HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH ĐA KHOA CẤP CỨU

S Y T LM NG BNH VIN II LM NG HNG DN CHN ON V X TR MT S BNH KHOA CP CU (Ban hnh kốm theo Quyt nh s /Q-BVII ngy ca Giỏm c Bnh vin) Bo Lc, 2015 MC LC Chun oỏn v x trớ suy hụ hp cp Cn hen ph qun nng v nguy kch Sc gim th tớch mỏu 18 Viờm ty cp nng 24 Tng ỏp lc ni s 33 Chun oỏn v x trớ chung ng c cp 40 Ng c cp húa cht tr sõu phospho hu c 48 Ng c paraquat 53 Rn h mang cn 58 10.Rn lc cn 67 11.Ong t 73 12.Ng c ru ethanol 81 CHN ON V X TR SUY Hễ HP CP I CNG - Suy hụ hp c nh ngha l gim cp tớnh chc nng thụng khớ ca b mỏy hụ hp hoc/v chc nng trao i khớ ca phi - Suy hụ hp cp l nguyờn nhõn hng u bnh nhõn phi nm ti cỏc khoa Hi sc (60 70% ), trng hp nguy kch cn c x trớ cp cu lp tc ti ch - Suy hụ hp cp c phõn thnh ba nhúm: + Suy hụ hp gim oxy mỏu PaO2 di 60mmHg th khớ phũng + Suy hụ hp tng CO2 mỏu PaCO2 trờn 50mmHg + Suy hụ hp th hn hp cú kốm theo c gim PaO2 v tng PaCO2 NGUYấN NHN 2.1 Thn kinh trung ng - Thuc: an thn, gõy ng, gõy mờ - Trung tõm iu ho hụ hp hnh nóo b tn thng: chn thng, bnh lý mch nóo, nhc giỏp - Ri lon hụ hp liờn quan ti gic ng: ngng th ng trung ng, hi chng gim thụng khớ bộo bu - Tng ỏp lc ni s - Nhim trựng h thn kinh trung ng - Hi chng gim thụng khớ vụ cn 2.2 H thng thn kinh c - Bnh lý thn kinh c nguyờn phỏt: hi chng Guillain Barrộ, nhc c, bi lit, teo c, x ct bờn teo c, viờm a c - Thuc v ng c: ng c botulium, thuc tr sõu phospho hu c, cỏc thuc c ch thn kinh c, aminoglycoside - Chn thng ct sng - Chn thng hoc mt chc nng thn kinh honh - Ri lon in gii: h Kali mỏu, tng Magiờ mỏu, h Phospho mỏu - Cỏc nguyờn nhõn khỏc: phự niờm, mt mi, lit chu k 2.3 Thnh ngc v c honh - Mng sn di ng - Gy xng sn - Gự vo ct sng - C chng nhiu - Bộo bu - Tng ỏp lc bng 2.4 Mng phi - Trn khớ mng phi - Trn dch mng phi - Dy dớnh mng phi 2.5 Cỏc tn thng nhu mụ phi - Viờm phi cỏc nguyờn nhõn:vi rỳt, vi khun, nm, lao, kớ sinh trựng - Bnh k phi bnh h thng (sarcodoid, lupus ban h thng) - Hi chng chy mỏu ph nang lan to - Ung th phi: nguyờn phỏt v di cn - Chn thng phi c hc hoc súng n - Bng dng hụ hp 2.6 ng dn khớ - ng hụ hp trờn: m, d vt, phự hoc co tht mụn, nhim trựng - Co tht ph qun doHen ph qun, phn v - t cp bnh phi tc nghn mn tớnh (COPD) 2.7 Bnh lý mch phi - Tc ng mch phi huyt khi, khớ, nc i, - Bnh lý mch phi: tng ỏp lc ng mch phi nguyờn phỏt, 2.8 Cỏc bnh lớ khỏc - Phự phi cp suy tim - Tng sn xut CO2: St, nhim trựng,cng giỏp, co git, run c - Ng c cỏc cht gõy Methemoglobin, ng c khớ carbon oxit (CO) - Thiu mỏu, tng nht ca mỏu TRIU CHNG 3.1 Triu chng lõm sng a) Hi tin s bnh: hen ph qun, COPD, bnh lý tim mch b) c im lõm sng: - Nhp th tng nhanh hoc nhp th chm (so vi tui) - Co kộo c hụ hp: ting rớt, khú th qun, ran rớt, co tht ph qun - Biờn th yu (nhc c, mt c), th mnh (toan chuyn húa) - Cỏch xut hin: + t ngt: d vt, trn khớ mng phi + Nhanh: Phự phi cp, hen ph qun, viờm phi vi-rỳt + T t: u phi, trn dch mng phi, suy tim mt bự - Cỏc triu chng phỏt hin nguyờn nhõn: + au ngc: trn khớ mng phi, nhi mỏu phi, viờm mng phi, nhi mỏu c tim + St: viờm phi, viờm ph qun + Du hiu viờm tc tnh mch chi di: nguy c gõy tc ng mch phi c) Thm khỏm: cn khỏm k v hụ hp, tim mch, thn kinh - Thm khỏm k phi: + Ran m, ran rớt + Hi chng ba gim, ụng c, tam chng ca trn khớ mng phi + Du hiu lit c honh - Thm khỏm tim mch: du hiu v triu chng suy tim, bnh tim - Thm khỏm thn kinh: ý thc, triu chng lit c hụ hp 3.2 Triu chng cn lõm sng - Khớ mỏu ng mch: rt cn thit cho chn oỏn xỏc nh suy hụ hp, phõn loi suy hụ hp v ỏnh giỏ mc nng ca suy hụ hp CHN ON 4.1 Chn oỏn xỏc nh Da vo xột nghim khớ mỏu ng mch: - Suy hụ hp gim oxy PaO2 di 60mmHg th khớ phũng - Suy hụ hp tng CO2 PaCO2 trờn 50mmHg 4.2 Chn oỏn nguyờn nhõn a) XQ phi: rt cú ý ngha nh hng chn oỏn - Nhiu bnh lý cú biu hin triu chng trờn X quang phi: Tn thng thõm nhim, ụng c, xp phi, gión ph qun, gión ph nang, - Mt s bnh lý thng khụng cú triu chng X quang rừ: nhi mỏu phi, hen ph qun, tc ng hụ hp trờn, c ch hụ hp hoc lit hụ hp b) in tim: giỳp chn oỏn mt s bnh tim v tỡm cỏc du hiu in tim ca bnh lý phi, cỏc ri lon nhp tim suy hụ hp c) Cỏc xột nghim khỏc tựy theo trng hp c th v tỡnh trng nng ca bnh nhõn cú cho phộp khụng: - Cụng thc mỏu - Siờu õm tim, in tim, Nt-ProBNP - Siờu õm tnh mch chi di, D-dimer - Chp thụng khớ ti mỏu phi, chp CT scan phi - Chp CT hoc cng hng t s nóo v/hoc ty sng - in c, chc dch nóo ty - Xột nghim phospho hu c, MetHb, 4.3 Chn oỏn mc Yu t Xanh tớm Loi nng ++ Loi nguy kch +++ Vó m hụi + +++ Khú th ++ +++ Tng huyt ỏp hoc tt huyt ỏp (tru mch) + (sp t vong) Ri lon ý thc + gióy gia, l ++ hụn mờ +++ X TR 5.1 Nguyờn tc x trớ iu tr suy hụ hp cp kt hp iu tr nguyờn nhõn gõy suy hụ hp 5.2 X trớ ban u v chuyn cp cu - Nhanh chúng xỏc nh chn oỏn suy hụ hp cp - ỏnh giỏ nhanh cỏc nguyờn nhõn suy hụ hp cp cn can thip ngay: + D vt ng th: Lm th thut Hemlich y d vt ngoi + Trn khớ mng phi ỏp lc: Ngay lp tc chc kim ln vo khoang liờn sn hai ng gia ũn Sau ú chuyn n bnh vin dn lu mng phi v hỳt dn lu khớ mng phi + Ngng th, lit hụ hp: Búp búng ambu v chuyn n bnh vin t ng ni khớ qun thụng khớ nhõn to - X trớ ban u suy hụ hp cp: + Khai thụng ng th: ly d vt, hỳt m dói + C n bng cỏc nghim phỏp: y trỏn nõng cm, nõng hm + Canuyn Grudel hoc Mayo chng tt li + T th nm nghiờng an ton nu cú nguy c sc + Búp búng mt n cú oxy m bo thụng khớ + t ni khớ qun búp búng cú oxy (nu c) - t ng truyn tnh mch ngoi biờn - Vn chuyn bnh nhõn n trung tõm cp cu v hi sc 5.3 X trớ ti bnh vin 5.3.1 X trớ cp cu - Ni soi ph qun ly d vt ng th - M mng phi bng ng ln hỳt dn lu khớ mng phi ỏp lc õm - Ch nh t ni khớ qun: + Tc nghn ng hụ hp trờn + Mt phn x bo v ng th + Kh nng khc m gim nhiu hoc mt + Thiu oxy mỏu nng khụng ỏp ng th oxy + Cn thụng khớ nhõn to xõm nhp - Kim soỏt thụng khớ: Cỏc trng hp cn h tr thụng khớ + Gim thụng khớ: Toan hụ hp vi pH < 7,25 Cú nguy c gim thụng khớ hoc gim thụng khớ s tin trin nng thờm: PaCO2 tng dn; lit hoc mt c honh + Thiu oxy mỏu nng kộm ỏp ng vi th oxy 5.3.2 ễxy liu phỏp a) Nguyờn tc: Phi m bo ụxy mỏu (SpO2> 90%) b) Cỏc dng c th: - Canuyn mi: l dng c cú dũng ụ xy thp l/phỳt Nng ụxy dao ng t 24%-48% Thớch hp cho cỏc bnh nhõn cú mc suy hụ hp trung bỡnh, bnh nhõn COPD hoc cỏc nguyờn nhõn suy hụ hp khụng cú shunt hoc shunt phi thp - Mt n ụxy: l dng c to dũng thp 5-10 l/phỳt Nng ụxy dao ng 35%- 60% Thớch hp cho cỏc bnh nhõn suy hụ hp mc trung bỡnh tn thng mng ph nang mao mch (ALI, ARDS) Thn trng dựng cho bnh nhõn nụn tng nguy c hớt cht nụn vo phi - Mt n khụng th li: l dng c to dũng ụxy thp 8-15 l/phỳt Nng ụxy cao dao ng mc cao 60%-100% tựy thuc vo nhu cu dũng ca bnh nhõn v kớn ca mt n Thớch hp cho bnh nhõn suy hụ hp mc nng tn thng mng ph nang mao mch (phự phi, ALI/ARDS) Thn trng dựng cho bnh nhõn nụn tng nguy c hớt cht nụn vo phi - Mt n venturi: l dng c to ụxy dũng cao, cú th ỏp ng c nhu cu dũng ca bnh nhõn Nng ụxy t 24%- 50% u im l dựng cho nhng bnh nhõn cn nng ụxy chớnh xỏc 5.3.3 Thụng khớ nhõn to (TKNT) a) Thụng khớ nhõn to khụng xõm nhp ỏp lc dng: h tr thụng khớ cho bnh nhõn qua mt n (mi, mi ming) - Ch nh: + Suy hụ hp phự phi cp huyt ng, t cp ca COPD v hen ph qun + Suy hụ hp nng cú du hiu mt c: gng sc v tn s th trờn 30/ph + Toan hụ hp cp (pH < 7,25-7,30) + Tỡnh trng ụxy hoỏ mỏu ti i (t l PaO2/FiO2 < 200) - Chng ch nh: + Ngng th + Tỡnh trng huyt ng khụng n nh (tt huyt ỏp hay nhi mỏu c tim khụng kim soỏt c) + Mt kh nng bo v ng th + m dói quỏ nhiu + Vt vó hay khụng hp tỏc + Tỡnh trng bnh nhõn khụng cho phộp t mt n hay khụng bo m tỡnh trng kớn khớt ca mt n b) Thụng khớ nhõn to xõm nhp: TKNT khụng xõm nhp cú chng ch nh hoc tht bi 5.3.4 iu tr nguyờn nhõn a) Thuc gión ph qun (kớch thớch beta 2- adrenergic; thuc khỏng cholinergic) - Ch nh vi suy hụ hp cú co tht ph qun (COPD, hen ph qun) - Nờn u tiờn dựng ng khớ dung trc, nu khụng ỏp ng thỡ chuyn sang truyn tnh mch b) Corticoid: ch nh cho cỏc t cp ca hen ph qun, COPD c) Khỏng sinh: cú du hiu ca nhim trựng (viờm phi, t cp COPD cú bng chng nhim khun) d) Li tiu: suy tim huyt, phự phi cp huyt ng, quỏ ti th tớch e) Chc dn lu dch v khớ cú trn dch v khớ mng phi f) Thay huyt tng loi