CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạn Phúc ., ngày tháng năm 200 Mẫu số:01 GIẤY CHỨNG NHẬN TRƯỜNG HP BỊ THƯƠNG Tên : Sinh năm : Nguyên quán : Hiện trú : Tham gia TNXP từ ngày tháng năm đến ngày tháng .năm Đơn vò TNXP : Đã Trung ương Đoàn Thanh niên Cộng Sản Hồ Chí Minh cấp kỷ niệm chương theo Quyết đònh số : .ngày .tháng năm Tôi xin xác nhận trường hợp bò thương đồng chí thuộc đơn vò TNXP … … … .… … … sau : Đồng chí làm nhiệm vụ ngày .tháng .năm bò thương trường hợp Các vết thương sau : Được điều trò từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm Từ trước đến đồng chí chưa / làm thủ tục giải chế độ người hưởng sách thương binh Lời cam đoan : XÁC NHẬN CỦA XÃ / PHƯỜNG, CƠ QUAN UBND xã / phường, quan xác nhận ông / bà TNXP từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm cấp kỷ niệm chương TNXP theo QĐ số ngày tháng năm ký chứng nhận trường hợp bò thương cho ông đúng./ , ngày tháng năm 200 TM UBND xã (phường), quan NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên)