Nhi huyết học

I.PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Văn Thịnh Tuổi: tuổi Giới: Nam Địa chỉ: Kontum Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ Ngày vào viện: 05/10/2015 Ngày làm bệnh án: 21h ngày 05/10/2015 II BỆNH SỬ Lý vào viện: tái khám Quá trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách tháng với mảng xuất huyết da, sau vài ngày chảy máu mũi nhiều lần lần lượng nhiều người nhà lo lắng nên đưa trẻ khám bệnh viên nhi đồng chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu.Trong tháng trẻ thường xuyên mảng xuất huyết tự nhiên da Bệnh nhân điều trị tái khám thường xuyên tuần lần bệnh viên Nhi đồng 1; tuần bệnh nhân chuyển tái khám bệnh viện Trung Ương Huế Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh táo, linh hoạt Da niêm mạc hồng, không phù Xuất huyết dạng nốt dạng mảng da Tim rõ, chưa nghe âm bệnh lý Phổi thông khí rõ chưa nghe rale Bụng mềm, gan lách không lớn Đi cầu phân vàng Không có dấu thần kinh khu trú TST : 25 lần /ph Mạch : 100 lần /ph Nhiệt độ: 37 độ C Cân nặng : 12kg III TIỀN SỬ Bản thân : sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3,1kg ; phát triển tinh thần , thể chất bình thường ◦ - chưa có tiền sử truyền màu , hay bất đồng nhóm máu với mẹ Gia đình : chưa phát bệnh lý liên quan máu IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân : - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da ,niêm mạc hồng hào - Tay chân không lạnh - Không phù - Mảng xuất huyết da tay chân - Lacet (+) - Refill < 2s Cơ quan: - Tuần hoàn : - Bệnh không hồi hộp , không đánh trống ngực Tim đập đều, mỏm tim đập khoảng gian sườn đường trung đòn trái Mạch quay , rõ T1, T2 nghe rõ Chưa nghe âm bệnh lý TST : 25 lần /ph Mạch : 100 lần /ph Nhiệt độ: 37 độ C Cân nặng : 12kg - Hô hấp : - Bệnh không ho, không khó thở - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Không thở gắng sức - Phổi thông khí rõ - Chưa nghe âm bệnh lý - Tiêu hóa: - Bệnh ăn uống tạm, cầu phân vàng bình thường - Bụng mềm - Gan , lách không sờ thấy - Tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Nước tiểu màu vàng nhạt, 1l/24h - Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản không đau - Thần kinh : - Bệnh tỉnh - Không có dấu thần kinh khu trú - Các quan khác - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG : Công thức máu 5/10 Giá trị bình thường RBC 4,47 (3,5-5,5) 10^6/uL MCV 72,5 (86-110) fL PLT (150-500) 10^3/uL PDW - (9-17) fL MPV - (9-13) fL WBC 8,21 (4-10) 10^3/uL NEUT 2,15 (1,5-7) 10^3/uL LYMPH 5,06 (1-3,7) 10^3/uL NEUT% 26,2 (37-72) % LYMP% 61,6 (20-50) % VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN: Tóm tắt : Bệnh nhi nam tuổi , cách tháng có mảng xuất huyết da chảy máu mũi chẩn đoán điều trị theo xuất huyết giảm tiểu cầu, vào viện tái khám Qua thăm khám lâm sàng, tiền sử cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng : - Dấu chứng xuất huyết : - Bệnh chảy máu mũi kéo dài nhiều lần - Mảng xuất huyết chân, tay xuất tự nhiên - Dấu Lacet (+) - Dấu chứng có giá trị : - PLT : 10^3/UL Biện luận : - Ở bệnh nhân có mảng xuất huyết tự nhiên da xuất huyết niêm mạc mũi ( chảy máu mũi) tự phát tự giới hạn nên em đánh giá xuất huyêt mức độ vừa - Về nguyên nhân bệnh nhân bệnh có mảng xuất da niêm mạc nên em loại trừ nguyên nhân thành mạch đồng thời bệnh xuất huyết tự nhiên nên e loại trừ nguyên nhân huyết tương đồng thời dấu Lacet (+) kèm CLS có PLT giảm nặng ( 7x 10^3/UL) nên em chẩn đoán bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu - bệnh nhân khám gan , lách không sờ thấy nên em loại trừ nguyên nhân giảm tiểu cầu tăng phá hủy ; (CLS hồng cầu bạch cầu nằm giá trí bình thường)trên lâm sàng bệnh nhân hội chứng thiếu máu , hội chứng bạch cầu hội chứng thâm nhập nên em loại trừ nguyên nhân tủy xương ; bệnh nhân dấu hiệu nhiễm trùng nên em loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn; bệnh nhân chưa có dấu hiệu bệnh hệ thống nên em không nghĩ tới bệnh hệ thống - Vì bệnh nhân em nghĩ bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu đơn 3 Chẩn đoán cuối : Xuất huyết da, niêm mạc giảm tiểu cầu đơn mức độ vừa Điều trị : - prednisolon viên mg - omeprazole viên 20 mg - origluta [...]...3 Chẩn đoán cuối cùng : Xuất huyết da, niêm mạc do giảm tiểu cầu đơn thuần mức độ vừa 4 Điều trị : - prednisolon viên 5 mg - omeprazole viên 20 mg - origluta