Định nghĩa Thoát vị là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải. Định nghĩa này cho phép loại đi bệnh cảnh thường được gọi trước đây là “thoát vị đường mổ” mà thực chất chỉ là tình trạng sổ thành bụng (eventration). Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau của ống bẹn. Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 78 lần nữ giới. Phân loại Có nhiều cách phân loại thoát vị và nhiều thuật ngữ khác nhau: Theo định khu: Thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị qua tam giác thắt lưng. Theo nguyên nhân: Thoát vị bẩm sinh, thoát vị mắc phải.
ĐẠI CƯƠNG VỀ THOÁT VỊ BẸN Định nghĩa Thoát vị tình trạng tạng bên ổ phúc mạc ổ phúc mạc túi thừa phúc mạc gọi “túi thoát vị”, qua điểm yếu tự nhiên thành bụng Các điểm yếu bẩm sinh hay mắc phải Định nghĩa cho phép loại bệnh cảnh thường gọi trước “thoát vị đường mổ” mà thực chất tình trạng sổ thành bụng (eventration) Thoát vị bẹn tình trạng tạng bên ổ phúc mạc qua điểm yếu thành sau ống bẹn Thoát vị nói chung gặp khoảng 5% dân số giới Trong thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% tổng số loại thoát vị Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới Phân loại Có nhiều cách phân loại thoát vị nhiều thuật ngữ khác nhau: Theo định khu: Thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị qua tam giác thắt lưng Theo nguyên nhân: Thoát vị bẩm sinh, thoát vị mắc phải Theo tính chất: Thoát vị ngẹt, thoát vị đẩy lên được, thoát vị cầm tù Thoát vị nội: Tạng thoát vị chui qua điểm yếu bên ổ phúc mạc không nhìn thấy từ bên được, thoát vị qua khe Winslow, qua lỗ bịt, qua lỗ hoành, qua khe thực quản Giải phẫu bệnh Có yếu tố giải phẫu tạo nên tất loại thoát vị Đường Các tạng thoát vị luôn qua điểm yếu thành bụng, lỗ đơn (thoát vị rốn), hay ống thật thoát vị bẹn gián tiếp Túi thoát vị Là túi thừa phúc mạc, bên bao phủ tổ chức cân cơ, mỡ, mô da Túi bao gồm cuống hay gọi cổ túi thoát vị, thân đáy Tuy nhiên tùy loại thoát vị mà thành phần có rõ ràng hay không Tạng thoát vị Thường tạng ổ phúc mạc ruột, mạc nối lớn, phần phụ Hiếm thấy tạng phúc mạc bàng quang, mỡ Giải phẫu vùng bẹn Vùng bẹn quy ước khu vực gồm phần thấp hố chậu hạ vị bên, nằm nếp lằn bẹn Bệnh lý vùng bẹn chủ yếu thoát vị bẹn, thể triệu chứng vùng bẹn mà phận sinh dục (bìu hay môi lớn) đùi Vì mà bìu, môi lớn xem liên quan mở rộng vùng bẹn Cấu trúc giải phẫu chủ yếu vùng bẹn ống bẹn Ống bẹn gồm thành lỗ: Thành trước: Là tận cân chéo bụng với cột trụ Thành sau: Phức tạp, gồm có phần sau cân thành bụng, đáng ý mạc ngang Thành trên: Gồm thớ thấp chéo bụng ngang, xuống thấp tạo thành liềm bẹn hay gân kết hợp Thành dưới: cung đùi gồm thớ cân chéo bụng chung quanh dây bẹn Hence từ trườc sau từ vào làm thành cấu trúc hình máng hướng lên Dây chằng bẹn phân chia ống bẹn vòng đùi phía Lỗ bẹn nông: Ở mức gai mu, nằm cột trụ cột trụ Lỗ bẹn sâu: Nằm phía trung điểm nếp bẹn khoảng 1,5-2cm Ở nam, ống bẹn đường tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu thời kỳ phôi thai vào tuần thứ 12 cuối thai kỳ Tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc Sau tinh hoàn xuống bìu, ống bẹn chứa thừng tinh, ống phúc tinh mạc bít lại tạo thành dây chằng Cloquet Còn nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn Mặt vùng