Ebook bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới phần 2

CHƯƠNG V TH UÓC CHÓNG NẤM (ANTIFUNGAL DRUGS) I ĐẠI CƯƠNG Nam nhừim vi sinh vật có nhân chuấn (eukaryote), có thành tế bào, có hệ thống men phong phú, nấm lấy chất dinh dưỡng từ sinh vật mà chúng ký sinh Nấm lục diệp tố Nhân cua nấm có màng nhân, nhân nhiều nhiễm sac thê dịch nhân • Nấm thực vật hoại sinh (saprophyte) Nâm thực vật hoại sinh với nhiều hình thức hoại sinh: - Ngoại hoại sinh (exosaprophyte): Nấm sinh sán sinh sống bàng cách lấy chất CO' sinh vật chết bị thối rữa ngoại canh - Nội hoại sinh (endosaprophyte): nấm sinh sống cách lấy dinh dường chất cặn bã cúa thể sinh vật (ví dụ: phân, nước tiều) - Trên hoại sinh (episaprophytes): nấm sử dụng chất cặn bã da sinh vật (mồ hôi, chất béo da) • M ột số hình thái nhiễm nấm gây bệnh nấm (bang 5.1) Bảng 5.1 Các hình thái chu yếu loại nấm bệnh gây nên Các hình thái vị trí nhiễm nấm Các loại nấm gây bệnh Nhiễm nâm nông (superficial mycosis) Malassezia furfur Nhiễm nam imoài (cutaneous mycosis) - Trichophyton da - Epidermophyton - Các chủng Microsporum - Các chung Candida Nhiễm nấm da (subcutaneous mycosis) Sporothrix schenkii Nhiễm nâm sâu nội tạrni, nam toàn the (deep - Blastomyces dermatiđitis - Coccoidioides immitis 261 mycosis, systemic mycosis) - Histoplasma capsulatum - Paracoccidioides brasiliensis Nhiễm nấm sâu hội (deep opportunistic mycosis) - Aspergillus fumigatus chủng aspengillus khác - Candida albicans chung Candida khác - Cryptococcus neoformans - Mucor chúng Rhizopus (Rhisopus) II CÁC LOẠI T H U Ó C C H Ó N G NẮM Có nhiều thuốc chống nấm, dùng bàng nhiều đườim gồm uống, ticm truyền tĩnh mạch, tiêm vào khoang thể, bôi da chồ bị nhiềm nấm đặt âm đạo Lựa chọn đường dùng tùy thuộc vào tình trạng nhiễm nâm, mức độ, phạm vi nhiễm tác dụm* loại thuốc chổng nấm Chi lựa chọn dùng thuốc kháng sinh chống nam đường tiêm truyền trường hợp nhiễm nấm toàn thế, nấm sâu phu tạne (bảng 5.2 5.3) Bảng 5.2 Các lựa chọn thuốc chống nấm nhiễm nấm toàn thể, nấm sâu phú tạng (theo Mark caư William E.D, Inlect diseases, 1992) Các bệnh nấm Thuốc hay dùng Thuốc th ay Bệnh nấm Aspergillus Amphotericin B ± flucytosin rifampin Itraconazol Bệnh nấm Blasstomyces Amphoterium B ketoconazol Itraconazol fluconazol Nhiễm nấm Candida lan toa, phu tạng Amphotericin B ± flucytosin Ketoconazol fluconnazol Bệnh nấm mẩu (chromomycosis) Flucytosin ± amphotericin B Ketoconazol Nhiễm nấm Cocciodioides immitis Amphotericin ketoconazol Fluconazol miconazol itraconazol 262 Nhiễm nấm Cryptococcus Amphotericin B flucytosin Fluconazol itraconazol Nhiễm nấm Histoplasma Amphotericin B ketoconazol Itraconazol Bệnh nấm Mucor Amphotericin B Nhiễm nâm Paracoccidioides Ketoconazol amphotericin B Miconazol Nhiễm nấm Pseudallescheria bovdii Miconazol Ketoconazol Nhiễm nâm Sporothrix schenckii Amphotericin B Itraconazol fluconazol Bảng 5.3 Tóm tăt dược động học, tác dụnc độc hại thuốc chống nấm tác dụng toàn thê nấm sâu K lu c o n a /o l ltr a c o n a /o l k c t o c o n a /o l ( D iflu c a n ( s p o m o x ) (N i/o r a l) A m p h o te r ic in A m p h o fe r ic i A m p h o te r ic in n (p h ứ c ( h u n iii/o n tĩn h m h ) (L ip o s o m a l- hợp lip id - ( A b c lc c t) ( A m b is o n ) I hưi m an (>4 *JIỠ IỈIĨT ' 5 “ (u ò n ii 7V „ mó g iã -3 gur 1? i m ó C h a rõ C h a rõ C h a rõ C h a rò han luiv Si n il klni viụnn ( uónu) ÚTI tlurc ă n ) (n ê u d ộ a c id d a y cao hãp thu k ẽ m ) Cian C'hiiNcn G an Cian C hưa rò r ỏ i th iê u K h õ n u d in u kê K h ô n ỉ* phat h iệ n dược lio.i NÕI11* dộ ir o n ii n irac " , M> \ 1T1 h u \c t iron i: n o tu \ M ill lh a m ( 'a o tro n u (a o iro n e r o ỉìỉi d ịc h cac nưỡc lie u , p h ô i th ậ n , \ mò d a d a hi ton iia n tlu rm iii d d â \ la c lì c u n i! th ã iìì \ a t' I1 ƯƠC hot d irm : dơ n i dục m l d ịc h x in iii da sinh nước bị thê N ô ĩìii \ lè m : ir o n u b ọ i đ iê u nan, trị Cao tro n t! (a o tro n tí lac h nan lách p h ô i c h th ậ n tlu rợ n i! thận N o n e đ ộ th p độ th ắ p sữa, nươc tiê u , None tro n u tr o n iỉ th ậ n , hạch bạch phàn, d ịc h n ià n u p h ô i, phuc p h ô i lõ chức m ật, dộ p h ô i uãn 1110111 da m ạc độ hoạt th ã p d ịc h , d ịc h um thè m ã n lĩ bu 111! rh a i fnr Qua th ậ n M0"o dư i d iìi! k h ô n ỉ: M ật MỘI T h ậ n , m ậ l (tò i t h iõ u ) i l u \ dõi 263 nan Nonu tro n g h u y ế t, th ậ n tim n o Đau đằu B uồn nôn N ô n buồn nôn sổt (r é l phụ n ô n , phát đau bụng đ a u b ụ n g , ticu ch án ă n g ia m c â n d a u lư n g thư ơng ban, đau d ầ y b ụ n g , táo ch ấy, dau đàu n ô n , b u n n ô n m ệ t đau đ u nõn n h ịp t i m n h a n h g ặp b ụ n g , tic u b ó n c h ó n i! d u y b ụ n g , táo đ ầ y b ụ n g , tiê u c h ả y buồn nõn IIC U c h â y , tâ n g m t đ a u dâu bòn dau m o i n g i, rố i lo n g ia m k a li th iê u m a u hạ kali ch ứ c n n g thận (h k a li m u phãt m a u lã n g urè m u tá n g u r ẻ ), th iê u b a n n h iễ m lã n g c r e a iin in n iệ u , tá n g c a lc i th ậ n d ộ c th ậ n tra n d ịc h m ang dau b ụ n g , th iê u m u tả n g p h ô i, tô n thương phosphal g a n d i m u ròi k iê m lo n h õ hảp rá c dụng tra n s am in a se r u n ) rức d ầ u S Ỏ I rõt ru n dau ỉ)a u bụnu S Õ I h ụ n t! hạ h u y è t áp c h ây nôn A m photericin B Tên thương mại: Fungizone, Amphocil, Amphoecydine, Ampho-Moronal, Fungilin Dạng thuốc hàm lượng: + Viên: viên nang 250mg, viên nén 100 mg (100.000 đơn vị quổc te) + Hồn dịch để uống: sirô lOmg, 100mg/ml + Chế phấm bôi ngoài, nước để rửa (lotion) 9g/30ml + Thuốc tiêm amphotericin B không tan nước + Thuốc tiêm tĩnh mạch: lọ 50mg (50.000 đơn vị) Các chế phẩm amphotericin phức hợp lipid (lipid complex) Abelcet amphotericin dạng liposom AmBisome lọ 100mg/20ml hồn dịch, lọ bột đông khô 50nm, lOOmg thuốc báo quán tú lạnh, nhiệt độ 2°c - 8°c, tránh ánh sáng Dược lý dược động học Amphotericin B bào chế từ nam Streptomyces nodosus Thuốc cỏ dạng bột màu vàng, không tan nước cồn Ket hợp với muối mật desoxycholat Na dễ dàng tan dung dịch glucose đărm trương 5% Thuốc có tác dụng chống nấm nhờ gan vào sterol (chủ yếu eruosterol), thành phần màng nguyên sinh chất tế bào nấm Thuốc ức chế màng tế bào làm thay đôi tính thấm màng tế bào nguyên sinh chất cùa tế bào nấm, làm thoát chất dinh dưỡng tế bào nấm làm nấm không phát triên bị chêt người, amphotericin gắn vào sterol (chu yếu cholesterol) cùa màng nguyên sinh chất tế bào người, thuốc gây độc tính cho người Đè làm giảm độc tính, thuôc bào chế dạnc liposom (liposomal amphotericin) AmBisome Amphitericin dạng phức hợp lipid (thuốc Abecet) Amphotericin B có tác dụng với số nấm như: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, chung Candida, Blastomyces dermatitidis, Rhodotorula, Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides bras'liensis, 264 Sporotrichum schenckii, Mucor mucedo, Rhizopus, Aspergillus Nông độ ức chế tối thiều với loại nấm khoáng 0,03 - l,5mg/ml Thuốc tác dụng với loài khác Leishmania, Trichomonas, Naegleria protozoa (chủng amin gây áp xe não) Thuốc tác dụng với virus, rickettsia vi khuẩn Truyền tTnh mạch amphotericin B đế điều trị bệnh nấm phù tạng, nâm toàn thể vi thuốc hấp thụ đường tiêu hoá Do chi dùng thuốc uống tronu điều trị nhiễm nấm chồ (nam đường tiêu hoá, nấm hầu họng) Khi truyên tĩnh mạch, thuôc hòa vào huyêt desoxycholat Na tách khói thuốc, tới 95% amphotericin B gắn vào protein huyết tươne Khi truyền tình mạch với liều lượng lmg/kg, sau nồng độ thuốc đạt tới - 4microg/ml sau 24 nồng độ thuốc huyết giam xuống - 2microg/ml, sau 48 nồng độ thuốc huyết chi 0,25microgram/ml Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khoảng 0,03 - microg/ml có tác dụng với nhiều loại nấm Phần lớn thuốc tích trừ gan quan khác thể Nồng độ thuốc dịch cùa người nhiễm nấm (như dịch màng phổi, dịch khớp, phúc m ạc ) 2/3 nồng độ thuốc huyết Thuốc thấm vào màng não, màng ối, viêm màng não nấm, truyền tĩnh mạch amphotericin không kết có thê tiêm thuốc vào tuỷ sống Thuốc tiết chậm qua thận, khoảng - 5% thuốc dùng nước tiêu Sau ngừng điều trị, tìm thấy thuốc trone nước tiểu sau tuần Lượng thuốc tích luỹ nước tiếu xấp xi 40% lượng thuốc truyền Do đỏ neuy thuốc gây độc cho thận cao Nên phần lớn trường hợp chì truyền tĩnh mạch cách nhật đê tránh tích luỳ thuốc Thời gian bán huỷ amphotericin B 24 Thời gian bán huỷ cùa AmBisome 26 - 32 Thời gian bán huỷ Abelcet khoáng 173 Trong điều kiện in vivo, chưa thấy tượng kháng amphotericin Chì định điêu trị Điều trị loại nấm mà amphotericin có tác dụng có phân biệt đường dùng: - Thuốc tiêm truyền tĩnh mạch đê điều trị nấm phủ tạne, nhiễm nấm toàn thê, loại nấm Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides immitis Paracocidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Sporothrix schenckii - Thuôc uông đê điều trị nhiễm nấm chồ (đường tiêu hoá, hầu họntỉ) - Thuốc dùng chồ: khí dune, thuốc rỏ mất, thuốc mỡ 265 Chông chì định - Mần cám với amphotericin B - Suy thận nặng - Phụ nữ có thai vìchua xác định độ an toàn thuốc - Phụ nữ cho bú chưa xác định nôn í! độ tliuôc qua sữa Liêu lượng cách dùng • Đường uông: - Người lớn: dê điều trị nam chỗ, liều lượng 1,5 - 2g'ngày - Tré em 50mg/kg/rmày (chia uống ngày, mồi lân uỏim cách giờ) • Đường tiêm truyền tĩnh mạch: - Dung dịch thuôc amphotericin B pha với huyêt nuọt đăníi trương 5% Khônu pha bột đông khô trực tiếp với huyết đăna trươne huyết mặn đăng trương Không pha thuốc khác vào dune dịch thuốc amphotericin truyền tình mạch Thường truyền tĩnh mạch xen kẽ cách niỉày truyền lần, truyền tuần lần đế giảm độc hại cua thuốc - Nguyên tắc truyền tĩnh mạch, lúc đầu truyền liều lượng thấp đò thăm dò dung nạp cứa thuốc, sau tăng dần liều liều thuốc cần dùng Neu nu ừng điều trị thuốc ngày, dùnu lại thuốc bat đầu truyên liều thấp, sau đỏ truyền tăng dần liều lượng - Liều cho người lớn: liều 0,25mg/kg/ngày truyền 30 - 60 phút Những ngày sau truyền liều tăng dần 0,5 mg/kg/ngày tăng đẻn liều tối đa ] - l,5mg/kg/ngày - Liều cho trẻ em: tăng dần liều, liều bắt đầu O Jm u/ku niỉày, đến ngày thứ 2-3 với liêu 0,2mg/kg/ngày ngày sau 0,3mu/k[...]... brasilensis, truyền 400 - 120 0mg/ngày, trong 2- 16 tuần + Nhiễm nấm Pseudallescheria, truyền 600 - 3000mg/ngày, trong 5 -20 tuần + Nhiễm nấm Coccidioides immitis, truyền 1800 - 3600mg/n2ày, trong 3 -20 tuần + Nấm bàng quang, truyền tĩnh mạch miconazol đồng thời bơm 20 0mg miconazol 20 0mg đê rửa bàng quang, mỗi ngày rửa 2- 3 lần + Dùng miconazol truyền tĩnh mạch kết họp với các thuốc khác để điều trị nâm phôi 29 0... trương 5% và truyền chậm trong vòng 30 phút đến 60 phút, nồng độ lmg/ml với tốc độ lOOmg mỗi giờ • Đối với người lớn: - Truyền tĩnh mạch: + Khi bị nhiễm nấm Candida toàn thân, phủ tạng và nhiễm trùng huyết do Candida, liều lượng từ 600mg/ngày đến 1800 mg/ngày (mỗi ngày chia làm 3 lần truyền) , điều trị trong 2- 20 tuần + Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans, truyền 120 0 - 24 00mg/ngày, trong 3- 12 tuần + Nhiễm. .. Micotef, Daktarin Micoheal Hàm lượng và dạng thuốc: Viên nang: 120 0mg Viên nén: 125 mg, 25 0nm Thuốc tiêm truyền tĩnh mạch: lọ 20 0mg/10ml (hòa trong 20 0ml thanh mặn đănu trương hoặc huyết thanh ngọt đăng trương 5%) Thuốc bôi: kem miconazol 2% , thuốc mỡ 2% Thuốc bột 2% Dime lý và dược độníỊ học 28 8 huyết Miconazol là loại thuốc imidazol tổng hợp, có cấu trúc tương tự ketoconazol và clotrimazol Miconazol cũng... tlucona/.ol 20 0 - 400míĩ/imày cho đến khi nước nào tuý bình