FB mạnh đức 22 bài giảng tim mạch

1 số bài giảng tim mạch hay dùng cho sinh viên y khoa 1 số bài giảng tim mạch hay dùng cho sinh viên y khoa 1 số bài giảng tim mạch hay dùng cho sinh viên y khoa 1 số bài giảng tim mạch hay dùng cho sinh viên y khoa 1 số bài giảng tim mạch hay dùng cho sinh viên y khoa 1 số bài giảng tim mạch hay dùng cho sinh viên y khoa

BÀI MỞ ĐẦU I NỘI KHOA TRONG HỆ THỐNG ĐÀO TẠO BÁC SỸ Y KHOA Các giai đoạn đào tạo nội khoa: - Nội khoa sở - Triệu chứng học - Bệnh học nội khoa - Nội khoa lâm sàng - Điều trị học Phương pháp luận nội khoa: - Là kinh điển (hình thành từ xưa nhất), ngày mẫu mực (mô hình) tảng cho môn y học khác - Đi từ triệu chứng đến chẩn đoán điều trị qua tổng hợp logic triệu chứng chủ quan, dấu hiệu thăm khám thực thể lâm sàng kết cận lâm sàng Lâm sàng xuất phát điểm, phải luôn gốc, không để người bệnh nhân biến lại bệnh nhân trừu tượng, chung chung, lý thuyết Không sa vào kỹ thuật chủ nghĩa đơn - Về bệnh cá thể bệnh nhân, phải phân định thuộc thể lâm sàng cụ thể nào, thuộc giai đoạn bệnh, bối cảnh bệnh khác phối hợp … - Coi trọng từ sức khỏe đến bệnh, từ bệnh căn, bệnh sinh, tiến triển đến biến chứng tiên lượng; từ chẩn đoán dương tính, chẩn đoán vị trí đến chẩn đoán phân biệt; từ điều trị trước mắt, lâu dài, viện, viện đến dự phòng tiên thứ phát … Tư y học qua đường phương pháp luận nội khoa II TIẾP XÚC BỆNH NHÂN Đặc điểm nghề y (lâm sàng): Đối tác hành nghề vật thể, không bệnh, mà CON NGƯỜI lúc khỏe mang bệnh Không thể hoàn thành nhiệm vụ không nắm vững tâm lý học y học, tâm lý vô phong phú bệnh nhân Người bệnh có tâm lý cần ứng xử tình cảm, cần che chở Nhưng tâm lý bệnh nhân khác bệnh mình, y tế, sống nói chung Một số bệnh nhân có thái độ mang sắc thái tâm thần bệnh mà người thầy thuốc nội khoa phải biết: ví dụ Hysteria, ám ảnh, lo âu, sợ hãi, chán nản, suy nhược tâm thần … Nhiều bệnh nhân đánh giá mức độ đau đớn, khó chịu trình bày với thầy thuốc qua lăng kính thân với mức chín muồi xúc cảm khác bệnh, stress … Thầy thuốc cần hiểu bệnh nhân muốn gì, cần tập phán đoán điều qua nhiệt tình, nét mặt, trang phục, ngôn ngữ, trí nhớ, cách lý lẽ bệnh nhân … Thăm khám bệnh nhân tảng khoa học tiếp xúc: Thăm khám không động tác kỹ thuật đơn mà gặp gỡ giao lưu với nhân cách Nó cần tiệm cận dần đến tính chất “đối thoại thực sự” a- Để thành thầy thuốc nội khoa cần học cách lắng nghe bệnh nhân Không nên tiếc thời gian, biết chịu khó nhẫn nại, quan tâm tới thắc mắc, tâm tư bệnh nhân, nghe điều tỏ kinh hoàng, tỏ ưa ghét, tránh phê phán b- Học cách nói Thận trọng lời nói, im lặng, động tác Luôn có ý thức rút kinh nghiệm tác động có sâu sắc đến khó ngờ Trên thành tâm tôn trọng người, học cách chủ động dẫn dắt đối thoại mục tiêu sức khỏe bệnh nhân Với mục tiêu đó, không sợ phải trả lời điều chưa học tới (nhưng thực tế thúc đẩy bạn phải học hỏi) Câu hỏi thông thường bệnh nhân: Có bị không? Trả lời khẳng định “có” hay “không” thường không đạt (thường thường bệnh nhân không tin hiểu méo mó đi, sử dụng sai đi) Không giải thích, im lặng gây tăng lo âu cho bệnh nhân thân nhân bệnh nhân Bệnh nhân thân nhân họ thường chấp nhận tốt câu đáp “để theo dõi thêm thời gian” c- Riêng bệnh nhân nan y giai đoạn tiền tử vong: Điều trị triệu chứng có ý nghĩa cao để trì phần chất lượng sống, lời nói lắng nghe thầy thuốc quý báu Sự giao lưu hai chiều bệnh nhân - thầy thuốc Tâm lý học y học Phải nhằm tạo giao lưu ấy, giao lưu chất, ý nghĩa, nguồn vui, mục đích sống nói chung, mà phương thức thiếu để thầy thuốc thực thi nghĩa vụ bệnh nhân cụ thể Qua bệnh nhân thành tâm cộng tác với y tế, tin tưởng trao thông tin số liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh theo dõi hiệu điều trị, kể lâu dài sau này, bệnh nhân tự giác chấp hành lời thầy thuốc khuyên dặn Để đạt vậy, cách tiếp cận phải tinh tế, thích ứng riêng cá thể bệnh nhân (đều phong phú nên khác nhau), phải thích ứng riêng bệnh, thể, giai đoạn bệnh … Phía sau tất chuyện “vạn biến” TÂM thầy thuốc bất biến, đậm nhân văn bình đẳng, biết cảm thông cảnh ngộ bệnh nhân, tôn trọng nhân cách, nhân phẩm, sắc xã hội văn hóa bệnh nhân Điều trị phải toàn diện, không thuốc mà săn sóc theo dõi, tác động lên tiềm thức bệnh nhân Được viên thuốc có tác dụng tối đa mức nhận thức Trình độ cao cường có nhiều mức mà thầy thuốc nơi, thời đại cố gắng vươn tới mãi: “dũng y”, “minh y”, “lương y”, … đỉnh cao “nhân y” III KẾT LUẬN Nội khoa, cốt lõi y học lâm sàng, không khoa học kỹ thuật đơn mà bao gồm nghệ thuật tiếp xúc người: tôn trọng nhân phẩm bệnh nhân, giữ bí mật cho bệnh nhân, hết lòng bệnh nhân tâm Nội khoa nhằm đào