Phụ lục MẪU BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH ( Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/năm2012 Bộ Y tế) SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP TTYT THÁP MƯỜI TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI Số……./BC- TYT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lẫp - Tự - Hạnh phúc Thạnh Lợi, ngày 25 tháng năm 2016 BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH MẬT Kính gởi: Khoa kiểm soát dịch bệnh HIV/AIDS, Trung Tâm Y tế Tháp Mười Họ tên: Lâm Duy Phúc, Dân tộc: Kinh Giới tính: Nam, Năn sinh: 1993 CMND số:………………………………………………………………………………………………………… Nơi trú tại: Ấp xã Thạnh Lợi, Tháp Mười, Đồng Tháp Nơi đăng ký hộ thường trú: Ấp xã Thạnh Lợi, Tháp Mười, Đồng Tháp Nghề nghiệp: ( Mã số) 8; Đối tượng( mã số) 9; 10 Nguy cơ: (mã số) 4; 11 Đường lây nhiễm (mã số) 2.2 12.Ngày xét nghiệm khẳng định: 20/8/2015; 13 Phòng xét nghiệm khẳng định: TTPC AIDS ĐỒNG THÁP 14 Nơi lấy mẫu xét nghiệm: VCT 15.Kết xác minh trang nơi cư trú: (mã số): A5/TL- TM ĐT 16 Tiền sử điều trị thuốc kháng HIV: Chưa ghi nhận Ngày bắt đầu điều trị: chưa ghi nhận được, Phát đồ điều trị (mả số)……… Số lượng tế bào CD4:……… Nơi điều trị: Chưa ghi nhận được, Ngày chẩn đoán AIDS: 20/8/2015; Triệu chứng lâm sàng (mã số);… .; Nơi chẩn đoán: TTPC HIV/AIDS ĐT 17 Ngày tử vong:…/…… / … , Nguyên nhân tử vong:…………………………………………… NGƯỜI TỔNG HỢP THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ Phụ lục MẪU BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH ( Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/năm2012 Bộ Y tế) SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP TTYT THÁP MƯỜI TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lẫp - Tự - Hạnh phúc Số……./BC- TYT Thạnh Lợi, ngày 25 tháng năm 2016 BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH MẬT Tháng 03 năm 2016 Số TT HỌ VÀ TÊN 01 Lâm Duy Phúc NĂM SINH Nam Nữ Nơi cư trú Nơi đăng ký hộ Đối tượng mã số 1993 Ấp TL Ấp TL NGƯỜI LẬP BÁO CÁO Ngày xét Ngày nghiệm(+) chẩn đoán AIDS 20/8/2015 Triệu chứng lâm sàng 20/8/2015 THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ Nơi chẩn đoán AIDS TTPC AIDS ĐT