B NH TÚI TH A I TRÀNG 1.D ch t ph ng Tây, túi th a T xích ma T xu ng chi m 90%, túi th a T xích ma chi m 65% H u h t túi th a gi Gia t ng theo tu i (5% đ tu i 30-39T , 60% đ tu i >80) châu Á, túi th a T ph i chi m 76-83% đa s túi th a đ n đ c (69%) T l D ÂN m c b nh không t ng theo tu i, tu i m c b nh trung bình th p h n Các th b nh c a VTT T N H 2.Túi th a đ i tràng không tri u ch ng 70% b nh nhân có túi th a đ i tràng nh ng không bi u hi n b t kì tri u ch ng su t BÌ cu c đ i 10-25% b nh nhân có túi th a đ i tràng s ti n tri n thành VTT T, 5-10% b nh nhân l i có bi n ch ng ch y máu túi th a đ i tràng BV 3.Viêm túi th a đ i tràng VTT T g m th lâm sàng VTT T đ n gi n (không bi n ch ng) VTT T ph c t p (hay VTT T có bi n ch ng) Di n bi n c a viêm túi th a đ i tràng H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 4.Xu t huy t túi th a đ i tràng Xu t huy t túi th a đ i tràng chi m kho ng 5-10% b nh nhân có túi th a đ i tràng Xu t huy t túi th a đ i tràng chi m t l 40% nguyên nhân gây xu t huy t tiêu hóa d i đ c xem m t nguyên nhân gây xu t huy t tiêu hóa d i T ng huy t áp, béo phì, thi u máu c tim s d ng ch t ch ng đông máu y u t thu n l i Xu t huy t túi th a th ng x y túi th a đ i tràng ph i 90% tr ng h p s t c m máu Sau đó, 25- 35% b nh nhân s có đ t xu t huy t tái phát Ch n đoán xác đ nh xu t huy t túi th a đ i tràng c n vai trò c a n i soi T H u h t tr thành công qua n i soi Kho ng 38% tr T Ngoài n i soi, ph ng h p không t c m máu đ u có th c m máu ng h p s ch y máu l i sau c m máu qua n i soi ng ti n c m máu khác can thi p qua m ch máu ph u thu t N u n i soi can thi p qua m ch máu không c m máu thành công, hai ph có vai trò quan tr ng xác đ nh đ c v trí ch y máu tr 29% VIÊM TÚI TH A I TRÀNG a) Khám LS C n ng • Th c th T v i t l VPM 57% t vong BV BÌ N H • c ph u thu t Ph u thu t mù D ÂN (không bi t v trí ch y máu) có th d n đ n c t toàn b ng ti n v n au v trí 1/4 d i trái c a b ng v i m c đ khác x y nhân có th đau b ng 1/4 d i ph i n u túi th a n m T ph i ho c 93%-100% B nh T xích ma nh ng n m l n qua ph i đ ng gi a Nh ng tri u ch ng c a VPM toàn th xu t hi n n u túi th a viêm b v không đ c khu trú H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN b) CLS − CTM: B ch c u th Ch p đ i tràng c n quang: Ch p T cho thông tin không giúp ích nhi u vi c đ nh h ng ch t ng nh 45% b nh nhân có b ch c u bình th ng ng u tr túi th a viêm Tuy nhiên, sau giai đo n viêm c p kho ng 4-6 tu n, ch p T đ i quang kép b ng barium có giá tr vi c đánh giá v trí s phân b c a túi th a − Ch p c t l p n toán: CT có đ nh y đ đ c hi u cao (97% 100%), t l d ng gi th p Theo H i ph u thu t viên đ i tr c tràng Hoa K , CT b ng ch u ph ng ti n thích h p nh t đ kh o sát nh ng tr ng h p nghi ng VTT T − Siêu âm: Siêu âm VTT T có đ nh y 77-85% đ đ c hi u 80-99% V i VTT T đ n gi n, đ nh