tạo người thầy thuốc GIỎI (LƯƠNG Y) với nghĩa giỏi chuyên môn, giỏi chữa bệnh cho bệnh nhân, giỏi phòng bệnh cho cộng đồng, giỏi tiếp xúc, có tâm “TỪ MẪU” Editor: bsbanglinh.py@gmail.com CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC I ĐỊNH NGHĨA VÀ SINH LÝ BỆNH - Đau thắt ngực (ĐTN) hội chứng đau ngực có liên quan với thiếu máu cục (TMCB) tim thường gọi tắt thiếu máu tim (TMCT), với quy ước ngầm thiếu máu thuật ngữ nói tắt gọn TMCB (ischemia) thiếu hồng cầu (anemia) - Sinh lý bệnh TMCB: Cơ tim bị TMCB nhu cầu oxy tim vượt cung cấp Nói cách khác, TMCB thăng cán cân “thu - chi” tức “cung - cầu” oxy tim với cung < cầu (tức thu < chi) theo ba kiểu sau: * Chỉ giảm cung * Chỉ tăng cầu * Vừa giảm cung vừa tăng cầu (đi vào chi tiết tất nhiên kiểu tế nhị như: tăng cầu mức, (ví dụ thi đấu): nên cung tăng phản xạ bù trừ không theo kịp để tạo lại cân bằng; cung giảm mức (ví dụ co thắt mạch vành): nên dù bệnh nhân có chủ động giảm cầu (nghỉ tĩnh ngay) chưa đủ để tạo lại cân - Giảm cung: * Hẹp lòng động mạch vành co thắt vừa nêu (ngay chỗ xơ vữa động mạch hoặc/và huyết khối dễ xảy co thắt; yếu tố giao cảm với tăng Adrenalin máu (do stress …) gây co thắt rõ * Giảm thể tích lưu thông: Mất máu nhiều nhanh * Ít thành phần mang oxy: Thiếu máu (anemia), Methemoglobin máu, đợt cấp bệnh Vaquez * Suy bơm thất trái, giảm cung lượng tim loạn nhịp tim chậm (hoặc nhanh mà không hiệu quả) kéo dài * Hạ áp suất tưới máu mạch vành từ gốc động mạch chủ hạ huyết áp đột ngột (ví dụ ngậm Nifedipin lưỡi địa nhạy cảm với thuốc này) bệnh van động mạch chủ * Thì tâm trương rút ngắn (ví dụ nhịp nhanh): tâm trương thời gian bản, chí cho thất trái để CUNG cấp - tưới máu cho tim, cho lớp sát nội tâm mạc - Tăng cầu: * Gắng sức (như thi đấu nêu trên) * Cơn tăng vọt huyết áp, tăng hậu gánh nói chung * Tình trạng tăng động, loạn nhịp tim nhanh làm tăng công tim, stress làm phóng thích nhiều Adrenalin (gây nhịp nhanh, tăng huyết áp, tiêu phí oxy cách lãng phí) * Tăng tải thể tích (ví dụ bệnh nhân thiếu máu truyền dịch mức) - Lý dẫn tới thiếu máu cục tim; cụ thể giảm cung nêu thiểu vành, gọi suy vành Thiểu vành có nghĩa mạch vành không hoàn thành chức chuyển máu tới vùng tim tương ứng nguyên nhân xơ vữa động mạch vành (XVĐMV) 90% trường hợp - Vậy ĐTN nhiều thể lâm sàng bệnh mạch vành (BMV) mà từ ngữ thống giới “Bệnh tim thiếu máu cục bộ” II CHẨN ĐOÁN A- DỰA CHỦ YẾU VÀO VIỆC HỎI BỆNH Hỏi bệnh tỉ mỉ theo quy trình chặt chẽ đặc điểm đau: tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, hoàn cảnh gây chấm dứt đau Ví dụ hỏi bệnh bệnh nhân ĐTN điển hình thu thập: đau có tính chất nặng / đè ép / nghẹt không thở / nghẹn không ợ được, đau sau xương ức, lan tận cổ, hàm dưới, vai cánh tay, kéo dài - phút, phát sinh sau gắng sức / căng thẳng đầu óc, giảm hết đau nhờ nghỉ tĩnh ngậm lưỡi viên Trinitrin - giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh Đôi kèm theo số triệu chứng thần kinh thực vật toát mồ hôi, buồn ói, ói, trống ngực, khó thở, chóng mặt … Cũng nhờ hỏi bệnh để tham khảo bệnh sử tiền sử bệnh B- DỰA VÀO KHÁM BỆNH, BAO GỒM: - Thăm khám lâm sàng cận lâm sàng chi tiết giúp tìm lan rộng XVĐM vùng khác (não, chi dưới, thận, động mạch chủ …), xét yếu tố nguy XVĐM, khám nghiệm sinh học kể Lipid đồ (không để chẩn đoán mà để điều chỉnh cần) - Điện tâm đồ (ĐTĐ) đau đau có sẵn từ trước thay đổi ST, T, chí QS, không đại diện cho ĐTN này; ngược lại ĐTĐ bình thường lại hay gặp loại trừ ĐTN điển hình Song ĐTĐ chớp mà có ST chênh (hoặc T vành) có giá trị khẳng định chẩn đoán - Siêu âm tim chiều - Doppler (xét rối loạn chuyển động vùng, dày thất trái, bệnh lý van tim, tăng áp động mạch phổi, phân suất tống máu EF …) Ví dụ EF < 50% mà ĐTN nói riêng BMV nói chung rõ định quý cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành MỘT THĂM KHÁM ĐẦY ĐỦ NHIỀU KHI CÒN CẦN ĐTĐ nghiệm pháp gắng sức (NPGS) xe đạp thảm di động (nếu chống định suy tim, hẹp động mạch chủ), gắng tới mức làm tăng tần số tim đến 85% mức tối đa dự kiến lứa tuổi NPGS coi dương khi: - Dựa vào đoạn ST chênh, cụ thể như: ST chênh lên, ST chênh xuống < mm nhiều đạo trình khởi đầu NPGS Càng rõ NPGS dương ST chênh lâu trở đẳng điện sau NPGS - Dựa vào dấu hiệu suy tim, gắng sức phút, hạ huyết áp ĐTĐ Holter (ghi liên tục, lưu động) Xạ hình tim với chất đồng vị phóng xạ Thallium (Tl201) gọi xạ hình tưới máu với NPGS với “nghiệm pháp thuốc” Những “nghiệm pháp thuốc” tức không dùng gắng sức thể lực mà gây hiệu ứng tương tự cách dùng thuốc: tiêm tĩnh mạch Dipyridamol, Adenosin, truyền TM liều cao Dopamin, Dobutamin Phù hợp cho bệnh nhân gắng