tailieutonghop com doc 70 1626

TOÀN BỘ KIẾN THỨC VỀ KHOA RĂNG HÀM MẶT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT RĂNG HÀM MẶT THÁI NGUYÊN - 2008 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT RĂNG HÀM MẶT Chủ biên: ThS Nông Ngọc Thảo Tham gia biên soạn: TS Nguyễn Đình Trân ThS Nông Ngọc Thảo ThS Lê Ngọc Uyển ThS Hoàng Tiến Công ThS Nguyễn Văn Ninh TS Lê Thị Thu Hằng Bs Lưu Thị Thanh Mai Thư ký biên soạn: Bs Lưu Thị Thanh Mai THÁI NGUYÊN - 2008 Lời nói đầu Trong chờ đợi sách giáo khoa chuẩn hoá, thống dùng cho sinh viên hệ Bác sỹ đa khoa nước Bộ môn Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y khoa Đại học Thái Nguyên biên soạn tập giáo trình này, bao gồm kiến thức cần thiết cho sinh viên hệ Bác sỹ đa khoa học môn Răng Hàm Mặt Để biên soạn tập giáo trình vừa cập nhật thông tin lĩnh vực chuyên khoa, vừa phù hợp với nội dung chương trình đào tạo Bộ Giáo dục Đào tạo, đòi hỏi nhiều thời gian, công sức trí tuệ nhiều người Trong trình biên soạn không tránh khỏi thiếu sót, mong nhận thông cảm ý kiên đóng góp bạn đọc để lần tái sau hoàn thiện Thái Nguyên, ngày 17 tháng 06 năm 2008 BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT RĂNG VÀ BỘ RĂNG MỤC TIÊU Nêu hình thành phát triển Nêu cấu tạo giải phẫu tổ chức học Trình bày số lượng, công thức, cách ghi ký hiệu Nêu tai biến mọc hình thái lệch lạc NỘI DUNG Sự hình thành phát triển Quá trình mọc gồm giai đoạn, mầm sữa hình thành từ thời kỳ bào thai, mầm vĩnh viễn hình thành từ sau đẻ Giai đoạn 1: Cơ quan tạo men bắt đầu hoạt động hình thành thân Giai đoạn 2: Hình thành chân răng, chân dài dần đẩy thêm lên cao Giai đoạn 3: Là tượng mọc lâm sàng, bắt đầu nhú khỏi lợi Giai đoạn 4: Răng tiến tới chạm với hàm đối diện hình thành khớp cắn (khớp nhai) Giai đoạn 5: Là giai đoạn bù lại chiều cao bị mòn trình ăn nhai Quá trình mọc kết hợp nhiều yếu tố: - Sự di chuyển thân - Sự phát triển xương hàm - Sự phát triển tổ chức vùng quanh Quá trình mọc chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: - Sự thay đổi sinh lý nội tiết - Yếu tố dinh dưỡng - Sinh tố chất khoáng, đặc biệt yếu tố vi lượng Sự di chuyển chủ yếu theo trục, đồng thời có xoay di chuyển ngang Số lượng, công thức, ký hiệu 2.1 Số lượng Người ta mọc lần đời, sữa, sau vĩnh viễn Hàm sữa có 20 răng, cung hàm có răng I, II, III, IV, V Hàm vĩnh viễn có từ 28 đến 32 răng, cung hàm có từ đến răng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 2.2 Công thức Răng sữa: 2.3 Ký hiệu : Có cách ký hiệu Cách l: Dùng móc vuông để biểu thị cho cung Hai hàm chia đôi đường thành khu Trên phải Trên trái Dưới phải Dưới trái Răng sữa: Biểu thị số La Mã V, IV, III, II, I I, II, III, IV, V V, IV, III, II, I I, II, III, IV, V Răng vĩnh viễn: Biểu thị