y c a siêu âm lên đ n 96% Nhìn chung, đ nh y đ c hi u c) 3.Ch p c ng h ng t (MRI) Ch p MRI đ i tràng c ng m t ph D ÂN c a siêu âm không b ng CT ng ti n hình nh t t đ đánh giá b nh VTT T Ph ng ti n h u d ng ch n đoán VTT T ph i m t l a ch n an toàn thay th cho CT b nh nhân tr tu i ho c mang thai N H ch n đoán đánh giá VTT T d) 4.Phân đ Phân nhóm Mô t I VTT T BÌ Phân đ VTT T c a h i PTNS Châu Âu không bi n ch ng S t, đau b ng âm , có b ng ch ng viêm túi th a CT BV (VTT T đ n gi n) II VTT T không bi n ch ng B nh nhân thu c nhóm I tái phát tri u ch ng tái phát II VTT T có bi n ch ng Áp xe, m ng m , VPM, rò tiêu (VTT T ph c t p) I H Tri u ch ng hóa, t c ru t, chít h p lòng ru t Phân đ Hinchey c i biên cho VTT T v Áp xe nh quanh đ i tràng IIa Áp xe xa d d n l u IIb Áp xe ph c t p có/không kèm rò III VPM toàn th m IV VPM toàn th phân NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN i u tr b o t n Kháng sinh u tr VTT T Kháng sinh đ ng u ng (ngo i trú) Metronidazole k t h p + Fluoroquinolon ho c + Trimethoprim-sulfamethoxazole Amoxicillin-clavulanate háng sinh đ ng t nh m ch (n m vi n) Nhóm u tr k t h p + Metronidazole ho c + Clindamycin +Aminoglycosid + Fluoroquinolon D ÂN K th pv i +Cephalosporin th h ba Cephalosprin th h II − i u tr b o t n N H Betalactam + c ch men betalactamase nh ng b nh nhân VTT T l n đ u tiên bi n ch ng (phân BÌ nhóm I theo H i ph u thu t n i soi châu Âu) có t l thành công t 70-100% Nh ng b nh nhân s t cao, không nôn ói nhi u, d u hi u c a VPM có BV u ki n theo dõi có th u tr ngo i trú − Vi c theo dõi sát nh ng b nh nhân ngo i trú r t quan tr ng, tri u ch ng s c i thi n – ngày B nh nhân ti p t c s d ng kháng sinh 7-10 ngày Trong tr ng h p tri u ch ng không c i thi n ho c có nh ng di n bi n x u khác, b nh nhân c n đ c nh p vi n Ch đ nh nh p vi n c a VTT T Phân nhóm I (theo h i PTNS châu Âu) và: + Không c i thi n/có tri u ch ng x u khác u tr ngo i trú + Không th u ng, nôn ói nhi u + Có kèm suy gi m mi n d ch + Có tri u ch ng n ng Phân nhóm II Phân nhóm III H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Ch đ u tr n i khoa cho b nh nhân có ch đ nh nh p vi n bao g m cho ru t ngh ng i (ng ng n đ ng mi ng), nuôi n s d ng kháng sinh qua đ ng t nh m ch B nh nhân có th s d ng thu c gi m đau, k c thu c ng , nh ng không s d ng nhóm morphin có th làm t ng co th t c vòng gi m nhu đ ng ru t Thông th ng, b nh s c i thi n sau 24-48 gi , bi u hi n b i b nh nhân gi m đau b ng, gi m s t, n b ng đau s l ng b ch c u gi m Khi đó, b nh nhân đ ng đ ch đ n bình th Trong tr ch đ nh m đ ng đ c chuy n sang s d ng kháng sinh đ ng u ng t ng c l p l i d n t l ng đ n đ c ng h p tri u ch ng v n ti p t c không c i thi n ho c có di n ti n x u h n, c đ t Ch p CT c ng c n đ c th c hi n b nh nhân nh p vi n Nh ng b nh nhân sau u tr thành công c n ki m tra đánh giá