b khỏng th cỏc bnh t gõy lit hụ hp nh nhc c, hi chng Guillain-Barre g) iu tr cỏc nguyờn nhõn ngoi khoa: - Mng sn di ng: c nh xng sn bng th mỏy hoc treo c nh - Chốn ộp ty c: phu thut gii chốn ộp h) Mt s nguyờn nhõn khụng hi phc: x cng ct bờn teo c, TIấN LNG V BIN CHNG - Tiờn lng ph thuc vo nguyờn nhõn gõy suy hụ hp cp - Suy hụ hp cp cú th dn n tỡnh trng gim oxy mỏu tr hoc tng cac-bonic khụng ỏp ng iu tr PHềNG BNH iu tr cỏc bnh lý nguyờn nhõn gõy suy hụ hp cp: - Suy tim - Bnh phi tc nghn mn tớnh - D phũng huyt tnh mch sõu chi di - iu tr khỏng sinh sm nghi ng viờm phi vi khun, iu tr thuc khỏng virus nghi ng viờm phi virus Ti liu tham kho Stone C.K., Humphries R.L.,(2008), Respiratory Distress, Current diagnosis & treatment of emergency medicine Mc Graw Hill Lange, Pp 181-90 Mosby (2006), Rosen Emergency medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th edition Kaynar A.M., (2011), Respiratory Failure www.Emedicine.com Updated: April 13 Darovic G.O et al(2004), Hemodynamic monitoring, the second edition Kollef M.H et al (2008), The Washington Manual of Critical Care Jean-Louis Vincent et al (2010), Textbook of Critical care, the sixth edition CN HEN PH QUN NNG V NGUY KCH I CNG Cn hen ph qun (HPQ) nng v nguy kch thng xut hin trờn ngi bnh HPQ khụng c theo dừi v iu tr d phũng ỳng hng dn, hoc khụng c iu tr tt xut hin cn HPQ cp Nhng ngi bnh d cú nguy c b cn HPQ nng v nguy kch l nhng ngi: - Cú tin s cú cn HPQ nng ó tng phi t ng ni khớ qun, th mỏy - Trong nm va qua ó phi vo nm vin hoc cp cu vỡ cn HPQ - Thng dựng corticoid ung, nht l nhng ngi bnh mi ngng ung corticoid - Khụng c dựng corticoid ng hớt - Thi gian gn õy phi tng liu dựng thuc cng bờta-2 giao cm ng hớt - Cú bnh lý tõm thn hoc cú v tõm lý-xó hi, k c dựng thuc an thn - Khụng c theo dừi, iu tr bnh ỳng cỏch NGUYấN NHN Cng nh bnh HPQ núi chung, mt cn HPQ nng v nguy kch cú th xut hin cú cỏc yu t phỏt Theo "Hng dn chn oỏn, iu tr hen ph qun" ca b Y t (2009), cỏc yu t nguyờn nhõn gõy cn hen l: - D nguyờn nh: mt bi nh, lụng thỳ (chú, mốo, chut ), giỏn, nm, mc, thuc men, húa cht, v.v - D nguyờn ngoi nh: bi ng ph, phn hoa, nm mc, cỏc húa cht, cht lờn men, yu t nhim trựng (ch yu l virus), hng khúi cỏc loi - Nhim trựng: ch yu l nhim virus - Cỏc yu t ngh nghip: than, bi bụng, hoỏ cht, v.v - Thuc lỏ: Hỳt thuc ch ng v b ng - ễ nhim mụi trng khụng khớ: khớ thi ca phung tin giao thụng, cỏc loi khớ ụ nhim, hoỏ cht, v.v TRIU CHNG 3.1 Lõm sng - Cn HPQ nng cú th xut hin v nng lờn rt nhanh (trong vũng - gi), cng cú th lỳc u ch l mt cn hen mc trung bỡnh, kộo di v nng lờn dn dn - Cn hen in hỡnh vi khú th thỡ th ra, co kộo c hụ hp, cú ting khũ khố Nghe phi cú ran rớt Mc tiờu ca s cu - Lm chm s hp thu ca nc c v tun hon h thng - Bo v tớnh mng ca bnh nhõn, kim soỏt cỏc triu chng nguy him xut hin sm v ngn chn cỏc bin chng trc bnh nhõn n c c s y t - Vn chuyn bnh nhõn mt cỏch nhanh nht, an ton nht n c s y t cú iu kin iu tr, cú kh nng truyn cỏc ch phm mỏu hoc cú huyt khỏng nc c hiu Cỏc bin phỏp s cu: ng viờn bnh nhõn yờn tõm, lo lng Khụng bnh nhõn t i li Bt ng chi b cn bng np (vỡ bt k s ng no ca chi hoc co c u lm tng s chuyn ca nc c v tun hon h thng) Ci b trang sc chi b cn vỡ cú th gõy chốn ộp chi sng n Trỏnh can thip vo vt cn vỡ cú th lm tng nguy c nhim trựng, tng s hp thu nc v d chy mỏu thờm Khụng ung hoc p bt k thuc lỏ gỡ lờn vt cn Nu au nhiu: nn nhõn l ngi ln thỡ cho paracetamol ung hoc tiờm tnh mch Nu du hiu ton thõn hay ti ch nhiu, t mt ng truyn tnh mch ngoi vi (t xa ch cn) truyn dch Nu khụng cú phng tin cp cu lu ng phi chuyn nn nhõn khụng mt quỏ nhiu thỡ gi ch s cu 4.2.2 iu tr ti bnh vin - Sỏt trựng ti ch, chng un vỏn (tiờm SAT), khỏng sinh d phũng - iu tr bng HTKN c hiu c ch nh khi: Hon cnh c xỏc nh hoc nghi ng BN b rn lc cn cú nhng du hiu sau: Cú vt rng cn (1-2 rng), chy mỏu ti ch v sng n, bm tớm vựng da xung quanh vt cn Chy mỏu bt thng: chy mỏu h thng t phỏt RLM: xột nghim ụng mỏu 20 phỳt ti ging dng tớnh, hoc gim prothrombin, INR, APTT, fibrinogen hoc tiu cu gim di 100 x 109/l 71 Sng au lan rng lờn n hn mt na chi b rn cn vũng 48 gi ỏnh giỏ BN ỏp ng tt vi HTKN c hiu tỡnh trng lõm sng ci thin, au u, bun nụn, chy mỏu ti ch t cm v xột nghim ụng mỏu sau gi tr v bỡnh thng Nu sau gi BN tip tc chy mỏu hoc sau gi cũn RLM thỡ ch nh liu HTKN tip theo Chỳ ý phũng sc phn v (nu cú phi x trớ theo phỏc ) - Truyn mỏu nu bnh nhõn mt mỏu nhiu - Truyn plasma ti ụng lnh, ta cryo, tiu cu nu cú ch nh - Truyn dch nhiu, phũng suy thn cp tiờu c võn - Chy thn nhõn to suy thn cp tiờu c võn nng TIN TRIN V BIN CHNG Hi phc hon ton nu khụng cú bin chng D PHềNG - Truyn thụng giỏo dc phũng chng rn c cn - Phỏt quang b cõy bi rm quanh nh, khụng bc gin hoa, dõy leo sõn trc nh, trng x hoc rc bt lu hunh quanh nh l nhng bin phỏp xua ui rn cú th v nờn ỏp dng nht l nhng vựng cú nhiu rn - Khi vo rng hoc nhng ni nghi cú rn lc phi i m rng vnh, mc qun ỏo di, i giy cao c v nờn khua gy xua ui rn - Khi b rn cn lc cn cn nhanh chúng s cu theo ỳng hng dn v nhanh chúng chuyn ngi bnh n c s y t cú hng x trớ tip theo TI LIU THAM KHO CHNH V Vn ớnh, Nguyn Th D (2004), Hi sc cp cu ton tp; Nh xut bn Y hc, H Ni Bradley D Riley, Anthony F Pizon, Anne-Michelle Ruha (2011), Chapter 121: snakes and other reptiles, Golfranks toxicologic emergencies, 9th edition, McGraw-hill, P 1601-1610 Warrell DA (2010), Guidelines for management of snake-bites, WHO Julian White (2005) Snake venoms and coagulopathy, Toxicon, 45, P 951-967 72 ONG T I CNG Ong thuc h cỏnh mng gm h chớnh: H ong vũ v bao gm: ong vũ v, ong bp cy, ong vng H ong mt gm ong mt v ong bu B phn gõy c gm tỳi nc v ngũi nm phn bng sau ca cỏi Ngũi ca ong mt cú hỡnh rng ca vy sau t ong b xộ rỏch phn bng v li ngũi ong trờn da v ong s b cht Ong vũ v thỡ ngũi ong trn nờn cú th t nhiu ln Hỡnh 20.1 n 20.4: Ngũi ong mt (hỡnh trờn bờn trỏi), v ngũi ong vũ v (hỡnh trờn bờn phi), ong mt t ngi li ngũi v mt phn mụ bng (2 hỡnh di) Nc ong cú khong 40 thnh phn bao gm cỏc enzyme nh phospholipase A2, hyaluronidase, cholinesterase, serotonin, catecholamin, peptid, melitin, cỏc peptit hy t bo mast, apamin, cỏc amin cú hot tớnh sinh hc Melittin: chim 50% trng lng ca nc khụ, lm tn thng mng t bo cú tỏc dng nh mt cht ty Apamin: c t thn kinh tỏc ng ch yu lờn ty sng; phospholipase A2 cú tỏc dng lm v hng cu, hyaluronidase cú tỏc dng hy acid hyaluronic ca t chc liờn kt lm nc ong lan nhanh a s cỏc thnh phn ca nc ong cú trng lng phõn t thp (t 1,2 170 kd) nờn cú th 73 lc c qua mng lc ca phng phỏp lc mỏu tnh mch tnh mch liờn tc Liu c: ph thuc rt nhiu vo loi ong v s vt t Mc nng ph thuc vo loi ong, s nt t v v trớ t ngi ln b ong vũ v t t trờn 30 vt t tr lờn l nng, tr em b t trờn 10 nt t l nng T vong ong t chim t 40-100 ngi/ nm ti M nhng s thc t cao hn T vong cú th xy rt sm vũng gi u sc phn v (chim t 3-8% ngi b ong t) v t vong mun nhng ngy sau c t ca nc ong Vit Nam ong mt thng khụng gõy t vong c t Vic x trớ sm, tớch cc trung vo vic truyn dch, tng cng bi niu cú th lm gim c mc nng Nhn dng loi ong Nhậ Nhận dạng ong Ong bắp cày Ong bp cy Ong vò vẽ Ong vũ v Ong mt Hỡnh 20.5: Ong bp cy, ong vũ v v ong mt (Trung tõm chng c bnh vin Bch Mai) 74 Ong vò vẽ đốt Tổ ong vò vò vẽ Hỡnh 20.6: T ong vũ v (bờn trỏi) v vt t ca ong vũ v (bờn phi) (Trung tõm chng c bnh vin Bch Mai) NGUYấN NHN - Do tai nn lao ng, sinh hot, i rng b ong t thng l ong t, bp cy, ong bũ v, ong vng, c tớnh cao - Nuụi ong ly mt hoc ly mt ong rng thng l ong mt - Do tr em trờu chc, nộm, phỏ t ong thng l ong vng hoc ong bũ v 3.CHN ON a Chn oỏn xỏc nh Triu chng lõm sng - Ti ch: Biu hin: da, au but, nga, phự n, ng kớnh mt vi cm quanh ch t au chúi sau vi phỳt chuyn thnh au rỏt bng Nt ong chõm gia hoi t trng, xung quanh cú vin , phự n, tn thng trờn da tn ti vi ngy n vi tun Nu b nhiu nt t cú th gõy phự n ton b chi hoc thõn Ong vo vựng hu hng gõy phự n, co tht qun gõy khú th cp Ong t vo vựng quanh mt hoc mi mt cú th gõy c mng trc thu tinh th, viờm mng mt, ỏp xe thu tinh th, thng nhón cu, tng nhón ỏp, 75 ri lon khỳc x Cỏc triu chng cc b nng nht vo 48-72 gi sau b ong t v kộo di hng tun Tiờu c võn xut hin sau 24-48 gi cú th dn n vo niu tc ng thn Nc ong chõm thng vo mch mỏu cú th gõy lờn cỏc triu chng nhanh hn, nng hn - Triu chng ton thõn - Sn nga, m ay, cm giỏc núng ran vũng vi gi sau t Xy b nhiu nt t Nu 50 nt, cỏc triu chng ton thõn cú th biu hin lp tc (rt khú phõn bit gia sc c t ca nc ong vi phn v) hoc sau vi ngy Bao gm phự lan rng, cm giỏc bng da, vó m hụi, viờm kt mc Tiờu húa: Biu hin bun nụn, nụn, au bng, a chy Cú th gp hoi t t bo gan nhng bnh nhõn t vong Tim mch: giai on u mch nhanh, tng huyt ỏp, nhi mỏu c tim sau tt huyt ỏp, sc Thn kinh: yu c, mt mi, chúng mt, au u, hụn mờ v co git Huyt hc: tan mỏu, ỏi mỏu, gim tiu cu, chy mỏu nhiu ni Lu ý chy mỏu phi hoc nóo Cú th cú ri lon ụng mỏu kiu ụng mỏu lan ta lũng mch Thn: ỏi ớt, nc tiu sm mu, chuyn t mu hng sang sm hoc nõu ri vụ niu nhanh chúng nu khụng iu tr kp thi suy thn cp th vụ niu cú th tin trin hoi t ng thn th phỏt t tiờu c võn, tan mỏu v t thiu mỏu thn; cng cú th cú s gúp phn ca c ch dch Tuy nhiờn cỏc amin giao cm thnh phn nc ong gõy co mch, gim ti mỏu thn, hoi t ng thn cựng vi s bớt tc ca ụng thn myoglobin v hemoglobine úng vai trũ chớnh v õy l c s cho bin phỏp iu tr bi niu tớch cc iu tr ong t Triu chng phn v: thng xy sau b ong t vi phỳt n vi gi v t vong thng xy gi u Sc phn v chim t 0,3-3 thm 8% cỏc trng hp ong t Biu hin: Da: da ton thõn, phự mch, ni my ay, nga Hụ hp: phự li, co tht ph qun, tng tit dch ph qun, co tht qun gõy khú th qun Trng hp nng cú th gp chy mỏu phi 76 Tim mch: nhp nhanh, tt huyt ỏp, ngt, in tim thay i ST v T Tiờu húa: nụn, bun nụn, a chy, au qun bng,y bng - Phn ng chm Xut hin nhiu ngy sau b ong t (8-15 ngy) Kiu type III v IV ca Gell v Coombs Phn ng kiu bnh huyt kốm theo st, m ay, au khp Phn ng thn kinh kiu Guillain Barrộ, hi chng ngoi thỏp, hi chng mng nóo, bnh nóo cp Biu hin thn : thn nhim m, viờm cu thn Xột nghim ỏnh giỏ mc nng v theo dừi din bin - Cụng thc mỏu - Sinh hoỏ: Urờ, creatinin, in gii , ng, CK tng, CKMB, AST, ALT, bilirubin ton phn, trc tip, giỏn tip, st huyt thanh, hng cu li, coombs trc tip, giỏn tip Tng phõn tớch nc tiu, myoglobin niu ụng mỏu c bn Khi cú tn thng gan v ri lan ụng mỏu cn lm ụng ton b ớt nht ln/ngy in tim XQ tim phi b Chn oỏn phõn bit: vi vt t cỏc loi cụn trựng khỏc IU TR: Khụng cú thuc iu tr c hiu, ch yu l iu tr triu chng - Ti vt t: chm lnh, gim au bng kem khỏng histamin (VD kem Phenergan) 2-3 ln/ngy - Gim phự n: prednisolon 40-60 mg ung mt ln hoc methylprednisolon 40mg tiờm tnh mch 1-2 ln/ngy, cú th gim liu dn theo nguyờn tc vut uụi 3-5 ngy Nu b sc phn v iu tr theo phỏc x trớ sc phn v: + Quan trng nht l nhanh chúng tiờm bp addrenalin ngi ln 0,30,5 mg, tr em: 0,01 mg/kg; nu tr nng > 50 kg thỡ liu ti a ln 0,5 mg, nhc li sau -15 phỳt nu cn Nu tiờm bp ln m HA thp thỡ pha 77 truyn vi liu t 0,1-1 mcg/kg/phỳt chnh liu t HA mong mun + Cho th oxy 8-10l/ph, nu suy hụ hp cn dt ni khớ qun, th mỏy + t bnh nhõn nm thng u thp + Truyn dch: natriclorua 0,9% nhanh 20 ml/kg trong, ỏnh giỏ li, truyn li cn + Abuterol: khớ dung co tht ph qun liu 0,15 mg/kg (ti thiu 2,5 mg) pha vo ml nc mui, khớ dung nhc li cn + Khỏng H1: Dimedrol ng 10 mg (diphenylhydramin): mg/kg TB hoc TM (ti a 40 mg) + Khỏng H2: Ranitidin 50 mg TM (hoc famotidin 20mg TM) + Solumedrol mg/kg (ti a 125 mg) Phũng suy thn cp: Bi niu tớch cc l nhng bin phỏp iu tr ong t c bn v hiu qu Nh: Cho bnh nhõn ung nhiu nc, 2000-3000ml nc/24 gi, sau b ong t nu bnh nhõn cũn tnh tỏo, nờn dựng dung dch ORESOL Nng: cú tt huyt ỏp, hoc b > 10 nt t: Tng cng thi c bng phng phỏp bi niu tớch cc (xem bi chn oỏn v x trớ chung vi ng c cp) - Lc mỏu: Nu bi niu tớch cc, li tiu khụng kt qu, suy thn, cho chy thn nhõn to ngt quóng Ngi ln nu b ong vũ v t > 50 nt, hoc tr em b t > 30 nt v cú biu hin ng c nc ong, ch nh lc mỏu liờn tc CVVH mỏu cng sm cng tt loi b nc ong trỏnh c vũng xon bnh lý Khi cú tan mỏu, vng da, suy gan, suy thn, ri lon ụng mỏu xột ch nh thay huyt tng v lc mỏu liờn tc - Ri lon ụng mỏu, thiu mỏu, gim tiu cu: truyn huyt tng ti ụng lnh, hng cu khi, tiu cu theo tỡnh trng ngi bnh - Suy hụ hp: phự phi cp, chy mỏu phi: th ụxy liu cao, th mỏy khụng xõm nhp CPAP+PS, hoc t ni khớ qun, th mỏy cú PEEP 78 - Tiờm phũng un vỏn nu vựng ong t b nhim bn (SAT 2000 v tiờm di da) - Ly ngũi ong da bnh nhõn: nu ong mt t, ly sm sau b t - D ng nh (my ay): ung hoc tiờm khỏng histamin, corticoid Chỳ ý: Khi b nhiu nt t gõy tỡnh trng tt huyt ỏp nờn tiờm bp adrenalin 0,3-0,5 ml dung dch 1/1000 (vỡ rt khú phõn bit c l sc phn v hay c t ton thõn, kt hp khỏng histamine (Dimedrol ng 10 mg) 15 ng 5.TIấN LNG V BIN CHNG Tiờn lng ph thuc vo loi ong, s lng vt t, v trớ t, c iu tr bi niu tớch cc sm hay mun, cú bnh phi hp hay khụng? Thụng thng ong bp cy c hn ong vũ v, ong vũ v c hn ong vng Tiờn lng tt nu ngi ln b t < 10 nt, nu > 30 nt cn thn trng Bin chng: suy gan, suy thn cp th vụ niu, ri lon ụng mỏu, tan mỏu, suy a tng gõy t vong Nhim trựng th phỏt sau b t (him xy ra) nhng nu cú thng gp vo ngy th sau ong t cỏc phn ng ti ch ó gim i nhng thy xut hin sng, núng, , au tng lờn nhiu, thm cú th st, cn cho khỏng sinh D PHềNG - Vi nhng ngi cú c a d ng nht l ó cú tin s d ng vi ong nờn chun b sn bm tiờm np sn cú adreanalin (EpiPen cha: 0.3 mg, EpiPen Jr cha 0.15 mg) tiờm di da nu b ong t - Khi vo rng khụng nờn xt nc hoa, trang im v mc qun ỏo sc s hoc qun ỏo in hỡnh nhng bụng hoa vỡ s hp dn ong - Khi i dó ngoi thỡ lu ý nhng n, nc ung ngt cng lụi kộo ong n - Khụng i chõn khụng vo rng vỡ cú th dm phi t ong - Nu cú ong vo ve quanh u v ngi bn thỡ lỳc ú bn nờn bỡnh tnh, hớt th sõu vỡ ong ang khỏm phỏ bn cú phi l bụng hoa khụng hay l mt cỏi gỡ cú ớch cho nú, nu nú phỏt hin l ngi thỡ ong s bay i - Khụng chc phỏ t ong 79 - Khi nh hoc ngoi cú t ong thỡ bn nờn nh chuyờn gia d b t ong TI LIU THAM KHO V Vn ớnh v cng s (2007), Ong t, Hi sc cp cu ton tp, NXB Y hc, trang 437-440 Richard F (2006), Hymenoptera, Poisoning and Drug overdose, 5th edition, Mc Graw Hill-LANGE, electronic version In-hei Haln (2006), Arthropods, Goldfranks Manual of Toxicologic Emergency, 8th edition, Mc Graw Hill, P 1603 - 1622 William J (2001), Hymenoptera, Clinical Toxicology, W.B Saunders Company, P 894-898 Theodore F (2015), Bee, yellow jacket, wasp, and other Hymenoptera stings: Reaction types and acute management, Uptodate 80 NG C RU ETHANOL I CNG Ng c ru cp cú th gõy hụn mờ, suy hụ hp v t vong Cỏc trng hp bnh nhõn nng thng ung nhiu hoc cú cỏc chin chng nh chn thng, h ng huyt, Cn phõn bit ng c ru ethanol vi cỏc ru khỏc c bit l methanol v ethylen glycol NGUYấN NHN Thng ung quỏ nhiu ru, bia; mt s ớt t t bng ru hoc cỏc sn phm t ru CHN ON 3.1 Loi ru ung: - Cú th giỳp nh hng nu bnh nhõn ung cỏc loi ru thc phm hoc bia cú ngun gc rừ rng 3.2 Lõm sng Ng c ru cp gõy nhiu ri lon tõm thn v thc th Thng ung quỏ nhiu ru, liu gõy c thay i tựy thuc mi c th, thng rt cao ngi nghin ru Trờn lõm sng thng cú cỏc triu chng qua cỏc giai on v tn thng nhiu c quan khỏc nhau: + Giai on kớch thớch: Sng khoỏi, hng phn thn kinh (vui v, núi nhiu), gim kh nng t kim ch (mt iu hũa, kớch thớch, hón) Vn ng phi hp b ri lon: i ng long chong + Giai on c ch: Tri giỏc gim dn, gim kh nng trung, lỳ ln Phn x gõn xng gim, trng lc c gim Gión mch ngoi vi + Giai on hụn mờ: Hụn mờ, th yu hoc ngng th dn n suy hụ hp, viờm phi sc Gión mch, tt huyt ỏp, ri lon nhp tim, try mch H thõn nhit H ng huyt Co git, tiờu c võn, ri lon in gii, toan chuyn húa 81 Bng 28.1: i chiu nng ethanol mỏu v triu chng lõm sng ngi khụng nghin ru Nng ethanol huyt (mg/dL) Triu chng lõm sng 20 - 50 Ri lon c ch, kớch thớch nghch thng, cm xỳc khụng n nh, thớch giao du vi ngi khỏc, hng cm, núi nhiu 50 - 100 Chm ỏp ng, gim kh nng phỏn xột, mt iu hũa ng biờn nh, lon ngụn 100 - 200 Nhỡn ụi, bo lc, mt nh hng, ln ln, vụ cm, sng s, gión mch 200 - 400 c ch hụ hp, mt cỏc phn x bo v ng th, gim thõn nhit, ỏi a khụng t ch, tt huyt ỏp, hụn mờ > 400 Tru tim mch, t vong 3.2 Cn lõm sng Xột nghim cn thit chn oỏn, theo dừi ng c ru ethanol: + nh lng nng ethanol (khuyn cỏo nờn lm thờm methanol mỏu, thng cú ng c phi hp) + p lc thm thu mỏu: o trc tip bng mỏy o + Khong trng ALTT = ỏp lc thm thu (ALTT) o c ALTT c tớnh (ALTT mỏu c tớnh = Na x + Ure (mmol/L) + Glucose (mmol/L) + Khong trng ALTT tng nu >10 mOsm/kg, õy l ru gõy nờn, nhiờn khụng cho bit c th l methanol, ethanol hay glycol + c tớnh nng ru thụng qua khong trng ỏp lc thm thu (Nng ru c tớnh = 4,6 x khong trng ỏp lc thm thu (mg/dL), ch cú th ỏp dng c mỏu ch cú ethanol n thun Kt hp khong trng thm thu v khớ mỏu chn oỏn v theo dừi: ng c ethanol n thun thỡ khong trng thm thu gim dn tr v v ng thi khớ mỏu khụng cú nhim toan chuyn húa (nu cú thng l nh, nhim toan xe tụn hoc toan lactic) 82 Xột nghim c bn: khớ mỏu, cụng thc mỏu, urờ, ng, creatinin, in gii, AST, ALT, CPK, in tim, tng phõn tớch nc tiu giỳp ỏnh giỏ tỡnh trng cỏc c quan v tiờn lng tỡnh trng ng c Cỏc xột nghim khỏc tỡm tn thng c quan khỏc hoc bin chng: xquang phi, CT-scanner s nóo, siờu õm bng, ni soi tiờu húa 3.3 Chn oỏn xỏc nh Da vo hi bnh cú ung ru, cỏc biu hin lõm sng v xột nghim nh ó núi trờn 3.2 Chn oỏn phõn bit - Ng c methanol: Toan chuyn húa thc s thng cht chuyn húa format gõy nờn; khong trng ALTT lỳc u tng, khớ mỏu bỡnh thng, sau ú gim dn nhng ng thi toan chuyn húa xut hin v tng dn, kt thỳc l t vong hoc di chng hoc hi phc nu iu tr ỳng v kp thi nh lng cú methanol mỏu - Hụn mờ ỏi thỏo ng: Tin s, hụn mờ tng ALTT kốm tng ng huyt; hụn mờ h ng huyt hoc nhim toan - Hụn mờ ng c thuc an thn, gõy ng: tin s dựng thuc, hụn mờ sõu yờn tnh, xột nghim tỡm thy c cht dch d dy, nc tiu - Ri lon ý thc cỏc nguyờn nhõn khỏc nhau: nhim trựng thn kinh trung ng, xut huyt ni s IU TR Nguyờn tc: n nh bnh nhõn v iu tr cỏc triu chng, bin chng 4.1 iu tr c th Ng c mc nh: + Ngh ngi yờn tnh + Truyn dch, truyn glucose v vitamin nhúm B Ng c mc nng: + Hụn mờ sõu, co git, ng m rói, tt li, suy hụ hp, th yu, ngng th: nm nghiờng, t canun ming, hỳt m rói, th ụxy, t ni khớ qun, th mỏy vi ch tng thụng khớ (tựy theo mc ) + Tt huyt ỏp: truyn dch, thuc mch nu cn + Dinh dng: Truyn glucose 10-20% nu h ng huyt, (truyn glucose u trng b sung nng lng), cú th bolus 25-50 g ng 50- 83 100 mL loi glucose 50% nu h ng huyt ban u + Vitamin B1 tiờm bp 100-300mg (ngi ln) hoc 50mg (tr em), trc truyn glucose + Nụn nhiu: tiờm thuc chng nụn, ung thuc bc niờm mc d dy, tiờm thuc gim tit dch v, bự nc in gii bng truyn tnh mch + Tiờu c võn: truyn dch theo CVP, cõn bng in gii, m bo nc tiu 150 200 mL/gi + H thõn nhit: m + Lu ý phỏt hin v x trớ chn thng v bin chng khỏc Ty c v tng thi tr cht c: + t sonde d dy v hỳt dch nu bnh nhõn n vũng gi v bnh nhõn nụn ớt Bnh nhõn n mun hn nhng ung s lng ln cú th cõn nhc hỳt + Tng thi tr: trng hp nng th mỏy thi tr nhanh ethanol, thn nhõn to cú tỏc dng nhng khụng cn thit; cú th cõn nhc ch nh cỏc trng hp: suy thn, tiờu c võn, toan chuyn húa, ri lon in gii nng TIấN LNG V BIN CHNG 5.1 Tiờn lng Nh v nhanh n nh nu ng c nh, c iu tr sm v ỳng Nng nu hụn mờ sõu, cú tt huyt ỏp, thiu oxy kộo di, ng c phi hp (methanol), kốm theo nhiu bin chng nng nh: chn thng, suy thn, tiờu c võn iu tr mun 5.2 Bin chng Bin chng sm, trc tip: hụn mờ, suy hụ hp, tt huyt ỏp, h thõn nhit, h ng mỏu, chn thng, sc phi, viờm phi, tiờu c võn, suy thn, viờm d dy, ri lon nc, in gii, toan mỏu VI PHềNG BNH Cỏ nhõn - Tt nht khụng nờn ung nu khụng kim soỏt c - Lu ý cỏc i tng khụng nờn ung ru: tr em v v thnh niờn, ph n (c bit ph n úc thai, cho bỳ), lm cỏc ng tỏc tinh vi (VD lỏi xe, hnh mỏy múc), ngi khụng kim soỏt c s lng ung, mi b ru, ang dựng thuc hoc ang b bnh (phi hi bỏc s) - Ung ỳng lỳc: ch nờn ung nu sau ú s ngh ngi, sau gi lm vic v 84 ớt i li - Ung ớt (cn c s lng, tỏc dng: tnh tỏo, phỏn xột, núi rừ nột v i li vng) Nờn xỏc nh ch ung s lng ru kh nng ca bn thõn v c gng tuõn th Ngi Vit Nam trng thnh ung khụng quỏ 50ml ru 40 hoc khụng quỏ 400ml bia loi - Trong cuc ru nờn cú thờm nhng ngi ung ớt ru nh bn thõn tham gia cựng - n y trc, v sau ung - Gi m, trỏnh lnh nu tri lnh - Khụng lỏi xe, hnh mỏy múc, lao ng c bit cú nguy c vi sc khe (ngó, tai nn,) - Chn loi ru/bia, thc phm an ton TI LIU THAM KHO Nguyn Quc Anh, Ngụ Quý Chõu (2012), Hng dn chn oỏn v iu tr bnh ni khoa, NXB Y hc, H Ni Nguyn Trung Nguyờn (2012), Ng c cp ethanol v methanol, Chng c c bn, NXB Y hc, trang 121-138 Edward J., Katherine M., Laurie B.G (2001), Ethanol, Clinical toxicology, WB Saunders company, P 605-612 85 [...]... nng Ng g, co git PEF > 30% PaCO2> 45 mmHg PaO270% n nh Nu khụng ci thin 6-12 giờ điều trị thuốc viên hoặc hít 16 Ti liu tham kho 1 B Y t (2009),Hng... Cỏc t dch trong VTC thng nm trong hu cung mc ni, khoang trc thn, lan dc theo rónh i trng xung h chu hoc nm sau phỳc mc Cỏc ng vo cn trỏnh i trng, rut non, gan, lỏch, thn ng thi gim thiu ti a nguy c nhim trựng v chy mỏu - Cỏc dch vựng uụi ty cú th dn lu qua khoang trc thn trỏi, trỏnh i trng xung phớa sau Tng t nh vy cỏc dch vựng u ty cú th dn lu qua khoang trc thn phi 29 Phng phỏp: - Cú th t dn lu... 14-16 G bự dch 2-3 lớt dch mui ng trng,nu nụn thỡ t ng thụng d dy dn lu - Gim au bng paracetamol 1g truyn tnh mch trong 15 phỳt - Vn chuyn n cỏc khoa hi sc tớch cc, m bo hụ hp, tun hon v t th an ton trờn ng vn chuyn X trớ ti bnh vin Cỏc bin phỏp hi sc ni khoa - Tun hon: t ng truyn tnh mch trung tõm, truyn dch 250 - 300ml/24 gi (mui ng trng) 4 - 8 l/24 gi u - Hụ hp: cung cp oxy v bóo hũa oxy ng mch... mao mch hoi t, Schonlein Henock * Khụng rừ nguyờn nhõn: 10% cỏc trng hp 3 TRIU CHNG 3.1 Triu chng lõm sng Triu chng lõm sng ca VTC xy ra ht sc cp tớnh, t ngt, din bin phc tp, cú th cú cỏc du hiu ngoi khoa xen ln, c bit trong VTC hoi t a) Triu chng c nng: Bao gm cỏc du hiu sau - au bng: l du hiu ni bt nht, thng xut hin mt cỏch t ngt vựng thng v, cú th lan lờn ngc, ra hai mng sn hai bờn, xiờn ra sau... ty gión - Siờu õm (khụng thc hin c khi bng chng hi) + Ty to ton b hoc tng phn (u, thõn hoc uụi) + ng vin xung quanh ty khụng rừ rng, mt khụng u, gim õm hoc õm vang hn hp + Cú th cú dch quanh ty v cỏc khoang trong bng - Ct lp vi tớnh (CT scan) cú giỏ tr nht trong chn oỏn + Ty to ra hoc bỡnh thng + B khụng u, cú th cú hỡnh nh hoi t, cho bit mc tn thng quanh ty v xa ty 4 CHN ON 4.1 Chn oỏn xỏc nh:... in hỡnh ca VTC trờn siờu õm hoc chp CT: +Siờu õm: Ty to ton b hoc tng phn (u, thõn hoc uụi), ng vin xung quanh ty khụng rừ rng, mt echo khụng u, gim õm hoc õm vang hn hp, cú th cú dch quanh ty v cỏc khoang trong bng + CT: Ty to ra hoc bỡnh thng, b khụng u, cú th cú hỡnh nh hoi t, cho bit mc tn thng quanh ty v xa ty 4.2 Chn oỏn phõn bit - Thng d dy: Ngi bnh cú tin s d dy hay khụng, au d di, bng... suy gim min dch u c coi l VTC nng * Giai on sau 1 tun Sau 1 tun, VTC nng c nh ngha khi cú suy ớt nht 1 tng v kộo di trờn 48 gi Chn oỏn suy tng da vo thang im Marshall chung cho ngi bnh viờm ty tt c cỏc khoa lõm sng, iu tr Vi ngi bnh nm HSTC cn s dng thang im SOFA ỏnh giỏ vo theo dừi suy tng (Suy tng c nh ngha khi im Marshall hoc im SOFA cho tng ú 2 im Suy a tng c nh ngha khi cú 2 tng suy kộo di ... phu thut ch ng) 2.2 Sc gim th tớch do mt nc - Tiờu chy cp - Nụn nhiu - ỏi nhiu do ỏi thỏo nht, tng ỏp lc thm thu, dựng thuc li tiu, hoc truyn nhiu dch u trng - Bng nng - Say nng, say núng - Mt nc vo khoang th ba: ngi bnh sau m, tc rut, viờm ty cp, tiờu c võn cp 3 TRIU CHNG 3.1 Lõm sng a) Triu chng lõm sng chung ca bnh cnh sc - Mch nhanh, nh, khú bt, thng >120 ln/phỳt Thi gian y mao mch kộo di (... tranh cói c trong nc cng nh trờn th gii vỡ nguy c nhim khun rt cao + úng bng li cng sm cng tt thng sau 5-7 ngy khi ngi bnh bt u hi phc Cỏc bin chng qua m thnh bng: nhim trựng bng, rũ, viờm dớnh, tớch t khoang dch trong bng - Mt s ch nh phu thut khỏc: + Chy mỏu cp trong bng do VTC hoi t n mũn vo mch mỏu gõy mt mỏu trong bng cp nhiu (Ht < 25%, v kh nng truyn mỏu ti ch b hn ch) cn phu thut cm mỏu cp... mt trong ngy th 2 hoc th 3 s lm gim bt mc nng ca VTC + Ch nh phu thut ly si cp cu: thc hin khi khụng can thiờp c k thut ni soi ERCP hay tht bi v tỡnh trng nhim trựng tc mt ngi bnh nng lờn m iu tr ni khoa khụng cú kt qu - Viờm ty cp si tỳi mt: phu thut ni soi ct tỳi mt ch c ỏp dng ớt nht sau 3 tun, khi m VTC ó bỡnh phc, nu ct b tỳi mt sm thỡ s lm tng nguy c nhim trựng 30 - Viờm ty cp do tng triglycerid: