Khoa luan - Do Hong Ngoc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ HIV/AIDS đại dịch nguy hiểm lịch sử loài người Theo báo cáo năm 2014 UNAIDS, toàn giới có khoảng 80 triệu người nhiễm, 40 triệu người tử vong khoảng 40 triệu người chung sống với HIV/AIDS [1] Tại Việt Nam, tính đến cuối năm 2015, tồn quốc có 227.154 người nhiễm HIV sống, 85.194 người nhiễm HIV giai đoạn AIDS có 86.716 người nhiễm HIV tử vong Theo ước tính, cả nước có khoảng 254.000 người sống với HIV, 12.00014.000 trường hợp nhiễm mới HIV Trong số người nhiễm HIV, khoảng 47% là người nghiện chích ma túy Theo kết giám sát trọng điểm, tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy 9,3% [2] Một số tỉnh trọng điểm dịch Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Điện Biên, Thái Nguyên, Sơn La, Thanh Hóa, Nghệ An [3] Để làm giảm tỷ lệ tử vong HIV/AIDS hạn chế phát triển dịch, việc điều trị thuốc kháng vi rút HIV (hay gọi điều trị ART) đóng vai trị quan trọng Tính đến cuối năm 2015, có 106.423 bệnh nhân điều trị ART, chiếm khoảng 42% số nhiễm HIV có cộng đồng [2] Mặc dù, Bộ Y tế nâng ngưỡng bắt đầu điều trị ART từ CD4 350 tế bào/mm³ (năm 2011) [4] lên 500 tế bào/mm³ (tháng 7/2015) [5] mở rộng thêm địa điểm cung cấp điều trị ART từ 74 (năm 2005) lên 365 năm 2014 [6] nhiều người nhiễm HIV bắt đầu điều trị ART muộn Điều trị muộn định nghĩa số lượng tế bào CD4 < 100 tế bào/mm³ giai đoạn lâm sàng IV thời điểm trước tháng sau bắt đầu điều trị [7] Điều trị ART muộn dẫn đến hạn chế lợi ích lâm sàng dự phòng [8], làm gia tăng nguy kết điều trị kém, tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng hội tử vong [9], [10], đặc biệt nhóm có nguy cao người nghiện chích ma túy [11] Cho đến nghiên cứu nguy điều trị muộn người nghiện chích ma túy nhiễm HIV Việt Nam cịn ỏi, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm xã hội hành vi người nghiện chích ma túy nhiễm HIV điều trị ART số yếu tố liên quan đến việc điều trị ART muộn phòng khám ngoại trú Thái Nguyên Thanh Hóa năm 2014 – 2015” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm xã hội hành vi người nghiện chích ma túy nhiễm HIV điều trị ART giai đoạn khác số phòng khám ngoại trú Thái Ngun Thanh Hóa năm 2014 – 2015 Mơ tả số yếu tố liên quan đến việc điều trị ART muộn người nghiện chích ma túy nhiễm HIV số phòng khám ngoại trú Thái Nguyên Thanh Hóa năm 2014 – 2015 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS 1.1.1 Tình hình giới Theo WHO, HIV loại vi rút phá hủy tế bào miễn dịch CD4, gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải người AIDS hay Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải giai đoạn cuối trình tiến triển HIV, biểu bệnh nhiễm trùng hội, ung thư hay tổn thương lâm sàng khác [12] Kể từ đại dịch HIV/AIDS bắt đầu, giới có khoảng 80 triệu người bị nhiễm vi rút HIV khoảng 40 triệu người chết HIV/AIDS tính đến năm 2014 Theo thống kê tổ chức UNAIDS, tính đến cuối năm 2014 có 36,9 triệu người toàn cầu sống chung với HIV Trong năm 2014 có triệu ca nhiễm mới, so với năm 2000 giảm 35% ( năm 2000 có 3,1 triệu ca nhiễm mới) có 1,2 triệu người tử vong bệnh liên quan đến AIDS, giảm 42% so với triệu người năm 2005 [1] Dịch HIV/AIDS tập trung nước phát triển, đặc biệt khu vực châu Phi hạ Sahara – gồm chủ yếu nước có thu nhập thấp với 25,8 triệu người sống chung với HIV vào năm 2014 Ngoài ra, tiểu vùng Sahara châu Phi chiếm gần 70% tổng số nhiễm tồn giới [13] Những người nghiện chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới phụ nữ bán dâm nhóm dân cư chịu ảnh hưởng nặng nề nhiễm HIV Trong phần lớn báo cáo từ nước năm 2012, tỷ lệ mắc HIV nhóm NCMT ln cao nhiều lần dân số nói chung, thấp cao gấp 22 lần, chí có đến 11 quốc gia cao 50 lần [14] Còn tỷ lệ nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới, phụ nữ bán dâm cao gấp 19 lần 14 lần so với dân số nói chung [15] Trên giới có khoảng 20% người nghiện chích ma túy nhiễm HIV [16] Tính trung bình, 10 người nhiễm HIV tiêm chích ma túy nước Đông Âu Trung Á 80% tất trường hợp nhiễm HIV có liên quan đến sử dụng chất gây nghiện [17] Còn Mỹ, 9% số ca nhiễm HIV năm 2009 xảy người tiêm chích ma túy [18] 1.1.2 Nhiễm HIV Việt Nam Tính từ ca nhiễm HIV phát năm 1990 