l i toàn b T b ng ch p T v i thu c c n quang n i soi T đ xác đ nh l i ch n đoán lo i tr b nh khác nh ung th đ i tr c tràng, viêm đ i tràng Th i gian thích h p tu n sau u tr c c th thu x p D ÂN n i khoa đ trình viêm đ Kho ng 1/3 b nh nhân sau u tr n i khoa thành công s có đ t viêm túi th a tái phát, th c tái phát n m Các nghiên c u n giàu ch t x giúp 70% b nh nhân tránh Ý ch r ng s d ng mesalazine ho c rifaximin N H đ ng xu t hi n n m đ u tiên Ch đ làm gi m tri u ch ng gi m t l tái phát T l b nh nhân c n ph u thu t nhóm b nh nhân l n đ u nh p vi n VTT T 15- BÌ 30%, đa s thu c nhóm b nh nhân VTT T có bi n ch ng V i nhóm VTT T đ n gi n, c n ý nh ng b nh nhân có tình tr ng suy gi m mi n d ch, nhóm b nh nhân có t l u tr BV n i khoa th t b i t l có bi n ch ng cao h n i v i nh ng b nh nhân có đ t viêm túi th a l n hai, vi c u tr n i khoa nhi u tranh cãi Quan m c cho r ng c n can thi p ngo i khoa nh ng b nh nhân có đ t viêm túi th a l n hai, lí đ a t l bi n ch ng t ng lên 60% t l t vong t ng g p đôi (so v i VTT T l n đ u) nhóm b nh nhân H i ph u thu t viên đ i tr c tràng Hoa K hi n khuy n cáo vi c đ a ch đ nh m c n xét theo t ng tr ng h p c th Kho ng 15% b nh nhân VTT T có bi n ch ng áp xe Ch n đoán áp xe đ lâm sàng (trong tr ng h p ch a ch p CT) b nh nhân c i thi n tri u ch ng ch m ch p v i u tr n i khoa ho c s b ng th y đ bi n ch ng áp xe c n đ tr d a vào kích th c đ ph c t p c a nhi m trùng đ áp xe H u h t ng pháp u áp xe nh (≤ 2cm) có th gi i áp xe l n h n có ch đ nh d n l u qua da d ih ng c gi i quy t s giúp c i thi n nhanh tri u ch ng vòng 72 gi giúp b nh nhân tránh đ H c m t kh i m m, đau Nh ng b nh nhân VTT T có c nh p vi n s d ng kháng sinh t nh m ch Ph quy t ch b ng u tr n i khoa Nh ng d n c a CT c ngh đ n c m t cu c m c p c u NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN nh ng b nh nhân có ch ng ch đ nh m b nh n ng kèm, d n l u c ng có th làm gi m b t tri u ch ng giúp chu n b b nh nhân t t h n cho m t u tr đ y đ sau [ N u ng d n l u (ODL) h n 500ml d ch 24 gi đ u, ch n đoán rò tiêu hóa nên đ c ngh đ n ch h n 10ml d ch 24 gi Th i gian đ đ t đ ng d n l u đ c rút c m c tiêu nh có th m t 30 ngày Ch p CT l i v i thu c b m c n quang b m qua ODL tr c rút có th giúp đánh giá k t qu u tr phát hi n đ ng thông n i v i ng tiêu hóa V trí d n l u th l a ch n thành b ng tr áp xe n m sâu vùng ch u, trình u tr d n l u, c V i ng đ c b nh nhân có th ph i n m s p ho c nghiêng đ thoát m ho c ph i d n l u qua ngã tr c tràng ho c âm đ o D n l u ch đ c xem giai đo n c a trình u tr Giai đo n k ti p đ th c hi n 3-4 tu n sau d n l u thành công, b nh nhân đ ph ng pháp c t đo n T n i m t V i ph c lên ch c ng trình m v i ng pháp u tr nh trên, b nh nhân đ c r t nhi u l i ích: Không ph i m c p c u - Không ph i mang HMNT - Ch ph i tr i qua m t cu c m (thay hai cu c) nên gi