Bảo hiểm xã hội việt nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu 01-TBH (Ban hành kèm theo QĐ số/QĐ-BHXH ngày./01/2008 BHXH VN) Tờ khai Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Số sổ: A Ngời lao động: - Họ tên: Trần đức hậu - Ngày tháng năm sinh: 05/05/1988 Nam x Nữ , Dân tộc: Kinh , Quốc tịch: Việt Nam - Nguyên quán: Hanh Cù Thanh Ba Phú Thọ - Nơi c trú: (Nơi thờng trú tạm trú): Hanh Cù Thanh Ba Phú Thọ - Chứng minh th số: 131680159 Nơi cấp: C.A Phú Thọ Ngày cấp: 29/07/2001 - Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có): - Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: - Quyền lợi khám chữa bệnh: + Ngời có công: Loại A Loại B +Sống làm việc khu vực I, II, III: * Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội: Từ tháng năm Đến tháng 10-2008 12-2008 01-2009 02-2009 Tiền lơng, tiền Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, Thợ khí công ty TNHH Đồng 580.000 Xuân Thanh Ba Phú Thọ Thợ khí công ty TNHH Đồng 700.000 CV Phụ cấp TN TN VK nghề Khác Ghi Xuân Thanh Ba Phú Thọ B Thân nhân: ST T Họ tên Trần Sơn Hải Phan Thị Lan Trần Thị Thu Hằng Ngày tháng năm sinh 1958 1958 1984 Nghề nghiệp Quan hệ Bố đẻ Mẹ đẻ Chị ruột Thợ mộc Kế toán Kế toán Thu nhập Nơi c 1.000.000 ThanhBa- Phú Thọ 1.500.000 ThanhBa- Phú Thọ 900.000 ThanhBa- Phú Thọ Cam kết: Những nội dung kê khai hoàn toàn thực, sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trớc pháp luật Ngày tháng năm Ngời khai Trần Đức Hậu C xác nhận ngời sử dụng lao động: Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Công ty TNHH Đồng Xuân sau kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc Ông : Trần Đức Hậu Xác nhận nội dung khê khai hoàn toàn thực Thanh Ba, ngày tháng năm 200 Ngời sử dụng lao động D xác nhận quan bảo hiểm xã hội: Bảo hiểm xã sau kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc cá nhân ông Trần Đức Hậu Xác nhận nội dung kê khai . Ngày tháng năm 200 Cán thẩm định Giám đốc BHXH tỉnh Phú Thọ