Tp Hồ Chí Minh, dịch HIV/AIDS lan rộng nước với quy mô lớn diễn biến phức tạp Tính đến cuối năm 2015, tồn quốc có số người nhiễm HIV cịn sống 227.154 người, số bệnh nhân AIDS 83.538 số tử vong 86.249 người Năm 2015, số trường hợp HIV dương tính mới phát khoảng 10.000 ca, số tử vong khoảng 2.000 ca.Theo ước tính, cả nước có có khoảng 254.000 người sống với HIV, 12.000-14.000 trường hợp nhiễm mới HIV [2] Tính đến 31/5/2015 có 90,8% số xã/phường, 98,9% số quận/huyện, 100% tỉnh/thành phố tồn quốc có báo cáo người nhiễm HIV/AIDS Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số báo cáo 253/100.000 dân, tỉnh Điện Biên địa phương có tỷ lệ nhiễm HIV 100.000 dân cao nước (883), tiếp đến thành phố Hồ Chí Minh (712), thứ Thái Nguyên (652) [3] Người nhiễm HIV sống tập trung nhiều 10 tỉnh, thành phố xếp theo thứ tự sau: Thành phố Hồ Chí Minh 54.705 người, Thành phố Hà Nội 21.316 người, tỉnh Thái Nguyên 7.502 người, tỉnh Sơn La 7.326 người, Thành phố Hải Phòng 7.282 người, tỉnh Nghệ An 6.521 người, tỉnh Đồng Nai 6.156 người, tỉnh Thanh Hóa 5.493 người, tỉnh An Giang 5.240 người tỉnh Quảng Ninh 5.230 người [3] Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây truyền: tỷ lệ người nhiễm HIV phát lây truyền qua đường tình dục ngày gia tăng, lây truyền qua đường máu có xu hướng giảm dần Trong số những người báo cáo xét nghiệm phát nhiễm HIV năm 2015, nữ chiếm 34,1%, nam chiếm 65,9%, lây truyền qua đường tình dục chiếm 50,8%, lây truyền qua đường máu chiếm 36,1%, mẹ truyền sang chiếm 2,8%, không rõ chiếm 10,4% [2] Phân bố người nhiễm HIV theo nhóm đối tượng: Kết giám sát trọng điểm năm 2015, tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy 9,3%, phụ nữ bán dâm 2,7% nam quan hệ tình dục đồng giới 5,2% [2] 1.2 Điều trị HIV/AIDS: Nguyên tắc Thực trạng 1.2.1 Các giai đoạn lâm sàng cận lâm sàng nhiễm HIV Nhiễm HIV người lớn chẩn đoán sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người xác định nhiễm HIV có mẫu huyết dương tính ba lần xét nghiệm kháng thể HIV ba loại sinh phẩm khác với nguyên lý phản ứng phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác (theo quy định Bộ Y tế) Nhiễm HIV người lớn phân thành giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh liên quan đến HIV người nhiễm (Bảng 1.1) Bảng 1.1: Phân giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS người lớn Giai đoạn lâm sàng 1: Khơng triệu chứng Khơng có triệu chứng Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng thể) Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng) Zona (Herpes zoster) Viêm khoé miệng Loét miệng tái diễn Phát ban dát sẩn, ngứa Viêm da bã nhờn Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng thể) Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài tháng Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài tháng Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn Bạch sản dạng lông miệng Lao phổi Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh Thiếu máu (Hb < 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109 /L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109 /L) không rõ nguyên nhân Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng lượng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng tiêu chảy kéo dài tháng không rõ nguyên nhân) Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản phổi) Lao phổi Sarcoma Kaposi Bệnh Cytomegalovirus (CMV) võng mạc quan khác Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương Bệnh lý não HIV Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML) Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia Tiêu chảy mạn tính Isospora Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma phổi) Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) U lympho não u lympho non-Hodgkin tế bào B Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô) Bệnh Leishmania lan toả khơng điển hình Bệnh lý thận HIV Viêm tim HIV Tình trạng miễn dịch người lớn nhiễm HIV đánh giá thông qua số tế bào CD4 (Bảng 1.2) Bảng 1.2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS người lớn Mức độ Bình thường suy giảm khơng đáng kể Suy giảm nhẹ Suy giảm tiến triển Suy giảm nặng Số tế bào CD4/mm³ > 500 350 – 499 200 – 349 < 200 1.2.2 Các nguyên tắc phác đồ điều trị 1.2.2.1 Mục đích nguyên tắc điều trị ART • Mục đích điều trị ART: - Ức chế nhân lên vi rút kìm hãm lượng vi rút máu mức thấp - Phục hồi chức miễn dịch, giảm nguy mắc bệnh nhiễm trùng hội - Cải thiện chất lượng sống tăng khả sống sót cho người bệnh • Nguyên tắc điều trị ART: - Điều trị ART phần tổng thể dịch vụ chăm sóc hỗ trợ y tế, tâm lý xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS - Điều trị ART chủ yếu điều trị ngoại trú định người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc xét nghiệm chứng tỏ sẵn sàng điều trị nhằm ngăn chặn khả nhân lên HIV, giảm số lượng HIV máu giảm phá hủy tế bào miễn dịch - Bất phác đồ điều trị phải có loại thuốc Điều trị ART điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu tránh kháng thuốc - Người nhiễm HIV điều trị ART phải áp dụng biện pháp dự phòng lây nhiễm vi rút cho người khác - Người nhiễm HIV điều trị ART tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng bệnh nhiễm trùng hội - Đảm bảo tuân thủ điều trị ART: người bệnh cần thực uống thuốc liều, giờ, cách định • Các nhóm thuốc ART sử dụng Việt Nam: - Nhóm ức chế men chép ngược nucleoside nucleotide (NRTI) - Nhóm ức chế men chép ngược khơng phải nucleoside (NNRTI) - Nhóm ức chế men protease (PI) [5], [19] • Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ART người lớn: - Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 500 tế bào/mm³ không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng - Điều trị không phụ thuộc số lượng CD4 trường hợp: Giai đoạn lâm sàng bao gồm mắc lao Có biểu viêm gan B mạn tính nặng Phụ nữ mang thai phụ nữ cho bú nhiễm HIV Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV Người nhiễm HIV thuộc quần thể nguy cao bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa [5] 1.2.2.2 Các phác đồ điều trị người lớn người nghiện chích ma túy Các phác đồ điều trị ART người lớn: - Phác đồ chính: TDF + 3TC + EFV Chỉ định: Sử dụng phác đồ cho tất bệnh nhân bắt đầu điều trị ART Ưu tiên dùng viên phối hợp liều cố định - Các thuốc thay có chống định: Sử dụng AZT có chống định với TDF Sử dụng NVP có chống định với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương) Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay cho 3TC Lưu ý: Nếu dị ứng với EFV độ 3, độ không nên thay NVP - Phác đồ bậc 2: 10 Phác đồ bậc Sử dụng TDF Sử dụng AZT Phác đồ bậc AZT + 3TC (hoặc FTC) LPV/r + ATV/r TDF + 3TC (hoặc FTC) Điều trị ART cho người nghiện chích ma túy - Nguyên tắc điều trị ART cho người NCMT: • Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ART cho người NCMT cho người bệnh khác • Khơng trì hỗn điều trị ART cho người NCMT • Đảm bảo sẵn sàng điều trị cho người bệnh người hỗ trợ điều trị bao gồm tuân thủ điều trị tư vấn hỗ trợ tuân thủ điều trị suốt q trình điều trị • Lưu ý vấn đề tương tác ART với thuốc điều trị thay opioid (như methadone) nguy ngộ độc gan, đặc biệt người bệnh NCMT đồng nhiễm viêm gan B, C - Phác đồ điều trị ART cho người NCMT nhiễm HIV: • Lựa chọn phác đồ bậc tương tự người bệnh khác • Phác đồ chính: AZT d4T + 3TC + NVP • Phác đồ thay thế: AZT d4T + 3TC + EFV Lưu ý: • Xét nghiệm HBsAg anti-HCV có điều kiện trước điều trị ART Nếu người bệnh có men gan tăng và/hoặc có HBsAg và/hoặc anti-HCV (+): xem phần điều trị ART cho người bệnh đồng nhiễm HIV, viêm gan B, C • EFV/NVP làm giảm nồng độ methadone người bệnh điều trị methadone dễ gây hội chứng cai Xem xét tăng liều methadone • Lựa chọn phác đồ bậc tương tự người bệnh khác, lưu ý LPV, RTV làm giảm nồng độ methadone gây hội chứng cai người bệnh điều trị methadone ... hợp HIV dương tính mới phát khoa? ?ng 10.000 ca, số tử vong khoa? ?ng 2.000 ca.Theo ước tính, cả nước có có khoa? ?ng 254.000 người sống với HIV, 12.00 0-1 4.000 trường hợp nhiễm mới HIV... nồng độ methadone người bệnh điều trị methadone dễ gây hội chứng cai Xem xét tăng liều methadone • Lựa chọn phác đồ bậc tương tự người bệnh khác, lưu ý LPV, RTV làm giảm nồng độ methadone gây hội... Các nhóm thuốc ART sử dụng Việt Nam: - Nhóm ức chế men chép ngược nucleoside nucleotide (NRTI) - Nhóm ức chế men chép ngược khơng phải nucleoside (NNRTI) - Nhóm ức chế men protease (PI) [5],