo d ài 4-9 ngày, biểu hiện: 130 - Sốt cao đột ngột 39- 40o C, rét run, sốt liên tục giao động kèm theo mạch nhanh, huyết áp giao động - Mệt mỏi, đau đầu, nhức mắt Tr ường hợp nặng bệnh nhân ly b ì, vật vã, mê sảng - Da niêm mạc xung huyết, dãn mạch, mắt đỏ, xuất huyết kết mạc - Đau dội, tự nhiên, đau tăng sờ nắn, đau bắp chân, đùi, thẳng to, gáy…làm bệnh nhân lại khó khăn, không dám thở sâu 3.1.3 Toàn phát Tương ứng với giai đoạn xoắn khuẩn gây tổn th ương phủ tạng, bao gồm hội chứng sau: 3.1.3.1 Hội chứng nhiễm trùng - Sốt cao 39 – 40oC, đột ngột kèm rét run, mê s ảng - Mạch nhanh, huyết áp giao động - Đau nhức lan toả, đau bắp - Da mắt xung huyết đỏ - Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng 3.1.3.2 Hội chứng gan mật - Mệt mỏi, chán ăn - Vàng da cam vàng da ánh lửa - Gan to mềm đau - Nước tiểu ít, sẫm màu - Xét nghiệm men gan tăng nhẹ, phản ứng Grro, Maclagan d ương tính 3.1.3.3 Hội chứng thận - Thường có thiểu niệu vô niệu giai đoạn to àn phát - Creatinin máu tăng, ure máu tăng - Nước tiểu có Albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu 3.1.3.4 Hội chứng màng não - Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình - Xét nghiệm dịch não tuỷ: + Albumin tăng nhẹ + Đường bình thường + Tế bào tăng 50 – 100/mm3, đa số đơn nhân 3.1.3.5 Hội chứng xuất huyết Bệnh nhân chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu ti hoá 3.2 Các thể lâm sàng 3.2.1 Thể vàng da xuất huyết - Như mô tả ( thể thông thường điển hình ) - Thể có số trường hợp vàng da không xuất huyết 3.2.2 Thể không vàng da Tuỳ theo tổn thương bật quan mà chia th ể khác nhau: - Thể giả cúm - Thể não, màng não - Thể màng não - Thể thận - Thể phổi - Thể tim mạch 131 Biến chứng 4.1 Biến chứng thận - Thường biến chứng suy thận cấp, l biến chứng nặng, dễ tử vong - Biểu hiện: Vô niệu, ure máu, creatinin máu tăng cao, bệnh nhân hôn mê ure máu tăng cao 4.2 Biến chứng tim mạch - Viêm tim - Truỵ tim mạch 4.3 Xuất huyết Xuất huyết ạt phủ tạng gây thiếu máu cấp, gây đông máu nội mạc rải rác 4.4 Biến chứng phổi Gây phù phổi cấp, không cấp cứu kịp thời bệnh nhân dễ tử vong Điều trị phòng bệnh 5.1 Điều trị 5.1.1 Điều trị đặc hiệu kháng sinh - Phải dùng sớm để cắt sốt nhanh, hạn chế tổn th ương quan - Kháng sinh thường dùng: + Penicilline 100.000 UI/kg/ngày x ngày Bệnh nhân cắt sốt sau dùng kháng sinh + Ngoài thay bằng: Ampicilin, Doxycyclin 5.1.2 Điều trị triệu chứng 5.1.2.1 Chống suy thận Tổn thương thận có ý nghĩa tiên lượng bệnh, cần điều trị sớm đề phòng suy thận cấp theo nguyên tắc sau: - Truyền dịch để bổ xung nước, điện giải chống toan hoá máu - Dùng lợi tiểu sớm bắt đầu có t ình trạng thiểu niệu lợi tiểu đông y thuốc Lasix, Manitol… - Khi vô niệu kéo dài, ure máu cao, cần chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc theo định thầy thuốc 5.1.2.2 Trợ tim mạch 5.1.2.3 Hạ sốt giảm đau 5.1.2.4 Chống xuất huyết 5.2 Phòng bệnh Cần áp dụng biện pháp tác động tr ên mắt xích tr ình sinh dịch: 5.2.1 Đối với nguồn bệnh - Diệt chuột - Phát sớm điều trị vật nuôi mắc bệnh - Điều trị bệnh nhân khử trung ổ dịch 5.2.2 Đối với đường truyền nhiễm - Bảo vệ tốt nguồn nước thực phẩm - Khai thông cống rãnh - Trang bị bảo hộ lao động cho người tiếp xúc trực tiếp với đất b ùn nghề nghiệp có nhu c cao bị bệnh ( mũ áo, trang, ủng…) 5.2.3 Đối với thể cảm thụ 132 Tiêm vacxin phòng bệnh cho người làm nghề có nguy cao bị bệnh như: nnhân viên thú y, ngư ời làm công ty môi trường đô thị, công nhân hầm lò, làm thuỷ lợi… Chăm sóc 6.1 Nhận định chăm sóc 6.1.1 Hỏi bệnh Người điều dưỡng hỏi thật chi tiết người nhà bệnh nhân: - Bệnh nhân bị sốt từ bao giờ? Sốt đột ngột hay từ từ, có đau đầu, đau mỏ i không? Có hắt sổ mũi không? Có đau bụng không? Nếu bệnh nhân l phụ nữ phải hỏi kỹ tình trạng kinh nguyệt - Xung quanh có mắc bệnh bệnh nhân không? 6.1.2 Khám điều dưỡng Quan trọng phát sớm tình trạng tiền sốc bệnh nhân cách khám thật cẩn thận, tỉ mỉ : - Quan sát tình trạng tinh thần: Bệnh nhân tỉnh, bồn chồn, bứt dứt, hay vật vã, li bì? - Quan sát tình trạng da niêm mạc bệnh nhân có xung huyết hay xanh tái không? Trên da có ban không? Có vã m hôi không? Sờ da đầu chi ấm hay lạnh? Đo thân nhiệt bệnh nhân - Quan sát tình trạng tổ chức da có nốt bầm tím hay xuất huyết, làm dấu hiệu dây thắt (nếu xuất huyết d ưới da) - Quan sát tình trạng hô hấp : Niêm mạc môi tím hay hồng, co kéo hô hấp, đếm nhịp thở bệnh nhân - Đo huyết áp, bắt mạch - Đo lượng nước tiểu 24 - Thực đầy đủ xét nghiệm theo y lệnh thầy thuốc: + Lấy máu gửi xét nghiệm: Tiểu cầu, Hematocrit + Lấy máu gửi làm huyết chẩn đoán + Các xét nghiệm khác: Điện giải đồ, công thức máu 6.2 Chẩn đoán chăm sóc - Nguy sốc giảm khối lượng tuần hoàn - Tình trạng xuất huyết rối loạn đông máu - Tình trạng tăng nhân nhiệt nhiễm virus - Bệnh nhân thiếu kiến thức bệnh 6.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Đảm bảo khôi phục đủ khối l ượng tuần hoàn, hạn chế nguy sốc - Làm giảm tình trạng xuất huyết - Hạ sốt cho bệnh nhân - Giáo dục sức khoẻ 6.4 Thực kế hoạch chăm sóc 6.4.1 Đảm bảo khôi phục đủ khối l ượng tuần hoàn, hạn chế nguy sốc - Cho bệnh uống đủ nước, tốt Oresol nước dừa, nước cháo muối, uống nước trái Nếu bệnh nhân nôn nhiều, không uống đ ược phải đặt sonde dày truyền dịch tĩnh mạch - Khi bệnh nhân có dấu hiệu tiền sốc phải nhanh chóng khôi phục khối lượng tuần hoàn loại dung dịch Ringer Lactat, Natri Clorua 0/00 , Glucoza 5% (20 ml/kg/giờ) 133 - Chú ý tốc độ dịch truyền, tránh truyền nhanh v nhiều quá, gây suy tim, phù phổi cấp, tràn dịch màng Giảm tốc độ truyền xuống -> -> ml/kg/giờ dấu hiệu sinh tồn đ ã ổn định sốc hồi phục - Lấy mạch, đo huyết áp 15 phút/1lần; 30 phút/1lần; 1giờ/1lần: giờ/1lần tuỳ tình trạng bệnh nhân Phát sớm dấu hiệu tiền sốc v sốc Khi có dấu hiệu như: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ, có xu h ướng hạ, huyết áp kẹt, phải nghĩ đến nguy c sốc xảy phải chuẩn bị phương tiện để xử lý bệnh nhân sốc - Theo dõi Hematocrit hàng ngày: Khi b ệnh nhân sốc, xét nghiệm Hematocrit giờ/1 lần đầu, sau giờ/1lần sốc ổn định, theo dõi tiếp nhiệt độ trở b ình thường 1-2 ngày - Phát dấu hiệu tái hấp thu l òng mạch: Hematocrit , mạch rõ, huyết áp bình thường, nước tiểu nhiều - Đo lượng nước tiểu 24 Nếu bệnh nhân có sốc th ì đo giờ/1lần hết sốc - Theo dõi tinh thần bệnh nhân, phát dấu hiệu bồn chồn, vật v ã, kích thích, li bì - Tránh để bệnh nhân thay đổi tư đột ngột hạn chế vận động mạnh nguy choáng dễ xảy Không di chuyển bệnh nhân sốc - Khi bệnh nhân bị sốc có hạ nhiệt độ, th ì phải ủ ấm cho bệnh nhân - Cho bệnh nhân thở ôxy có sốc 6.4.2 Làm giảm tình trạng xuất huyết - Theo dõi biểu xuất huyết da, ni êm mạc, làm dấu hiệu dây thắt - Khi bệnh nhân bị chảy máu cam, điều d ưỡng viên cần hướng dẫn bệnh nhân dùng ngón tay ấn chặt vào bên cánh mũi có máu vòng 10 phút nghiêng đầu phía trước, chống khuỷu tay lên mặt bàn hay vịn lên ghế, không để bệnh nhân nằm ngả đầu đầu phía sau Sau để đặt cục n ước đá vào gốc mũi để làm ngừng chảy máu - Thực y lệnh: Cho bệnh nhân uống Vitamin C Rutin C, thuốc kháng Histamin để bảo vệ thành mạch, hạn chế phản ứng dị ứng - Nếu bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá (nôn máu , ỉa phân đen ) xuất huyết nội tặng nặng mà Hematcorit giảm, phải truyền máu tươi - Gửi xét nghiệm tiểu cầu 3h/1lần (từ ng ày thứ đến ngày thứ 8), tiểu cầu < 70.000 báo hiệu sốc - Hạn chế thủ thuật dễ gây c hảy máu - Cần làm nhóm máu chuẩn bị sẵn số máu 6.4.3 Hạ sốt cho bệnh nhân - Đo nhiệt độ cho bệnh nhân 2-3 h/1lần Chú ý bệnh nhân dễ hạ nhiệt độ vào ngày thứ 3-6 thời gian hay xảy sốc - Hạ nhiệt chườm nước ấm Paraxetamol liều nhỏ, nhiệt độ trẻ em > 39 0C người lớn > 39 05C Không chườm đá dễ nhầm với dấu hiệu sốc - Không nên hạ sốt cách tích cực v ì hạ thân nhiệt đột ngột dễ gây biến chứng truỵ mạch - Không dùng Aspirin thu ốc hạ sốt gốc Salixylat dễ gây tan huyết xuất huyết toan hoá máu - Cần giải thích để bệnh nhân v người nhà bệnh nhân yên tâm bệnh nhân sốt cao tụt nhiệt độ 134 6.4.4 Giáo dục sức khoẻ Khi mắc bệnh Dengue xuất huyết, bệnh nhân lo lắng, ng ười điều dưỡng cần luôn bên cạnh để động viên an ủi bệnh nhân Giải thích r õ bệnh nhân hiểu an tâm, phối hợp điều trị tích cực cho chóng khỏi bệnh - Nói rõ nguyên nhân, cách lây truy ền bệnh Dengue xuất huyết - Giải thích rõ tính chất nguy hiểm Dengue xuất huyết có sốc hướng dẫn người nhà biết phát dấu hiệu tiền sốc - Giải thích tầm quan trọng việc b ù dịch Oresol, truyền dịch truyền máu (nếu cần thiết) H ướng dẫn bệnh nhân gia đình cách pha, sử dụng Orerol - Hướng dẫn cách nuôi dưỡng bệnh nhân thức ăn lỏng, dễ ti sữa, súp, nước trái Cho bệnh nhân ăn một, ăn nhiều bữa Khi hết sốt ăn chế độ bình thường - Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh miệng, mắt, tai, vệ sinh da - Hướng dẫn bệnh nhân người nhà bệnh nhân biết phòng bệnh mùa mưa, theo dõi tất trường hợp sốt để phát bệnh sớm, cách ly v điều trị bệnh nhân tích cực, hạn chế chuyển th ành sốc Dengue 6.5 Đánh giá - Đánh giá lại trình chăm sóc bệnh nhân với mục tiêu mong chờ có đạt hay không - Kế hoạch chăm sóc đánh giá tốt nhiệt độ giảm, bệnh nhân hết nhức đầu, ăn uống ngon miệng , không xuất huyết ti hoá, tiểu nhiều Xét nghiệm tiểu cầu Hematocrit trở bình thường -HẾT - 135