số Ả rập 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, Cách 2: Dùng số kép để biểu thị cho cung Răng vĩnh viễn: 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 48, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 Răng sữa: 55, 54, 53, 52, 51 61, 62, 63, 64, 65 85, 84, 83, 82, 81 71, 72, 73, 74, 75 Trong cặp số, số biểu thị tên cung răng, số thứ hai biểu thị tên răng, dùng ký hiệu thường bỏ móc vuông Ví dụ: Răng sữa: Hàm bên phải: 51, 52, 53, 54, 55 Hàm bên trái: 61, 62, 63, 64, 65 Hàm bên trái: 71, 72, 73, 74, 75 Hàm bên phải: 81, 82, 83, 84, 85 Răng vĩnh viễn: Hàm bên phải: 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 Hàm bên trái: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 Hàm bên trái: 31, 32, 33 34 35 36, 37, 38 Hàm bên phải: 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 Hình Dãy khớp cắn hàm vĩnh viễn Giải phẫu 3.1 Hình thể Gồm phần: Thân răng: Là phần nhô khỏi cung hàm, có mặt: mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong, mặt gần mặt xa Mặt nhai: đặc trưng núm hình đồi, cửa gọi rìa cắn Mặt ngoài: mặt tiếp xúc với môi má Mặt trong: mặt tiếp xúc với lưỡi Mặt gần: mặt tiếp xúc với phía trước Mặt xa: mặt tiếp xúc với phía sau Cổ răng: Là phần chuyển tiếp thân chân Chân răng: Là phần nằm ổ xương hàm, có số lượng chân khác Cuống răng: Là phần tận chân răng, có lỗ nhỏ mạch máu thần kinh vào tuỷ 3.2 Hình thể Gồm phần: Buồng tuỷ ống tuỷ Từ lỗ cuống chân răng, ống tuỷ chạy dọc lên đến thân phình to tạo thành buồng tuỷ Trong buồng tuỷ ống tuỷ có chứa tuỷ buồng tuỷ chân Tổ chức học Răng cấu tạo thành phần: 4.1 Men Men tổ chức cứng thể, bao bọc toàn ngà thân răng, dầy núm, mỏng tận hết cổ Bề mặt men nhẵn bóng suất Dưới kính hiển vi điện tử men gồm trụ men, xếp theo hướng, vuông góc với đường ranh giới men ngà Các trụ men có hình lăng trụ, hình lục giác xếp sát liên kết sợi hữu Thành phần hoá học: Vô cơ: chiếm 96%, chủ yếu Hydroxyl apatid Cal0(PO4)6(OH)2 Hữu cơ: chiếm 1% Muối nước: chiếm % 4.2 Ngà Là thành phần tổ chức cứng răng, có thân chân Ngà tạo nên ống ngà chạy từ tuỷ tới đường ranh giới men ngà Trong ống ngà có dây Tome qua Ngoài ống ngà có màng Neumann bao bọc, ống ngà tổ chức hữu cơ, chủ yếu dây hồ dây keo ngấm vôi Thành phần hoá học: Vô cơ: chiếm 70% Hữu cơ: chiếm 17 % Muối nước: chiếm 13 % 4.3 Xương Là tổ chức xương đặc biệt mạch máu Xương nuôi dưỡng đường thẩm thấu Thành phần hoá học: Vô cơ: chiếm 46% Hữu cơ: chiếm 22% Muối nước: chiếm 32% 4.4 Tuỷ Là tổ chức liên kết nằm hốc buồng tủy ống tuỷ Gồm phần: Vùng ngoại vi chủ yếu tế bào tạo ngà Vùng trung tâm mô liên kết lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh, bạch mạch Chức sinh lý tuỷ: - Tạo ngà - Đảm bảo cảm giác men ngà - Chống đỡ bảo vệ tuỷ trường hợp bị viêm nhiễm - Dinh dưỡng Tuổi mọc Chia làm thời kỳ: Răng sữa mọc trẻ từ đến 30 tháng tuổi Răng vĩnh viễn mọc trẻ từ -12 tuổi Răng khôn mọc từ 18 tuổi trở lên Bảng Tuổi mọc sữa Răng I II III IV V 16 - 20 12 - 16 20 - 30 Thời gian mọc Hàm 10 (Tính theo tháng) Hàm 12 Bảng Tuổi mọc răm vĩnh viễn Răng Thời gian mọc Hàm (Tính theo tuồn Hàm 6 12 10 - 11 - 10 11 - 12 Hình Nhịp độ phát triển (cung trên) (theo Noyes, Schour) 10 Những rối loạn thời gian mọc 6.1 Mọc sớm Trẻ đẻ có răng, gặp Nếu gặp đứa trẻ thường khoẻ mạnh Răng mọc lên bình thường Nguyên nhân: Do di truyền, nội tiết Xử trí: Nếu không ảnh hưởng tới việc cho bú xử từ Nếu mọc sớm làm cản trở việc cho bú phải nhổ 6.2 Răng mọc non Mầm bị đẩy khỏi xương hàm chưa đến tuổi mọc Xử trí: Lấy mầm 6.3 Răng mọc muộn Thường gặp trẻ > 12 tháng tuổi chưa thấy mọc Nguyên nhân: Do di truyền, nội tiết, thiếu dinh dưỡng Tai biến mọc 7.1 Tai biến mọc sữa Triệu chứng: Toàn thân: Trẻ sốt, ho, rối loạn tiêu hoá, viêm phế quản Tại chỗ: Trẻ tăng tiết dịch nước bọt, đỏ má, chạm mặt, viêm loét lợi miệng Những triệu chứng thường lặp đi, lặp lại sau lần mọc Xử trí: Vệ sinh miệng Chăm sóc - dinh dưỡng tốt Điều trị triệu chứng toàn thân có Theo dõi, đề phòng biến chứng bội nhiễm 7.2 Tai biến mọc vĩnh viễn Thường gặp khôn hàm Nguyên nhân: - Do khoảng sau hàm hẹp - Răng mọc thường hay lệch trục, sai vị trí - Là mọc muộn, thời gian mọc kéo dài Vì trình mọc thân không bộc lộ hoàn toàn, ổ quanh trũng dẫn đến dễ gây ứ đọng gây viêm nhiễm Triệu chứng: Răng khôn hàm gây biến chứng trước tiên bệnh viêm quanh thân Triệu chứng năng: Bệnh nhân thường ngứa, đau vùng mọc, đau tăng dần, há miệng hạn chế, khó nuốt Toàn thân: Bệnh nhân sốt, có hạch phản ứng vùng hàm mặt Tại chỗ: Sưng nề lợi nơi khôn mọc, nhìn 11 thấy phần thân không, có in dấu hàm đối diện, có mủ túi lợi quanh Tiến triển: Bệnh nhân khỏi hoàn toàn điều trị kịp thời giải phóng phần lợi trùm với điều kiện mọc thẳng trục, đủ chỗ Bệnh khỏi tạm thời, tái phát điều trị kịp thời mọc lên lệch trục thiếu chỗ Bệnh không khỏi gây biến chứng khác: viêm tấy tổ chức phần mềm quanh xương hàm (cơ cắn, mút hàm, thành bên họng) Xử trí: Dùng kháng sinh, giảm đau Vệ sinh miệng Chụp X quang Kết hợp Xquang lâm sàng để có định điều trị bảo tồn hay nhổ 12 Biến chứng mô tiên kết Biến chứng viêm quanh viêm quanh thân thân Áp xe tiến trước A Áp xe mút hàm A áp xe cắn B Áp xe sàn miệng B áp xe mút hàm C Viêm tấy hạch hàm Áp xe tiến sau hàm C Áp xe hạnh nhân Cơ môi D áp xe trụ trước Cơ hàm móng Áp xe tiến triển vào E áp xe hàm G áp xe vùng sàn miệng Lệch lạc hệ thống 8.1 Khớp cắn trung tâm Là khớp cắn hai hàm cắn lại với nhau, lồi cầu vào vị trí sâu xa ổ khớp, nhai tư trùng tối đa, hàm lùi phía sau hết mức, tư hàm không lệch lạc tất chạm nhau, hàm trùm lên hàm đố diện (trừ trường hợp bệnh nhân có khớp cắn ngược hay khớp cắn đối đầu) 8.2 Những lệch lạc 8.2.1 Lệch lạc số lượng - Thiếu răng: Thường gặp hàm vĩnh viễn Nguyên nhân yếu tố di truyền bẩm sinh Trên lâm sàng bệnh nhân thiếu khuôn mặt không bị ảnh hưởng, bệnh nhân thiếu nhiều bị ảnh hưởng tới khuôn mặt - Thừa răng: Thường gặp hàm vĩnh viễn Nguyên nhân thường yếu tố di truyền Trên lâm sàng hay gặp thừa cửa sau 13 8.2.2 Lệch lạc khối lượng hình thể Răng có kích thước to bình thường kích thước nhỏ có hình thể đặc biệt 8.2.3 Bất thường cấu trúc Răng có cấu trúc bất thường, hình thức thiểu sản kèm ngấm canxi qua trình hình thành phát triển 8.2.4 Lệch lạc vị trí Răng mọc cung hàm; Răng xoay quanh trục đứng; Răng mọc chen chúc; Răng mọc đổi chỗ; Răng mọc lạc xa (răng nằm xoang hàm ngành lên xương hàm dưới); Răng ngầm (thường thấy hàm nhiều hàm trên, hay gặp khôn hàm nanh hàm trên) 8.2.5 Điều trị lệch lạc Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng phương tiện kỹ thuật mà nhổ bớt thiếu chỗ thừa răng, nắn chỉnh hàm để đảm bảo thẩm mỹ đưa hàm vị trí khớp cắn trung tâm Tuổi thích hợp cho nắn chỉnh hàm sau mọc xong hàm vĩnh viễn 25 tuổi 14 BỆNH SÂU RĂNG MỤC TIÊU Trình bày tình hình mắc bệnh sâu Việt Nam giới tác hại Giải thích yếu tố gây sâu chế bệnh sinh Chẩn đoán sâu thực công tác tuyên truyền phòng bệnh sâu NỘI DUNG Đại cương 1.1 Lịch sử bệnh sâu Sâu bệnh có từ lâu đời Tại Việt Nam: Di Quỳnh Văn cách 6000 - 8000 năm thấy sâu 137 tìm thấy Ở di Vinh Quang thời kỳ đồ đồng cách khoảng 3000 năm, người ta thấy sâu 85 tìm thấy Ở Hà Nội số 35 sọ người tìm từ cách 100 năm có 35 sâu tổng số 485 lại Theo Borovski.EV Cộng hoà liên bang Nga, bệnh sâu biết từ lâu Người ta gặp y văn thông báo có mặt sâu bị phá huỷ từ 3000 năm trước kỷ nguyên Theo số liệu quan sát sọ người Nga bị lưu đầy khoảng kỷ IX-XII, khoảng 3,3% số người tìm thấy có sâu Người E-xki-mo, dân tộc thuộc vùng Bắc cực thuộc Cộng hoà Liên bang Nga, trước tiếp xúc với văn minh thức ăn chủ yếu thịt, không tìm thấy sâu Khi có giao lưu với vùng khác bắt đầu ăn bánh mì, đường sâu xuất ngày tăng Những năm kỷ XX, nói năm sâu phát triển mạnh mẽ Tất quốc gia, tất dân tộc bị sâu Có nhiều nước gần 100% dân số bị sâu răng, dẫn đến khó khăn đáp ứng tài chính, nhân lực thời gian cho trình điều trị khiến người ta phải tìm biện pháp phòng ngừa bệnh sâu Hiện nhiều hướng dự phòng mở có triển vọng làm ngừng phát triển sâu tiến tới đẩy lùi dần bệnh 15 1.2 Bệnh lý bệnh sâu Sâu trình bệnh lý xuất sau mọc, làm vôi tan rã tổ chức cứng (men, ngà, xương răng) tiến tới hình thành lỗ sâu Khởi đầu sâu không đau, lỗ sâu phát triển sâu rộng phá huỷ nhiều tổ chức men ngà, ăn thức ăn nóng, lạnh, chua, bị đau, hết đau hết kích thích Nếu không điều trị kịp thời, tổn thương lan tới tuỷ quanh cuống Những biến chứng sâu viêm tuỷ răng, viêm quanh cuống làm cho ăn uống khó khăn, ngủ không yên giấc đợt đau tự nhiên Biến chứng sâu gây viêm mô tế bào, viêm hạch, viêm xương tuỷ hàm, viêm lan rộng gây nhiễm khuẩn huyết, chí gây viêm màng não dễ gây tử vong biến chứng nặng Mặt khác, nhiễm khuẩn quanh cuống gây rối loạn xa, khớp xương, tim, thận trì làm nặng thêm bệnh có nơi 1.3 Sâu tai hoạ thứ loài người 1.3.1 Bệnh sâu mắc sớm theo đuổi suốt đời Trẻ chưa mọc đủ sữa sâu sữa Trẻ chưa thay hết sữa thành vĩnh viễn sâu vĩnh viễn 1.3.2 Bệnh sâu phổ biến phạm vi toàn giới, số người mắc cao mà số sâu người cao Tổ chức sức khoẻ giới (OMS WHO) thống đánh giá sâu thông qua số SMT (sâu, mất, trám) độ tuổi 12 độ tuổi 35 - 44 Chỉ số SMT = Số sâu + số + số trám Số người khám Mức độ sâu SMT 12 tuổi SMT 35 - 44 tuổi Rất thấp 0,1 – 1,1 0,2 - 1,5 Thấp 1,2 - 2,6 1,6 - 6,2 Trung bình 2,7 - 4,4 6,3 - 12,7 Cao 4,5 - 6,5 12,8 - 16,2 Rất cao 6,6 - 16,3 16 Từ năm 1997 WHO quy định chi tiết hơn, trẻ em nhóm then chốt gồm tuổi 12 tuổi, 15 tuổi; người lớn 18 tuổi, 18 - 34 tuổi, 35 - 44 tuổi từ 45 trở lên Sâu Việt Nam: (số liệu năm 2002) Trẻ em smt (Răng sữa): 6,15 12 tuổi SMT: 1,87 15 tuổi SMT: 2,16 18 tuổi SMT: 2,84 18 - 34 SMT: 3,29 35 - 44 SMT: 4,70 Từ 45 tuổi Người lớn tuổi SMT: 8,93 Thế giới: Có xu hướng yếu: - Xu hướng xấu cho phần lớn nước phát triển (SMT trung bình trẻ 12 tuổi từ tăng lên 4,1) - Xu hướng cải thiện cho phần lớn nước Công nghiệp hoá cao (SMT trung bình trẻ 12 tuổi tụt từ - 10 xuống khoảng - 4) 1.3.3 Tổn phí chữa lớn Nước Pháp: Kinh phí chữa hàng năm chiếm 30% kinh phí cho chữa bệnh gia đình Nước Mỹ: Mỗi năm tốn hàng chục tỷ USD cho chữa kèm theo hàng trăm triệu ngày công lao động mà hàng triệu không chữa Việt Nam: Còn đại đa số dân chúng để bệnh phát sinh, phát triển tự nhiên cam chịu đau đớn dần Chỉ có số người có điều kiện chữa ước Các yếu tố gây sâu 2.1 Trước năm 1975 người ta giải thích nguyên sâu sơ đồ Keyes Hình Sơ đồ Keyes 17 - Đường: Hiện có số đường gây sâu - Vi khuẩn: Streptococcus mutans - Răng: Phụ thuộc hình thái (Morphology), dinh dưỡng, chất vi lượng (fluor), độ cacbonat v.v 2.2 Sau năm 1975 người ta làm sáng tỏ nguyên bệnh sâu giải thích sâu sơ đồ White Sơ đồ White thay vòng tròn sơ đồ Keyes (chất đường) vòng tròn chất (Substrate), nhấn mạnh vai trò nước bọt pH dòng chảy môi trường xung quanh Bệnh sinh sâu Đây vấn đề phức tạp người ta không lý giải men với thành phần chủ yếu Hydroxy apatit, độ cứng ngang kim cương lại bị phá hỏng thành hốc cách dễ dàng môi trường miệng Vi khuẩn khả xuyên qua men, chí khả bám vào men men nhẵn bóng Trong thời