NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC GIANG

2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN HỮU SN NGHIấN CU THC TRNG rối loạn điện giải BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái Nguyên 2009 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN HỮU SN NGHIấN CU THC TRNG rối loạn điện giải BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC GIANG Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, Trung tâm y tế dự phòng huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin chân thành cảm ơn Phó Giáo sư, Tiến sĩ Dương Hồng Thái - Chủ nhiệm môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Người thầy trực tiếp hướng dẫn đóng góp nhiều ý kiến quý báu, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng chấm luận văn đóng góp cho tơi ý kiến q báu để hồn thiện luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Thạc sĩ Nghiêm Tam Dương, Bác sĩ, Y tá, nhân viên khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập thu thập số liệu Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, người thân gia đình ln khích lệ, động viên giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu Cảm ơn người vợ hiền, trai yêu tiếp cho tơi thêm nghị lực, ý chí, niềm tin sức mạnh để hoàn thành luận văn Cảm ơn Bố, Mẹ cho sống Hướng dẫn khoa học: PGS - TS DƢƠNG HỒNG THÁI Thái Nguyên 27/11/2009 Nguyễn Hữu Sơn Thái Nguyên 2009 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN MỤC LỤC BN : Bệnh nhân ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ ESRD : Suy thận mạn giai đoạn cuối Chƣơng TỔNG QUAN GĐ : Giai đoạn 1.1 Sinh lý chức thận HA : Huyết áp 1.2 Một số bệnh thận mạn tính HCTH : Hội chứng thận hư 1.3 Các chất điện giải thể bệnh lí rối loạn điện giải 11 MLCT : Mức lọc cầu thận Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 RLĐG : Rối loạn điện giải 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 STM : Suy thận mạn 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 THT : Tái hấp thu 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30 TCLS : Triệu chứng lâm sàng 2.4 Xử lý số liệu 30 VCTM : Viêm cầu thận mạn VTBTM : Viêm thận bể thận mạn Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung 31 3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng rối loạn điện 35 giải bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính 3.3 Mối liễn quan rối loạn điện giải triệu chứng lâm 42 sàng, cận lâm sàng bệnh thận mạn tính Chƣơng BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng rối loạn điện 50 giải bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính 4.3 Mối liễn quan rối loạn điện giải triệu chứng lâm 56 sàng, cận lâm sàng bệnh thận mạn tính KẾT LUẬN Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 http://www.Lrc-tnu.edu.vn KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi giới 31 Bảng 3.2: Phân bố ĐTNC theo nhóm bệnh 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bảng 3.3: Phân bố ĐTNC theo rối loạn điện giải 33 Bảng 3.4: Rối loạn điện giải ĐTNC theo nhóm bệnh 34 Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi, giới đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng ĐTNC có rối loạn điện giải 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm bệnh 32 Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng ĐTNC có hạ natri máu 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo rối loạn điện giải 33 Bảng 3.7 Biểu lâm sàng ĐTNC theo mức độ hạ natri máu 37 Bảng 3.8 Triệu chứng ĐTNC có tăng kali máu 38 Bảng 3.9 Biểu lâm sàng ĐTNC theo mức độ tăng kali máu 38 Bảng 3.10: Thay đổi điện tâm đồ với mức độ tăng kali máu 39 Bảng 3.11: Triệu chứng lâm sàng ĐTNC có hạ kali máu 39 Bảng 3.12: Biểu lâm sàng ĐTNC theo mức độ hạ kali máu 40 Bảng 3.13: Thay đổi điện tâm đồ ĐTNC với mức độ hạ kali máu 40 Bảng 3.14: Biểu lâm sàng ĐTNC theo mức độ hạ calci máu 41 Bảng 3.15: Liên quan số lượng nước tiểu với rối loạn natri máu 42 Bảng 3.16: Liên quan số lượng nước tiểu với rối loạn kali máu 42 Bảng 3.17: Liên quan mức độ phù với rối loạn natri máu 43 Bảng 3.18: Liên quan mức độ phù với rối loạn kali máu Bảng 3.19: Liên quan giai đoạn suy thận với rối loạn natri máu 44 45 Bảng 3.20: Liên quan giai đoạn suy thận với rối loạn kali máu 46 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 10 ĐẶT VẤN ĐỀ số, Anh tỷ lệ cao khoảng 0,2 – 0,5% [36] Tại Việt Nam theo Võ Tam (2004) tỉ lệ mắc bệnh thận niệu 6,73%, suy thận mạn 0,92% [30] Bắc Các chất điện giải đóng vai trị quan trọng việc trì hoạt Giang tỉnh với dân số khoảng 1,6 triệu theo nghiên cứu động tế bào tổ chức, loại chất điện giải có chức năm 2008 Đinh Thị Kim Dung, Đỗ Thị Liệu báo cáo tỉ lệ mắc bệnh cầu thận sinh lý riêng, có rối loạn gây biểu bệnh lý khác Natri địa bàn tỉnh 5,1% [10] Trong năm qua số lượng người bệnh mắc cation quan trọng khoang dịch tế bào định áp lực thẩm thấu bệnh thận mạn tính vào điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang ngày dịch ngồi tế bào natri máu rối loạn gây tình trạng phù tế bào tăng Những rối loạn nước điện giải thường gặp người bệnh nước tế bào gây lên hậu nghiêm trọng không xử trí mắc bệnh thận mạn nhiên chúng tơi nhận thấy triệu chứng thường kịp thời Kali cation chủ yếu tế bào điện giải tham gia vào nhiều nghèo nàn thay đổi mặt xét nghiệm xác định chức tế bào, phân cực tế bào kích thích điện học tế bào, tất Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng rối loạn điện giải bệnh nhân tình trạng gây rối loạn cân kali gây ảnh hưởng tới chức tế mắc bệnh thận mạn tính giúp tiên lượng điều trị tốt hơn, tiến hành bào Kali chiếm lượng nhỏ dịch ngoại bào huyết tương đề tài: Nghiên cứu thực trạng rối loạn điện giải bệnh nhân mắc bệnh rối loạn