bẹn có động mạch thượng vị dưới, thừng động mạch rốn dây treo bàng quang đội vào phúc mạc tạo nên nếp nhô chia vùng bẹn thành hố bẹn: Hố bẹn ngoài: Nằm động mạch thượng vị dưới, nơi xảy thoát vị bẹn chéo gián tiếp Hố bẹn giữa: Nằm động mạch thượng vị thừng động mạch rốn, nơi xảy thoát vị bẹn trực tiếp Hố bẹn trong: Nằm thừng động mạch rốn dây treo bàng quang, nơi xảy thoát vị bẹn chéo trong, gặp Nguyên nhân sinh lý bệnh Cho đến nay, nguyên nhân có số người bị thoát vị bẹn, thoát vị bẹn thể trực tiếp, chưa biết rõ Riêng thoát vị bẹn thể gián tiếp, tồn ống phúc tinh mạc xem nguyên nhân chủ đạo Mặc dù, số không trường hợp, thoát vị bẹn dù tồn ống phúc tinh mạc Nhiều nghiên cứu cố gắng tìm hiểu đáp ứng vòng bẹn gia tăng áp lực ổ phúc mạc Các nghiên cứu rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng cấu trúc dạng van, có vai trò ngăn cản không cho tạng chui qua lỗ bẹn sâu có tăng áp lực đột ngột ho, rặn Trong thoát vị bẹn gián tiếp, chức bị suy yếu hay hẳn Đối với thoát vị bẹn trực tiếp, nhiều nghiên cứu biến loạn chuyển hóa sinh hóa đóng vai trò quan trọng hình thành mà đặc biệt khả tái phát Trong bật vai trò sợi collagen Ở bệnh nhân bị thoát vị bẹn trực tiếp, người ta ghi nhận giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen giảm trọng lượng sợi collagen Tuy nhiên chất trình chưa hiểu biết đầy đủ Phân loại thoát vị bẹn Theo vị trí giải phẫu Thoát vị bẹn chéo ngoài: Đa số thoát vị bẩm sinh, tạng chui qua hố bẹn ngoài, vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu Túi thoát vị nằm bao xơ thừng tinh Thoát vị bẹn trực tiếp: Đa số thoát vị mắc phải, tạng chui qua hố bẹn Túi thoát vị nằm bao xơ thừng tinh Thoát vị bẹn chéo trong: tạng chui hố bẹn trong, gặp Theo nguyên nhân Thoát vị bẩm sinh: Do tồn ống phúc tinh mạc, thoát vị chéo thường gặp trẻ em Thoát vị mắc phải: Do yếu cân thành bụng, thường gặp người già, tạng chui hố bẹn Theo tiến triển Thoát vị chỏm: Tạng vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu Thoát vị kẽ: Tạng chui khỏi lỗ bẹn sâu nằm ống bẹn Thoát vị bẹn-mu: Tạng chui nằm gốc dương vật Thoát vị bẹn-bìu: Tạng thoát vị xuống đến bìu Triệu chứng Cơ Hỏi lý vào viện: Thường có lý khiến bệnh nhân vào viện, đau tức vùng bẹn bìu khối phồng vùng bẹn bìu Hỏi hoàn cảnh xuất triệu chứng vừa hỏi được: Từ sau sinh, xuất thời gian gần đây, sau khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều Triệu chứng khác kèm theo táo bón, tiểu khó, đại tiện máu (trĩ) Thực thể Nhìn Triệu chứng tìm thấy chủ yếu khối phồng với tính chất nằm nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều ống bẹn từ trước sau từ xuống dưới, từ vào Khối phồng thay đổi kích thước theo tư làm nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng ho, rặn Nếu thoát vị bẹn-bìu thấy bìu lớn bất thường Sờ Là động tác quan trọng khám thoát vị bẹn Khối phồng vùng bẹn: Cổ nằm nếp lằn bẹn, không đau chưa có biến chứng, tăng kích thước tăng áp lực ổ bụng Nếu tạng thoát vị quai ruột thi sờ có cảm giác lọc xọc, sờ cảm giác tạng thoát vị mạc nối Lỗ bẹn nông rộng Một số nghiệm pháp thường dùng chẩn đoán thoát vị bẹn: “Chạm ngón”: Dùng ngón tay đội da bìu ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng kính Tiếp quay áp mặt múp ngón vào thành sau ống bẹn rối bảo bệnh nhân ho mạnh Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, đầu ngón thoát vị bẹn thể gián tiếp, mặt múp ngón thoát vị bẹn trực tiếp “Thủ thuật Zieman”: Dùng ngón tay để xác định loại thoát vị Khám bên dùng bàn tay bên đó: Ngón trỏ nếp bụng-mu thấp, ngón theo nếp bẹn ngón nhẫn hõm bầu dục đáy tam giác Scarpa Rồi bảo bệnh nhân ho mạnh: Nếu cảm giác chạm ngón trỏ thoát vị bẹn trực tiếp, ngón thoát vị bẹn gián tiếp ngón nhẫn thoát vị đùi Ngoài có số nghiệm pháp khác nghiệm pháp lăn thừng tinh Ladd (rolling test), dấu hiệu cọ xát lụa Soi đèn Soi đèn bấm, phòng tối Soi bên bìu so sánh với bên đối diện Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang nước thừng tinh, nang ống Nuck có tượng thấu sáng Trong trường hợp thoát vị bẹn giảm sáng so với bên đối diện Siêu âm Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò siêu âm chẩn đoán thoát vị Siêu âm cho thấy hình ảnh quai ruột hay mạc nối bên khối phồng Đôi siêu âm cho phép đo đường kính lỗ bẹn sâu Nội soi ổ bụng Cho phép thấy lỗ bẹn sâu rộng, tạng thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Lâm sàng Siêu âm Nội soi ổ bụng Chẩn đoán phân biệt Tràn dịch màng tinh hoàn Da bìu căng Lỗ bẹn nông không rộng Không sờ tạng túi thoát vị Soi đèn Siêu âm Nang nước thừng tinh Lỗ bẹn nông Siêu âm Dãn tĩnh mạch thừng tinh Lỗ bẹn nông Sờ cảm giác búi giun Siêu âm Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp gián tiếp Tuổi Tiền sử, bệnh sử Nghiệm pháp “chạm ngón” Phân biệt thoát vị bẹn nghẹt với xoắn tinh hoàn Nếu xoắn tinh hoàn thì: Tiền sử thoát vị bẹn Da bìu nề đỏ Tinh hoàn bên bị xoắn lên cao bình thường Các nghiệm pháp Siêu âm, Doppler Tiến triển Nếu không điều trị kịp thời thoát vị ngày to thành bụng ngày yếu, khả phục hồi thành bụng khó dễ tái phát Một số biến chứng thường gặp: Nghẹt: Triệu chứng sớm đau cổ túi thoát vị Nếu tạng thoát vị quai ruột bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột Trường hợp nghẹt thành quai ruột, bệnh nhân triệu chứng tắc ruột dễ gây thủng ruột viêm phúc mạc, gọi thoát vị Rickter Viêm dính tạng thoát vị với bao thoát vị Chấn thương khối thoát vị làm thương tổn tạng bên Điều trị Nguyên tắc điều trị ngoại khoa Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi tình trạng toàn thân bệnh nhân mà có định can thiệp ngoại khoa hay không có nên can thiệp ngoại khoa Trẻ em Vấn đề băng treo bìu Không có định điều trị thoát vị bẹn trẻ em Nếu chưa can thiệp phẫu thuật lý (tuổi, bệnh lý kèm theo ) nên theo dõi Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn ảnh hưởng đến trưởng thành chức tinh hoàn sau Phẫu thuật Trẻ nhỏ tuổi: Theo dõi tuổi, không tự khỏi mổ, ngoại trừ có biến chứng Trẻ tuổi: Mổ thắt cao túi thoát vị (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bụng Người trưởng thành Vấn đề băng treo bìu áp dụng cho người già yếu, hay bệnh lý nội khoa nặng nề, định phẫu thuật Phương pháp chống định cổ túi thoát vị nhỏ làm cho trường hợp thoát vị không nghẹt “cầm tù” trở nên nghẹt Phẫu thuật: Nhằm mục đích Khâu cổ túi cắt bỏ túi thoát vị Tái tạo thành bụng Các phương pháp phục hồi thành bụng trước thừng tinh: dùng Các phương pháp phục hồi thành bụng sau thừng tinh: Bassini, Shouldice Đặt nhân tạo (Prothèse) Mổ nội soi trước phúc mạc hay phúc mạc