m t l bi n ch ng t vong Gi m th i gian chi phí u tr T l thành công cho ph N H - D ÂN - ng pháp d n l u m ch ng trình nh 74-80% Kho ng 20- 25% b nh nhân có bi n ch ng áp xe ph i u tr ph u thu t Ch đ nh ph u thu t cho nhóm BÌ VTT T có bi n ch ng áp xe áp xe nhi u ng n ho c nhi u , không th d n l u, ho c tri u ch ng không c i thi n sau d n l u Ph u thu t c t đo n c khuy n cáo, nh ng không ph i lúc c ng th c hi n đ BV nhân đ T n i m t cho nhóm b nh c i u tr ngo i khoa Ch đ nh m VTT T Ch đ nh m c p c u Viêm túi th a không bi n ch ng - i u tr n i khoa th t b i Viêm túi th a có bi n ch ng - VPM - Áp xe đa , không th hay d n l u th t b i - T c ru t (đi u tr b o t n th t b i) Ch đ nh m ch ng trình Viêm túi th a kèm: - Suy gi m mi n d ch - Tái phát >2 l n Viêm túi th a có bi n ch ng - Áp xe d n l u thành công - Chít h p lòng ru t - Rò tiêu hóa Không lo i tr đ H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN c carcinoma T l chung VTT T c n can thi t ph u thu t kho ng 10 - 20% Ch đ nh m đa s thu c phân nhóm II III theo h i PTNS châu Âu thu c phân đ III IV theo Hinchey Ch m t t l nh VTT T đ n gi n c n ph u thu t nh ng b nh nhân không đáp ng v i u tr n i (không c i thi n ho c tri u ch ng x u h n) sau ngày u tr M c tiêu c a ph u thu t gi i quy t nhi m trùng (c t túi th a, c t đo n T, d n l u áp xe, r a b ng …), u tr bi n ch ng liên quan nh t c ru t, rò tiêu hóa ph c h i l u thông c a ru t v i t l bi n ch ng t vong th p nh t Ph ng pháp m có th th c hi n m t ho c hai v i bi n th khác tùy vào m c p c u hay ch nhân c ng c n đ ng trình đ n ng c a b nh i v i ph u thu t Hartmann, b nh c c nh báo kh n ng đóng HMNT ch đ t 60% V i ph u thu t c p c u, m m v i đ nh ng tiêu chí nh tình tr ng nhi m trùng ng m gi a m t l a ch n thích h p ánh giá b ng, m c đ v trí t c ru t, l ng phân l i D ÂN lòng T lúc m giúp xác đ nh kh n ng th c hi n mi ng n i m (n i 1) B nh nhân m c p c u có phân đ Hinchey I II v n có th làm mi ng n i đ un u áp xe có th bóc đ c tr n v n v i đo n c khu trú t t có th d n l u đ ng ho c n u áp xe n m c mà không dây b n xung N H cách xa v trí làm mi ng n i, đ T t n th quanh PTNS c p c u c ng có th áp d ng cho b nh nhân có phân đ Hinchey I, II V i b nh nhân có VPM (phân đ III IV), ph u thu t Hartmann t ng đ c xem tiêu cu c m hai n i T-tr c tràng th c hi n r t khó kh n hi n t ng viêm dính khó tìm c m m tr c tràng Do t l bi n ch ng t vong s cao h n h n 30% b nh nhân s BV đ BÌ chu n vàng Tuy nhiên, ph u thu t Hartmann có nhi u khuy t m Sau ph u thu t Hartmann, ph i mang HMNT su t đ i Hi n k thu t đ c ph u thu t viên khuy n khích th c hi n là: c t đo n T làm mi ng n i đ u, đ ng th i m h i tràng da đ b o v mi ng n i M t k thu t kèm theo r a ru t m cho phép t l n i l i đ u cao h n Tuy nhiên, k thu t đòi h i ph i ch n l a b nh nhân ph u thu t Hartmann v n đ tr c xem l a ch n t t cho nh ng ng h p khoang b ng b nhi m b n n ng B ng ch ng khuy n cáo cho vi c th c hi n mi ng n i đ u b nh nhân có phân đ III, IV v n ch a cao thi u nghiên c u ng u nhiên có đ i ch ng i v i m ch tr ng viêm nhi m đ ng trình, c t đo n T n i đ u đa s có th th c hi n tình c khu trú thu x p t t Ch ng ch đ nh t đ u b nh nhân dinh d ng kém, t ng đ i c a làm mi ng n i i máu không t t b nh nhân suy gi m mi n d ch nh ng b nh nhân n u làm mi ng n i đ u nên m h i tràng da H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Xu h ng c a th gi i hi n PTNS PTNS c ng có vai trò VTT T u m không tranh cãi c a PTNS so v i m m đau, gi m t l nhi m trùng v t m , th i gian ph c h i nhanh h n T l tái phát, bi n ch ng t vong ngang b ng ho c th p h n PTNS c p c u phù h p v i phân đ Hinchey I II Trong m ch ng trình, PTNS có ch đ nh r ng rãi h n Bi n ch ng t c ru t VTT T có th gây tình tr ng tr m tr ng có th c n ph i ph u thu t c p c u V trí t c ru t có th lòng Tuy nhiên, đa s tr m ch kháng đ i tràng chít h p ng h p t c ru t không hoàn toàn, có th u tr n i khoa n đ nh ng trình sau Trong t c 1/4 d ru t non viêm dính ho c T, đ ng kính manh tràng l n h n 10cm có đ i ph i c a b ng ch đ nh m c p c u b nh nhân có kh n ng b ho i t th ng manh tràng Nh ng tr ng h p chít h p lòng T sau u tr n i khoa c n đ cn i soi ho c ch p T c n quang đ lo i tr b nh t ng sinh nh ung th , polyp Bi n ch ng VPM v túi th a viêm m t ch đ nh m c p c u Bi n ch ng Bi n ch ng th ng x y D ÂN x y nh ng l i có t l t vong r t cao: kho ng 6% cho phân đ III 35% cho phân đ IV b nh nhân b nh n ng ho c suy gi m mi n d ch Ph u thu t hai l a ch n h p lý n u tình tr ng VPM n ng ho c t ng tr ng Nh ng b nh nhân có tình N H tr ng nhi m b n v n có th r a b ng n i m t PTNS không nên th c hi n kh n ng thám sát không linh ho t kh n ng r a s ch Bi n ch ng rò tiêu hóa th T-bàng quang th c gi i quy t b ng can thi p ph u thu t ch ng trình ng g p nh t v i t l 65% k đ n rò T-âm đ o v i t l 25% Rò ng g p BÌ Rò T-bàng quang th ng đ b ng h n ch nam h n n n có t cung n m gi a BV s b nh nhân VTT T có bi n ch ng rò tiêu hóa đ c m ch T bàng quang ng trình làm mi ng n i a đ u Ch r t b nh nhân có tình tr ng viêm n ng c n ph u thu t hai PTNS ho c m m đ u có cách ti p c n gi ng th a, ti n hành c t đ i v i rò T- bàng quang, sau x lý xong t n th ng túi ng rò, khâu bàng quang đ t sonde ti u l u đ bàng quang ngh ng i kho ng 7-10 ngày TÀI LI U THAM KH O Lý Minh Tùng (2011), “ c m lâm sàng, hình nh k t qu ph u thu t viêm túi th a đ i tràng”, Lu n v n th c s y h c, ih cYD c Tp HCM The American Journal of Gastroenterology practice guidelines: diagnosisand management of diverticular disease of the colon in adults 1999 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Diverticular Disease 2007 H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN