Vai trò chủ yếu của vi sinh vật trong bệnh học bệnh lý tủy và quanh chóp đã được chứng minh rõ ràng.1 Mục đích chính của điều trị nội nha là khử trùng toàn bộ hệ thống ống tủy, điều này đòi hỏi sự loại bỏ các vi sinh vật và thành phần của chúng, ngăn chặn tái nhiễm trong và sau điều trị. Có thể đạt được mục đích này thông qua việc làm sạch cơ hóa học, trong đó làm sạch cơ học bằng cách sử dụng dung dịch bơm rửa.
CÁC CÔNG NGHỆ MỚI — cải thiện làm ống tủy — Dr Gianluca Plotino — Gianluca Gambarini is a senior lecturer in the Department of Endodontics and adjunct professor in the School of Dental Hygiene at the Sapienza University of Rome in Italy He serves on the editorial boards of and is an official reviewer for several journals, and has organized several research groups worldwide He is the author and co-author of more than 70 articles in international scientific peer-reviewed journals with high impact factors on different endodontic and restorative topics Dr Plotino has given several lectures and courses worldwide, and he works in a private practice limited to endodontics and restorative dentistry in Rome is Professor of Endodontics at the Sapienza University of Rome’s dental school He is an international lecturer and researcher, and actively collaborates with a number of manufacturers all over the world to develop new technologies, operative procedures and materials for root canal treatment Prof Gambarini also works in a private endodontics practice in Rome — Dr Nicola M Grande is Assistant Professor of Endodontics at Università Cattolica del Sacro Cuore in Rome He completed his Ph.D at the same university in 2009, with a thesis on an innovative technique he developed for the restoration of endodontically treated teeth He has contributed to the development of various instrumentation systems and new techniques, and holds international patents in the fields of endodontics and oral surgery Dr Grande has published extensively in international peer-reviewed journals and has contributed to several books of endodontic interest He serves on the editorial boards of several international peer-reviewed journals, and he has lectured both nationally and internationally as a keynote speaker in the fields of endodontics, microsurgery and restorative dentistry He works in a private practice limited to endodontic and microsurgery in Rome Lời mở đầu Vai trò chủ yếu vi sinh vật bệnh học bệnh lý tủy quanh chóp chứng minh rõ ràng.1 Mục đích điều trị nội nha khử trùng toàn hệ thống ống tủy, điều đòi hỏi loại bỏ vi sinh vật thành phần chúng, ngăn chặn tái nhiễm sau điều trị Có thể đạt mục đích thông qua việc làm hóa học, làm học cách sử dụng dung dịch bơm rửa Qui trình bơm rửa nội nha tiêu chuẩn — Natri hypochlorite Natri hypochlorite (NaOCl) dung dịch bơm rửa chủ yếu, nhờ vào khả kháng khuẩn hòa tan mô hữu cơ.2 Sử dụng NaOCl pha sửa soạn dụng cụ làm tăng thời gian hoạt động chúng ống tủy nhiều tốt mà không bị biến đổi hóa học diện chất khác.3 Hiệu NaOCl chứng minh phụ thuộc