gian dài Y học phát triển thu nhiều thành tựu nghiên cứu chế bệnh sinh nhiều bệnh, người ta chưa có lời giải thoả đáng trình sinh bệnh sâu Đã có hàng trăm thuyết giải thích bệnh sinh sâu điển hình như: - Thuyết hoá học vi khuẩn Miller (1884) - Thuyết tiêu Protein Gottlieb (1946) - Thuyết tiêu Protein phức vòng (1956) - Thuyết Brown (1972) Ba thuyết nêu cho sâu sảy môi trường axit (pH thấp) có thuyết tiêu Protein phức vòng cho sâu xảy 18 môi trường kiềm Quan niệm đại bệnh sinh sâu cho trạng thái men bình thường xác định cân trình khoáng bù khoáng thường xuyên xảy Nguy sâu xảy có đủ đậm độ hydro tự (H+) có khả gây nên khoáng mạnh mô Khi xuất cặn bã trình khoáng hình thành vết sâu - vết trắng (white spot lesion) Từ vết trắng xuất lỗ sâu răng, trình khoáng mạnh tiếp diễn xuống lớp bề mặt, làm tăng khoảng trống trụ men men Ngược lại, vết trắng hoàn toàn (hồi phục) tạo điều kiện cho trình bù khoáng cho men mạnh khoáng Đậm độ H+ phụ thuộc vào pH chỗ hạ thấp, kết tác động đồng thời hàng loạt yếu tố nguyên chỗ Tuy nhiên trình huỷ khoáng phụ thuộc vào sức đề kháng mô răng, mà sức đề kháng liên quan đến mã di truyền yếu tố vi lượng Fluor Tổn thương giải phẫu bệnh phân loại sâu Sâu men: Tổn thương sớm bề mặt men gồm lớp Lớp : Men đổi màu trắng(white spot lesion) Lớp : Thương tổn huỷ khoáng Lớp 3: Vùng đen Lớp 4: Vùng suốt Sâu ngà: Khi tổn thương qua men, đến ngà có mức độ sau: Sâu bề mặt: Tổn thương vừa qua khỏi men tới ngà Sâu ngà nông: Tổn thương trung bình Sâu ngà sâu: Tổn thương tới gần tuỷ Hình Thay đổi tổ chức có lỗ sâu Men ngà bị phá huỷ thành hốc khoáng Ngà suốt ngà phản ứng Ngà thứ phát thay đổi tuỷ 19 Các tổn thương sâu trước hết làm mô cứng phần mô bị không hồi phục được, tiếp đến mở đường cho vi khuẩn theo ông ngà xâm nhập vào tuỷ gây viêm tuỷ Tổn thương tuỷ dẫn đến hoại tử tuỷ, từ tổn thương lan vùng quanh cuống làm lung lay Lâm sàng 5.1 Cơ Ê buốt kích thích nóng, lạnh, hết kích thích hết ê buốt 5.2 Thực thể Khám thấy lỗ sâu gặp mặt Khi thăm thám châm có cảm giác thám châm chạm vào ngà mềm Những lỗ sâu chỗ tiếp giáp mặt khuất chụp XQ thấy chỗ tiêu can xi (sáng) 5.3 Chẩn đoán 5.3.1 Chẩn đoán phân biệt Sún răng: Tổn thương lan rộng, gặp cửa nanh hàm gặp sữa Lõm hình chêm: Gặp mặt cổ răng, hình chêm, mặt nhẵn bóng Nhiễm độc Fluor: Có đốm nâu men Thiểu sản: Men lồi lõm thiếu men Gặp nhiều đối xứng (cùng tuổi mọc) Viêm tuỷ răng: Có đau tự nhiên 5.3.2 Chẩn đoán xác định Phát lỗ sâu chưa thấu tuỷ, ê buốt kích thích hết kích thích hết ê buốt Trên phim X quang phát vùng tiêu can xi (áp dụng lỗ sâu chỗ khuất) 5.4 Điều trị 5.4.1 Mục đích Chấm dứt phát triển sâu Phục hồi hình thể phục hồi sức nhai 5.4.2 Nguyên tắc Bảo tồn tới mức tối đa tổ chức Không làm tổn thương tuỷ 20