CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc - - ĐƠNXINCẤPĐỔISỔHỘKHẨU Kính gửi: - Công An huyện Cư Kuin - Công An xã Dray Bhăng Họ tên chủ hộ: Sinh năm: Nơi đăng ký NKTT: Thôn, buôn: xã Dray Bhăng, Cư Kuin, Đăklăk Sổ HKTT số: hộ gồm: … Quan hệ gia đình: 1/ Sinh năm: Quan hệ: 2/ Sinh năm: Quan hệ: 3/ Sinh năm: Quan hệ: 4/ Sinh năm: Quan hệ: 5/ Sinh năm: Quan hệ: 6/ Sinh năm: Quan hệ: 7/ Sinh năm: Quan hệ: 8/ Sinh năm: Quan hệ: 9/ Sinh năm: Quan hệ: 10/ Sinh năm: Quan hệ: 11/ Sinh năm: Quan hệ: 12/ Sinh năm: Quan hệ: Lý cấpđổi bìa: (mất, cấp lại) Nay làm đơn này, đề nghò quý cấp giải cho đơnxin Tôi xin chân thành cảm ơn Dray Bhăng, ngày tháng năm 200 Trưởng C.A xã Chủ hộ ký tên