thường, soi và cấy nấm âm tính • Đối với trẻ em - Tre > 4 tuần bị nhiễm nam da, đùim liều đầu tiên là 6mg/kg/ngày, những ngày sau uổng 3nm/kíĩ/ngày, cách 72 giờ uống 1 lần - Tre sơ sinh từ 2 - 4 tuân tuôi: 3 - 6mg/ke/lần, cách 48 giờ uống 1 làn - Trẻ sơ sinh < 2 tuần tuôi: uống 3me/kíỉ/lần, cách 72 RĨỜ uống 1 lần - Điều trị nhiễm nấm sâu, nhiễm. .. + Thuốc uống: Viên nén 50mg, lOOmg, 20 0mg Lọ 350mg, bột tinh thế 1400mg pha với 35()ml hồn dịch + Thuốc tiêm (dùng đê truyền tĩnh mạch): Lọ 50mg /25 ml; 20 0mg/100ml; 400mg /20 0ml pha trong dung dịch dextrose 5% hoặc CINa 9%0 đắng trương + Thuốc viên đặt âm đạo 25 0mg Bảo quàn thuốc ờ nhiệt độ 15-30° c Thuốc truyền tTnh mạch giữ được 18 tháng (nếu là chai nhựa) đến 24 tháng (chai thuý tinh) Dược lý, dược... đường truyền tĩnh mạch để điều trị các bệnh nâm sâu ớ các phù tạng, nhiễm nấm toàn thê và phân lớn chỉ dùng sau khi đã điêu trị băng các thuốc chống nấm khác không kết quả hoặc bị nhiễm độc do thuôc khác, như amphoterium B, itraconazol và ketoconazol - Không dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch đe điều trị các loại nâm ở ngoài da, âm đạo, đường tiêu hóa, hầu họng - Khi truyền tĩnh mạch, cần pha thuốc vào... (dùng Flucona/ol khi bệnh nhân không duim nạp được thuốc chônu nâm Amphotericin B: có thế dùng Fluconazol đế phone nhiễm nấm Cryptococcus trong nhiễm HIV/AIDS - Điều trị các loại nấm sâu như Blastomyces, Coccidioides immitis, Histoplasma - Điều trị nhiễm nam Candida hầu họng trong nhiễm HIV/A1DS và các bệnh suy giảm miền dịch khác, điều trị nhiễm nấm Candida toàn thề - Điều trị nhiễm Candida âm đạo... dium cho bệnh nhân suy uan, suy thận • Đối với rmưừi lớn: - Nhiễm nấm Candida hâu liọnu: imày đau lOOmg, nhữnu nuày sau 5 0 m u / n g à y , u ố n g t ro n g 2 -3 tuân - Nhiễm nâm Candida thực quan 0' neười nhiễm HIV AIDS, nuày đầu 2( )()nm, những ngày sail lOOnm/ngày, uống tronu 2 -3 tuần, dùnu cho đốn khi hết triệu c h ứ n g và soi n â m â m tính - Phòng nhiềm nấm Candida hầu họng ơ Iiíiười nhiễm HIV... với liều 20 -30mg/kg/ngày - Bôi tại chỗ ngoài da: kem miconazol 2% , thuốc mỡ 2% , thuốc bột 2% điều trị nấm móng - Đặt viên đạn âm đạo: đói với nấm âm đạo do Candida cần đặt thuốc âm đạo viên lOOmg/ngày trong 1 tuần hoặc đặt viên 20 0mg/ngày trong 3 ngày • Đối với trẻ em: chỉ dùng cho trẻ trên 1 tuổi Truyền tĩnh mạch để điều trị nấm sâu, nấm toàn thể, với liều 20 -40 mg/kg/ngày, chia 2- 3 lần truyền trong... dịch tả xâm nhập vào miền Nam Việt Nam, Án Độ, Nepal, Pakistan Tât cả bệnh nhân tả đêu phân lập được Vibrio Eltor Năm 1964, bệnh tả do Vibrio Eltor xuất hiện ở miền Nam Việt Nam làm khoảng 20 .000 người bị bệnh tả Năm 1965, đã có 23 nước vùng Đông Nam Á và Trung Cận Đông bị tả và vibrio Eltor chiêm ưu thê Năm 1970, dịch tả xây ra quy mô rộng lớn lan ra các nước châu A, châu Phi, châu Au và vùng Trung Cận