Đã được Trung ương Đoàn Thanh niên Cộng Sản Hồ Chí Minh cấp kỷ niệm chương theo Quyết định số : ...ngày...tháng...năm.... thì bị thương trong trường hợp .... Được điều trị tại .... Từ tr
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạn Phúc
- , ngày tháng năm 200
GIẤY CHỨNG NHẬN TRƯỜNG HỢP BỊ THƯƠNG Tên tôi là : Sinh năm :
Nguyên quán :
Hiện trú tại :
Tham gia TNXP từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
Đơn vị TNXP :
Đã được Trung ương Đoàn Thanh niên Cộng Sản Hồ Chí Minh cấp kỷ niệm chương theo Quyết định số : ngày tháng năm
Tôi xin xác nhận trường hợp bị thương của đồng chí thuộc đơn vị TNXP … … … … … … như sau : Đồng chí đang làm nhiệm vụ tại ngày tháng năm thì bị thương trong trường hợp
Các vết thương như sau :
Được điều trị tại từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
Từ trước đến nay đồng chí chưa / đã làm thủ tục giải quyết chế độ người hưởng chính sách như thương binh Lời cam đoan :
XÁC NHẬN CỦA XÃ / PHƯỜNG, CƠ QUAN NGƯỜI LÀM CHỨNG UBND xã / phường, cơ quan xác nhận (Ký, ghi rõ họ tên) ông / bà là TNXP từ ngày tháng
năm đến ngày tháng năm được cấp kỷ niệm chương TNXP theo QĐ số ngày tháng
năm đã ký chứng nhận trường hợp bị thương cho ông là đúng./ ., ngày tháng năm 200
TM UBND xã (phường), cơ quan
Mẫu số:01