tăng giảm khoảng hẹp có nguy tử vong thận mạn tính bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang Nhằm hai mục tiêu calci tham gia trì tính thấm tạo điện hoạt động màng tế bào, trì sau: tính hưng phấn bình thường sợi thần kinh, nồng độ ion Ca++ thấp mức bình thường vào khoảng 30 - 50% gây co dẫn tới tử Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn điện giải người bệnh mắc bệnh thận mạn tính Xác định mối liên quan rối loạn điện giải với triệu chứng vong đột ngột co thắt môn Thận quan điều chỉnh tình trạng nước điện giải lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính thể Các rối loạn nước điện giải rối loạn thường gặp bệnh thận mạn tính [1], tình trạng tự thích nghi dần thể hoạt động bù trừ nephron thận khoẻ mạnh biểu lâm sàng rối loạn điện giải thường khơng rõ ràng điển tổn thương thận cấp tính Điều dễ làm cho bỏ sót triệu chứng khơng điều trị kịp thời làm cho bệnh thận mạn tính lại nặng nề Bệnh thận mạn tính tăng lên nhanh chóng trở thành vấn đề y tế toàn cầu, theo nghiên cứu Snyder, Luks AM cộng có khoảng 19 triệu người Mỹ bị bệnh thận mạn tính chiếm 10 – 11% dân Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 11 12 - Giảm Ph mao mạch cầu thận (sốc, máu, tụt huyết áp…) Chƣơng - Tăng Pb khoang Bowman (khi tắc nghẽn ống thận đường niệu) TỔNG QUAN - Tăng Pk cầu thận (khi cô đặc máu, nước, tăng protid huyết tương, 1.1 Sinh lý chức thận bệnh cầu thận) Pk tăng cầu thận khoảng 32 mmHg, huyết tương chung Thận thực bốn chức sau: 28 mmHg - Chức lọc cầu thận Trung bình phút có khoảng 125ml huyết tương lọc qua cầu thận - Chức tái hấp thu tiết ống thận ngày cầu thận lọc từ máu sang khoang Bowman tới 180 lít dịch lọc, - Chức thăng kiềm toan muối nước gọi nước tiểu đầu Thực chất nước tiểu đầu huyết khơng có - Chức nội tiết chuyển hóa [3] protein Tồn huyết tương lọc qua cầu thận mang theo thành 1.1.1 Chức lọc cầu thận phần chuyển hóa Áp lực lọc bị triệt tiêu (Pl = 0) Pb tăng lên 40 Quá trình hình thành nước tiểu thực cầu thận mmHg, trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu [3], [7], [18], [33] tượng siêu lọc chất huyết tương qua lớp nội mạc mao mạch cầu thận Lượng nước tiểu từ huyết tương lọc qua màng đáy cầu thận gọi nước tiểu đầu [4] Áp lực máu cầu thận cao mao mạch thể Chống lại khả lọc áp lực áp lực keo huyết tương mao mạch cầu thận áp lực thủy tĩnh nang Bowman [5], [27] Ta có cơng thức biểu thị áp lực lọc cầu thận sau: Pl = Ph – (Pk + Pb) Trong đó: Pl: áp lực lọc Ph: áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận, khoảng 60 mmHg Pk: áp lực keo mao mạch cầu thận, khoảng 32 mmHg Pb: áp lực khoang Bowman, khoảng 18mmHg Trị số bình thường áp lực lọc Pl = 60 – (32+18) = 10mmHg Kf: hệ số lọc, tỷ số lưu lượng lọc áp suất lọc Bình thường Kl = 12,5ml/phút/mmHg Quá trình lọc thực P l > Như vậy, giảm mức lọc cầu thận do: Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Theo tài liệu: Atlas of clinnical Anatomy Novartis (nguyên tiếng anh) http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 13 14 1.1.2 Chức tái hấp thu tiết ống thận - Với nữ: MLCTcr (ml/ph) = Có khoảng 180 lít huyết tương lọc qua cầu thận 24 (140  T )  P 0,85  Cht Trong đó: T (năm): tuổi có từ 1200 – 1500ml nước tiểu tiết hàng ngày trình tái P (kg): cân nặng hấp thu ống thận [3] Tái hấp thu chủ động: Là tái hấp thu không phụ thuộc vào chênh Cht(mol/l): creatinin huyết [3], [18], [28] lệch áp lực thẩm thấu Các chất tái hấp thu chủ động ngược chiều áp 1.1.3 Chức điều hòa thăng kiềm toan muối nƣớc + lực thẩm thấu từ ống thận trở lại huyết tương Một số chất glucose, Na , Thận có vai trị lớn điều hịa thăng toan kiềm muối K+, đó, Na+ tái hấp thu chủ động kéo theo tái hấp thu thụ động nước thông qua hệ đệm bicarbonat huyết tương dịch gian bào ba nước Cl- Sự tiết K+ ống lượn xa chịu ảnh hưởng nồng độ Na + cách: huyết tương [4], [35] - Tái hấp thu toàn lượng ion bicarbonat lọc cầu thận Tái hấp thu thụ động: Sự tái hấp thu phụ thuộc vào chênh lệch - Tái tạo lượng HCO3- định ngày bù vào số lượng anion áp lực thẩm thấu dịch ống thận huyết tương Sự tái hấp thu trình trung hịa acid tạo nên q trình chuyển nước làm số chất hịa tan lịng ống thận tăng nồng độ thuận hóa chất thể, bù vào phần HCO 3- bị đường chiều với chênh lệch áp lực thẩm thấu từ ống thận vào huyết tương Một số thận chất tái hấp thu thụ động urê, calci muối hịa tan H2SO4, - Đào thải acid khơng bay muối acid sinh H3PO4 Tuy nhiên tái hấp thu calci photphat cịn phụ thuộc vào nội tiết tố trình chuyển hóa Ngồi ra, điều hịa thăng muối nước thận cịn có tuyến cận giáp [3], [27] vai trò nội tiết tố [4], [35] Sự tiết ống thận: Sự tiết ống thận làm cho số chất 1.1.4 Chức nội tiết số chức khác lọc qua cầu thận có nồng độ cao nước tiểu Như vậy, tiết Thận điều hòa áp lực máu thông qua hệ Renin – Angiotensin Renin nước tiểu thận xảy trình Đó q trình lọc cầu chất protein tế bào hạt máy cận cầu thận tiết có thận, trình tái hấp thu trình tiết ống thận Để đánh giá chức vai trò điều hòa huyết áp trình ngưới ta dùng nghiệm pháp thải nghiệm pháp cô đặc nước tiểu thận hồng cầu Cho nên thận bị suy thiếu máu Những năm gần người ta Trên lâm sàng ta sử dụng cơng thức Cockcroft Gault (1976) để tính hệ số thải creatinin nội sinh [4], [18], [35] - Với nam: MLCTcr (ml/ph) = Erythropoietin sinh từ tế bào quanh ống thận giúp sản sinh (140  T )  P 0,814  Cht Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên sử dụng Erythropoietin tái tổ hợp AND để điều trị thiếu máu suy thận Ngồi thận cịn có vai trị quan trọng chuyển hóa vitamin D, glutamin, insulin….[3], [28] http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 15 16 1.2 Một số bệnh thận mạn tính Nguyên nhân: Sau viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận 1.2.1 Hội chứng thận hƣ hư, sau bệnh hệ thống chuyển hóa, sau bệnh di truyền khơng Định nghĩa: hội chứng thận hư hội chứng lâm sàng sinh hóa xuất rõ nguyên nhân khởi đầu nhiều bệnh tổn thương cầu thận đặc trưng bằng: phù, protein niệu Các giai đoạn gồm: cao, protein máu giảm, lipid máu tăng - Giai đoạn viêm cầu thận mạn tiềm tàng Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Giai đoạn viêm cầu thận có triệu chứng * Phù - Giai đoạn viêm cầu thận mạn có hội chứng thận hư * Protein niệu lớn 3,5g/24giờ - Giai đoạn viêm cầu thận mạn suy thận [8], [10], [49] * Protein máu 60g/l, albumin máu 30g/l 1.2.3 Viêm thận bể thận mạn * Lipid máu 900mg% - rối loạnlipoprotein máu – cholesterol máu Khi viêm thận bể thận cấp tái phát nhiều lần âm ỉ kéo dài gây xơ hóa tổ chức kẽ thận làm giảm chức đặc, lâu dài gây xơ hố cuộn 250mg%(6,5mmol/l) * Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ nước tiểu mao mạch cầu thận gây suy chức lọc gọi viêm thận bể thận mạn Nguyên Nguyên nhân: gồm hai nhóm nguyên nhân nguyên nhân nguyên phát nhân thường vi khuẩn gram âm E.coli, Klebsiela…[19] cầu thận nhóm ngun nhân thứ phát bệnh tồn thể trường hợp bệnh lý khác dẫn đến (đái tháo đường, thuốc, tắc tĩnh mạch thận…) Tổn thương mơ bệnh học: bao gồm có typ Các yếu tố thuận lợi thường sỏi đường niệu, phì đại lành tính tiền liệt tuyến, thận đa nang Viêm thận bể thận mạn chia làm hai giai đoạn: giai đoạn sớm - Tổn thương tối thiểu chưa có suy giảm chức lọc mà có giảm chức đặc nước - Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch tiểu, giai đoạn muộn có suy chức lọc - Viêm cầu thận ổ, mảnh Chẩn đoán dựa vào tiền sử có viêm đường tiết niệu, viêm thận bể thận - Bệnh cầu thận màng cấp tái phát nhiều lần, tiền sử sỏi thận tiết niệu, thận đa nang…đau âm ỉ - Viêm cầu thận màng tăng sinh hai bên hông lưng, tiểu nhiều giai đoạn sớm nên thường khơng có phù, - Các tổn thương khác [6], [25], [35] có cao huyết áp, thiếu máu nhẹ khơng… Có protein niệu mức độ ít, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn 1.2.2 Bệnh cầu thận mạn tính Định nghĩa: bệnh có tổn thương cầu thận, tiến triển từ từ kéo dài nhiều niệu có đợt cấp Ure, creatinin máu tăng, MLCT giảm có suy thận [22], [25] năm Các triệu chứng đặc trưng phù, huyết áp cao, protein niệu, hồng cầu 1.2.4 Viêm cầu thận Lupus niệu Nhưng có protein niệu hồng cầu niệu đơn độc Cuối Viêm cầu thận Lupus bệnh tự miễn có biểu triệu chứng lâm dẫn đến suy thận mạn ngày nặng dần [10], [21], [48] sàng xét nghiệm đa dạng Bệnh chủ yếu phụ nữ trẻ trung niên, nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn http://www.Lrc-tnu.edu.vn 17 18 nhân chưa xác định rõ ràng yếu tố di truyền, nội tiết mơi trường + Có tế bào LE có ảnh hưởng rõ rệt đến khởi phát tiến triển bệnh + Có kháng thể kháng ADN tự nhiên Các phức hợp miễn dịch tạo thành máu lắng đọng cầu + Có kháng thể kháng Sm tự kháng thể khác thận với hoạt hóa bổ thể nguyên nhân quan trọng tổn thương + Có phản ứng giang mai (+) giả tháng cầu thận - Kháng thể kháng nhân (+) Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội khớp học Mỹ (ARA) đưa năm 1982 gồm 11 tiêu chuẩn: Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn trở lên Mơ bệnh học gồm có týp tổn thương: typI, typ II, typ III, typ IV, typ V [20], [49] - Ban đỏ cánh bướm má 1.2.5 Suy thận mạn tính - Ban dạng đĩa Suy thận mạn tính hậu bệnh mạn tính thận gây giảm - Tăng cảm thụ với ánh sáng sút từ từ số lượng Nephron chức làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức - Loét niêm mạc miệng họng lọc cầu thận giảm xuống 50% (60 ml/phút) so với mức bình thường - Viêm khớp khơng tổn thương (120ml/phút) coi suy thận mạn Thận khơng cịn đủ khả trì - Viêm màng: tốt cân nội mơi dẫn đến hàng loạt biến loạn lâm sàng + Tràn dịch màng phổi và/hoặc sinh hóa quan thể [7], [9], [35] + Tràn dịch màng tim Chẩn đoán giai đoạn, suy thận mạn chia làm giai đoạn dựa vào mức lọc - Biểu thận: cầu thận creatinin ure máu (theo Nguyễn Văn Xang) [35] + Có protein niệu thường xuyên và/hoặc + Có trụ niệu (trụ hạt, trụ hồng cầu) Giai đoạn MLCT (ml/ph) Creatinin máu (mol/l) - Biểu thần kinh tâm thần: Suy giai đoạn I 60 - 41 < 130 + Co giật khụng rừ nguyờn nhõn c th khỏc Suy giai đoạn II 40 - 21 130 - 299 + Rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác Suy giai đoạn IIIa 20 - 11 300 - 499 - Huyết học: có nhiều biểu sau: Suy giai đoạn IIIb 10 - 500 - 900 + Thiếu máu tan máu, hồng cầu 0,05 Kali bình thƣờng 12 27,9 12,5 14,2 0 Nhận xét: - Không thấy liên quan mức độ phù với hạ kali máu người bệnh nghiên cứu này, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Không thấy liên quan mức độ phù với tăng kali máu người bệnh nghiên cứu này, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 53 54 Bảng 3.19: Liên quan giai đoạn suy thận với rối loạn natri máu Bảng 3.20: Liên quan giai đoạn suy thận với rối loạn kali máu Rối loạn natri máu Giai đoạn suy thận Giai đoạn I Số BN (n = 1) % Giai đoạn II Số BN (n = 4) % Giai đoạn IIIa Số BN (n = 3) % Giai đoạn IIIb Số BN (n = 3) % Giai đoạn IV Số BN (n = 37) % P Hạ natri 100 50,0 33,3 33,3 14 37,8 > 0,05 Natri máu bình thƣờng 0 50 66,7 66,7 23 62,2 Rối loạn kali máu Giai đoạn suy thận Giai đoạn I Số BN (n = 1) % Giai đoạn II Số BN (n = 4) % Giai đoạn IIIa Số BN (n = 3) % Giai đoạn IIIb Số BN (n = 3) % Giai đoạn IV Số BN (n = 37) % P Hạ kali Tăng kali 0 25,0 0 0 0 0 25,0 66,7 100 36 97,3 < 0,05 Kali bình thƣờng 100 50 33,3 0 2,7 Nhận xét: - Không thấy liên quan hạ natri máu với giai đoạn suy thận mạn người bệnh nghiên cứu này, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nhận xét: - Rất gặp người bệnh suy thận mạn có hạ kali máu nghiên cứu Chỉ gặp trường hợp hạ kali máu người bệnh suy thận mạn giai đoạn II - Nguy tăng kali máu tăng rõ rệt theo giai đoạn người bệnh suy thận mạn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 55 56 Chƣơng khác khơng có ý nghĩa, rối loạn điện giải phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân gây rối loạn bệnh người bệnh BÀN LUẬN 4.1.2 Phân bố bệnh thận mạn tính rối loạn điện giải Trong 78 người bệnh thận mạn tính nghiên cứu chúng tơi 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi giới STM hay gặp chiếm tỉ lệ 61,4% (48/78) ESRD chiếm tỉ lệ 47,4% Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 50,0 ± 15,2, (37/78), HCTH gặp 12/78 trường hợp chiếm tỉ lệ 15,4%, VCTM 2,6%, cao 82 tuổi thấp 16 tuổi Lứa tuổi hay gặp lứa tuổi 60 VTBTM 14,1% Sở dĩ tỉ lệ người bệnh STM chiếm tỉ lệ cao có lẽ khoa (23/78) chiếm tỉ lệ 29,5% có lẽ nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ người bệnh Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang chúng tơi có đơn vị thận suy thận mạn chiếm tỉ lệ cao (48/78) 61,6% nhân tạo tiến hành lọc máu chu kỳ cho 40 người Theo Mauro Verrelli bệnh thận mạn tính gặp lứa tuổi từ trẻ bệnh ESRD điều trị chủ yếu trường hợp STM giai đoạn III chuẩn bị phải nhỏ người già, nhiên Mỹ tỉ lệ người bệnh ESRD thường lọc máu chu kỳ, cịn trường hợp bệnh cầu thận mạn tính, bệnh kẽ ống thận 65 tuổi nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn Mỹ hậu tăng mạn tính chủ yếu chúng tơi điều trị ngoại trú tư vấn cho người bệnh chế độ huyết áp, đái tháo đường [45] ăn uống sinh hoạt, kiểm soát tốt yếu tố nguy Thêm vào rối loạn Theo nghiên cứu Trần Thị Kiều Phương 105 người bệnh thận mạn điện giải thường gặp người bệnh STM mà MLCT xuống thấp, thận tính có hạ natri máu độ tuổi hay gặp từ 36 đến 46 tuổi, theo tác không đảm bảo chức điều hoà nước điện giải thăng băng giả lứa tuổi hay mắc bệnh thận mạn tính nước ta nguyên nhân toan kiềm Khi nghiên cứu 78 người bệnh thận mạn tính có rối loạn điện giải tỉ lệ chủ yếu bệnh VCTM, VTBTM [27] Một nghiên cứu khác Chea Socheat (2005) 60 người bệnh mắc bệnh thận mạn tính có tăng kali máu cho thấy độ tuổi trung niên hay gặp [8] Như thấy người bệnh mắc bệnh thận mạn tính nước ta chủ người bệnh có tăng kali máu hay gặp 62,8% (49/78) có 14 trường hợp tăng kali đơn độc, lại phối hợp với hạ natri máu 16 trường hợp, hạ calci máu 33 trường hợp Hạ natri máu gặp 38 trường hợp chiếm tỉ lệ 48,7%, yếu độ tuổi 50 Trong 78 người bệnh nghiên cứu tỉ lệ nam nhiều nữ, nam chiếm tỉ lệ 64,1% (50/78) nữ 35,9% (28/78) Kết cao so với kết Trần Thị Kiều Phương nghiên cứu 105 người bệnh thận mạn tính có hạ natri máu tác giả gặp nam 56,1%, nữ 43,9% [27] Chea có trường hợp tăng natri máu đơn độc, lại phối hợp với 16 trường hợp tăng kali, hạ kali trường hợp, hạ calci 25 trường hợp Hạ kali máu gặp 13 trường hợp (16,7%) khơng có trường hợp hạ kali máu đơn độc Socheat nghiên cứu 60 người bệnh thận mạn tính có tăng kali máu nam chiếm tỉ lệ 51,7%, nữ 48,3% [8] Tuy tỉ lệ nam nữ rối loạn điện giải Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 57 58 Hạ calci máu gặp 50 trường hợp (64,1%) có mất, người bệnh thiểu niệu, dùng thuốc gây tăng kali máu lợi tiểu trường hợp hạ calci máu đơn độc lại phối hợp với tăng kali, hạ kali, hạ kháng Aldosterol, ức chế men chuyển, kháng viêm không steroid, chế độ ăn natri máu nhiều kali yếu tố phối hợp gây tăng kali máu Trong nghiên cứu không gặp trường hợp có tăng natri tăng calci máu 4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn điện giải ngƣời bệnh mắc bệnh thận mạn tính Như rối loạn điện giải hay gặp đối tượng nghiên cứu 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng rối loạn điện giải tăng kali máu hạ calci máu Điều lý giải Qua bảng 3.5 thấy đa số RLĐG người bệnh mắc bệnh thận đối tượng nghiên cứu chủ yếu người bệnh ESRD thận mạn tính khơng có biểu triệu chứng lâm sàng 48/78 (61,5%), mệt mỏi không thực chức điều hoà nước điện giải, chức nội tiết, giảm triệu chứng thường gặp 29/78 trường hợp chiếm tỉ lệ 37,2% nôn buồn sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol (calcitriol) dẫn đến calci huyết nôn 17/78 (21,8%), chuột rút tê bì 21/78 (26,9%), loạn nhịp tim 9/78 (11,5%), hạ, giảm tiết kali ống lượn xa, toan chuyển hố, nhiễm trùng, thiểu kích thích vật vã trường hợp, co giật 2/78 (2,6%), ngủ lịm, li bì 7/78 (9%), niệu dẫn đến tăng kali máu chúng tơi khơng gặp trường hợp mê có lẽ khoa Nội tổng hợp 4.1.3 Rối loạn điện giải theo nhóm bệnh chúng tơi thường điều trị trường hợp RLDG nhẹ, trường hợp Hạ natri máu, calci máu hạ kali máu rối loạn điện giải hay gặp RLĐG nặng có biểu dấu hiệu thần kinh nhiều thường mời khoa người bệnh HCTH nghiên cứu chúng tơi có lẽ người bệnh HCTH hồi sức cấp cứu hội chẩn chuyển người bệnh hồi sức điều trị tích cực nghiên cứu giai đoạn đáp ứng với thuốc điều trị, người bệnh Có đến 48/ 78 (61,5%) người bệnh khơng có biểu triệu chứng đái nhiều từ 1500ml đến 2000 ml, thêm vào người bệnh thực lâm sàng, trường hợp khác có biểu triệu chứng nghèo nàn, chế độ ăn kiêng hạn chế muối, kali, dùng thuốc corticoid dẫn đến tình việc làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để đánh giá trạng hạ natri máu, kali máu kéo theo hạ calci máu Nghiên cứu chúng tơi xác tình trạng rối loạn điện giải giúp Bác sĩ điều trị kịp thời có phù hợp với nghiên cứu Trần Thị Kiều Phương tác giả nhận thấy hạ hiệu hỗ trỡ điều trị bệnh thận mạn tính natri máu hay gặp người bệnh viêm cầu thận có hội chứng thận hư [27] 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng hạ natri máu Ở người bệnh VTBTM hay gặp hạ natri máu calci Trong 78 đối tượng nghiên cứu chúng tơi có 38 người bệnh hạ natri máu, điều lý giải người bệnh VTBTM chức tái hấp máu triệu chứng lâm sàng hay gặp mệt mỏi 23/38 (60,5%), thu ống thận giảm, rối loạn chức đặc nước tiểu chuột rút, tê bì 19/38 (50%), nôn buồn nôn 16/38 (42,1%), triệu Tăng kali máu rối loạn điện giải hay gặp người bệnh STM, đặc chứng thường gặp hạ natri máu natri máu thấp áp lực thẩm biệt người bệnh ESRD, điều ghi nhận y văn giới thấu máu ngoại bào giảm xuống thấp áp lực thẩm thấu tế bào thận suy MLCT giảm, khả bù trừ chế thích nghi chủ chốt gây phù tế bào não làm cho người bệnh nôn buồn nôn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn http://www.Lrc-tnu.edu.vn 59 60 So sánh với nghiên cứu Trần Thị Kiều Phương 105 người bệnh thận sàng nhiên triệu chứng thường nghèo nàn Theo Nzerue cộng gặp mạn tính có hạ natri máu cho kết mệt mỏi 36/105 (34,3%), nôn buồn 52,9% người bệnh hạ natri máu có triệu chứng [46], Kian Peng nhận thấy nơn 28/105 (26,7%), tê bì, chuột rút 14/105 (13,3%) [27] kết natri máu hạ 5,5 cao, 66,7% nhóm Trong nghiên cứu chúng tơi có 13/78 người bệnh có rối loạn điện kali từ 5,6 – mmol/l 80% nhóm kali > 6mmol/l Kết giải hạ kali máu chiếm tỉ lệ 16,7% có đến 12/13 người bệnh (92,3%) không tương tự kết Chea Socheat [8], nhiên thực tế khơng có biểu triệu chứng lâm sàng, có trường hợp có biểu triệu thể vào triệu chứng lâm sàng để đánh giá kali máu cao nhiều hay chứng lâm sàng người bệnh chẩn đốn VCT có HCTH Nhận xét nhiều tác giả đưa [11], [44] giai đoạn đáp ứng với điều trị Corticoid, dùng lợi tiểu Furosemid, người bệnh 4.2.5 Thay đổi ECG với mức độ tăng kali máu đái gần 3,5 lít/24giờ kali máu hạ mức 2,5mmol/l có biểu yếu chi Trong 49 người bệnh tăng kali máu nghiên cứu nhóm người bệnh có yếu gốc chi chủ yếu đồng thời có biểu loạn nhịp tim Tuy nhiên mức kali máu từ – 5,5 mmol/l khơng thấy có biến đổi điện tim, bắt đầu người bệnh sau bù dịch, bù kali kịp thời triệu chứng lâm xuất thay đổi điện tim kali máu ≥ 5,6 mmol/l, có 9/49 (18,36%) có sàng hết, xét nghiệm kali máu trở bình thường sóng T cao nhọn đối xứng, 8/49 (16,32%) có biểu loạn nhịp tim, nhóm 4.2.7 Thay đổi điện tim với mức độ hạ kali máu người bệnh có mức tăng kali máu từ 5,6 – mmol/l có 4/6 người bệnh (66,7%) Qua bảng 3.13 thấy nhóm người bệnh kali máu mức 3,4 – biểu thay đổi điện tim, nhóm người bệnh có kali máu >6mmol/l 100% mmol/l khơng có trường hợp có biểu thay đổi điện tim, nhóm (5/5) có thay đổi điện tim Về thay đổi điện tim người bệnh tăng người bệnh kali máu mức 2,9 – 2,5 mmol/l có 2/3 trường hợp (66,7%) có kali máu nghiên cứu biểu sóng T cao nhọn đối biểu thay đổi điện tim, chúng tơi khơng có người bệnh kali máu xứng chuyển đạo trước tim từ V1, V2, V3, V4, V5, V6 Sóng T cao nhọn hạ mức 5,5mmol/l [39] Như vai trò thấy bảng 3.13: điện tâm đồ quan trọng chẩn đoán tăng kali máu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn kali máu hạ điện tim thay đổi Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 63 64 kali máu bình thường điện tim thay đổi calci huyết giảm 1,5mmol/l, tần xuất dấu hiệu 30% kali máu hạ, điện tim không thay đổi (Potts, John, Kanis 1998) [40], [47] Chúng tơi có suy nghĩ kali máu điện tim xét nghiệm bổ xung cho nhau, dù thay đổi điện tim dễ nhận thấy lâm sàng không 4.3 Mối liên quan rối loạn điện giải triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận mạn tính địi hỏi phải xét nghiệm phức tạp Do cần làm điện tim trước 4.3.1 Liên quan số lƣợng nƣớc tiểu với rối loạn natri máu người bệnh nghi ngờ có hạ kali máu Trong nghiên cứu chúng tơi có 1/78 trường hợp vơ niệu, 30/78 trường 4.2.8 Triệu chứng lâm sàng hạ calci máu hợp thiểu niệu, 41/78 trường hợp tiểu bình thường, 6/78 trường hợp tiểu nhiều Rối loạn chuyển hoá calci – phospho hay gặp người bệnh STM Xem xét mối liên quan số lượng nước tiểu 24 với hạ natri máu chúng thận giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol dẫn đến giảm hấp thu calci nhận thấy khơng có liên quan số lượng nước tiểu 24 với hạ natri ruột, giảm calci máu Theo Lazarus Brenner từ 35 đến 90% người bệnh máu người bệnh nghiên cứu này, khác biệt khơng có ý nghĩa thống STM có biểu rối loạn calci phospho MLCT 40ml/phút, hầu hết kê với p > 0,05, nhận xét tương tự với nhận xét Trần Thị MLCT 10ml/phút, triệu chứng lâm sàng gặp 10% người Kiều Phương [27] Cụ thể nghiên cứu 3/6 người bệnh đa niệu có hạ bệnh Như rối loạn biểu xét nghiệm có sớm so với biểu natri máu, 17/30 trường hợp thiểu niệu có hạ natri máu, 18/41 trường hợp tiểu lâm sàng [42] bình thường có hạ natri máu Như người bệnh thiểu niệu, đa niệu Trong nghiên cứu chúng tơi có 50/78 trường hợp (64,1%) hạ calci thường gặp hạ natri máu, hạ natri máu người bệnh mắc bệnh thận mạn máu, nhiên khơng có trường hợp hạ calci máu mức 1,5mmo/l tính có nhiều nguyên nhân yếu tố thuận lợi khác natri ngồi có gần ½ trường hợp 24/50 (48%) không biểu triệu chứng thận hay thận người bệnh đái nhiều dùng thuốc lợi tiểu natri máu lâm sàng Các triệu chứng thường gặp chuột rút 19/50 (38%), dấu hiệu giảm pha loãng Chvostek 14/50 (28,0%), dấu hiệu Trousseau 13/50 (26,0%), co quắp bàn tay 4.3.2 Liên quan số lƣợng nƣớc tiểu với rối loạn kali máu 6/50 (12%) dị cảm 2/50 (4,0%) Kết nghiên cứu thấp so Qua bảng 3.16 ta thấy trường hợp hạ kali máu người bệnh với nghiên cứu Nguyễn Vĩnh Hưng 34 người bệnh ESRD tác giả gặp tỉ lệ vô niệu, thiểu niệu, 8/41 trường hợp tiểu bình thường có hạ kali máu, 5/6 người bệnh có dấu hiệu chuột rút 61,8%, Chvostek 14,7%, Trousseau 14,7%, trường hợp tiểu nhiều có hạ kali máu Xem xét mối liên quan hạ kali máu dị cảm 85,3%, co quắp bàn tay 11,8% [14] Sở dĩ kết thấp với số lượng nước tiểu 24 nhận thấy người bệnh tiểu nhiều có nghiên cứu chúng tơi khơng có người bệnh hạ calci nguy hạ kali máu cao người bệnh tiểu bình thường, tiểu ít, khác biệt máu mức 1,5 mmol/l Cũng theo tác giả triệu chứng hạ calci có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Theo Phạm Văn Bùi nguyên nhân hay huyết có liên quan tuyến tính với nồng độ calci huyết Các tác giả nước gặp hạ kali máu tăng loại thải kali qua thận người bệnh tiểu nhiều đưa nhận xét dấu hiệu hạ calci máu thường xuất dùng thuốc lợi tiểu tác dụng quai Henlé ống thận xa gây tăng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn http://www.Lrc-tnu.edu.vn 65 66 thải kali vào nước tiểu, lượng kali cung cấp cho người bệnh không đủ [4] Như biết nguyên nhân thường gặp giảm natri máu người bệnh thận mạn tính thận giảm khả loại thải lượng nước dư Thận quan loại thải kali qua nước tiểu lượng nước thừa nhập vào thể Về lâm sàng vấn đề quan trọng cần đặt người tiểu thận tiết lượng thải kali qua nước tiểu giảm dẫn đến tình bệnh có hạ natri máu họ có phù hay khơng (giảm natri huyết tương với tăng trạng tăng kali máu Xem xét mối liên quan tình trạng tăng kali máu dịch ngoại bào) hay ngược lại người bệnh có dấu hiệu giảm thể tích với số lượng nước tiểu 24 nhận thấy người bệnh vô niệu, thiểu dịch ngoại bào (hạ natri huyết tương natri) niệu nguy tăng kali máu cao so với người bệnh tiểu bình thường, tiểu nhiều, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong nghiên cứu chúng tơi có 30/31 trường hợp vô niệu, thiểu niệu tăng kali máu có 19/47 trường hợp tiểu bình thường tiểu nhiều tăng kali máu Nhận xét phù hợp với nhận xét Trần Thị Kiều Phương, Chea Socheat, Mauro Verreli tác giả khác [8], [27], [45] 4.3.3 Liên quan mức độ phù với rối loạn natri máu Trong 78 đối tượng nghiên cứu chúng tơi có 43/78 (55,12%) người bệnh khơng phù, 24/78 (30,7%) trường hợp phù nhẹ, 7/78 (8,9%) phù vừa 4/78 (5,1%) phù nặng So sánh tình trạng hạ natri máu người bệnh có phù người bệnh không phù thấy: 35 người bệnh có phù có 22 trường hợp có hạ natri máu chiếm tỉ lệ 62,85%, 43 người bệnh không phù 4.3.4 Liên quan mức độ phù với rối loạn kali máu Xem xét mối liên quan mức độ phù với tăng hạ kali máu người bệnh mắc bệnh thận mạn tính nghiên cứu qua bảng 3.18 chúng tơi nhận thấy khơng có liên quan mức độ phù với tăng hạ kali máu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nhận xét phù hợp với nhận xét tác giả khác, theo Phạm Văn Bùi nồng độ kali máu tuỳ thuộc vào quân bình lượng kali đưa vào thể lượng kali thải thể hay phân phối kali nội ngoại bào bị rối loạn [4], nói cách khác kali tăng hay hạ tuỳ theo lượng kali tiết vào nước tiểu so với lượng kali đưa vào thể khơng phụ thuộc vào tình trạng phù người bệnh có 16 trường hợp hạ natri máu chiếm tỉ lệ 37,15% Xem xét mối tương quan 4.3.5 Liên quan giai đoạn suy thận với rối loạn natri máu nhận thấy nguy hạ natri máu người bệnh có phù tăng gấp Phân loại bệnh thận mạn nghiên cứu có 48/78 (61,4%) 2,86 lần so với người bệnh khơng có phù khác biệt có ý nghĩa thống kê trường hợp STM, STM giai đoạn I có trường hợp, STM giai đoạn II với p < 0,05 Tuy nhiên chúng tơi khơng thấy có liên quan mức độ phù 4/48 trường hợp (8,33%), STM giai đoạn III 6/48 trường hợp (12,5%), ESRD với hạ natri máu, nhận xét phù hợp với nhận xét Trần Thị Kiều 37/48 trường hợp (77,1%) Nhận xét mối liên quan giai đoạn Phương [27], theo H.M Chung tỉ lệ hạ natri máu người bệnh có phù 22% STM với mức độ hạ natri máu qua bảng 3.19 nhận thấy khơng có [38], theo Verbalis tỉ lệ 20% [50] liên quan giai đoạn suy thận với hạ natri máu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nhận xét giống với nhận xét Trần Thị Kiều Phương [27], hạ natri máu gặp tất người bệnh có Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 67 68 bệnh thận mạn tính không liên quan đến giai đoạn suy thận Một số tác kali đưa vào Theo Barry M Brenner người bệnh STM hạ kali huyết giả khác cho nhận xét khác tỉ lệ gặp người bệnh có STM thận giảm khả giữ lại kali, thể gặp thể có hạ natri máu nghiên cứu, Nguyễn Thế Toàn gặp 14,8% , HM Chung STM [42], hạ kali huyết xẩy người bệnh STM yếu tố nhận không gặp 8% Verbalis 10% [31], [38], [50] Kết khác có lẽ đối đủ kali thường liên quan với dùng nhiều thuốc lợi tiểu đào thải tượng nghiên cứu khác mức qua đường tiêu hoá nguyên nhân tiềm ẩn 4.3.6 Liên quan giai đoạn suy thận với rối loạn kali máu Bảng 3.20 cho thấy khơng có trường hợp tăng kali máu người bệnh STM giai đoạn I, có 1/4 trường hợp STM giai đoạn II tăng kali máu, 5/6 trường hợp STM giai đoạn III có tăng kali máu trường hợp STM giai đoạn IIIb kali máu mmol/l, 36/37 trường hợp ESRD tăng kali máu đặc biệt có trường hợp kali máu tăng mức 5,6 – mmol/l trường hợp kali máu tăng mmol/l Như thấy nguy kali máu tăng rõ rệt theo giai đoạn người bệnh suy thận mạn, đặc biệt người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối kali máu tăng cao mức nguy hiểm > 6mmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nhận xét tương tự nhận xét Chea Socheat tác giả cho suy thận nặng tỉ lệ người bệnh có tăng kali máu cao [8] Điều nhiều tác giả giới công nhận, thận suy giai đoạn đầu hầu hết hàm lượng kali trì bình thường huyết giai đoạn cuối suy thận, khả trì cân kali đơi với suy thận tiến triển nhờ thích nghi ống thận xa đại tràng nơi mà Aldosteron yếu tố khác đảm bảo tăng tiết kali Không thấy liên quan giai đoạn suy thận với hạ kali máu, nghiên cứu gặp trường hợp hạ kali máu suy thận mạn giai đoạn II viêm thận bể thận mạn, người bệnh tiểu 2000ml/ngày dùng 02 viên furosemide/ngày thực chế độ ăn hạn chế Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 69 70 KẾT LUẬN - Người bệnh tiểu nhiều nguy hạ kali máu cao người bệnh tiểu bình thườngvà tiểu ít, 83,3% bệnh nhân đa niệu hạ kali máu, 19,5% bệnh nhân tiểu bình thường hạ kali máu Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng rối loạn nước điện giải 78 người bệnh mắc bệnh thận mạn tính chúng tơi xin đưa số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn nƣớc điện giải ngƣời bệnh mắc bệnh thận mạn tính: - Hạ natri máu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính thường có triệu chứng sau: mệt mỏi (60,5%), nơn buồn nơn (42,1%), chuột rút, tê bì (50%), ngủ lịm, li bì (18,4%), co giật (5,3%) - Triệu chứng lâm sàng hạ kali máu nghèo nàn kín đáo 92,3% khơng có biểu triệu chứng lâm sàng, 7,7% có triệu chứng yếu loạn nhịp tim, 15,4% có biểu sóng U điện tim - Tăng kali máu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính thường nghèo nàn: 79,6% người bệnh khơng có triệu chứng, 16,3% loạn nhịp tim, 6,1% tăng trương lực cơ, 2% tê bì Thay đổi điện tim biểu Kali máu tăng 5,5 mmol/l: 18,36% có sóng T cao nhọn đối xứng, 16,32% biểu loạn nhịp - Người bệnh vô niệu, thiểu niệu nguy tăng kali máu cao so với người bệnh tiểu bình thườngvà tiểu nhiều, 100% bệnh nhân vơ niệu tăng kali máu, 46,3% bệnh nhân tiểu bình thường tăng kali máu Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Nguy hạ natri máu người bệnh có phù cao so với người bệnh khơng có phù - Khơng có liên quan mức độ phù với tăng hạ kali máu - Khơng có liên quan giai đoạn suy thận với hạ natri máu - Nguy kali máu tăng rõ rệt theo giai đoạn người bệnh suy thận mạn, đặc biệt người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối kali máu tăng cao mức nguy hiểm > 6mmol/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Không thấy liên quan giai đoạn suy thận với hạ kali máu - Hạ calci máu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính thường có triệu chứng sau: chuột rút (38,0%), dấu hiệu Chvostek 28,6%, dấu hiệu Trouseau 26,5%, co quắp kiểu bàn tay đỡ đẻ (12%), dị cảm (4,1%), 48 % khơng có triệu chứng lâm sàng - Có 61,5% người bệnh rối loạn điện giải khơng có biểu triệu chứng lâm sàng Mối liên quan rối loạn điện giải với triệu chứng lâm sàng bệnh thận mạn tính - Khơng thấy liên quan số lượng nước tiểu 24 với hạ natri máu người bệnh nghiên cứu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 71 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Hà Phan Hải An (2001), "Rối loạn nước điện giải", Tài liệu đào tạo chuyên đề thận học, Bệnh viện Bạch Mai, trang 29 - 31 Nguyễn Gia Bình (2000), "Hạ Natri máu", Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất KIẾN NGHỊ Y học Hà Nội, trang 207 – 210 Rối loạn nước điện giải thường gặp người bệnh mắc bệnh thận mạn tính, triệu chứng lâm sàng thường muộn nghèo nàn Làm xét nghiệm điện giải giúp thầy thuốc lâm sàng phát sớm rối loạn điện giải để kịp thời điều chỉnh tránh biến chứng nặng nề Phạm Văn Bùi (2007), “Sinh lý thận”, Sinh lý bệnh bệnh lý thận - niệu, Nhà xuất Y học, trang 18 – 29 Phạm Văn Bùi (2007), “Rối loạn nước - muối”, Sinh lý bệnh bệnh thận niệu, Nhà xuất Y học, Tr 56 – 70 Trần Văn Chất (2004), "Giải phẫu sinh lý thận", Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang - 17 Trần Văn Chất (2004), "Hội chứng thận hư", Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, trang 304 - 313 Trần văn Chất (2007), “Suy thận mạn”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 463 - 470 Chea Socheat (2005), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị tăng kali máu suy thận mạn tính viêm cầu thận mạn tính calcium polystyrene sulfonate”, Luận văn thạc sĩ y học, ĐH Y Hà Nội Đinh Thị Kim Dung (2004), “Suy thận mạn tính”, Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 284 - 304 10 Đinh Thị Kim Dung, Đỗ Thị Liệu CS (2008), “Nghiên cứu cứu dịch tễ học bệnh lý cầu thận thành phố Bắc Giang đề xuất giải pháp can thiệp”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, volum 2, trang 143 – 148 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 73 74 11 Vũ Văn Đính (2005), "Điều chỉnh nước điện giải thể", Hồi sức cấp 23 Michael Woodley MD, Alison Whelan MD (2004), "Điều chỉnh nước cứu, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 34 - 35 12 Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1999), “Rối loạn chuyển hố nước điện giải”, Hồi sức cấp cứu, Nhà xuất Y học, trang 11 – 26 13 Nguyễn Văn Hải (1990), “Các rối loạn biến động tăng giảm kali máu”, Hồi sức cấp cứu nội khoa, trang 13 – 30 điện giải", Cẩm nang điều trị nội khoa (bản dịch Tiếng Việt GS Phạm Khuê chủ biên), Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 73 - 91 24 Noroman G, Levinsky N.G (2000), "Các dịch chất điện phân", Các nguyên lý y học nội khoa (bản dịch Lê Nam Trà Nguyễn Văn Bằng), Nhà xuất Y học Hà Nội, Tập I, trang 350 - 369 14 Nguyễn Vĩnh Hưng (2001), “Nghiên cứu số biểu lâm sàng rối 25 Noroman G, Levinsky N.G (2000), "Rối loạn thận đường tiết niệu", Các loạn chuyển hoá calci – phospho người bệnh suy thận mạn giai đoạn nguyên lý y học nội khoa (bản dịch Nguyễn Kim Liên, Đặng Phương cuối”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội Kiệt, Dương Trọng Nghĩa Đỗ Gia Tuyến), Nhà xuất Y học, Tập 15 Nguyễn Công Khanh (1991), "Điều chỉnh nước điện giải", Cẩm nang điều trị nhi khoa, Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em Hà Nội, trang 245 - 255 16 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), "Áp lực thẩm thấu máu, chất điện giải", Xét nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 15 - 76 26 Đào Văn Phan (1998), "Các chất điện giải chính", Dược lý học, nhà xuất Y học Hà Nội, trang 377 - 388 27 Trần Thị Kiều Phương (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây hạ natri máu người bệnh mắc 17 Đặng Phương Kiệt (1998), "Liệu pháp bù nước điện giải", Hồi sức nhi khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, Tập I, trang 10 - 41 18 Nguyễn Kỳ (2007), “Sinh lý học tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 29 – 46 bệnh thận mạn tính khoa Thận - Tiết niệu Bệnh Viện Bạch Mai”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội 28 Nguyễn Quang Quyền (1995), "Thận", Giải phẫu học tập II, in lần thứ 5, trang 182 - 192 19 Nguyễn Kỳ (2007), “Viêm thận - bể thận mạn”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 253 - 258 29 Nguyễn Hữu Quân (2003), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị tăng kali máu suy thận”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú 20 Đỗ Thị Liệu (2004), “Viêm cầu thận Lupus”, Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 325 – 334 bệnh viện, Đại học Y Hà Nội 30 Võ Tam (2004), “Tình hình bệnh thận niệu suy thận Việt Nam”, Luận 21 Đỗ Thị Liệu (2004), “Bệnh cầu thận mạn”, Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 342 – 347 văn tiến sĩ y khoa, Đại học Y Huế 31 Nguyễn Thế Toàn (2002), “Nghiên cứu nguyên nhân cách xử trí hạ natri 22 Đỗ Thị Liệu (2004), “Nhiễm khuẩn tiết niệu Viêm thận - bể thận mạn tính”, Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 352 – 362 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên III, trang 534 - 664 http://www.Lrc-tnu.edu.vn máu thường gặp hồi sức cấp cứu”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, ĐH Y Hà Nội Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 75 76 32 Lê Văn Tri (2000), “Rối loạn kali máu”, Cấp cứu nội khoa, Nhà xuất Y 43 Linton AL (1984), “Potassium disturbances”, Synosis of critical care, học Hà Nội, trang 257 – 258 Willim & Wilkin, pp 1233 – 1334 33 Nguyễn Văn Tư (2004), “Sinh lý thận”, Sinh lý học, Đại học Y Thái Nguyên, trang 86 – 98 44 Makoff DL, Dasilva JA, Rosenbaum BJ (1970), “Hypertonic expansion: acid – base and electrolyte changes”, Am J Physiol 218, pp 1201 – 1207 34 Nguyễn Lân Việt (2007), “Tăng huyết áp”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 135 – 171 45 Mauro verrelli MD (2004), “Chronic renal failure”, Emedicine, pp 1- 10 46 Nezerue C M (2003), “Predictors of outcome in hospitalzed patient with 35 Nguyễn Văn Xang (2004), "Bệnh học thận", Bệnh thận nội khoa, Bệnh viện Bạch Mai, trang 50 - 55 severe hyponatremia”, Natl Med Assoc, (95), pp 335 – 343 47 Potts J.T (2000), “Diseases of parathyroide and other hyper – hypocalcemic disorders”, Harrison’s Principle of internal medicin, Mc Granhillbook TIẾNG ANH company, pp 2227 - 2245 36 Andrew Frankel, Edwina Brown, David Wingfield (2008), “Management of chronic kidney disease” PubMed Central, pp 18 – 21 37 Hoye A, Clark A (2003), “Iatrogenic hyperkalemia” Lancet 361, pp 2124 38 H M Chung (1985), “Hyponatremia a prospective analysis of its epiclemiology and pathogenetic role of Vasopressin”, Ann Intern Med 48 Richard S Krause, MD (2006), “Renal Failiure, Chronic and Dialysis Complications” Health On the net Foundation, pp – 11 49 Sankar D Navaneethan, Sarah Aloudat, and Sonal Sing (2008), “A systematic review of patient and health system characteristics associated with late referral in chronic kidney disease” PubMed Central, pp – 17 50 Verbalis J G, Wong.L L (2002) “Systemic disease associated with disorders (102), pp 18 – 64 39 Jerome P Kassier (2003), “Hyperkalemia”, Current therapy in Adult Medicine, pp 1059 – 1061 of water homeostasis”, Endoctinol Metab clin Noth Am (31), pp 40 – 121 40 Kanis J A, Hamdy A.T (1998), “Hypo – hypercalcemia”, Oxford texbook of Clinical nephrologie, th edition, vol 1, Oxford universyti press, pp 226 - 247 41 Kian Peng G (2004), “Management of hyponatremia”, American Family physician, volume 69, pp 1060 42 LaZrus J.M, Brenner B.M (2000), “Chronic renal failure”, Harrison’s Principle of internal medicin, Mc Granhillbook company, pp 1513 – 1520 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 77 78 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số: Ngày vào viện: Điện Thoại: BA số: Họ tên:…………………………………………… Tuổi:…….Nam, nữ Nghề nghiệp: Dântộc: Địa chỉ:………………………………………………………………………… Chẩn đoán:…………………………………………………………………… Triệu chứng: 5.1 Lâm sàng: a Phù: Không phù , phù nhẹ… , phù vừa… , phù nặng… b Huyết áp: mmHg c Nước tiểu: ml/24h, màu sắc d Triệu chứng tiết niệu: - Đái nhiều:… Uống nhiều:… Khát: - Triệu chứng khác: e Triệu chứng tiêu hóa: - Chán ăn:… Buồn nơn:… Nơn:…… Táo bón:…… - Triệu chứng khác………………………………………………… f Triệu chứng tim mạch: - Loạn nhịp:…… Tăng huyết áp:………… Hạ huyết áp:………… - Khác:……………………………………………………… g Triệu chứng thần kinh – cơ: - Mệt mỏi: Yếu, liệt cơ: …Ngủ lịm: Hơn mê:… - Kích thích:… Co giật: Trương lực cơ: Rối loạn cảm giác: … - Chuột rút:… Quặp tay: Troussea: Chvostek: - Khác:………………………………………………………… 5.2 Cận lâm sàng: a ĐGĐ(mmol/l): Na+:……………… K+:…………………… Ca2+:………………… b Máu: Ure Creatinin c Nước tiểu: Protein niệu:………… d Điện tâm đồ T dẹt:… Sóng U:… Ngoại tâm thu: T cao nhọn: P dẹt:… PQ kéo dài:… QRS giãn rộng:… QT kéo dài:… QT ngắn:… ST – T hình vịm:…… T rộng:…… Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Ngun http://www.Lrc-tnu.edu.vn Hình ảnh góc đơn vị thận nhân tạo – khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Hình ảnh ECG bệnh nhân Nguyễn Thị B 44 tuổi Chẩn đoán: Hội chứng thận hư Kali máu: 2,8 mmol/l Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 79 80 Hình ảnh bệnh nhân chuẩn bị lọc máu chu kỳ Bệnh nhân Trần Văn K 61 tuổi Chẩn đoán: Suy thận mạn GĐ IIIb Kali máu: 6,0 mmol/l Hình ảnh ECG bệnh nhân Trần Văn K 61 tuổi Chẩn đoán: Suy thận mạn GĐ IIIb Kali máu: 6,0 mmol/l Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Bệnh nhân Đồng Văn H 44 tuổi Chẩn đoán: Suy thận mạn GĐIV Calci máu: 1,9 mmol/l Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Hình ảnh bệnh nhân lọc máu chu kỳ Hình ảnh máy chạy thận nhân tạo http://www.Lrc-tnu.edu.vn