vào nồng độ, nhiệt độ, độ pH điều kiện bảo quản.3 Dung dịch đun nóng (45–60 °C) có nồng độ cao (5–6%) có tính chất hòa tan mô tốt hơn.2 Dr Gianluca Plotino, Dr Nicola M Grande & Prof Gianluca Gambarini, Italy Tuy nhiên, nồng độ lớn nguy phản ứng nặng dung dịch vô ý bị đẩy mô quanh chóp.4 Để giảm nguy này, khuyến nghị sử dụng kim bơm thiết kế đặc biệt cho nội nha kĩ thuật bơm không tạo áp lực.5 — EDTA Nhược điểm NaOCl khả loại bỏ mùn ngà Vì lý này, kết hợp NaOCl EDTA (ethylenediaminetetraacetic) khuyến nghị.2 EDTA có khả phân hủy thành phần vô mùn ngà thường sử dụng với tỉ lệ tương đương 17% EDTA làm giảm tác dụng kháng khuẩn hòa tan NaOCl; hai dung dịch không diện lúc ống tủy.6 Vì lý này, trình sửa soạn học, bơm rửa thường xuyên "hào phóng" NaOCl, EDTA dùng phút cuối giai đoạn sửa soạn để loại bỏ hoàn toàn mảnh vụn vô mùn ngà thành tủy — NaOCl kích hoạt siêu âm Việc sử dụng siêu âm cuối pha sửa soạn ống tủy bước thiếu việc cải thiện khử trùng nội nha Tần số siêu âm sử dụng từ 25 - 40 kHz.7 Hiệu siêu âm bơm rửa xác định khả tạo bong bóng dòng chảy ổn định Sự sủi bọt phải tối thiểu giới hạn đầu tip dụng cụ, quan trọng tác dụng tạo dòng chảy liên tục ổn định.7 Siêu âm tạo nên bong bóng áp lực âm dương phân tử dung dịch nơi mà chúng tiếp xúc Bong bóng trở nên ổn định, vỡ nổ vào tương tự nén chân không Nổ vào (Exploding and imploding) giải phóng lượng tác động tạo nên hiệu chất tẩy rửa Biên dịch: ducgiang.pham@hmu.edu.vn Người ta chứng minh sử dụng siêu âm NaOCl tăng cường tính hiệu làm ống tủy, kích hoạt siêu âm làm tăng đáng kể dòng chảy cải thiện khả hòa tan kháng khuẩn loại bỏ hiệu mảnh vụn hữu từ thành ống tủy.7 Việc sử dụng siêu âm NaOCl thời gian 30–60s cho ống tủy, chia làm ba lần, lần 10–20 s (sử dụng nước bơm rửa mới) đủ để làm ống tủy hiệu cuối giai đoạn sửa soạn (Hình & 2).7 mà không nên sử dụng CHX sau dùng NaOCl.11 Có thể ngăn chặn hay giảm tối thiểu tương tác cách bơm rửa cồn, nước muối hay nước cất hai chất.12 Các hệ thống kích hoạt Sử dụng đơn dụng cụ học giảm lượng vi sinh diện hệ thống ống tủy kể không sử dụng dung dịch bơm rửa hay đặt thuốc,13 nhiên đảm bảo việc làm hoàn toàn hiệu quả.14 Hình & Tác động siêu âm với file thụ động Hình Dường siêu âm tăng cường hiệu EDTA không nhiều, đóng góp vào việc loại bỏ mùn ngà tốt hơn.7 Có thể sử dụng siêu âm NaOCl, kể sửa soạn, để ngăn chặn tích tụ mùn ngà nơi tiếp cận tạo sau trình sửa soạn học.8 Do việc sử dụng siêu âm để bơm rửa liên tục có lợi Nó liên quan tới việc sử dụng đầu kim kích hoạt siêu âm Với kĩ thuật này, nước bơm rửa bơm vào ống tủy kích hoạt đồng thời đầu siêu âm.9 — Chlorhexidine Bơm rửa lần cuối với 2% chlorhexidine (CHX) sau dùng xong NaOCl (để hòa tan thành phần hữu cơ) EDTA (để loại bỏ lớp mùn ngà) đề xuất để đảm bảo kết tốt ca nhiễm trùng dai dẳng, nhờ vào phổ kháng khuẩn rộng tác dụng kéo dài.5, 10 Tuy nhiên, việc sử dụng CHX bị cản trở tương tác NaOCl CHX, có xu hướng tạo sản phẩm có khả đổi màu kết tủa, chất có tiềm gây đột biến Vì lý Hình Sử dụng dung dịch bơm rửa hỗ trợ sửa soạn học giảm đáng kể lượng vi khuẩn nằm ống tủy.15 Dựa vào lý này, nghiên cứu ngày hướng nghiên cứu hệ thống tăng khả khử trùng ống tủy thông qua tác động học dung dịch bơm rửa, đặc biệt NaOCl Rất nhiều hệ thống kĩ thuật bơm rửa sử dụng thời gian qua,16 chứng minh có kết tích cực không nhiều.17 — Kĩ thuật rung tay Kĩ thuật đơn giản để kích hoạt học dung dịch bơm rửa tay, thực với nhiều hệ thống khác Cách dễ để làm điều di chuyển file nằm thụ động ống tủy theo chiều dọc Việc sử dụng file làm tăng thâm nhập dung dịch, đưa chúng tới bề mặt chưa sửa soạn cách hiệu làm giảm diện bọt khí lòng ống tủy,18 không cải thiện kết làm sau cùng.17 Một kĩ thuật tương tự di chuyển côn gutta-percha hết chiều dài làm việc ống tủy ngập dung dịch bơm rửa theo chiều dọc Kể kĩ thuật không chứng minh cải thiện làm lòng ống tủy Article Endodontics issue 2016 — 71 Với mục đích này, ca, côn gutta percha sát khít tốt (tăng độ thuôn) có hiệu côn có độ thuôn tiêu chuẩn (0.02).9 Sử dụng chổi nội nha (endodontic brushes) đầu kim đặc biệt dùng bơm rửa nội nha với lông bề mặt kĩ thuật khác đề nghị để đưa dung dịch bơm rửa vào ống tủy hiệu Những hệ thống cho thấy hiệu việc loại bỏ mùn ngà khuyến nghị trình bơm rửa với EDTA để tăng hiệu chúng trước kết thúc giai đoạn sửa soạn — Các hệ thống rung có hỗ trợ máy Sự tiến hệ thống thủ công dẫn đến đời dụng cụ quay tốc độ thấp bên ống ngà ngập dung dịch bơm rửa Đó chổi quay lớn để hết chiều dài làm việc, sử dụng cách hiệu 1/3 1/3 ống tủy Các dụng cụ tương tự file nhựa bề mặt trơn độ thuôn tăng bề mặt có phần mở rộng nhựa với kích thước phù hợp để hết chiều dài làm việc sử dụng sau giai đoạn sửa soạn Nghiên cứu hệ thống cho kết đối lập Nói chung, kết tốt bơm rửa thủ công xi lanh, thấp hệ thống khác hiệu hơn.16 — Bơm rửa liên tục trình sửa soạn dụng cụ Gần có hệ thống sửa soạn ống tủy giới thiệu thị trường Hệ thống sử dụng dụng cụ đặc biệt với bề mặt nhám mở rộng ống tủy qua ma sát với động tác rung cho phép dung dịch bơm rửa tự chảy qua file Hệ thống cho kết tuyệt vời việc tôn trọng giải phẫu ống tủy làm ống tủy khó, eo thắt, ống tủy bầu dục hay hình C.19 Hiệu cắt thấp hệ thống hạn chế việc sử dụng chúng số trường hợp sửa soạn ống tủy, nhiên lại kĩ thuật bổ trợ tuyệt vời để làm khử trùng hệ thống ống tủy cuối giai đoạn sửa soạn.20 Khái niệm bơm rửa không ngừng phát triển khứ sử dụng dụng cụ học sửa soạn âm siêu âm đồng thời làm thông qua dòng chảy liên tục dung dịch bơm rửa Các kĩ thuật sau bị loại bỏ nhiều lý liên quan tới chất lượng sửa soạn — Kích hoạt sóng âm Kích hoạt sóng âm chứng tỏ phương pháp hiệu để khử trùng ống tủy Các hệ thống gần sử dụng đầu tip nhựa trơn với kích thước khác kích hoạt tần số sóng âm Kĩ thuật có khả làm ống tủy cách hiệu quả, loại bỏ mùn ngà giúp tăng khả trám số lượng lớn ống tủy phụ.17 Một kĩ thuật giới thiệu sử dụng xi lanh rung với sóng âm cho phép di chuyển đồng thời kích hoạt dung dịch bơm rửa ống tủy Sóng âm khác với siêu âm tần số thấp (1–6 kHz), lý mà nhìn chung có hiệu loại bỏ mảnh vụn hệ thống siêu âm.17, 21, 22 — Bơm rửa chóp áp lực âm Để có hiệu dung dịch bơm rửa phải tiếp xúc trực tiếp với vi sinh thành ngà, khả tiếp cận toàn hệ thống ống tủy, đặc biệt 1/3 chóp quan trọng Để đưa dung dịch hết chiều dài làm việc có dòng chảy tốt, hệ thống bơm rửa chóp áp lực âm giới thiệu bơm loại bỏ dung dịch bơm rửa đồng thời Những hệ thống bao gồm canuyn lớn cho 1/3 1/3 giữa, canuyn nhỏ cho 1/3 chóp, canuyn kết nối với xi lanh để bơm rửa hệ thống hút (Hình 3) Trong trình bơm rửa, đầu tip nối với xi lanh đưa dung dịch vào buồng tủy, đầu đưa dung dịch vào ống tủy hút qua lỗ Hệ thống nhằm mục đích đảm bảo dòng chảy nước bơm rửa ổn định liên tục tới 1/3 chóp cách an toàn với nguy chóp thấp hơn.23 Đa số nghiên cứu hiệu việc đảm bảo lượng nước bơm rửa dồi 1/3 chóp24 khả loại bỏ mảnh vụn cách xuất sắc vùng này25 vùng tiếp cận được,26 kết đạt đa số trường hợp tương tự sử dụng siêu âm.27–29 Nhìn từ quan điểm lâm sàng, hệ thống bơm rửa áp lực âm tích hợp hiệu với hệ thống siêu âm chế hoạt động chúng khác Hai hệ thống hợp lực với mục tiêu thu ống tủy hơn, đặc biệt 1/3 chóp đa số vị trí tiếp cận — Kích hoạt laser Tương tác laser dung dịch bơm rửa ống tủy mảng quan tâm lĩnh vực tiệt khuẩn nội nha Khái niệm dựa tảng bơm rửa kích hoạt laser (laser-activated irrigation (LAI)) kĩ thuật photon-initiated photoacoustic streaming (PIPS).30 Cơ chế tương tác NaOCl có khả hấp thu tia laser cách hiệu Nó gây bốc dung dịch bơm rửa hình thành nên bong bóng nước, nở rộng vỡ tạo hiệu ứng sủi bọt Kĩ thuật PIPS dựa khả laser Er:YAG tạo sóng xung kích quang âm (photoacoustic shock waves) lòng dung dịch bơm rửa đưa vào ống tủy Khi kích hoạt khối lượng chất lỏng hạn chế, hấp thu cao laser NaOCl kết hợp với đỉnh công suất cao xuất phát từ xung ngắn (50 μs) tạo nên tượng quang cao.30 Một nghiên cứu cho thấy khác biệt hiệu giảm vi khuẩn bơm rửa NaOCl đơn NaOCl kích hoạt laser.31 Một nghiên cứu khác khảo sát khả LAI việc loại bỏ màng vi khuẩn tạo thành ống tủy in vitro.32 Nghiên cứu thấy không loại bỏ hoàn toàn màng vi khuẩn 1/3 chóp ống ngà nhiễm khuẩn Tuy nhiên, người ta thấy mẫu cấy vi khuẩn bơm rửa kích hoạt laser có kết âm tính nhiều giảm số lượng vi khuẩn 1/3 chóp kết hứa hẹn hiệu kĩ thuật này, điều xác nhận nhiều nghiên cứu gần hơn.33 Các hệ thống tiệt khuẩn bổ trợ Bổ sung thêm vào hệ thống mô tả bên có khả kích hoạt dung dịch bơm rửa nội nha cải thiện khả làm sạch, hướng nghiên cứu nội nha xác định dung dịch thay cải tiến tiệt khuẩn, hỗ trợ phá hủy biofilm loại trừ vi sinh vật Từ mục đích này, vật liệu kĩ thuật nghiên cứu qua thời gian với nhiều kết khác Biên dịch: ducgiang.pham@hmu.edu.vn — Tiệt khuẩn quang hoạt Một phương pháp giới thiệu gần tiệt khuẩn quang hoạt Trên lâm sàng, sau sửa soạn ống tủy, đưa PS vào ống tủy tới hết chiều dài làm việc mũi bơm rửa nội nha để chỗ vòng 60 giây để dung dịch tiếp xúc với vi khuẩn cấu trúc khác ví dụ màng biofilm Tiếp theo đưa xuống đầu nội nha đặc biệt vào ống tủy tới chiều dài sâu rọi sáng 30 giây ống (Hình 4) Kĩ thuật chứng minh có hiệu loại trừ vi khuẩn ống tủy nhiễm khuẩn nhân tạo nghiên cứu labo 35 Hình Kĩ thuật dựa phân tử nhạy cảm với ánh sáng (PS) có khả gắn lên màng vi khuẩn PS kích hoạt bước sóng riêng sản xuất oxy tự do, đứt màng vi khuẩn mà PS bám vào.34 Các nghiên cứu mở rộng labo cho thấy sử dụng độc lập hai thành phần tác động vi khuẩn hay mô bình thường; kết hợp PS ánh sáng kích hoạt tác động vi khuẩn.34 Một hệ thống gọi tiệt khuẩn quang hoạt (LAD) phát triển dựa kết hợp PS nguồn sáng đặc biệt PS công màng vi sinh vật gắn lên bề mặt chúng, hấp thu lượng từ ánh sáng giải phóng lượng qua hình thành oxy, chuyển thành dạng phản ứng tiêu diệt vi sinh vật cách hiệu LAD hiệu không với vi khuẩn, mà VSV khác bao gồm virus, nấm ĐV nguyên sinh PS có lực với tế bào thể, thử nghiệm độ độc báo cáo tác dụng phụ phương pháp điều trị Hình Cần cẩn thận đảm bảo lượng PS đưa vào tối đa, việc chúng tiếp xúc với vi khuẩn hay không quan trọng, không hiệu Thêm vào đó, LAD hiệu không vi khuẩn tự mà màng biofilm.5 Hướng nghiên cứu đánh giá khả tăng cường hiệu LAD biofilm, kết hợp lợi ích liệu pháp quang động lực với lợi ích bioactive glasses phân tử nano trình bày phần sau Hiện LAD chưa cân nhắc làm phương án thay thế, mà bổ sung cho protocol sử dụng để tiệt khuẩn.5 Hình Sử dụng hệ thống bơm rửa chóp áp lực âm để tăng cường làm Hình Tiệt khuẩn quang hoạt để tăng cường làm ống tủy — Laser Một nhược điểm dung dịch bơm rửa nội nha tác dụng kháng khuẩn chúng hạn chế chủ yếu ống tủy Trong lĩnh vực nội nha, vài loại laser khác sử dụng để cải thiện khả khử trùng ống tủy: laser diode, laser CO2, Er:YAG laser Nd:YAG laser Hiệu diệt khuẩn phụ thuộc vào đặc trưng bước sóng lượng, đa số trường hợp dựa vào hiệu ứng nhiệt Article Endodontics issue 2016 — 73 Các hiệu ứng nhiệt gây tia laser tác động tế bào vi khuẩn dẫn đến thay đổi gradient thẩm thấu gây chết tế bào.36 Năng lượng laser phát từ mũi đầu quang hướng dọc theo ống tủy không theo hướng ngang phía thành tủy Để khắc phục hạn chế này, hệ thống phẩn bổ phát triển Hệ thống bao gồm ống cho phép phát tia sang hai bên thay qua lỗ mở đầu cuối Mục tiêu thay đổi để nâng cao hiệu kháng khuẩn laser thâm nhập tiêu diệt vi khuẩn thành ống tủy ống ngà Tuy nhiên, việc loại bỏ hoàn toàn biofilm vi khuẩn chưa thể thực hiện, hiệu laser tìm thấy liên quan so với hiệu cổ điển NaOCl.37 Tóm lại, chưa có chứng mạnh mẽ để ủng hộ ứng dụng laser lượng cao vào khử trùng ống tủy trực tiếp.38 — Ozone Ozone dạng thù hình oxy không ổn định giàu lượng, nhanh chóng phân ly nước giải phóng dạng hoạt động oxy gây oxy hóa tế bào Người ta đưa giả thiết ozone có hiệu kháng khuẩn mà không gây kháng thuốc lý mà sử dụng nội nha Tuy nhiên, kết nghiên cứu hiệu nội nha mâu thuẫn,39 đặc biệt tác dụng với biofilm Hiệu kháng khuẩn ozone thấy so sánh NaOCl.39 Các hạt nano tổng hợp từ bột bạc, đồng oxit kẽm oxit dùng để kháng khuẩn Thêm vào đó, hạt nano thay đổi đặc tính hóa học vật lý ngà, giảm độ bám vi khuẩn lên ngà, từ hạn chế xâm nhập hình thành màng biofilm vi khuẩn Ở trường hợp nào, khả thành công việc ứng dụng hạt nano nội nha phụ thuộc vào khả đưa chúng tới vị trí phức tạp hệ thống giải phẫu ống tủy Thủy tinh hoạt tính sinh học Gần đây, thủy tinh hoạt tính sinh học (Bioactive glass) hay sứ-thủy tinh hoạt tính sinh học (bioactive glass-ceramics) trở thành vật liệu thú vị để cân nhắc nhờ vào đặc tính kháng khuẩn nó, nhiên lại có nhiều kết xung đột khác nhau.5 Chiết xuất thực vật Một xu hướng sử dụng chiết xuất thực vật (natural plant extracts) nhờ vào ưu điểm kháng khuẩn phân tử polyphenol thường sử dụng để lưu trữ thực phẩm Người ta thấy hợp chất có hiệu kháng khuẩn kém, vài người khác chứng minh chúng có khả đáng kể việc giảm hình thành biofilm, chế việc chưa rõ ràng.5 — Các kĩ thuật không sử dụng dụng cụ Thử nghiệm phương pháp làm mà không sửa soạn ống tủy tiến hành Lussi cs.40 Kĩ thuật không mở rộng ống tủy tác — Các hệ thống kháng khuẩn thay dụng học lên thành ống tủy Trong thực tế, làm ống tủy NaOCl Các phân tử nano nồng độ thấp, đưa vào hút khỏi Các phân tử nano có kích thước từ - ống tủy bơm chân không 100nm có đặc tính kháng khuẩn xu piston điện tạo áp lực xen kẽ hướng giảm kháng thuốc nhiều so ống tủy Điều gây vỡ bong với kháng sinh thông thường VÍ dụ, bóng tạo xáo trộn thủy động lực phân tử nano magie oxit, calci oxit học tạo điều kiện cho NaOCl thâm kẽm oxit chất kìm khuẩn nhập vào nhánh ống tủy Sau đó, diệt khuẩn Nó tạo oxy dạng hoạt ống tủy trám cement đưa động gây hiệu kháng khuẩn thông vào bơm Hệ thống qua tương tác tĩnh điện hạt không chứng tỏ hiệu đáng kể nano mang điện tích dương tế chưa bán thị bào vi khuẩn tích điện âm, tích tụ trường số lượng lớn hạt nano lên màng vi Gần đây, phương pháp khuẩn làm tăng tính thấm tế bào phát triển để làm toàn hệ thống làm chúng bất hoạt ống tủy thông qua việc sử dụng sóng âm phổ rộng truyền dung dịch bơm rửa để loại bỏ mô tủy, mùn ngà vi khuẩn cách nhanh chóng Một nghiên cứu cho thấy kĩ thuật có khả hòa tan mô thử nghiệm với tỉ lệ cao đáng kể so với cách bơm rửa thông thường.4 Cần nhiều nghiên cứu để xác định cách tiếp cận có hiệu hệ thống ống tủy hay không can thiệp tối thiểu chí không sửa soạn ống tủy Kết luận Dựa hiểu biết tại, bệnh học nội nha nhiễm trùng vi khuẩn gây đặc biệt màng biofilm Từ góc độ sinh học, liệu pháp nội nha nên hướng tới việc loại trừ vi sinh vật ngăn chúng tái nhiễm khuẩn Thật không may, hệ thống ống tủy với giải phẫu phức tạp môi trường thách thức để loại bỏ vi khuẩn cách hiệu biofilm gắn với thành ống tủy Sửa soạn hóa học bao gồm sửa soạn dụng cụ bơm rửa kháng khuẩn, pha quan trọng để khử khuẩn ống tủy Các tiến kĩ thuật mang tới cải thiện đáng kể khả tạo hình ống tủy với biến chứng Trong việc xử trí ống tủy nhiễm khuẩn, nhiều tác nhân kháng khuẩn sử dụng Hơn nữa, vài kĩ thuật lâm sàng, ví dụ cải thiện sửa soạn chóp hệ thống bơm rửa hiệu nâng cao giúp việc loại bỏ vi khuẩn ống tủy trở nên dễ đoán hơn, đặc biệt ống tủy có giải phẫu phức tạp phần ống tủy không sửa soạn dụng cụ Nguồn: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_artte xt&pid=S0103-64402016000100003