SI£U ¢M TRONG BƯNH Lý GAN MËT SI£U ¢M TơY - SIÊU ÂM LáCH I Đại cơng: Khái niệm âm siêu âm: Âm rung động vật chất lan truyền tất môi trờng (khí, chất lỏng, chất rắn) nhng không qua đợc khoảng chân không Âm tai ngời nghe đợc có tần số từ 16Hz (Hertz) đến 20Khz (Kilohertz) Dới 16 Hz phạm vi hạ âm Trên 20 Khz phạm vi siêu âm Phát minh máy siêu âm ứng dụng: Sự phát xạ siêu âm dựa tợng áp điện (Docurie tìm 1900) đá thạch anh, số gốm muối nh Bri tianat - nguồn phát xạ siêu âm thạch anh mỏng, cắt thẳng góc với trục điện tinh thể, kẹp ®iƯn cùc nèi víi ngn ®iƯn xoay chiỊu cao tần Do tợng áp điện, thay đổi điện từ trờng xoay chiều làm thạch anh co giÃn rung, phát siêu âm Hiện tợng áp ®iƯn x¶y theo chiỊu, ®ã cã thĨ dùng đầu phát siêu âm làm đầu thu: sóng siêu âm gặp thạch anh làm rung phát điện Tín hiệu đợc thu vào điện cực đợc khuếch đại thành rung điện đợc đa vào giao động ký Trong y học, siêu âm đợc áp dụng vào điều trị lẫn chẩn đoán - Về mặt chẩn đoán năm 1940 Dussik áo đà thử ghi hình ảnh sọ lợng lại chùm siêu âm sau xuyên qua hộp sọ nhng không đạt kết mỹ mÃn Năm 1950 viện nghiên cứu hải quân Mỹ đà thử thăm dò sỏi mật máy SONAR hàng hải, thu sóng siêu âm phản xạ gọi âm vang (Eche) Từ máy siêu âm dùng chẩn đoán đợc xử dụng ngày rộng rÃi, từ năm 1965 trở - Các máy siêu âm sử dụng tín hiệu thu đợc từ sóng siêu âm phản hồi theo nhiều thiết kế khác nhau: + Kiểu A1 tín hiệu đợc khuếch đại đợc đa vào sóng biểu thành hình xung nhọn lên khỏi đờng đẳng điện, vị trí sung đánh dấu vị trí cấu trúc siêu âm đà phản xạ + Kiểu B (còn gọi 2D) kiểu chiều, siêu âm cắt lớp: đầu dò phát siêu âm vừa quét da tạo thành mặt phẳng cắt thể + Kiểu M: Ghi chuyển động tim mạch máu lớn + Kiểu Doppler: dùng hiệu ứng Doppler siêu âm để đo tốc độ dòng máu mạch máu ổ bụng Máy siêu âm hai chiều hệ cũ cho hình ảnh tĩnh phải dùng tay cầm đầu dò để quét nên chậm Máy siêu âm hệ cho hình ảnh động, thời gian thực (Real time), đầu dò quét hình rẻ quạt khí quét điện tử Tốc độ quét nhanh 20 -30 lớp giây, nên hình ảnh lớp cắt nối tiếp nhanh chóng nhờ tợng lu ảnh võng mạc nên ta nhìn thấy hình ảnh liên tục, không tách rời lớp Tần số siêu âm dùng chẩn đoán từ - 10Mhz (Mega Hertz): với tần số thấp chùm siêu âm tập trung nhng lại xuyên sâu Với tần số cao chùm siêu âm tập trung nhng độ xuyên sâu Vì cần chọn tần số siêu âm thích hợp từy theo yêu cầu thăm khám Để thăm dò ổ bụng cần dùng đầu dò có 83 tần số phát siêu âm từ 2,25MHz đến 3,5MHz Đối với ngời gầy hay trẻ em dùng tần số MHz Lớp cắt siêu âm nằm mặt phẳng hớng chùm siêu âm khác với lớp cắt X quang thẳng góc với trục chùm tia X Để thăm dò ổ bụng dùng lớp cắt sau: - Lớp cắt dọc: với hớng siêu âm trớc sau sau - trớc: hình ảnh giống nh phim chụp bụng t nghiêng - Lớp cắt ngang: Thẳng góc với trục bụng cho hình ảnh bụng cắt kiểu khoanh giò, hình giống phim chụp bụng máy cắt lớp vi tính (CT) - Lớp cắt tiền đầu: (Cepejrentale) với hớng chùm siêu âm từ mạng sờn vào: hình ảnh giống phim X quang chụp bụng thẳng - Các lớp cắt khác nh: cắt chéo dới sờn hắt lên, lớp cắt chéo theo khoang liên sờn, lớp cắt chéo hớng vào hay vïng díi sên v.v Sù lan trun cđa siªu âm thể thay đổi tùy theo cấu trúc phận Siêu âm truyền tốt môi trờng lỏng (1500m/s) đến phần mềm Siêu âm truyền đợc xơng (3600m/s) nhng bị hấp thu nhiều nên sau xuyên qua xơng cờng độ bị giảm nhiều Đối với môi trờng sóng siêu âm có tần số dới 100KHz truyền không khí với tốc độ (350m/s) Nhng từ 100KHz trở lên siêu âm truyền môi trờng khí Vì chẩn đoán nh điều trị siêu âm phải dùng môi trờng trung gian (nh nớc, dầu) bôi da sóng siêu âm truyền đợc tốt vào thể Tác dụng siêu âm bị hạn chế nhiều thăm dò phủ tạng nh phổi, ống tiêu hóa Phân tích hình ảnh siêu âm cắt lớp: có hai loại bản: - Hình bờ: gồm có: hình liên bề mặt giới hạn hai môi trờng đặc có cấu trúc âm khác ví dụ gan thận phải, lách thận trái, khối u đặc nhu mô thờng Hình thành giới hạn cấu trúc lỏng bình thờng bệnh lý VÝ dơ: bµng quang, tói mËt, tim, u nang - Hình cấu trúc gồm có: Hình cấu trúc đặc có âm đồng (nhu mô bình thờng phủ tạng đặc, cơ, rau thai ) âm không đồng (nhu mô bệnh lý phủ tạng đặc) Hình cấu trúc lỏng rỗng âm, bình thờng (bàng quang, túi mật) bệnh lý (u nang, tụ máu, thận ứ nớc ) Nh siêu âm phân biệt đợc cấu trúc khối choán chỗ Khuếch đại máy lên cao (ví dụ: u nang, tụ máu) - Khối đặc phân thành loại: + Khối tăng âm (Hyperéchogene) có mật độ độ âm tăng so với nhu mô bình thờng + Khối giảm âm (Hyporéchogene) có mật độ đậm độ âm giảm + Khối đẳng âm (isoéchogene) có mật độ đậm độ âm giống nh nhu mô bình thờng: loại khó phân biệt siêu âm đờng bờ tách biệt hình khối Ví dụ: u lành, ung th - Khối nửa lỏng, nửa đặc: hình khối lỏng rỗng âm lòng có vài âm vang nhỏ rải rác Ví dụ: áp xe, tụ máu, có máu cục II Hình ảnh gan siêu âm: Hình ảnh gan bình thờng: a Kích thớc gan: - Với gan trái: cắt lớp dọc qua động mạch chủ đo chiều cao (dọc) chiều sâu (trớc - sau) gan trái, bình thờng khoảng 8cm 5cm - Với gan phải: ®o chiỊu cao (12cm) ë líp c¾t däc theo ®êng xơng đòn đo lên (15cm) lớp cắt dọc qua thận 84 Trên lớp cắt ngang đo tính tỷ lệ chiều ngang thùy đuôi chiều ngang thùy phải bình thờng từ 0,55 đến 0,60 b Nhu mô gan bình thờng: Có âm vang đều, đậm nhu mô lách đậm nhu mô thận - độ thang xám máy ảnh Siêu âm phân định đợc thùy, phân thùy hạ thùy gan dựa liên quan với động mạch chủ tĩnh mạch chủ dới, tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan Siêu âm phát nhiều loại tổn thơng: Tổn thơng gan lan toả: - Viêm gan cấp (có thể phân định đợc thùy - bỏ) mạn: kích thớc gan tăng nhng hình nhu mô gan cha thÊy cã biÕn ®ỉi râ rƯt - Gan tim: suy tim phải nên có tợng ứ huyết hệ tĩnh mạch chủ Trên siêu âm thấy gan to nhng nhu mô bình thờng, trờng hợp gan tim mạn tính thấy nhiều nốt rải rác khắp nhu mô gan Ngoài tâm nhĩ phải tĩnh mạch gan giÃn, tĩnh mạch chủ dới giÃn to kính không thay đổi theo nhịp thở - Tụ mỡ (Stéatose) phần toàn nhu mô gan Do mô mỡ phản xạ mạnh siêu âm nên hình nhu mô gan sáng Nếu xơ kèm theo tợng giảm âm phần sâu - Xơ gan: + Kích thớc gan: lúc đầu tăng lên, giai đoạn muộn gan teo bé + Nhu mô gan: lúc đầu nhu mô gan đậm (gan sáng) nhng cha có giảm âm sâu mô xơ phát