Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Nguyên tắc Khám chi phòng khám chuyên khoa có đầy đủ phương tiện để khám Khám theo trình tự: nhìn, sờ, đo chi đo biên độ vận động khớp So sánh bên Dụng cụ cần cho thăm khám Phòng khám bệnh: Rộng rãi, sẽ, thoáng mát Bệnh nhân làm động tác, lại thoải mái để thầy thuốc quan sát dễ dàng Một giường khám có bề mặt phẳng (không có thành giường bên) Một ghế đẩu (ghế tựa) Dụng cụ để khám: Một thước đo vải, thước đo góc, búa phản xạ, bút vẽ da, kim tăm để khám cảm giác Ngoài cần thêm miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5 – cm để đo nhanh chiều dài chi so với bên lành Cách khám chi Nhìn: Là bước quan trọng đầu tiên, có giá trị để gợi ý chẩn đoán bệnh Một số bệnh lý xương khớp cần nhìn chẩn đoán Nhìn tư chung bệnh nhân đến khám: thẳng gối người duyệt binh dấu hiệu bệnh dính khớp gối, kiểu “ vạt tép” khả liệt thần kinh hông khoeo ngoài… Quan sát da bệnh nhân: Có vết thương? Có u lên không? Có đổi màu so với bên lành không (Reckling haugen)? Lệch trục chi? Ví dụ: vùng mặt trước cẳng – bàn tay có vết thương - bệnh nhân dễ có tổn thương gân gấp, lỗ dò đầu xương gặp trẻ em - dễ viêm xương Sờ: chọn mốc đánh dấu Các mốc xương thường mỏm, lồi củ nhô lên da khe khớp sờ thấy Không chọn mốc phần mềm không xác BN thay đổi tư Sau xác định mốc, cần dùng bút đánh dấu Ở chi trên: Mỏm cùng, củ lớn xương cánh tay, mỏm lồi cầu ngoài, mơở lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ… Ở chi dưới: Gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ trước xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá Sờ tìm dấu hiệu: Có điểm đau hay không? Có u, cục hay không: u cứng rắn (u xương, can xương…), u mềm ( u xơ, u máu…) ? Khám cảm giác: nông, sâu Đo chi: Có cách đo chi: đo trục chi, đo chiều dài, đo chu vi chi Đo trục chi: Trục chi trên: Là đường nối từ mỏm vai, qua nếp khuỷu, đến nếp gấp cổ tay (giữa ngón 3), khớp khuỷu mở góc 10 độ Trục chi dưới: Là đường nối từ gai chậu trước trên, qua khớp gối, đến nếp gấp cổ chân (kẽ ngón 2) Khớp gối mở góc 10 độ Đo vòng chi: Từ mốc xương chọn, đo lên xuống đoạn 10, 15, 20 cm, đánh dấu nơi này, sau dúng thước dây đo vòng chi nơi vừa đánh dấu so sánh bên lành Đo chiều dài: Dùng thước dây đo chiều dài hai mốc xương chọn Chiều dài tương đối: Chiều dài đo qua khớp Chiều dài tuyệt đối: Chiều dài đo không qua khớp Chi cần đo Chiều dài tương đối Chiều dài tuyệt đối Cánh tay Từ mỏm vai đến mỏm lồi cầu Từ củ lớn đến mỏm lồi cầu Cẳng tay Từ mỏm lồi cầu đến mỏm trâm quay Từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ Chi Từ gai chậu trước đến đỉnh mắt cá Từ mấu chuyển đến đỉnh mắt cá Cách đo ghi biên độ vận động khớp: Đo ghi biên độ vận động khớp theo tư xuất phát O (Zero starting position) Tư xuất phát O “tư bình thường giải phẫu” người đứng thẳng, hai ngón chân chạm vào nhau, bàn tay buông thõng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào Ở tư này, tất khớp thể xem 0o tính từ để đo cử động khớp Vận động khớp khám theo cặp, thí dụ: gấp - duỗi , sấp - ngửa, xoay – xoay ngoài, dạng – khép , nghiêng quay – nghiêng trụ… Cách gọi tên cử động khớp: Động tác gấp cử động khớp kể từ tư xuất phát Động tác duỗi cử động khớp trở tư xuất phát Động tác gấp duỗi cổ chân: gọi gấp phía gan chân gấp phía mu chân Duỗi mức cử động theo hướng ngược lại với gấp Khép đưa phần chi khép dần trục thể Dạng đưa phần chi xa trục thể Riêng cổ tay hay dùng danh từ nghiêng phía trụ, hay nghiêng phía quay Ngửa động tác quay lòng bàn tay, bàn chân hướng mặt trước thể hay hướng lên Còn sấp ngược lại, quay hướng mặt sau hay xuống Thí dụ: Đo tầm hoạt động gấp - duỗi khớp khuỷu số: Khớp khuỷu Gấp Duỗi Ưỡn sau Cách ghi Bệnh cảnh 150 độ độ 150/0 Bệnh cảnh 150 độ độ độ 150/0/5 Bệnh cảnh 150 độ 90 độ 150/0/0 Bệnh cảnh 90 độ độ 90/0/0 Bệnh cảnh 90 độ 90 độ 90/90/0 Bệnh cảnh 2: Khớp khuỷu hoàn toàn bình thường Bệnh cảnh 3: Khớp khuỷu gấp hết không duỗi thẳng được, 90 độ, số sau Bệnh cảnh 4: Khớp khuỷu duỗi hết gấp 90 độ… Thí dụ: Dưới minh hoạ rõ cách ghi này: Khám sấp ngửa cẳng tay trường hợp với kết ghi nhận được: Kết Ý nghĩa S – N: 85 – – 90 Sấp 85 độ ngửa 90 độ ( biên độ vận động bình thường) S – N: 90 – 60 – Không ngửa cẳng tay, cẳng tay tư sấp từ 60 – 90 độ S – N: – 60 – 90 Không sấp cẳng tay, cẳng tay tư ngửa từ 60 – 90 độ S – N: – – Cẳng tay tư trung bình, không sấp ngửa S – N: – 60 – 60 Cẳng tay tư ngửa 60 độ S – N: 60 – 60 – Cẳng tay tư sấp 60 độ Thăm khám vùng vai cánh tay Khớp vai khớp chỏm tròn, lại hỗ trợ bả vai, nên có nhiều động tác Khi khám vận động vùng vai phải biết biên độ vận động thực khớp vai cách hãm xương bả vai lại, không biên độ vai lớn Khám vận động Khớp vai không hãm Biên độ khớp vai thực Dạng – khép 180 / 0/ 75 90/ 0/ 20 Đưa trước – sau 180/ 0/ 60 90/ 0/ 40 Xoay – 90/ 0/ 80 90/ 0/ 30 Chú ý tư khởi đầu khám vận động: Dạng – khép, đưa trước – sau: cánh tay xuôi dọc thân Xoay – xoay trong: khuỷu tay gấp 90 độ, cẳng tay hướng trước ( để cánh tay dạng 90 độ, cẳng tay nằm ngang: xoay trong; cẳng tay đưa xuống, xoay ngoài; cẳng tay đưa lên) Các test thường làm vùng vai: Nghiệm pháp co chủ động có sức cản giữ gây đau: xác định vùng đau động tác gây đau Nghiệm pháp Yergason ( ngửa cẳng tay có sức cản giữ): khám gân hai đầu Nghiệm pháp cánh tay rơi thỏng: khám gai Nghiệm pháp chênh vênh khớp vai: khám dây chằng bao khớp vai Thăm khám vùng khuỷu cánh tay Liên quan mốc xương khuỷu: Liên quan mốc xương: Mỏm ròng rọc Mỏm khuỷu Mỏm lồi cầu Khuỷu duỗi: mốc nằm đường nằm ngang (đường Nelaton) Khuỷu gấp 90o: mốc tạo thành tam giác cân đỉnh ( tam giác Hueter) (Khớp khuỷu bình thường) Không thẳng hàng không nằm ngang Tam giác không cân tam giác đảo ngược (khớp khuỷu bệnh lý) Khám vận động khớp khuỷu: Khuỷu khớp ròng rọc nên có động tác gấp duỗi, động tác lắc ngang Nếu có khớp bệnh lý Sấp - ngửa động tác cẳng tay Xương quay, quay quanh xương trụ theo trục đường nối từ mỏm quay đến mỏm trâm trụ Gấp - duỗi (khuỷu) : 150/0/0 (nam), 150/0/10 (nữ) Sấp - ngửa(cánh tay): 90/ 0/ 90 Thăm khám vùng bàn tay cổ tay Các điểm cần ý khám: Liên quan mỏm trâm Mỏm trâm quay thấp mỏm trâm trụ – 1,5 cm Mỏm trâm quay ngang cao mỏm trâm trụ (gãy đầu xương quay) Vị trí xương thuyền đáy hố lào ( gân duỗi dạng dài ngón cái), ấn đau Ấn đau chói ( gãy xương thuyền) Vị trí xương bán nguyệt phía trước cổ tay gò gò út Trục ngón tay Khi duỗi: trục xương bàn gặp xương bán nguyệt Khi gấp: trục ngón – gặp xương thuyền Lệch trục có gãy xương hay trật khớp Khám vận động Vận động cổ tay: Gấp - duỗi: 90 – – 70 , nghiêng quay – nghiêng trụ; 25 – – 80 Vận đông khớp ngón tay: Ngón 1: Gập - duỗi khớp bàn ngón: 50 – – Gập - duỗi khớp liên đốt: 85 – – 15 Dạng – khép khớp thang bàn:95 – – 45 Ngón – 5: Gấp - duỗi khớp bàn ngón: 95 – - 45 Gập - duỗi khớp liên đốt 1: 100 – – Gập - duỗi khớp liên đốt 2: 80 – – Khám vận động gân gấp: Gân gấp sâu: giữ đốt cho gập đốt Gân gấp nông: giữ đốt cho gập đốt đồng thời phải giữ không cho gập ngón tay lân cận Khám cảm giác lòng bàn tay ( thần kinh quay, giữa, trụ): dựa vào vùng chi phối cảm giác dây thần kinh Thăm khám vùng háng đùi Các điểm cần ý khám Quan sát Bình thường Bất thường Liên quan mốc xương ( gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, ụ ngồi) Đường nối mào chậu đứng thẳng đường nằm ngang ( vuông góc với trục cột sống L4 – L5) Đường nối hai gai chậu trước nằm ngang (trong phép đo nhanh mức độ ngắn chi: ta cho bệnh nhân đứng miếng ván gỗ quan sát hai gai chậu trước trên, bề dày miếng ván mức độ ngắn chi) Tam giác Bryant: tam giác vuông cân Đường Nelaton – Reser: đường thẳng Các đường nối không nàm ngang Tam giác không cân đường gấp khúc Tam giác Scarpa ( cung đùi – may – khép) Ấn không đau, hạch bẹn không to, ấn sờ chạm khối u cứng cổ xương đùi Hạch bẹn to, có khối lùng nhùng (apxe), không sờ chạm cổ xương đùi (ổ khớp rỗng) Khám vận động khớp háng cặp vận động Gấp - duỗi: 130 – – 10 Dạng – khép: 50 – – 30 Xoay – xoay ngoài: 50 – – 45 Chú ý tư khám Động tác duỗi: Bệnh nhân nằm nghiêng chân đối diện giữ chân trung bình Động tác khép: Phải nâng đùi bên đối diện lên Động tác xoay: Bệnh nhân nằm ngửa gối háng gập 900 kéo cẳng chân xoay trong, đưa cẳng chân vào xoay Các dấu hiệu thủ thuật (test) chi Dấu hiệu Trendelenburg: Bình thường: Đứng trụ bên chân lành, chân co lên bụng, nếp mông bên chân co cao nếp mông bên chân đứng ( mông kéo giữ khung chậu) Trường hợp liệt mông có chùng mông, nếp mông bên chân co xuống thấp ngang bên không co Thủ thuật Thomas: Nằm ngửa, cho gập tối đa khớp háng bên ( tay