UNG THƯ tế bào mầm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ: UNG THƯ TẾ BÀO MẦM Giáo viên hướng dẫn : TS Trần Đức Hậu Họ tên học viên : Thepnaly Xaysida Chuyên ngành : Nhi khoa – Cao học 23 HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ Ý NGHĨA UTBM : U tế bào mầm UNICEF : Quỹ Nhi đồng Liên Hợp quốc Teratoma : U quái Germinoma : Gồm dysgermina seminoma Carcinoma rau : Choriacarcinoma Endodermal sinus tumors : U xoang phôi Yolk sac tumor : Túi noãn hoàng UTTH : Ung thư tinh hoàn MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bệnh lý ác tính tế bào, gặp lứa tuổi Bệnh ung thư mắc độ tuổi 16 coi ung thư trẻ em Theo thống kê, năm giới có khoảng 160.000 ca mắc ung thư trẻ em 90.000 trẻ tử vong ung thư [1] Ries(2006) trẻ em 15 tuổi tỷ lệ gặp 14.9/100.000 người lớn tỷ lệ mắc ung thư cao 470.1/100.00, không thường gặp người trưởng thành [2], ung trẻ em phát sinh lứa tuổi kể trẻ sinh Đối với người lớn, bệnh ung thư thường có nhiều khả phát triển vú, đại tràng, ruột với trẻ nhỏ, bệnh ung thư thường bắt đầu hệ thống thần kinh, não, xương, cơ, thận máu Trong số trường hợp gặp, trẻ mắc bệnh ung thư người lớn Ung thư tế bào mầm phát sinh tử tế bào nguyên thủy phần lớn lành tính Theo thống kê nước phát triển, có khoảng 20% u tế bảo mầm ác tính, chiếm khoảng 3% bệnh ác tính trẻ em, tỷ lệ bệnh ác tính khác theo độ tuổi vị trí [3][4] Bệnh ung thư trẻ em chữa khỏi phát sớm Tuy nhiên, nhiều trẻ nhập viện giai đoạn muộn nên tỷ lệ tử vong ung thư trẻ em cao Tuy nhiên, trẻ em bị ung thư thường phải chịu đau nặng nề người lớn, nữa, có trẻ nói đau nên khiến bố mẹ, bác sĩ khó phát hiện, bệnh tình trầm trọng Chính việc phát bệnh điều trị sớm giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ em nên em đưa mục tiêu sau: Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư tế bào mầm Chẩn đoán hướng điều trị bệnh u tế bào mầm TỔNG QUAN Thống kê Quỹ Nhi đồng Liên Hợp quốc (UNICEF) cho thấy, giới có khoảng 250.000 trẻ em bị mắc bệnh ung thư, 50.000 trẻ chẩn đoán có tỷ lệ sống sót 80% 200.000 trẻ lại có khoảng 25% sống sót Số ca ung thư nhi mắc ước tính năm trẻ 19 tuổi khoảng 4.200 trường hợp Trong số này, có 2.000 trẻ ung thư máu, 900 trẻ u não, lại u nguyên bào thần kinh, u thận, u xương, u phần mềm Bạch cầu bệnh ung thư gặp nhiều trẻ em, chủ yếu lứa tuổi 3-4 tuổi, ra, có tới 23% tỷ lệ ung thư chẩn đoán trẻ 15 tuổi Tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ em mắc bệnh ung thư cao, ung thư máu chiếm 30% thể ung thư Ung thư gây tử vong lớn có tới 40% trường hợp mắc ung thư phòng ngừa chữa khỏi phát sớm Có không bệnh ung thư xuất phát từ u tế UTBM, trẻ em độ tuổi từ 0-3 ThS.BS Trương Đình Khải - Giảng viên ĐHYD TP.HCM cho biết, UTBM ác phát sớm điều trị tiên lượng tốt UTBM chia thành hai nhóm: UTBM sinh dục UTBM sinh dục 1.1 Bệnh sinh U tế bào mầm phát sinh từ tế bào nguyên thủy thai túi noãn hoàng từ tuần thứ bào thai Theo trình phát triển tế bào di chuyển theo mạc treo lưng đến mào sinh dục tuần thứ Việc thay đổi trình đặc biệt tế bào vị trí định trước quan sinh dục, làm phát sinh khối u ngoại quan sinh dục khác nhau, chủ yếu đường thể u sọ, u trung thất, u ổ bụng, sau phúc mạc vùng cụt UTBM chi gặp 1.2 Phân loại u tế bào mầm Từ tế bào đầu dòng, trình biệt hóa tạo thành tế bào mầm có nhiều giai đoạn Do tế bào đầu dòng có khả biệt hóa thành loại tế bào khác nên tế bào mầm đa dạng mặt tế bào mô bệnh học Trên thực tế gặp nhiều loại tế bào mô bệnh học khác u tế bào mầm Có thể khái quát chung trình biệt hóa sau: Khi trở thành tế bào ác tính, số tế bào u không biệt hóa tiếp tục nữa, bao gồm Seminoma nam giới dysgerminoma nữ giới (còn gọi chung germinoma) Các u gặp tuổi dậy thường gặp tuổi vị thành niên, u quan sinh dục vị trí khác Các tế bào u khác tiếp tục biệt hóa trở thành carcinoma phôi, từ tiếp tục biệt hóa thành u phôi u ngoại phôi Teratoma bao gồm nhiều lớp tế bào mầm phôi (lá phôi trong, ngoài) thường chứa mô, tổ chức không liên quan đến vị trí giải phẫu bệnh khối u (Teratoma bụng có lông, tóc xương bên trong) Phân loại: có nhiều cách phân loại u tề bào mầm: theo tính chất tế bào, mô bệnh học, theo lâm sàng, điều trị theo vị trí tiên phát u Phân loại theo tế bào: có nhóm chính: - Teratoma (u quái) - Germinoma (dysgerminoma seminoma) - Carcinoma rau (Choriocarcinoma) u xoang phôi gọi u túi noãn hoàng Teratoma chia thành nhóm sau theo tính chất mô bệnh học lành tính chưa trưởng thành ác tính - Teratoma lành tính gọi teratoma trường thành bao gồm thành phần biệt hóa, trường thành khác thể cơ, mỡ, xương, lông tóc móng sụn - Teratoma chưa trường thành bao gồm tổ chức chua biệt hóa, có tổ chức mô bệnh học giống phôi không goi ác tính cxng lạnh tính lại chia làm nhóm theo mức độ biệt hóa độ 1,2 Trong có mức độ biệt hóa cao biệt hóa độ - Germinoma xảy biệt hóa bất thường trước giảm phân trẻ em việc phát sinh u liên quan đến bất thường trình tạo quan sinh dục - Choriocarcinoma u túi noãn hoàng xảy biệt hóa bất thường sau giảm phân Choriocarcinoma bao gồm thành phần cytotrophoblast synctiotrophoblast U túi noãn hoàng biệt hóa thành thành phần có tính chất tương tự túi noãn hoàng - Phân loại theo lâm sàng điều trị * UTBM thuộc hệ sinh dục UTBM tinh hoàn UTBM buồng trứng * UTBM ngoại hệ sinh dục UTBM cụt UTBM trung thất UTBM sau phúc mạc 1.3 U tế bào mầm buồng trứng U mầm bào nhóm u buồng trứng lớn thứ hai sau u thượng mô thông thường, với xuất độ 20% u buồng trứng Tỷ lệ tỷ lệ bên Âu Châu Châu Mỹ, bên Á Châu Phi Châu, nơi xuất độ u thượng mô thấp hơn, u mầm bào có xuất độ cao U gặp lứa tuổi, từ trẻ đến già, thường từ 10-60 tuổi Ở trẻ em thiếu nữ, 60% u buồng trứng u mầm bào, 1/3 u ác tính Ở người lớn, hầu hết u mầm bào (95%) lành tính u bọc dạng bì hay u quái bọc trưởng thành 1.3.1 Các loại UTBM buồng trứng 1.3.1.1 U nghịch mầm U nghịch mầm gồm tế bào tròn, bào tương sáng, giống tế bào mầm nguyên thủy hình dạng cũng hoá mô U nghịch mầm có xuất độ 1-4% ung thư buồng trứng Trong 80-90% trường hợp, u phát trước 30 tuổi, với tuổi trung bình 22 tuổi U thường hai buồng trứng (14% giai đoạn I), nhiều u bên buồng trứng lại chẩn đoán vi thể U đặc, thịt, bề mặt nhẵn hay lồi lõm, xẻ đôi có phân thùy, mặt cắt trắng hồng hay trắng xám Đường kính trung bình 15cm Các tế bào lớn, đa diện tăng sản thành dải hay bẹ, dải mô đệm sợi với rải rác lymphô bào đại bào Langhans Nhân tế bào u tròn, bào tương có hạt Có nhiều phân bào (10-30 cho quang trường lớn) Tế bào u chứa glycogen phosphatase kiềm U thường di qua buồng trứng bên kia, vào vùng chậu vào hạch Tiên lượng tốt theo nghiên cứu gần đây, với tỷ lệ sống năm 7590% Nếu u nghịch mầm có buồng trứng vỏ bao, dự hậu sống năm 90%, điều trị bằng phẫu đơn (cắt vòi trứng buồng trứng) có 18-52% tái phát U tái phát điều trị thành công với xạ trị Tiên lượng xấu u di lúc chẩn đoán, u lớn, dính, u hai buồng trứng, u loại tế bào dị dạng 1.3.1.2 U xoang nội bì phôi U đứng hàng thứ nhì u mầm bào Tuổi phát u 17 tuổi, u có đặc điểm tăng trưởng nhanh Theo Kurman, 50% u phát tuần sau triệu chứng 30% u vỡ trước phẫu thuật U thường buồng trứng, đường kính trung bình 15cm, có bề mặt trơn láng, mặt cắt đặc rải rác bọc với ổ hoại tử xuất huyết U có màu vàng xám 10 Vi thể: Có nhiều dạng khác nhau, thường phối hợp khối u: - Dạng mê lộ với khoảng trống ống thông thương với nhau, dạng hay gặp - Dạng nhú giả với thể Schiller-Duval - Dạng đa xoang gồm mô đệm với tế bào hình thoi bọc bao phủ lớp tế bào thượng mô nhầy - Dạng đặc, biệt hoá dạng gan, khó chẩn đoán u có đơn dạng Các tế bào lớn, nhiều nhân với hình ảnh khe tuyến Ta thường gặp thể hyalin tròn, có phản ứng PAS dương tính U dương tính với alphafoetoprotein Trong 1/3 trường hợp, phẫu, u di vào mạc nối lớn, hạch lymphô gan Tiên lượng xấu u lớn hay cắt bỏ u không hoàn toàn 93% u tái phát năm đầu, tái phát nhận biết qua đo lượng alphafoetoprotein Hiện nay, với đa hoá trị, tiên lượng sống năm 50% 1.3.1.3 Carcinom phôi Carcinom phôi u gồm tế bào nguyên thủy đa năng, biệt hoá thành: - Dạng phôi, kiểu u quái - Dạng phôi, kiểu u xoang nội bì phôi hay carcinom đệm nuôi U chiếm 4% u mầm bào ác tính, thường gặp tuổi thiếu niên, với tuổi trung bình 15 tuổi 60% trường hợp có dậy sớm U thường buồng trứng - Đại thể: U có đường kính 17cm, có vỏ bao, mặt trơn láng, mặt cắt mềm, trắng xám hay trắng vàng, không đồng U có rải rác nang nhỏ chứa chất nhầy vùng hoại tử xuất huyết - Vi thể: U gồm đám tế bào lớn, đa dạng, với nhú khe tuyến U có nhiều phân bào, 30 cho quang trường lớn Đôi u có khối 14 U có đường kính trung bình 10cm, 19% u hai buồng trứng - Vi thể: 81% u có hai thành phần mô khác nhau, 14% có ba thành phần 2% có bốn thành phần - Hay gặp u nghịch mầm (80%), u xoang nội bì (70%), u quái không trưởng thành (53%), carcinom đệm nuôi (20%), carcinom phôi (13%) 1/3 u u nghịch mầm kết hợp với u xoang nội bì phôi - U thường có đường kính 10cm có 1/3 u u xoang nội bì phôi, carcinom đệm nuôi hay u quái không trưởng thành độ 3, có tiên lượng xấu Tiên lượng tốt u 10cm đường kính chứa 1/3 loại mô nêu 1.3.1.8 U nguyên bào dục U gồm thành phần xuất phát từ mầm bào thành phần non tương tự hạt bào hay dây giới bào U thường kèm thoái triển sợi trong, có nhiều thể vôi U có tế bào Leydig U gặp, người trẻ, thường gặp từ 20-30 tuổi U thường gặp tuyến sinh dục bất thường, phối hợp với bất thường thể nhiễm sắc nhiễm thể đồ dạng khảm 45XO/46XY U cũng thường phối hợp với u nghịch mầm U tiết AFP HCG Bệnh nhân bị u thường vô kinh nguyên phát, có tượng nam hoá hệ sinh dục phát triển bất thường - Đại thể: U thường buồng trứng phải 38% u hai buồng trứng Kích thước u thường vài cm, có vùng hoá hyalin vôi hoá U đặc, mặt cắt vàng hay xám Tử cung thường teo nhỏ, có hay vòi trứng - Vi thể: U gồm ổ tế bào gồm mầm bào tế bào xuất phát từ dây giới bào hạt bào hay tế bào Sertoli Trong mô đệm có tế bào Leydig Các thể vôi thường gặp, xóa hẳn hình ảnh ổ tế bào có vôi thể Call-Exner 15 Tiên lượng tốt 50% u có kèm với u nghịch mầm, tiên lượng u loại u nghịch mầm đơn U cho di trễ hơn, cho di 1.3.2 Lâm sàng UTBM sinh dục - Dễ nhận diện, dễ bỏ qua UTBM sinh dục nằm buồng trứng trẻ gái tinh hoàn trẻ trai nên không khó để phát Chẳng hạn UTBM buồng trứng, dấu hiệu nhận biết trội: trẻ có cảm giác nặng bụng, đau quặn rốn, biếng ăn, ngủ, táo bón tiểu nhiều lần… Nhưng UTBM buồng trứng thường xuất trẻ gái bước vào tuổi dậy (10-15 tuổi), gia đình thường nghĩ rằng đau bụng kinh rối loạn kinh nguyệt tuổi dậy nên không đưa khám Thường UTBM buồng trứng phát tình cờ qua siêu âm bụng – trẻ khám bệnh lý khác Dù 75% lành tính, chẳng may rơi vào ác tính, sức tàn phá UTBM lớn Nếu phát trễ, trẻ bị cắt bỏ hai buồng trứng nguy vô sinh không tránh khỏi Bên cạnh lâm sàng nhiều trường hợp giống viêm phúc mạc, bụng ngoại khoa cấp khối u bị xoắn vỡ Các xét nghiệm cần làm AFP beta HCG chẩn đoán hình ảnh 1.4 UTBM tinh hoàn UTBM tinh hoàn thường gặp hai nhóm tuổi: trẻ nhỏ trẻ sau dậy trẻ nhỏ u thường túi noãn hoàng Ở trẻ tuổi vị thành niên, u tế bào mầm thường seminoma, embryonal carcinoma choriocarcinoma Ung thư tinh hoàn (UTTH) bệnh gặp, chiếm khoảng 1% tổng số ung thư nam giới 5% ưng thư đường sinh dục - tiết niệu đàn ông 95% khối u tế bào mầm, gồm nhóm lớn: - Nhóm u tinh hoàn: chiếm 40% - Nhóm u mầm tế bào dòng tinh 60% Những u tinh có độ nhạy cảm cao với tia xạ tiên lượng tốt, khối u mầm tế bào dòng tinh thường có tiên lượng xấu Song từ sử dụng điều trị hoá chất tiên lượng UTTH cải thiện 16 Với trẻ em trai, UTBM dẫn đến ung thư tinh hoàn (95% ung thư tinh hoàn xuất phát từ tế bào mầm) 1.4.1 Lâm sàng Triệu chứng sớm tinh hoàn sưng to, cứng, không đau Nhưng người bệnh thấy đau lưng, bụng to với nhiều hạch bụng, có hạch cổ nữ hóa tuyến vú bệnh tiến xa Thăm khám: Sờ nắn bìu hai bên so sánh phương pháp phát tốt Khám chung để phát bệnh lí (hạch bẹn, hạch thượng đòn) massge ổ bụng gan to 1.4.2 Cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm bìu: + Phát 75% khối u dễ dàng phân biệt với tràn dịch màng tinh hoàn + Phát hạch di vùng chủ bụng ổ di gan + Phát khối u tinh hoàn lạc chỗ - Chụp XQ phổi để phát di - HCG: (gomadotrophic chorinique hermaine) thời gain bán huỷ 12 – 24h Chỉ số bình thường < 10UI/ml - Phosphastase alcaline placentaire - LDH: (Lacticodehydrogenase) tăng cao trường hợp seminome di xa - Chẩn đoán tế bào: chọc dò u để chẩn đoán tế bào - Chụp cắt lớp ổ bụng để phát di u tinh hoàn lạc chỗ Cần làm AFP siêu âm bìu bụng để đánh giá mức độ di Nếu số AFP không tăng, u thường lạnh tính chưa trưởng thành Nếu seminoma trẻ vị thành niên AFP không tăng 17 Hình 1: Khối u tinh hoàn và tinh hoàn bình thường 1.4.3 Phân loại giải phẫu bệnh lí Theo phân loại tổ chức y tế giới thì: - U loại tổ chức học + U tinh (Seminome) + U tinh bào (seminome specmatocytaire) + Ung thư biểu mô phôi (carcinome Embryonaire) + U túi noãn hoàn (Tumeur du sac vitelline) + U đa phôi (Polyembryonaire) + Ung thư biểu mô rau (Choriocarcinome) - U quái (Teratome) có loại: + U quái chưa trưởng thành (Imature) + U quái trưởng thành (Imature) + U quái ác tính (Teratocarcinome) U nhiều loại tổ chức học gồm: + Ung thư biểu mô phôi u quái (Carcinome embryonaire + Teratome) + Ung thư biểu mô rau loại khác (Choricarcinome + autres) + Loại hỗn hợp (autres combinaisons) Phẫu thuật cắt u tinh hoàn thường làm theo đường bẹn bìu, không làm theo đường bìu để tránh tái phát chỗ u ác tính 18 1.5.1 UTBM sọ UTBM sọ gặp thường vị trí tuyến tùng tuyến yên Thương gặp germinoma teratoma, carcinoma phôi, rau, u loại hỗn hợp UTBM sọ khó chẩn đoán phân biệt với u sọ khác chiếm 0,3-0,6% u sọ nên cần sinh thiết để có chẩn đoán xác Điều trị UTBM sọ thường áp dụng hóa chất xạ trị có vai trò lớn u nhạy cảm với xạ trị hơn, không giống u tế bào mầm vị trí khác không cần xạ trị 1.5.1.1 Lâm sàng Nằm đường thể, từ cột sống cổ lên Thường phát có rối loạn thị giác, khứu giác tăng áp lực hộp sọ Trẻ nhỏ khó phát không nói Đối với khối u vùng tuyến tùng, trẻ em có triệu chứng sau đây: - Tràn dịch não (não bị sưng to) - Đau đầu - Nôn - Mệt mỏi - Thay đổi hành vi nhận thức - Cơ thể thiếu phối hợp (thất điều) - Thay đổi thị lực, bao gồm nhìn đôi khó khăn tìm kiếm lên Còn với trẻ lớn hơn, than nhìn mờ, đau đầu, người nhà thường nhầm lẫn với tật khúc xạ nên đưa khám mắt 19 Hình 2: Hình ảnh giải phẫu tuyến tùng não Hình 3: CT scan não u tuyến tùng Đối với khối u vùng tuyến yên, triệu chứng thường gặp bao gồm: - Đái tháo nhạt (một rối loạn gặp đặc trưng khát nước dội tiết lượng lớn nước tiểu) - Dậy muộn - Sớm (sớm) tuổi dậy - Chậm phát triển - Tầm nhìn giảm 20 Hình 4: CT scan u tuyến yên 1.5.1.2 Cận lâm sàng Cũng giống khối u não khác, phương tiện chẩn đoán u tế bào mầm não xác định xác loại khối u liệu lan rộng - Chẩn đoán hình ảnh - Xét nghiệm máu cho điểm khối u - Thắt lưng đâm thủng (tủy sống) - Sinh thiết 1.5.1.3 Điều trị Phẫu thuật thần kinh bước điều trị hầu hết khối u tế bào mầm não Điều bao gồm việc loại bỏ hoàn toàn khối u cắt bỏ phần đảm bảo vị trí mình, giữ chức thần kinh Phương pháp điều trị khác bao gồm: - Não thất (VP) shunt để thoát dịch não tủy áp lực giảm não 21 - Xạ trị - Hóa trị Có thể có tác dụng phụ liên quan đến khối u điều trị Hiểu biết tác dụng phụ giúp bác sĩ chuẩn bị số trường hợp, ngăn ngừa triệu chứng xảy 1.6 UTBM lồng ngực (trung thất, tim, phổi): Phần lớn ác tính cũng có số lành tính Thường bị khối u chèn đường thở, trẻ bị khó thở ho khan; khối u chèn thực quản gây nuốt nghẹn Cha mẹ lầm tưởng trẻ bị bệnh hô hấp thông thường Hình 5: Được xác định rõ khối u trung thất trước với suy giảm không đồng kết hợp với các nốt vôi hóa intratumoral cho thấy một teratodermoid trung thất (Lưu ý vôi hóa đường cong) Hình 6: CT scan cho thấy một khối u trung thất trước bệnh được xác định với đường viền không là xâm nhập các chất béo trung thất Sinh thiết kim CT - hướng dẫn tiết lộ một seminoma trung thất 22 UTBM trung thất chiếm khoảng 5% tất u tế bào mầm, 6-18% u trung thất trẻ em, có khoảng 15% ác tính Khoảng phần ba số bệnh nhân triệu chứng Các triệu chứng, tại, có liên quan đến kích thước tổn thương HCG tăng lên 7-18%, alpha - fetoprotein (AFP) cấp thường bình thường Di bao gồm khu vực hạch bạch huyết, phổi xương Khối ung thư cao chemosensitive radiosensitive, tỷ lệ năm sống sót cao 75 % UTBM trung thất khó phẫu thuật việc cắt bỏ u ban đầu gần u liên quan đến quan quan trọng Thông thường phải điều trị hóa chất trước phẫu thuật, việc phẫu thuật sau hóa chất khó khăn thành phần lành tính, hỗn hợp khối u ác tính không hoại tử sau điều trị hóa chất, thường u có độ ác tính thấp Một kết hợp xạ trị hóa trị liệu điều trị lựa chọn; năm tồn khoảng 50% Những bệnh nhân có nguy bị bệnh ác tính đồng thời mà không liên quan đến hóa trị Và thấy ảnh khối trung thất trước lớn mà có xuất huyết hoại tử [5-14] CT scan phương thức tuyệt vời để xác định xác vị trí khối u trung thất, cũng mối quan hệ với cấu trúc lân cận Nó cũng hữu ích việc phân biệt chúng có nguồn gốc trung thất từ người xâm phạm, trung thất từ phổi cấu trúc khác CT scan giúp đỡ việc phân biệt attenuations mô khác nhau, họ xác việc phân biệt chất lỏng, chất béo, vôi hóa, u nang khối u rắn CT sử dụng để đánh giá mức độ tưới máu khối u trung thất [15-18] 1.7 UTBM ổ bụng Thường gặp vùng phúc mạc cạnh hai bên cột sống, biểu bằng khối u nhỏ sờ tay thấy, không gây đau nên dễ cho 23 qua đến khối u vỡ gây xuất huyết chèn ép thận, niệu quản gây ứ nước thận, khiến trẻ bị chướng bụng, khó chịu… nhập viện bệnh trở nặng 1.8 UTBM sau phúc mạc Hiếm gặp chiếm khoảng 4% tất UTBM có 15% u ác tính U thường gặp trẻ nhỏ với khoảng nủa trẻ em tuổi, 73% chuẩn đoán tuổi Do nằm sau phúc mạc nên u phát triển lâu Đạt kích thước lớn trước gây triệu chứng lâm sàng, u thường phát giai đoạn muộn chẩn đoán 1.9 UTBM vùng cổ UTBM nằm cạnh cột sống cổ, triệu chứng đau, mỏi… sờ thấy khối u khoảng 3cm nằm cạnh đốt sống cổ khám, thầy thuốc dễ nhầm lẫn với hạch cổ Việc điều trị không khiến bệnh nặng 1.10 UTBM vùng chậu Triệu chứng giống UTBM buồng trứng diễn tiến xấu thường gặp trẻ từ 0-3 tuổi Trong chẩn đoán, thầy thuốc thiếu kinh nghiệm cũng bị nhầm lẫn 1.11 U quái vùng cụt UTBM vùng ghi nhận với tỷ lệ 1/35.000 trẻ sơ sinh sống Thường gặp hai lâm sàng chính: Dị tật thường phát trước sinh với khối u lớn ác tính khối u phát thời kỳ bú mẹ với khối u có đọ ác tính cao Khối u thường có sinh thường lớn thường khó khăn việc phẫu thuật kết thường tốt lạnh tính trường hợp phát sinh sau sinh độ ác tính cao Các trường hợp thường cần điều trị hóa chất để phẫu thuật thuận tiện 24 Các tai biến, biến chứng muộn u tế bào mầm vùng cụt thường liên quan đến phẫu thuật, phải cắt bỏ phần xương cụt thương dẫn đến kiềm soát bàng quang ruột, gây đái ỉa không tự chủ 1.11.1 Chẩn đoán Ngoài thăm khám lâm sàng, thầy thuốc định cho bệnh nhi làm số xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán UTBM, nhằm xác định vị trí khối u thể, cũng đánh giá xếp giai đoạn bệnh xác, từ có kế hoạch điều trị cụ thể UTBM đặc điểm lâm sàng có nhiều vị trí u tiên phát khác mức độ biệt hóa tế bào đầu dòng Trong nhiều trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với u khác, đặc điểm lâm sàng khó giúp chẩn đoán, trừ số rõ ràng u vùng cụt, tinh hoàn không cho thấy biểu di bệnh khác bạch cầu cấp di tinh hoàn Chẩn đoán hình ảnh số trường hợp gợi ý thành phần trưởng thành teratoma: xương, mỡ, sụn Xét nghiệm đặc hiệu với UTBM Alpha phetoprotein Chỉ số tăng cao số u ác tính Ngoại u tế bào mầm, có u gan có AFP tăng cao Thường nghĩ tới UTBM khối u tinh hoàn, buồng trứng có AFP cao Trong trường hợp AFP không cao chẩn đoán hình ảnh cho thấy tổ chức mật độ không đều, có thành phần khác thường teratoma chưa trường thành u lành tính Với u ngoại hệ sinh dục, số AFP có vai trò lớn việc giúp chẩn đoán phân biệt u tế bào mầm với u khác Khi chẩn đoán lâm sàng cho thấy khối u có nhu mô tương đối đồng Nếu AFP không cao, chẩn đoán hình ảnh có vai trò lớn: u có nhu mô không đồng nhất, nhiều thành phần khác nghĩ đến u tế bào mầm Trong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với u nguyên bào thần kinh, thường có đặc điểm bao quanh mạch máu sau phúc mạc 25 Chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh Tuy trường hợp sinh thiết cho điều trị hóa chất UTBM có AFP cao, nằm ngoại gan Giai đoạn UTBM phân giai đoan từ I-IV u đặc khác: Giai đoạn I: khối u khu trú, cắt bỏ hoàn toàn Giai đoạn II: khối u cắt bỏ lại tế bào u vi thể Giai đoạn III: khối u không cắt bỏ hoàn toàn đại thể và/ di gần Giai đoan IV: khối u di xa Các vị trí di u thường là: phổi, gan, hạch gặp di vào hệ thần kinh trung ương, tủy xương xương 1.11.2 Hướng điều trị 1.11.2.1 Phẫu thuật Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng việc điều trị Mục đích phẫu thuật cắt bỏ toàn khối u, mà có trường hợp tiến hành phẫu thuật để sinh thiết Có thể tiến hành phẫu thuật can thiệp ban đầu sau điều trị hóa chất khối u lớn phẫu thuật Nếu cắt bỏ hoàn toàn, bệnh nhân tiên lượng tốt thường u nhậy cảm với hoá chất Với số trường hợp u tinh hoàn, cần điều trị bằng phẫu thuật Nếu khối u cắt bỏ hoàn toàn không cần điều trị hóa chất mà theo dõi bằng lâm sàng, siêu âm số AFP Nếu bệnh tiến triển (chỉ số AFP không trở bình thường tháng sau mổ tăng lên) điều trị hóa chất 1.11.2.2 Điều trị hóa chất Có nhiều hóa chất sử dụng điều trị UTBM, Cisplatin Carboplatin có hiệu cao, hầu hết thước điều trị UTBM có hai thuốc Ở Mỹ Cisplatin thường áp dụng nhiều Châu Âu hay dùng Carboplatin thuốc cũng có biến chứng nặng 26 Cisplatin gây điếc suy thận Carboplatin gây ức chế tủy xương Giống điều trị u khác mà phải phối hợp nhiều thuốc không dùng thuốc đơn độc Khác với số ung thư khác mà số đợt điều trị hóa chất UTBM không xác định trước mà phụ thuộc vào lâm sàng cận lâm sàng đặc biệt số AFP Khi số AFP trở bình thường có nghĩa bệnh ổn định UTBM tùy thuộc vào kích thước, vị trí giai đoạn khối u, thường phẫu thuật hóa trị kết hợp hai Hiện có hai thời điểm kết thúc điều trị: số trung tâm kết thúc điều trị AFP trở bình thường, số khác điều trị thêm hai đợt Thông thường bệnh nhân điều trị 3-4 đợt 1.11.2.3 Xạ trị Xạ trị không áp dụng điều trị cho bệnh nhân (trừ UTBM sọ) có cần áp dụng bệnh tái phát 1.11.3 Kết điều trị Điều trị UTBM sinh dục có phần thuận lợi UTBM sinh dục, vị trí dễ nhận diện Tuy nhiên, phát sớm, điều trị UTBM có kết điều trị tốt, với tỷ lệ bệnh nhân sống khỏe mạnh không bệnh năm chung cho trường hợp khoảng 85-90% nước phát triển Chính vậy, bậc phụ huynh nên lưu ý sớm dấu hiệu bất thường trẻ đưa khám tránh để muộn Vì giai đoạn muộn, khả điều trị khỏi lại 10-25% Thậm chí, có em khả làm cha, làm mẹ bị UTBM sinh dục TÀI LIỆU THAM KHẢO Ferlay J et al GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide IARC Cancer Base N°5 Version 2.0 Lyon, IARCPress 2004 SEER Cancer Statistics Review 1975-2004 Ries LAG et al.(eds) National Cancer Institute Bethesda, MD, based on November 2006 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2007 Young JL Jr.Ries LG, Silverberg E, et al Cancer incidence, survival, and mortality for children younger than age 15 years Cancer 1986:58:598-602 Golbel U, Schneider DT, Calaminus G, et al Germ-cell tumors in childhood and aldolescence GPOH MAKEI and the MAHAO study group Ann oncol 2000:11: 263-71 Giron J, Fajadet P, Sans N, et al Diagnostic approach to mediastinal masses Eur J Radiol 1998 Mar 27(1):21-42 Luketich JD, Ginsberg RJ The current management of patients with mediastinal tumors Adv Surg 1996 30:311-32 Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, Moran CA From the archives of the AFIP Mediastinal germ cell tumors: radiologic and pathologic correlation Radiographics 1992 Sep 12(5):1013-30 Shields TW Overview of primary mediastinal tumors and cysts In: Shields TW, et al, eds General Thoracic Surgery Vol Philadelphia, PA: Lippencott, Williams & Wilkins; 2000: 2105-9 Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML Tumors of the thymus J Thorac Imaging 1999 Jul 14(3):152-71 10 Strollo DC, Rosado de Christenson ML, Jett JR Primary mediastinal tumors Part 1: tumors of the anterior mediastinum Chest 1997 Aug 112(2):511-22 11 Takeda S, Miyoshi S, Ohta M, et al Primary germ cell tumors in the mediastinum: a 50-year experience at asingle Japanese institution Cancer 2003 Jan 15 97(2):367-76 12 Virgo KS, Johnson FE, Naunheim KS Follow-up of patients with thoracic malignancies Surg Oncol Clin N Am 1999 Apr 8(2):355-69 13 Weidner N Germ-cell tumors of the mediastinum Semin Diagn Pathol 1999 Feb 16(1):42-50 14 Whooley BP, Urschel JD, Antkowiak JG, Takita H Primary tumors of the mediastinum J Surg Oncol 1999 Feb 70(2):95-9 15 Takao H, Shimizu S, Doi I, Watanabe T Primary malignant melanoma of the anterior mediastinum: CT and MR findings Clin Imaging 2008 Jan-Feb 32(1):58-60 16 Li H, Wang DL, Liu XW, Geng ZJ, Xie CM Computed tomography characterization of neuroendocrine tumors of the thymus can aid identification and treatment Acta Radiol 2013 Mar 54(2):175-80 17 Rubello D, Rampin L, Nanni C, Banti E, Ferdeghini M, Fanti S, et al The role of 18F-FDG PET/CT in detecting metastatic deposits of recurrent medullary thyroid carcinoma: a prospective study Eur J Surg Oncol 2008 May 34(5):581-6 18 Sharma P, Sudhir SK, Dhull VS, Jain TK, Bal C, Kumar R Mediastinal germ cell tumor presenting with bone marrow metastases: an unusual pattern of relapse demonstrated with (18)F-FDG PET-CT Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2014 May-Jun 33 (3):187-8