BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ TUYỂN THẲNG VÀO LỚP 10 TRƯỜNG THPT CHUYÊN NĂM 2016 Ảnh 3x4 Họ tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) ………………………………………………… Giới tính:……………… Ngày, tháng, năm sinh (ghi số cuối năm sinh): Nếu ngày tháng năm sinh nhỏ 10 ghi số vào ô đầu ngày tháng năm Nơi sinh (Ghi huyện, tỉnh, thành phố): Hộ thường trú (Ghi rõ số nhà, đường phố, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố): ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Đạt giải cấp tỉnh/thành phố môn: Đăng ký tuyển thẳng vào học lớp chuyên: Điểm tổng kết của: môn đạt giải, môn Toán học, môn Ngữ văn điểm trung bình môn học: Môn Lớp Học kì Học kì II I Lớp Học kì I Học kì II Lớp Học kì I Học kì II Lớp Học kì I Môn đạt giải cấp tỉnh/TP Toán Ngữ văn TB môn Có thư giới thiệu giáo viên chủ nhiệm giáo viên dạy môn đạt giải: Có Không Tôi xin cam đoan lời khai thật Nếu sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Địa báo tin: …………………………………………………………………………… Điện thoại (nếu có): Trường THCS Xác nhận em: ………………………………… Đang học sinh lớp trường Ngày tháng năm 2016 Hiệu trưởng (Ký tên, đóng dấu) Ngày tháng năm 2016 Chữ ký thí sinh