triển giai đoạn muộn có hình nốt nhỏ vừa đờng kính dới 1cm Trong xơ gan giai đoạn muộn thùy phải teo nhỏ thùy đuôi phì đại bù tỷ lệ chiều ngang thùy đuôi thùy phải tăng lên 0,65 lên tới 0,85 + Ngoài siêu âm phát hậu xơ gan nh: cổ trớng có dịch nhiều ổ phúc mạc GiÃn tĩnh mạch lách cửa: kính bình thờng tĩnh mạch lách khoảng 1cm tĩnh mạch cửa 1,2cm Trong xơ gan tăng lên 2cm đờng tĩnh mạch ngoằn nghèo Ngoài thấy giÃn tĩnh mạch mạc treo tràng trên, túi phình mạch phình dày, rốn lách Siêu âm thấy đợc lách to: kích thớc bình thờng lách là: dọc (12cm) ngang (8cm) dầy (4cm) Trong xơ gan chiều dọc lách lên đến 20cm, bờ dới lách xuống thấp cực dới thận Tổn thơng ỉ cđa gan: a ¸p xe gan: ¸p xe amip giai đoạn viêm hoại tử thể thành hình khối đặc tăng âm giảm âm, sang giai đoạn áp xe đà có mủ thấy hình hốc rỗng âm, có số âm đậm rải rác mảnh mô hoại tử tạo hai ba ổ áp xe rời phân thùy nhiều phân thùy khác Kích thớc áp xơ gan amip tơng đối lín thêng tõ - 10cm Mét dÉn chøng t¹i bệnh viện Việt Đức năm (1990 - 1991) cã 159 ca ¸p xe: gan amip ph¸t hiƯn b»ng siêu âm: loại ổ (87,7%), ổ (12,6%), æ trë lªn (3,7%) Trong 159 ca amip: 132 ë phân thùy phải, 85 phân thùy trớc, 47 phân thùy sau, 30 ổ gan phải (12 phân thùy giữa, 18 phân thùy bên) có phân thùy đuôi Trong 159 ca áp xe gan amip nam giới có 136 (85,5%) nữ giới 23 (14,5%) áp xe gan viêm đờng mật thờng có nhiỊu ỉ nhá ®êng kÝnh tõ ®Õn 3cm bê không rõ có xu hớng tụ lại với thành ổ lớn Loại áp xe khó nhìn thấy siêu âm dễ bỏ sót 85 Siêu âm hớng dẫn chọc ổ áp xe cách xác, với mục đích thăm dò chọc hút mủ, điều trị áp xe, chọc theo dõi đờng kim siêu âm để chọc vào chỗ mủ b Nang gan: Hình ảnh siêu âm hốc tròn rỗng âm hoàn toàn (do dịch suốt), bờ mỏng đều, kích thớc không lớn khoảng 4cm, bờ sau nang có hình tăng cờng âm siêu âm truyền môi trờng lỏng dễ dàng phản xạ mạnh vào thành sau u nang Bệnh đa nang gan có nhiều hình nang to rải rác khắp gan phải trái Trong nhiều trờng hợp có kèm theo hình đa nang Năm 1990 bệnh viện Việt Đức qua siêu âm phát 49 trờng hợp bệnh đa nang gan u đơn độc - Nang Sénechinococus: hình ảnh giống nh u nang đơn độc nhiều lòng có nhiều vách nang tạo ra, thấy hình hai bờ màng nang sán tách ra, có hình vôi hóa thành nang Các khối đặc gan: a Ung th gan: - Gan to toàn riêng thùy hay phân thùy, mặt gan gồ ghề u nằm lớp nông, góc dới góc bên gan mở rộng từ (bình thờng góc gan trái 450 góc gan phải 750) Trong thể ổ hình siêu âm u khối đặc bờ đau không xung quanh thờng có viền giảm âm, kích thớc giai đoạn sớm dới 3cm giai đoạn muộn 10cm, cấu trúc âm khối đặc tăng âm, giảm âm tăng âm xung quanh giảm âm (hình bia bắn súng hình mắt bò tót) Trờng hợp u bị hoại tử thấy hình khối đặc rỗng, bờ hốc rỗng dầy không Trong thể nhiều ổ thấy nhiều khối đặc tăng âm nằm tập trung thùy rải rác khắp gan phải trái Trong thể lan toả không thấy khối mà thấy vùng tăng âm, xen kẽ giảm âm giới hạn không rõ (hình tổ ong) Ung th gan nguyên phát thờng gây huyết khối tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chủ dới phát siêu âm Có thể dùng DOPPLER xung chụp động mạch gan để đánh giá tăng mạch máu khối ung th Nếu ung th phát triển gan lành, hình nhu mô xung quanh bình thờng, ung th phát triển xơ có dấu hiệu xơ gan Theo phân loại OKUDA có thông số: khối lợng u chiếm 50% khối lợng gan, có cổ trớng, Bilirubin máu 30mg/l abumin dới 30mg/l siêu âm xác định đợc hai thông số đầu - K giai đoạn I số thông - K giai đoạn II có thông số - K giai đoạn III có thông số Siêu âm giúp theo dõi K lớn gấp đôi theo thời gian, u ác tính thời gian ngắn Siêu âm hớng dẫn vị trí kích thớc khối u, đờng vào khối u, ví dụ: bơm hóa chất điều trị qua ống thông luồn vào động mạch gan, chọc kim qua da để bơm cồn 950 vào u nhỏ dới 4cm Nhờ siêu âm kiểm tra hàng loạt ngời có nguy cao để phát sớm ung th nhỏ 3cm, cha có triệu chứng lâm sàng điều trị tốt Theo ChenD.S xác siêu âm chẩn đoán K gan dới 3cm nh sau: siêu âm 95%, cắt lớp vi tính 94%, chụp động mạch gan 89%, chụp lấp lánh 16%, soi ổ bụng 12% Một thống kê năm 1990 - 1992, bệnh viện Việt Đức: 333 ca làm siêu âm có u gan nguyên phát: Nam 83,2%, nữ 6,8% Trên 40 tuổi: 70,5% Bệnh nhân có u: 148 (44,5%) có nhiều u: 185 (55,5%) số bệnh nhân cã u nhá 86 díi 3cm: 42 (12,6%), u võa 213 (64%) u to l0cm: 78 (23,4%) số trờng hợp có u hoại tử giữa: 22 (6,6%) b Về cấu trúc âm u: - Loại tăng âm: 77,8% - Loại giảm âm: 8,4% - Loại đẳng âm: 1,5% - Loại hỗn hợp: 12,3% Vị trí u: bệnh viện Việt Đức: 474 khối u xác định siêu âm nh sau: gan phải 303 u (64,3%) 135 chiếm hai phân thùy trớc sau Gan trái 154 u (32,5%) có 82 chiếm hai phân thùy bên giữa, thùy đuôi có 10 u (2,1%) vµ u n»m ë nhiỊu thïy cã (1,1%) c Di ung th vào gan: Lúc đầu sau vài khối đặc kích thớc khoảng - 3cm nằm rải rác thùy gan Về cấu trúc âm di gan theo Scheinl có 37% tăng âm, 1,8% giảm âm, 45% hỗn hợp (trong có 17% hình mắt bò) Theo Taylor: Cấu trúc âm di có liên quan đến ung th nguyên phát: - Loại tăng âm hỗn hợp thờng di K ống tiêu hóa K biểu mô gan nguyên phát - Loại giảm âm di u bạch huyết bào (Lymphome) K vú - U bị hoại tử thờng thấy ung th mô liên kết (Sacome) bệnh nhân điều trị hóa liệu pháp Những khối u đặc âm gặp hơn: U mạch máu gặp: -7 % (gặp nữ trẻ) tự nhỏ phát triển to lên Hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào thể u U mạch thể mao mạch: hình khối đặc siêu âm tăng âm (do siêu âm phản xạ thành mao mạch), đờng kÝnh thêng - 4cm U m¹ch thĨ hang: Biểu hình khối rỗng nh nang, bên thờng có nhiều vách ngăn hình khối hỗn hợp tăng, giảm âm Bệnh u mạch lan toả: (Angiematoso diffuse) có hình đám tăng âm hỗn hợp Để chẩn đoán u mạch xác cần làm thêm: - Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: hình u mạch lúc đau gi¶m tû träng vỊ sau ngÊm thc c¶n quang trë nên đậm từ chu vi vào trung tâm - Chụp động mạch gan: động mạch không thấy mạch máu tạo nh ung th mao mạch tĩnh mạch thuốc cản quang đọng lại lâu có hình hồ máu U tuyến tế bào gan loại gặp (0,03%), thờng gặp phụ nữ uống thuốc tránh thai lâu năm (Về mặt mô học gồm có tế bào gan không điển hình với nhiều mức độ hoại tử chảy máu khác nhau) Hình siêu âm khối đặc giảm âm tăng âm đờng kính thờng 5cm có ổ rỗng âm hoại tử chảy máu Khi ngừng thuốc tránh thai u nhỏ lại Tăng sản nốt ổ: (Hyperplasie nodulaire focalo) bệnh 0,03% (theo Taylor đến 1981 thông báo giới gặp 368 ca) Mô bệnh học gồm tất thành phần gan bình thờng nh tÕ bµo cđa gan cđa èng mËt vµ tÕ bào Kuffer Hình ảnh siêu âm nhiều khối đặc có vỏ bao quanh đờng kính trung bình 5cm, nhng cịng cã thĨ lín h¬n, thêng khu tró gan phải Cấu trúc u thờng tăng âm, giảm âm, trung tâm thờng thấy sẹo xơ thành vệt đậm hình đờng thẳng hình 87 Để phân biệt u tuyến tăng sản nốt phải dựa vào chụp lấp lánh gan với chất đồng vị phóng xạ Technétium 99 mở dạng keo Trong tăng sản nốt tế bào Kuffer hệ thống lới - nội - mô gan bắt giữ tiêu phần keo chất đồng vị phóng xạ, tạo thành vùng nóng vùng giống mô bình thờng gan Trái lại u tuyến tế bào Kuffer nên không bắt giữ đợc chất phóng xạ tạo thành vùng lành Vậy để xác định chắn chất khối u đặc gan cần phối hợp phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh: siêu âm, X quang qui ớc, chụp mạch máu, cắt lớp vi tính không tiêm có tiêm chất cản quang, chụp lấp lánh có thêm hình ảnh cộng hởng từ hạt nhân Ngoài phải chọc dới hớng dẫn siêu âm cắt lớp vi tính để xét nghiệm tế bào học mô học Để đánh giá khối lợng khối đặc lỏng gan đo đờng kính theo ba chiều không gian nhiỊu cÇn tÝnh thĨ tÝch Theo Brascho: nÕu khèi to tròn tích thể tích theo công thức hình cầu: V- 4,2(D/2) V: thể tích, D: đờng kính u Nếu khối cần đo hình bầu dục tính thể tích theo công thức sau: V- 0,52 (LxwxH) chiều dài (Length) W chiỊu réng H: lµ chiỊu cao (W: width, H: Height) Cần khám siêu âm kiểm tra nhiều lần để theo dõi phát triển tự nhiên khối u thu nhỏ khối u sau điều trị, tái phát u sau phẫu thuật Ngoài cần tìm xâm lấn u sang quan bên cạnh, di vào hạch quan xa Thăm khám siêu âm đờng mật Đờng mật bình thờng gồm ống mật túi mật ống mật gan bình thờng không nhìn thấy hình siêu âm kính nhỏ, nhìn thấy bị giÃn Có thể nhìn thấy đờng mật gồm ống gan chung ống mật chủ lớp cắt dọc cắt ngang cuống gan thể hình ống rỗng âm tròn gần hợp lu tĩnh mạch lách - cửa, ống mật chủ thờng nằm phía sau tĩnh mạch cửa, lê đoạn ống mật chủ bắt chéo nằm phía trớc tĩnh mạch cửa Đờng kính bình thờng ống mật chủ khoảng 0,5 - 0,6cm ngời lớn 0,2 - 0,4cm trẻ em Khẩu kính đờng mËt chÝnh b×nh thêng chØ b»ng 1/3 - l/4 khÈu kính tĩnh mạch cửa Khi đờng mật giÃn hai kính tạo thành hình súng hai nòng Thân nhánh tĩnh mạch cửa có bờ đậm bờ ống mật Túi mật bình thờng chứa dịch mật bên lòng rỗng âm, thành mỏng díi 0,3cm KÝch thíc b×nh thêng cđa tói mËt thay đổi nhiều: trung bình chiều dài khoảng 5cm đến 8cm vµ chiỊu réng tõ 2cm - 4cm Tói mËt gi·n kÝch thíc trªn 5cm x 10cm BƯnh lý túi mật Siêu âm giúp chẩn đoán nhiều bệnh lý tói mËt: Sái tói mËt: - Cã thĨ gặp sỏi nhỏ thành hình nốt đậm âm, kèm bóng cản âm không - Sỏi to: thể hình vòng cung đậm âm kèm bóng cản âm rõ (siêu âm phát đợc loại sỏi cản quang không cản quang) - Sỏi thờng di động túi mật vị trí thay đổi theo t bệnh nhân Đôi gặp sỏi kẹt cổ túi mật đoạn cuối ống túi mật Sỏi tói mËt thêng kÌm theo viªm tói mËt Tói mật tích nớc: (Hydrocholecyste) thờng hậu sỏi kĐt ë cỉ tói mËt hc ë èng tói mËt Dấu hiệu siêu âm túi mật giÃn to Trong đờng mật gan không giÃn: dịch mật đều, trờng hợp phải cố gắng tìm hình sỏi kẹt Nếu lâu ngày có h×nh tói mËt tÝch mđ 88 (pyocholecyste): tói mËt gi·n to dịch mật không có nhiều hình đậm mủ, không kèm bóng cản âm Bùn mật: Trong túi mật dịch mật chia thành hai lớp: lớp dịch mật rỗng âm, lớp dới dịch mật đặc đậm âm, hai lớp có đờng kính giới hạn thẳng ngang, bùn mật di chun tói mËt tïy theo t thÕ bƯnh nh©n Viªm tói mËt: Trong viªm tói mËt cÊp thÊy dấu hiệu siêu âm sau đây: có điểm đau rõ rệt ấn đầu dò vào túi mật (điểm Murphy siêu âm) thành túi mật dầy 0,3cm nhiều thành hình hai bờ (hai lớp đậm âm cách lớp giảm âm) Nếu có khí thũng thành túi mật thấy vệt sáng khí nằm thành Nếu có thấm phúc mạc thấy hình dịch rỗng âm quanh túi mật túi MORISSON gan thận phải Đám quánh túi mật thể hình khối đậm âm quanh túi mật Trong trờng hợp có sỏi viêm túi mật thấy hình nốt đậm âm kèm bóng cản âm túi mật Trong viêm túi mật mạn thành túi mật thờng dầy (0,8 - lcm) túi mật bị biến dạng (hình hai túi, hình móc câu) Thể tích túi mật bình thờng thu nhỏ trờng hợp viên túi mật xơ teo Nhiều túi mật chứa đầy sỏi không thấy dịch mật thể đám đậm âm không Trong trờng hợp túi mật hóa sứ (Vésiculêproceelaine) thành túi mật bị vôi hóa tạo thành hình vòng cung đậm âm kèm bóng cản âm rộng (hình vỏ sò) U túi mật gồm hai loại: u lµnh tÝnh vµ ung th U lµnh tÝnh cđa túi mật gặp đa số u nhú (Papillome) polype thể khối đặc tròn nhỏ bờ chân rộng có cuống bám vào mặt thành túi mật, bóng cản âm Ung th túi mật tạo thành hình khối đặc bờ nham nhở không chân rộng không thèm theo bóng cản âm nằm mặt thành túi mật, giai đoạn muộn ung th lan mặt thành túi mật xâm lấn vào gan chèn ép ống mËt chđ Kh¸c víi sái tói mËt u tói mËt bóng cản âm bám vào vùng cố định thành túi mật, không thay đổi vị trÝ theo t thÕ bƯnh nh©n BƯnh lý èng mËt chẩn đoán siêu âm: Sỏi ống mật chủ: hình ảnh nhiều nết đậm tròn bầu dục nằm lòng ống mật cắt dọc cắt ngang, bịt hoàn toàn phần ống mật Phía sau sỏi thờng có bóng cản âm Đối với sỏi nhỏ bùn mật bóng cản âm ống mật phía thợng lu sỏi bị giÃn vừa (khoảng 1,5cm) đến giÃn nhiều (khoảng 2,5cm) tùy mức độ tắc mật sỏi gây nên, tùy vị trí sỏi phân chia sỏi đờng mật gan gan nớc âu Mỹ sỏi túi mật gặp nhiều sỏi ống mật Việt Nam nớc nhiệt đới sỏi túi mật gặp sỏi ống mật gan gan (Tại bệnh viện Việt Đức năm 1990 có 255 ca sỏi mật phát siêu âm: 85 ca sái tói mËt (33,3%), 170 ca sái èng mËt (66,7%) sái èng mËt gåm gan (31,4%) 80 ca, vµ 90 ca sái èng mËt ngoµi gan (35,3%) Trong viêm ống mật bờ ống mật dầy đậm tạo thành đờng đậm âm song song nh đờng ray tầu hoả Giun chui ống mật: Có dấu hiệu siêu âm nh sau: Trên lớp cắt dọc ống mật giÃn (1 đến 1,2cm) lòng nhiều đờng đậm âm dài tùy theo số lợng giun bóng cản âm nh trờng hợp có ống mật Khi cắt ngang ống mật 89 hình giun hình nhiều nốt đậm nốt đậm tròn lòng ống mật, bóng cản ©m nh sái mËt Giun thêng n»m ë èng mËt chủ ống gan chung nhiều ống mật gan phải trái ống túi mật túi mật, giun sống nhìn thấy ngọ nguậy Đôi gặp ống Wirsung tụy Trong năm (1990-1991) bệnh viện Việt Đức có 214 bệnh nhân GCOM đợc siêu âm phát l08 ca (50,5%) có kèm sỏi mËt, 156 ca thÊy cã mét giun (72,9%), 58 ca thấy nhiều giun (27,1%) tập chung chỗ rải rác nhiều chỗ Vị trí: 83,5% ống mật chủ ống gan chung, 7,5% ống gan phải, 7,8% ë èng mËt gan tr¸i, 1,2% ë tói mËt Nam chiÕm 3,6%, n÷ 65,8% U èng mËt chđ: u lành tính ống mật chủ gặp đa số ung th biểu mô ống mật (cholangiocarcinoma) biểu hình khối đặc âm không kèm bóng cản âm, bịt hoàn toàn phần lòng ống mật Đoạn ống mật phía thợng lu u giÃn vừa giÃn to tùy mức độ tắc mật giai đoạn muộn ung th ống mật lan túi mật di vào nhu mô gan U nang èng mËt: thêng gỈp ë èng mật chủ Dấu hiệu siêu âm u nang ống mật chủ: ống mật chủ giÃn phình to thành hình thoi hình túi Đờng kính u nang thờng khoảng 5cm lớn (trên 10cm) dịch mật rỗng âm Tĩnh mạch cửa bị ®Ì Ðp phÝa sau NhiỊu cã kÌm c¶ u nang ống mật gan thành hình khối tròn rỗng âm có thông với đờng mật gan Hội chứng tắc mật: chẩn đoán vị trí tắc mật - Tắc đoạn đầu ống gan: phải hay trái giÃn ống mật thuỳ phân thùy gan phải gan trái - Tắc đoạn cao đờng mËt chÝnh (ng· ba ®êng mËt, èng gan chung) chØ giÃn đờng mật gan ống mật chủ túi mật không giÃn - Tắc đoạn thấp đờng mật chính: giÃn đờng mật trong, gan túi mật Tắc đoạn cuối ống mật chủ gần oddi bóng vater giÃn toàn đờng mật túi mật giÃn ống Wirsung tụy Góp phần chẩn đoán nguyên nhân: - Do sỏi u hình siêu âm nh đà mô tả - Do viêm oddi đoạn cuối ống mật chủ hẹp hình đầu bút chì - Do u đầu tuỵ chèn ép: thấy đầu tụy to có khối đặc ống mật chủ bị hẹp cắt cụt đoạn sau đầu tơy H¹ch ë rèn gan cịng cã thĨ chÌn Ðp ống mật chủ Trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật tác dụng siêu âm bị hạn chế ruột bị trớng nên cản siêu âm không thăm dò đợc đoạn thấp ống mật chủ Trong trờng hợp cần dùng cắt lớp vi tính (vì tia không bị cản khí) chụp mật ngợc dòng qua ống nội soi III Siêu âm tuỵ - lách: A Chẩn đoán siêu âm tụy: T thế: Bệnh nhân thờng nằm ngửa đứng để đại tràng xuống thấp Dùng đầu dò để xác định cuống gan, tìm tĩnh mạch gánh tĩnh mạch lách từ xác định tụy, (tụy nằm trớc tĩnh mạch lách) Hoặc xác định động mạch chủ bụng, siêu âm phía trớc động mạch chủ xác định thân tụy Nếu cắt đờng ngang bụng qua điểm thợng vị động mạch có hình tròn đập nẩy thiết diện tụy tròn nằm đờng động mạch Trớc tĩnh mạch chủ dới đầu tụy Hình tụy bình thờng siêu âm: Trên siêu âm cắt ngang bụng: thấy đầu tụy, thân tụy đuôi tụy Nhu mô tụy đồng so với nhu mô gan Tụy sâu quai ruột làm 90 hình ảnh tụy bị mờ không rõ ranh giới nh gan, lách Kích thớc siêu âm đầu tụy 3cm, thân tụy 2,5cm đuôi tụy 2cm Nếu máy có độ nhậy tốt phát đợc ống tụy (Wirsung) Siêu âm có giá trị phát u nang tụy, u tụy, sỏi tụy Siêu âm góp phần chẩn đoán bệnh nhu mô tụy: VTC, VTM - U nang tụy: Trên siêu âm phát hình khối loÃng âm nằm gần tụy (ở đầu, thân đuôi) Tùy theo dịch nang tụy lòng khối có chỗ đậm siêu âm Thành nang tụy mỏng dầy tùy theo nang mức độ viêm nhiễm - Ung th tụy: Hình siêu âm kích thớc tụy bị ung th thờng to, bờ không nhu mô bị giảm âm, có giới hạn rõ với vùng tụy bình thờng Ung th tụy siêu âm khó xác định khó phân biệt với tổ chức nhu mô bị viêm nhiễm, cần dựa dấu hiệu khác siêu âm để chẩn đoán ung th tụy nh: + Các ống tụy, ống mật chủ bị lệch + Các đờng mật gan thấy giÃn mà cha rõ nguyên nhân gan mật - Viêm tụy: (ít áp dụng) * Với viêm tụy cấp: * Với viêm tụy mạn: + Tụy to bình thờng + Nhu mô đậm âm + Nhu mô giảm âm + ống Wirsung giÃn rộng Để chắn hơn, với giúp đỡ siêu âm sinh thiết tụy B Chẩn đoán bệnh lách siêu âm: T thế: Bệnh nhân nằm ngửa nghiêng phải Đầu dò cắt theo hớng song song với bờ sờn, vuông góc với bờ sờn dọc theo rÃnh liên sờn bên trái Hình ảnh siêu âm lách bình thờng: - Nhu mô lách đồng nhất, mịn nhu mô gan gần giống nhu mô thận - Kích thớc: dài 11 - 12cm dầy từ cuống lách đến hoành: 4,5cm - Hình dáng lách thay đổi: có tròn, có cong thon thả, thấy hình ảnh lách phụ gặp cuống lách, gianh giới rõ (Cần phân biệt lách phụ với hạch bạch huyết cuống lách) Hình ảnh siêu âm lách bệnh lý: - Nang lách: + Nếu nang bẩm sinh: hình siêu âm có thành nang mỏng lòng rỗng âm (nang vỡ gây chảy máu, siêu âm biết đợc) Thờng đa nang lách đôi với đa nang gan, tơy (hiÕm) + Nang s¸n chã cđa l¸ch: thành vôi hóa nhiều nang nhỏ + Chú ý: nang tụy hình thành nằm cuống lách bao quanh lách xâm nhập vỡ vào tổ chức nhu mô lách.Vì dễ nhầm nang với nang tụy (cần xem xét lâm sàng) - Khối máu tụ: (thờng sau tổn thơng bụng gây nên vỡ lách, chảy máu nhu mô, chảy máu dới bao) + Lúc đầu khối máu tơi giầu siêu âm, sau nghèo siêu âm + Khi tụ máu đà tổ chức hóa: có hình đậm âm + Siêu âm cho ta biết có dịch ổ bụng không - Nhồi máu lách: (do có bệnh tim mạch) + ổ nhồi máu: loÃng âm so với nhu mô Bề mặt chỗ nhồi máu co lại hình dáng nh chôn chén 91 + ổ nhồi máu bị viêm nhiễm: có hình đậm âm + Lâu dài áp xe hóa: hình ảnh loÃng âm - áp xe lách: (sau nhồi máu lách): + Hình ảnh nang loÃng siêu âm, không đồng nhất, không thấy thành riêng khu tró (cã thĨ hót mđ ỉ ¸p xe díi hớng dẫn siêu âm) - Ung th lách: (Thờng Sarcome nhng hiếm): hình đậm âm Ngời ta phát ung th buồng trứng, dày, ruột, ung th tổ chức liên kết di vào lách - Một số bệnh khác: nh xơ gan, nhiễm trùng, bệnh máu ảnh hởng tới nhu mô lách Trên siêu âm phát lách to, có tăng giảm âm lan toả lách Những hình ảnh không đặc hiệu, giá trị chẩn đoán nguyên nhân Muốn chắn nhờ siêu âm hớng dẫn dùng kim nhỏ hút lấy bệnh phẩm làm tổ chức học Ngợc với sinh thiết gan, sinh thiết lách đờng hầm chọc nhỏ tốt, qua tổ chức tốt nhiêu 92 ... ảnh gan siêu âm: Hình ảnh gan bình thờng: a Kích thớc gan: - Với gan trái: cắt lớp dọc qua động mạch chủ đo chiều cao (dọc) chiều sâu (trớc - sau) gan trái, bình thờng khoảng 8cm 5cm - Với gan. .. Nếu xơ kèm theo tợng giảm âm phần sâu - Xơ gan: + Kích thớc gan: lúc đầu tăng lên, giai đoạn muộn gan teo bé + Nhu mô gan: lúc đầu nhu mô gan đậm (gan sáng) nhng cha có giảm âm sâu mô xơ phát... Các khối đặc gan: a Ung th gan: - Gan to toàn riêng thùy hay phân thùy, mặt gan gồ ghề u nằm lớp nông, góc dới góc bên gan mở rộng từ (bình thờng góc gan trái 450 góc gan phải 750) Trong thể ổ