ôm gối gập vào bụng), chân lại duỗi thẳng 900 Trường hợp háng bị co rút gập nhẹ, nằm ngửa chân duỗi bù trừ lệch khung chậu ( cột sống lưng ưỡn tối đa) Nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùi bên lành vào bụng (để khung chậu đứng thẳng lại chân co rút khớp háng gập lên Mức độ gập tuỳ mức độ co rút  Thomas (+) Thủ thuật Obert: Bình thường: nằm nghiêng chân Người khám nâng đùi bên lên để tư dạng (gấp gối 90o, đùi không xoay), buông tay đột ngột  đùi rơi xuống Trường hợp bị co rút cẳng chân chân, cân đùi không rơi xuống mà tư dạng - Obert (+) Thăm khám vùng gối cẳng chân Khám khớp gối Vận động khớp gối: Gấp - duỗi: 150 – – Khớp gối khớp ròng rọc, nên động tác lắc ngang, có dấu hiệu tổn thương bao khớp, dây chằng gãy xương Khám dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè Bình thường ổ khớp có iét dịch khớp nên xương bánh chè luông nằm sá vào hai lồi cầu Trường hợp khớp có nhiềi dịch đẩy xương bánh chè lên, ta dùng ngón tay đè xuống, chạm vào lồi cầu xương đùi thả tay bập bềnh trở lại Nếu khớp có dịch tương đối ít,cần dùng ngón tay bóp vào túi để dồn dịch lại Tìm dấu hiệu tổn thương dây chằng bao khớp: Dấu hiệu ngăn kéo Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 45o, gối gấp 90o Người khám ngồi lên mu chân bệnh nhân để cố định, hai tay đặt phía sau 1/3 cẳng chân kéo cẳng chân phía trước ( dấu hiệu ngăn kéo trước) đẩy phía sau ( dấu hiệu ngăn kéo sau) Trường hợp đứt dây chằng chéo trước thấy xương chày nhô phía trước đứt dây chắng chéo sau xương chày tụt sau Nghiệm pháp Lachman Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 200 Người khám tay cố định 1/3 đùi, tay lại nắm lấy 1/3 cẳng chân, kéo trước đẩy sau để cảm nhận xương chày trượt phía trước hay phía sau so với lồi cầu đùi trường hợp đứt dây chằng chéo trước hay chéo sau Nghiệm pháp McMurray Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900 Một tay người khám giữ cẳng chân, tay đặt vào vùng gót bàn chân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay xoay cẳng chân Khi bị tổn thương sụn chêm xoay bệnh nhân đau Nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân Nghiệm pháp dạng cẳng chân: kiểm tra dây chằng bên Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa Một tay người khám cố định chân, tay lại tác động lực vào mặt khớp gối Nếu dây chằng bên đứt, cẳng chân vẹo Nghiệm pháp khép cẳng chân: tư Một tay người khám cố định cổ chân, tay lại tác động lực vào mặt khớp gối Nếu dây chằng bên đứt cẳng chân vẹo vào Khám vùng cổ chân bàn chân Các điểm cần ý khám Quan sát Bình thường Bất thường Trục cẳng chân – bàn chân Qua ngón chân thứ phía sau qua gót Lệch trục ( gãy mắt cá, gãy xương gót) Vị trí mắt cá Mắt cá thấp mắt cá – 1,5 cm Thay đổi gãy mắt cá Read more: http://www.dieutri.vn/trieuchungngoai/27-10-2011/S1630/Kham-chi-tren-chiduoi.htm#ixzz3zJT1OWLn