sức thể lực Siêu âm tim với NPGS với nghiệm pháp Dopamin Chụp mạch vành cản quang: giới trở thành cho hầu hết bệnh nhân bị BMV an toàn (tai biến nặng tử vong 0,1 - 0,2%) Khả năng: - Xác định độ bít hẹp lòng động mạch vành, xếp nhóm bệnh nhân bít hẹp > 70% tức hẹp nặng để xét tiếp định can thiệp - Loại trừ BMV cho người có triệu chứng gây nhầm lẫn (cần thận trọng có trường hợp bệnh không động mạch vành lớn bề mặt mà tiểu động mạch typ B, ví dụ hội chứng X) - Có định cho ĐTN kháng trị, ĐTN sau NMCT (dù nghỉ tĩnh hay gắng sức) - Giúp can thiệp (nong mạch vành? Hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành?), biết trước số lượng động mạch vành bị bít, vị trí bít, mức độ bít C- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BA THỂ LÂM SÀNG CHÍNH CỦA ĐTN ĐTN ổn định: thể bệnh kinh điển tức mô tả từ lâu nhất, thể thường gặp Đó ĐTN gắng sức mạn tính nghĩa ĐTN xảy gắng sức vượt ngưỡng ổn định từ nhiều năm mức gắng sức cho phép ĐTN biến thái: (do Prinzmetal xác lập 1959): với đặc điểm ngẫu phát, kéo dài hơn, xuất vào định, thường nửa đêm sáng, làm ĐTĐ thấy đoạn ST chênh lên (tức đẳng điện) hết lại trở đẳng điện, men CPK không tăng ĐTN không ổn định: có ba đặc điểm sau: - Cơn đau tăng dần (“crescendo”) tần số, cường độ độ dài - Cơn đau xuất nghỉ tĩnh - Cơn đau xuất lần lần đầu tái xuất sau nhiều năm lui bệnh đau Vì gọi “không ổn định” “ngưỡng gắng sức cho phép” bị tính ổn định, sụt thấp, chí mức nghỉ tĩnh Nguyên lòng động mạch thường bị biến đổi thêm thực thể, bị thu hẹp thêm huyết khối (trên mảng xơ vữa hay mảnh xơ vữa đứt rời) Có thể sở để ĐTN không ổn định dễ chuyển thành NMCT Vì ĐTN có tên ĐTN dọa NMCT, ĐTN tiền NMCT, hội chứng trung gian D- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI: - NMCT (có động học ĐTĐ men tim, độ dài đau thường vượt 30 phút) - Viêm màng tim cấp, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc động mạch phổi - Những bệnh lý lồng ngực tim mạch: viêm sụn ức - sườn (hội chứng Tietze), đau khớp vai, viêm dây thần kinh gian sườn (khám dọc bờ xương sườn), hội chứng rễ thần kinh ngực, bệnh Zona vùng ngực - Các cấp cứu ngoại khoa vùng bụng: loét dày - tá tràng, viêm dày, sỏi mật, trào ngược thực quản co thắt Editor: bsbanglinh.py@gmail.com ĐIỀU TRỊ CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC I ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH Trong đau: Ngừng gắng sức thể lực trí óc Dùng Trinitrin Isosorbid dinitrat dạng tác dụng nhanh ngắn (xịt ngậm lưỡi) Giữa cơn: (tức cơn, sau cơn) a- Giảm yếu tố nguy cơ: chống mập phệ, bỏ hút thuốc lá, điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh rối loạn Lipid máu (RLLM), chống thiểu động (đi bộ, thể dục có kiểm soát tim mạch) b- Uống thuốc: - Các chẹn beta: Cơ chế tác dụng: làm chậm nhịp tim co sợi âm tính, giảm tiêu thụ oxy tim Liều lượng uống tăng dần lúc đạt tần số tim 50 - 55 nhịp/phút nghỉ < 100 nhịp/phút gắng sức Không dùng có chống định (suy tim rõ rệt, EF < 35%, hạ huyết áp, bloc nhĩ thất bậc cao, hen phế quản viêm phế quản thể hen) Không ngửng thuốc đột ngột (nguy bị NMCT) - Các Nitrat tác dụng chậm (Trinitrin, Isosorbid mono- di-nitrat): uống 2- lần/ngày Tác dụng phụ: đau đầu, hạ huyết áp tư đứng Có tượng nhờn thuốc Có thể tránh phần cách: dùng liều nhỏ tăng dần, dùng ngắt quãng (để trống vài giờ/ngày vài ngày/tuần với thay thuốc mạch vành khác), dùng kèm thuốc ức chế men chuyển (UCMC), Hydralazin, N-cystein … - Các đối kháng Calci: * Diltiazem tác dụng chậm nhịp tim * Verapamil tác dụng chậm nhịp, làm giảm hoạt tính giao cảm, dùng dài làm nặng suy tim * Các Dihydropyridin (DHP) hệ thứ ba Amlodipin … DHP hệ thứ Nifedipin tác dụng vội (và ngắn) nên gây phản xạ nhịp nhanh, bất lợi cho tim TMCB, gây phù chân, nóng bừng mặt … c- Phương thức dùng thuốc: - Điều trị thuốc (trong thuốc nêu trên) nâng lên tới liều lượng tối ưu, đó: * Chẹn beta thường phù hợp với ĐTN gắng sức đơn (với nhịp tim nhanh) * Thuốc giãn mạch (Nitrat tác dụng chậm, đối kháng Calci) thường phù hợp với ĐTN ngẫu phát đơn - Phối hợp trị liệu hai nhóm thuốc trường hợp ĐTN hỗn hợp Chú ý đừng để hạ huyết áp, nhịp tim chậm, loạn chức tâm thất - Phối hợp trị liệu thường mở rộng tới nhóm thuốc khác Molsidomin, UCMC, Amiodaron, Trimetazidin, L- arginin … Nếu có RLLM phối hợp với thuốc điều chỉnh Lipid Nếu có nguy huyết khối dùng thuốc chống kết vón tiểu cầu Aspirin (acid acetylsalicylic) 75 - 150 mg/ngày, uống sau bữa ăn Nếu không dùng Aspirin, tìm Ticlopidin (biệt dược Ticlid) 250 mg/ngày cần theo dõi công thức máu thuốc gây hạ bạch cầu d- Đánh giá hiệu điều trị theo tiêu chuẩn: - Tăng cường độ gắng sức mà không gây ĐTN - Làm nghiệm pháp gắng sức để so sánh - Giảm tần số đau Tim mạch học can thiệp (tức can thiệp xâm lấn): Nong mạch vành (PTCA) a- Quy trình: Dùng ống thông chụp mạch vành cản quang đưa qua da vào động mạch đùi, lên theo động mạch chủ luồn xuyên lòng ĐMV để tạo hình ĐMV, tạo hình cụ thể nong mạch vành nhờ bóng nhỏ đầu ống thông, đến lúc bơm lên tới - atm Không quên dùng Heparin Aspirin Ngày không thiết phải có kíp phẫu thuật “thường trực” bên cạnh nong mạch vành, mà cần có nguy cao (ví dụ nguy huyết khối bóc tách ĐMV) Kim chọc động mạch bẹn trì chỗ - 12 Bệnh nhân xuất viện sau 48 72 b- Lồng đỡ (stent)? Khoảng 30% trường hợp nong mạch vành hẹp lại vòng tháng (nhất bệnh nhân tiểu đường, mảng xơ vữa bị vôi hóa …), 7/10 trường hợp nong mạch vành ngày đặt đồng thời stent Nhưng số hẹp lại vòng tháng giảm ½ c- Chỉ định nong mạch vành: * ĐTN dai dẳng dùng thuốc đầy đủ * ĐTN dọa NMCT (ĐTN Prinzmetal: định) d- Chống định: Bít hẹp thân chung động mạch vành trái Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành: a- Quy trình: Dùng tĩnh mạch hiển (hoặc động mạch vú tốt hơn) thân bệnh nhân ghép vào thành động mạch chủ đưa máu tới động mạch vành phía hạ lưu chỗ bít hẹp động mạch vành Nhiều làm đồng thời 2, chí - cầu nối b- Chỉ định: Khi điều trị nội khoa đầy đủ không thành công, bít hẹp thân chung động mạch vành; nhiều lần nong mạch vành bị tái hẹp, bít hẹp nặng thân động mạch vành, biến chứng lúc nong mạch vành (bóc tách huyết khối cấp động mạch vành) c- Chống định: Tổn thương động mạch vành lan tỏa xa nơi chia nhánh động mạch vành nhỏ; rối loạn nặng chức thất trái II ĐAU THẮT NGỰC PRINZMETAL - Cần nhập viện (đơn vị chăm sóc tích cực) có cắm monitor ĐTN theo dõi động học men tim - Thuốc đối kháng Calci, Nitrat liều cao - Heparin Đôi dùng thêm Amiodaron - Chống định: Chẹn beta III ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH Nhập viện: - Đặt đường truyền tĩnh mạch - Nằm nghỉ giường - Oxy liệu pháp qua mũi - lít/phút Dùng thuốc: a- Heparin truyền tĩnh mạch, Aspirin 250 mg/ngày b- Thuốc giảm đau an thần c- Giãn mạch vành: Lenitral truyền TM ống tiêm điện mg/giờ (theo dõi không để tụt huyết áp), Diltiazem 60 mg uống lần/ngày (đề phòng nhịp tim chậm) d- Chẹn beta: Atenolol Acebutolol (điều chỉnh tần số tim khoảng 50 - 60 nhịp/phút) Theo dõi: Làm men tim ngày liên tiếp, theo dõi liên tục ĐTĐ, tần số tim, xét nghiệm đông máu (nếu dùng Heparin) Nếu tiến triển xấu (đau ngực dai dẳng): Dùng thuốc tiêu sợi huyết TM nhằm làm tan huyết khối Về lý thuyết (vì Việt Nam chưa làm): Chụp mạch vành cản quang cấp cứu để nong mạch vành lúc Lại loại “hẹp giãn”: đương nhiên phải phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành Editor: bsbanglinh.py@gmail.com * Rối loạn nhịp: nhịp nhanh thất, NTT thất; * Rối loạn dẫn truyền: blôc nhĩ - thất, blôc xoang nhĩ, hội chứng Wolf - Parkinson - White (W.P.W); * Hẹp hai khít, bệnh tim phì đại bít hẹp (HOCM); * Cơ tim nhão, sốc điện chưa lâu - Chống định tương đối: * Trong STP dùng thận trọng * Suy thận: không dùng Digoxin (thải qua thận), chọn Digitoxin (thải qua gan mật) * Người cao tuổi: phải giảm liều (thường ½ liều) - Ngộ độc Digoxin: * Hoàn cảnh thuận lợi gây ngộ độc hạ K+ máu, hạ oxy mô, toan huyết, tăng Ca++ máu * Tốt phòng trước định lượng Digoxin máu (cũng theo dõi hiệu thuốc) * Các dấu hiệu đơn giản lâm sàng: buồn nôn nôn, loạn màu sắc, nhịp chậm * Các dấu hiệu ĐTĐ mức ngấm đủ Digoxin vào tim để đạt tác dụng điều trị, cần nhớ mức gần mức ngộ độc (!) * Rối loạn nhịp dẫn truyền: nhịp xoang chậm, NTT thất, blôc nhĩ - thất, nhịp nhanh tâm thu nhĩ … * Đoạn ST chênh xuống lõm (nên có hình ảnh đáy chén) * Thời khoảng QT ngắn lại Các thuốc kích thích giao cảm (Catecholamin): Dobutamin, Dopamin truyền TM đa số ST cấp Amrinon - Biệt dược Inocor (TM) - Cơ chế tác dụng: ức chế men Phosphodiesterase tăng dòng Calci vào tế bào, có tác dụng giãn ĐM - Tác dụng phụ: giảm tiểu cầu dùng lâu G- CÁC THUỐC KIỂM SOÁT ĐÔNG MÁU NẾU CẦN Aspirin chống kết vón tiểu cầu, Warfarin kháng Vitamin K, Heparin Fraxiparin chống đông thường dùng STP Editor: bsbanglinh.py@gmail.com PHÙ PHỔI CẤP DO TIM VÀ CHOÁNG DO TIM PHÙ PHỔI CẤP A- ĐỊNH NGHĨA Phù phổi cấp (PPC) tích tụ dịch khoang bên mạch máu Gồm typ: PPC tim gây tăng áp mao mạch phổi; PPC tổn thương gây biến đổi màng mao quản - phế nang, mà trường hợp nặng tiến triển hướng xơ hóa lan tỏa khoảng kẽ, tức hội chứng trụy hô hấp người lớn (ARDS) với luồng thông (shunt) nội phế thực B- SINH LÝ BỆNH PPC DO TIM Áp lực mao mạch phổi bình thường = - 10 mmHg Tăng áp mao mạch phổi vượt lực trì dịch bên khoang mạch máu bao gồm áp lực keo (của huyết thanh) áp lực thủy tĩnh (của mô kẽ) dịch từ mạch máu tích tụ mô kẽ phổi: phù mô kẽ (giai đoạn đầu) Khi tăng áp mao mạch phổi nặng thêm phế nang tràn ngập dịch huyết cầu đại phân tử (khi gọi “lụt trụy phế nang”, dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây hạ oxy máu Nguyên nhân tăng áp mao mạch phổi thường suy thất trái (của nhiều bệnh), chướng ngại dòng máu qua van hai (hẹp hai lá, u nhầy nhĩ trái), hay bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi C- CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán dương tính a- Biểu lâm sàng PPC tim thường xảy đột ngột - Tình trạng ngạt thở: cảm giác lồng ngực bị ép thiếu không khí, khó thở dội, thường đêm, thường báo trước tiếng lọc xọc quản, buồn ho mà ho khó khăn Rồi khạc dịch bọt hồng Hốt hoảng, vật vã - Khám thực thể: HA kẹt, tiếng ngựa phi, nhịp nhanh, dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên, thấy hô hấp phụ hoạt động, nghe rõ khò khè Nghe phổi: nhiều ran nổ, dâng lên nhanh hai phế trường, ran nổ mịn (nhỏ hạt) nghe thấy hít vào, rõ ran ẩm, kết hợp ran ran rít - Dấu hiệu lâm sàng tràn dịch màng phổi, có b- Những bất thường hình ảnh X quang: - Dấu hiệu phù mô kẽ xuất muộn nhiều sau lâm sàng: * Biểu tái phân phối mạch máu phía đỉnh * Đám mờ hình lưới vi hạt (của ứ dịch) mô kẽ quanh rốn phổi * Những vệt Kerley B (nằm ngang phía dưới) - Dấu hiệu phù phế nang: mờ hình hạt tựa tạo hình cánh bướm ly tâm (ban đầu chừa vùng đáy đỉnh phổi ra) - Có thể tràn dịch màng phổi Những bất thường X quang nêu biến sau lâm sàng cải thiện nhờ điều trị - Cung trái giãn thất trái, hình ảnh X quang hẹp hai c- Khí máu động mạch: Hạ oxy máu, thường kết hợp hạ CO2 máu, sau tăng CO2 máu (dấu hiệu kiệt quệ) Chẩn đoán phân biệt a- PPC thương tổn hội chứng trụy hô hấp người lớn b- Chứng nề (phù nhẹ) xảy nhiều lần sau gắng sức, tiền mạn kinh; nằm (mà ngồi nghỉ phút hết) c- Những hen tim D- ĐIỀU TRỊ Điều trị nâng đỡ ban đầu - Oxy: - l/phút, qua ống thông mũi hay mặt nạ sau làm khí máu, với nồng độ đủ để làm tăng PaCO2 60 mmHg Đặt người bệnh tư nửa ngồi nửa nằm Bệnh nhân mắc máy monitoring, truyền dịch - Thông khí học: định tăng CO2 máu, hay oxy hóa không đầy đủ dù sử dụng mặt nạ thích hợp với nồng độ oxy hít vào 100% Những thể PPC nặng, giai đoạn sau thường cần hô hấp hỗ trợ - thở máy - Tư ngồi: làm cải thiện chức phổi giảm ứ máu tĩnh mạch - Nghỉ ngơi tuyệt đối giường, thuốc giảm đau, chống bồn chồn lo âu (hốt hoảng) làm giảm gánh nặng công tim Điều trị thuốc a- Lợi tiểu tác dụng nhanh - Furosemid (bd Lasilix) thuốc giãn TM giảm sung huyết phổi tốt vòng vài phút sau tiêm mạch, trước có hiệu gây lợi tiểu Liều khởi đầu 20 - 40 mg (1 - ống) TM nhiều phút tăng lên ống, tối đa 10 ống (200 mg) tùy theo đáp ứng b- Các Nitrat thuốc giãn TM có khả tác dụng Furosemid vừa nêu, phải sử dụng cẩn thận Ngậm lưỡi Dinitrat isosorbid (bd Risordan mg) Nitroglycerin (0,4 - 0,6 mg), Nitroglycerin TM (bd Lenitral) thuận lợi cho cấp cứu (thay đổi nhanh chóng xác nồng độ thuốc để đạt hiệu mong muốn, có tình trạng hạ HA không lo ngại lưu thuốc mô da … hấp thu): khởi đầu mg/phút tăng (1 mg/giờ) giám sát HA tần số tim Nitroprussid thuốc giãn mạch, hỗ trợ có hiệu điều trị phù phổi cấp tim, đặc biệt hở hai cấp và/hoặc cao HA c- Morphin sulfat làm giãn TM phổi TM toàn thân làm giảm lo âu Tiêm TM chậm (trong vài phút) - mg, sử dụng an toàn lặp lại 10 - 25 phút Thuốc đối kháng (Naloxone 0,4 - 0,8 mg TM), phải có sẵn phòng trường hợp ức chế hô hấp Morphin d- Thuốc co sợi dương Dobutamin, Dopamin hay thuốc ức chế men Phosphodiesterase có ích sau điều trị khởi đầu người bệnh PPC có kèm choáng hay tụt HA Theo dõi áp ĐM phổi bít Bằng ống thông nhẹ (catheter Swan - Ganz) đặt lưu tim phải vào trực tiếp lòng động mạch phổi (thường phổi phải) sau ta làm tốt cho việc điều chỉnh lưu lượng thuốc điều trị trên, theo dõi áp lực hệ tim trái, biết lúc cần tránh lợi tiểu Nitrat mà bù dịch (vd NMCT thất phải) Giảm sung huyết phổi biện pháp học Có thể có lợi tạm thời trường hợp phù phổi nặng a- Garô: giải băng cao su hay bao khí HA kế cột gốc chi luân phiên 15 - 20 phút cho phép máu ĐM luồn qua cản dòng máu TM (vì bơm băng khí đến áp lực lớn HA tâm trương nhỏ HA tâm thu) b- Trích huyết: nhanh, kim trocard rộng lòng, lấy 250 - 500 ml máu Hiện làm phương thức dùng thuốc đại nêu thường thành công rồi; hữu ích người bệnh tăng thể tích nội mạch cố định (vd người bệnh suy thận) hay điều trị thuốc không đủ hiệu Chạy thận nhân tạo cấp cứu siêu lọc sử dụng Điều chỉnh yếu tố thúc đẩy - Cao HA trầm trọng, NMCT hay BT/TMCB (đặc biệt kèm với hở van hai lá) - Sa van gây hở van cấp tính - Khởi đầu nhịp nhanh hay nhịp chậm - Quá tải thể tích trường hợp rối loạn chức thất trái trầm trọng - Nói chung, xử trí thành công phù phổi hoàn toàn cách điều chỉnh bệnh lý CHOÁNG (SỐC) DO TIM A- ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Choáng (sốc) ngày phân loại thành dạng, gọi chung sốc tuần hoàn với chất chung cắt đứt kéo dài tưới (cấp) máu mang oxy cho mô mà hậu rối loạn chuyển hóa tế bào chức quan Biểu lâm sàng chủ yếu thiểu - vô niệu, rối loạn tri giác, khu vực ngoại vi tưới máu biên độ mạch giảm vã mồ hôi lạnh Phân loại Sự rối loạn khởi đầu dẫn tới cắt giảm oxy mô: (1) Nếu thiếu sót hệ chuyên chở oxy sốc giảm thể tích (vd xuất huyết, nước); (2) Nếu suy yếu tiên phát bơm tiêm sốc tim (vd NMCT, loạn nhịp tim); (3) Nếu đảo lộn phân phối máu thể sốc phân bố (vd sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ); (4) Cuối sốc tắc nghẽn (vd thuyên tắc ĐM phổi cấp) Những yếu tố huyết động học Trong tình trạng sốc khác nào? BẢNG PHÂN LOẠI CHOÁNG CÙNG CÁC YẾU TỐ HUYẾT ĐỘNG HỌC CHÍNH Kiểu choáng Do tim Do phân phối (nhiễm trùng) Do giảm thể tích Huyết động Áp lực đổ đầy ↑ ↓ ↓ CLT ↓ ↑ ↑↓ KNV ↑ ↓ ↑ Nguyên nhân NMCT Bệnh tim tiên phát Bệnh van tim Loạn nhịp tim Thông liên thất cấp Hở van hai Nhiễm trùng huyết Phản vệ Xuất huyết Giảm thể tích Suy thượng thận cấp Do nghẽn tắc ↑ (gần) ↓ (xa) ↓ ↑ Thuyên tắc động mạch phổi Chèn ép tim Tràn khí màng phổi áp lực CLT: cung lượng tim; KNV: lực kháng ngoại vi động mạch hệ thống B- SINH LÝ BỆNH Sự chuyển hóa yếm khí (trong hoàn cảnh giảm oxy mô) kéo dài dẫn tới toan huyết (bởi tích tụ acid lactic) tổn thương tế bào hồi phục Tình trạng biểu tượng giảm tưới máu chuyển hóa yếm khí nhiều phủ tạng a- Ở tim: TMCB tim NMCT khởi đầu từ lớp tim sát nội tâm mạc Vậy sốc không tim sau gây tổn thương tim b- Ở thận: thiểu niệu, bệnh ống thận cấp c- Ở phổi: PPC tổn thương, hội chứng trụy hô hấp người lớn (ARDS) (giảm oxy mô trơ) d- Ở gan: men gan tăng (gan sốc) e- Ở máu: đông máu nội mạch rải rác (DIC) với xuất huyết nhiều nơi huyết khối nội tạng lan tỏa Riêng trường hợp sốc tim: Sự giảm tưới máu mô gây bởi: (1) Cơ tim chức co bóp có hiệu quả: NMCT cấp, bệnh tim tiên phát, loạn nhịp tim chậm quan trọng (2) Hoặc trình bệnh lý học gây giảm cung lượng tim: hở van tim cấp, thông liên thất cấp, hẹp van ĐM chủ trầm trọng, bệnh tim tiên phát phì đại Áp lực tim tăng lên (áp lực ĐM phổi bít > 18 mmHg), cung lượng tim giảm (chỉ số < lít/phút/m2), KNV (lực kháng ngoại vi động mạch hệ thống) tăng HA ĐM trung bình thấp (< 60 mmHg) C- CHẨN ĐOÁN CHOÁNG DO TIM Chẩn đoán dương tính: Dựa vào tiêu chuẩn: a- Hạ HA: HATT < 80 mmHg (nhưng bình thường tiền THA; HA kẹt, không đo HA, mạch nhỏ nhanh b- Rối loạn ý thức c- Thiểu niệu < 20 ml/giờ d- Đầu chi lạnh tím, vùng gối vân xanh e- Toan huyết với hô hấp chu kỳ, thở nhanh * Ngoài thường tìm thấy tiền bệnh tim, khám có nhịp ngựa phi, dấu hiệu sung huyết phổi (ứ đọng thượng nguồn thất trái); xét nghiệm men tim, siêu âm - Doppler tim, ĐTĐ Chẩn đoán phân biệt a- Các rối loạn ý thức khác: sang chấn sọ não, hôn mê tiểu đường, say rượu (phải đo alcol máu), ma túy b- Các sốc không tim: - Sốc phản vệ (do sản phẩm iod, thuốc gây tê, Sulfamid, kháng sinh nhóm Penicillin, côn trùng …) - Sốc nhiễm độc (do Barbituric, Carbamat …) Cả hai loại sốc giảm thể tích tương đối liệt mạch máu mà điểm phân biệt chúng có áp lực tĩnh mạch trung tâm (ATT) giảm mạnh sốc tim có ATT tăng mạnh Ngoài sốc phản vệ sốc nhiễm độc xếp sốc nhiễm trùng vào nhóm “sốc phân phối” với cung lượng tim (CLT) tăng lúc sốc tim CLT giảm - Sốc nhiễm trùng: * Do trực khuẩn gram (-): viêm bể thận, viêm túi mật, đường mật, phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm trùng bệnh viện (nhiễm khuẩn đường hô hấp đường niệu) * Do cầu khuẩn gram (+): nhiễm não cầu khuẩn, viêm mô tế bào (cellulite da), nhiễm trùng huyết tụ cầu phế cầu (nhiễm khuẩn từ ống thông TM nhiễm khuẩn da, ống tiêu hóa, đường niệu) * Nhiễm khuẩn yếm khí: hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng huyết sau phá thai * Nhiễm nấm: nhiễm Candida huyết - Chẩn đoán phân biệt với sốc giảm thể tích: * Xuất huyết: vết thương động mạch, xuất huyết tiêu hóa, màng bụng, chảy máu sau thủ thuật (thăm trực tràng, nội soi …) * Mất nước: tiêu chảy, nôn ói, tiểu nhiều, bỏng nặng rộng, trúng nắng, thượng thận cấp * Xuất huyết tương * Tích dịch khu vực 3: tắc ruột, viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo hội chứng vùi lấp Chẩn đoán nguyên nhân a- Nhồi máu tim - Khi hoại tử > 40% - Khi gặp hoàn cảnh làm nặng bệnh như: * Giảm thể tích, sốt, nôn ói, lạm dụng thuốc lợi tiểu, kiêng mặn mức; * Nhịp chậm, blôc nhĩ - thất, nhịp nhanh thất thất; * Thuốc có tính chất co sợi âm; * Thuyên tắc ĐM phổi, chèn ép tim (kể tràn máu màng tim dùng tiêu sợi huyết); * Biến chứng học NMCT: hở hai cấp (do đứt nhú trụ sau - trong), thủng vách liên thất gây thông liên thất cấp; * NMCT thất phải NMCT (của thất trái) b- Bệnh tim tiên phát giãn nở tiến triển c- Hở van động mạch chủ cấp (trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) d- Loạn nhịp thất kéo dài Nguyên nhân bệnh sau đây, thường xếp theo sinh lý bệnh vào “sốc tắc nghẽn” e- Thuyên tắc ĐM phổi khối lớn (≥ 70% lòng ĐM phổi, tăng áp ĐM phổi > 40 mmHg) f- Chèn ép tim (tràn dịch màng tim cấp tiến triển nhanh) - Vô tâm trương với cân áp lực tâm trương nhĩ phải mao mạch phổi - Đau ngực, khó thở tư nằm, tím tái, TM cổ nổi, gan to đau - Mạch nghịch - Lớp dịch dày siêu âm tim hiển nhiên qua chọc tháo màng tim g- Bóc tách động mạch chủ D- ĐIỀU TRỊ CHOÁNG DO TIM Điều trị triệu chứng: - Đặt - đường truyền TM - Khai thông đường thở Thở oxy qua mũi - Đặt ống thông tiểu - Tiếp tục chẩn đoán loại trừ sốc không tim - Quyết định việc bù dịch hay không bù dịch? * Thường dựa vào ATT (áp lực TM trung tâm), thấp bù dịch * Nhưng phải đo thêm áp lực ĐM phổi bít phản ánh áp lực đổ đầy thất trái (vd NMCT thất phải tăng áp ĐM phổi có từ trước: có ATT cao mà giảm thể tích ® cần bù dịch Thuốc co sợi dương tính: Dobutamin (Dobutrex) - 20 mg/kg/phút, kết hợp với Dopamin 5- mg/kg/phút Chú ý trước cho Dobutamin cần bù dịch đầy đủ cần thuốc làm giãn mạch Dobutamin có tác dụng tốt trung hòa ức chế co sợi dẫn truyền thuốc chẹn bêta Nhưng không dùng Dobutamin bị chèn ép tim, bệnh tim tiên phát phì đại tắc nghẽn (HOCM) Khi ngừng thuốc giảm liều lượng từ từ Không dùng chung dây truyền với Nabicarbonat Thuốc lợi tiểu, Nitrat, Na nitroprussid: để trì áp lực nhĩ phải ≤ 10 mmHg áp lực mao mạch phổi = 15 mmHg Điều trị nguyên nhân: Bắt buộc phải xác định chẩn đoán nhanh chóng, phải yêu cầu siêu âm tim khẩn (hay thông tim khẩn, có) a- Loạn nhịp tim nặng: sốc điện, thuốc chống loạn nhịp b- Blôc nhĩ - thất độ 3: máy tạo nhịp tim c- Suy tim nặng: ngừng thuốc chẹn bêta thuốc tính chất co sợi âm khác d- NMCT: tiêu sợi huyết … (xem thêm biến chứng NMCT) e- Các bệnh gây sốc tắc nghẽn: chọc tháo chèn ép tim dẫn lưu, dùng tiêu sợi huyết thuyên tắc động mạch phổi xảy Editor: bsbanglinh.py@gmail.com NGỪNG TIM - NGỪNG THỞ PHẦN ĐẠI CƯƠNG I ĐỊNH NGHĨA Đó ngừng co bóp tim kéo dài 60 giây tạo vô hiệu tuần hoàn Có thể gọi suy tuần hoàn - hô hấp cấp Vậy cần cấp cứu hồi sức tức II HẬU QUẢ a- Ngừng hô hấp (bắt đầu khoảng 20 - 60 giây sau ngừng tim) b- Vô oxy mô toan hóa mô nên nội tạng bị tổn thương vĩnh viễn Các tổn thương mô não phút hồi phục Vậy phải khởi hồi sức trước thời hạn Thời hạn phút nới dài xảy hạ thân nhiệt (ngạt nước - chết đuối) III CHẨN ĐOÁN Yêu cầu sống xác định (một cách cẩn thận mà nhanh chóng) chẩn đoán - Cơ dựa vào không (không mạch, tiếng tim, ý thức) Nói kỹ hơn: Không bắt mạch bẹn, mạch cảnh Không có tiếng tim (thường nhanh chóng áp sát tai vào phía - mỏm tim) Không ý thức: bất tỉnh nhân té ngã (trừ bệnh nhân hôn mê từ trước đó) Chú ý: Đánh giá ý thức người bệnh (xem người bệnh có phản ứng hay không) không nên lay đầu, cổ người bệnh (trừ biết đích xác không chấn thương) Chẩn đoán xác định tiến hành A, B, C (xem dưới) ngay, gọi người trợ giúp thứ … - Theo dõi tiếp thấy xuất hiện: * Da nhợt, đầu chi lạnh ẩm * Rối loạn hô hấp kiểu thở chu kỳ ngừng thở * Nếu đồng tử giãn bên, chuyển thành đồng tử vô phản ứng dấu hiệu xấu PHẦN XỬ TRÍ Gồm hồi sinh hồi sinh tim cao cấp I HỒI SINH CƠ BẢN Mục tiêu hồi sinh cung cấp oxy cho não tim thực điều trị định (tức biện pháp hỗ trợ tim cao cấp) Nếu không thực kỹ thuật hồi sinh cách biện pháp hỗ trợ tim cao cấp trở nên vô ích Thứ tự quy trình bước ABC Bao gồm: A: khí đạo (Airway); B: thở (Breathing); C: tuần hoàn (Circulation) Lấy ví dụ: nạn nhân ngạt nước mà chưa đạt A thông suốt làm B vô ích B C vô ích - Cú đấm nhanh vào vùng trước tim (giữa xương ức): phải động tác tức (vì ý nghĩa giây đầu) Không nên bỏ qua may chuyển nhịp nhanh thất kịch phát hay rung thất vài loại vô tâm thu thành nhịp ổn định Gọi cú đấm, mức nặng cẳng tay co lên để rơi xuống ngực, vỗ gọn, bàn tay xòe tát dứt điểm Kỹ thuật không làm chậm trễ, bước A, B C (nhấp ép tim) cố gắng phá rung A- KHÍ ĐẠO ĐƯỢC KHAI THÔNG Nếu phải lật người bệnh từ tư nằm sấp, phải lật người bệnh toàn khối (đầu, cổ lưng di chuyển) Mở miệng người bệnh Hút, lau, móc đờm dãi vật cản Răng giả, hàm giả sao? để chúng nguyên vị trí cũ dễ làm phương pháp kề miệng - miệng Nếu không nghi ngờ chấn thương cột sống cổ tốt nên dùng thủ thuật nâng cằm - đẩy trán lùi: Đặt ngón trỏ ngón bàn tay cằm người bệnh nâng hàm phía trước; động tác nâng lưỡi lên khỏi thành họng sau mở đường thở Đồng thời lòng bàn tay khác ấn mạnh trán người bệnh xuống làm đầu người bệnh ngửa hẳn phía sau Đầu ngửa tối đa (có để đầu thõng phản nằm) Nếu nghi ngờ có chấn thương gãy đốt sống cổ, tránh đẩy đầu mà dùng thủ thuật nâng hàm để tránh khả làm tổn thương tủy sống: thực thủ thuật lúc cách dùng ngón tay hai bàn tay, tay bên, nắm lấy góc hàm đẩy hàm phía trước Kiểm tra xem có thở tự ý người bệnh không đường thở thông: ghé tai miệng người bệnh để nghe có thở, đồng thời quan sát xem có cử động lồng ngực không B- THỞ Thổi ngạt/Thông khí Kỹ thuật - dùng ngón trỏ ngón bàn tay để trán bóp nhẹ cánh mũi để đóng kín mũi người bệnh Áp chặt miệng vào miệng người bệnh thổi chậm (mỗi dài - giây) Đó thổi ngạt miệng - miệng Lại có kiểu thổi ngạt miệng mũi, kiểu thổi qua canule; lại có kiểu bóp “ambu” (tức khỏi phải sức thổi): ambu bóng tự phồng trở lại được, nối với mặt nạ (mask) trùm mũi miệng người bệnh, nối hệ oxy Tốc độ thổi ngạt 10 - 20 lượt thổi chậm /phút Tránh thổi nhanh với áp lực mạnh dễ làm phồng dày Phải thực thông khí với thể tích đủ lớn để làm ngực người bệnh nâng lên trì mức độ giây Nó thể qua cử động lên xuống ngực qua việc phát khí thoát sau động tác thổi ngạt Xử trí trở ngại thường gặp khí không qua vị trí cằm hay đầu không thích hợp: Vậy đặt lại vị trí đầu cằm thông khí lại Nếu thổi ngạt dù lần chỉnh lại đầu cằm thực thủ thuật Heimlich: đặt ngón bàn tay lên thượng vị phía rốn chút (ngón bàn tay khác chùm lên bàn tay để chủ động lực đẩy) Đẩy mạnh nhanh phía cột sống phía đầu người bệnh - 10 (tránh làm tổn thương nội tạng) Móc dị vật miệng người bệnh ra, đồng thời nắm lưỡi hàm người bệnh thành khối kéo phía trước phía người bệnh, lại đưa ngón trỏ bàn tay khác lần theo mặt má người bệnh sâu tới đáy lưỡi móc nốt dị vật Rồi thử thổi ngạt trở lại Nếu không khai thông được, có phải mở sụn giáp, thông khí qua khí quản C- NHẤN ÉP TIM Nguyên lý nhấn ép (hoặc ấn, nén, hoàn toàn “xoa bóp cả”) lên tim nằm tựa lên cột sống cố định mặt phẳng cứng (người bệnh đặt nền, phản … cứng) Tư bác sĩ cấp cứu: đứng đất hay quỳ mặt phẳng cứng người bệnh nằm, nghiêng phía trước vai vừa phía lồng ngực nạn nhân theo hướng thẳng đứng; bác sĩ tận dụng thân trọng ½ người cho nhấn ép dễ dàng Hai cánh tay hai cẳng tay giữ duỗi thẳng (không cần co gấp, duỗi, thả xuống thẳng đứng vuông góc với xương ức người bệnh Hai gót bàn tay chồng lên đặt vừa sát tới 1/3 xương ức, không xuống tức mũi kiếm hiệu quả, mà tổn thương gan Cường độ ép ngực xem đủ mức bắt mạch cảnh (1 người khác bắt hộ), mạch bẹn, tạo sóng ĐTĐ Đối với thiếu nhi dùng cường độ tay, trẻ sơ sinh dùng cường độ ngón tay Ép xương ức người bệnh xuống - cm, ấn thẳng xuống phía cột sống Phải ấn nhẹ đặn, thời gian ấn thời gian buông Sau lần ấn phải hoàn toàn không áp lực lên ngực người bệnh nữa, nhiên bàn tay tiếp xúc với lồng ngực người bệnh Tần số ép ngực nhanh hay chậm? Được đề nghị > 70 lần/phút (> 100 lần/phút trẻ nhỏ) Khi phía y tế có người ép ngực 15 lần thổi ngạt lần Nếu có người tỷ lệ ép ngực - thổi ngạt 5:1 (cứ ép ngực lần lại ngừng - giây để thổi ngạt lần) Đến người bệnh đặt nội khí quản, thông khí với tốc độ 12 - 15 lần/phút, ép ngực liên tục, không cần ngừng Những khoảng ngừng ngắn: giây sau phút đầu tiên, - phút sau đó, để xác định xem người bệnh có tự thở lại hay tuần hoàn tự hoạt động lại hay chưa Không ngừng hồi sinh giây Đặt nội khí quản vòng không 30 giây sau nhấn ép tim Nếu nhấn ép thành công, mạch tự đập trở lại (bắt mạch cảnh, bẹn, nghe trực tiếp tim, giây), nhiều cần tiếp tục thổi ngạt thời gian II HỒI SINH TIM CAO CẤP Hồi sinh tim cao cấp có ý nghĩa trước hồi sinh thực đầy đủ Có thể coi nội dung hồi sinh tim cao cấp bao gồm vấn đề theo trình tự D, E, F, G, H, I, K; D: chẩn đoán (Diagnosis), E: sốc điện, tạo nhịp kích thích điện (Electro-shock, Electro-stimulation), F: dược trị liệu (Farmacotherapia), G: khí máu (gases), H: hạ huyết áp (Hypotension), I: ion đồ (Ion), ý ion K+ D- CHẨN ĐOÁN TIẾP ĐTĐ, mornitoring Mẫu máu TM (Kali máu …), mẫu máu ĐM (Kali máu, hàm lượng CO2 xét toan huyết [bt 40 - 50 ml%]; khí máu ĐM PaO2, SaO2, PaCO2) đo nước tiểu/1 giờ, /3 giờ, /24 E- XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP Rung thất (RT) Quy tắc: Cứ RT (và nhịp nhanh thất mà mạch bắt không được): sốc điện để khử rung Nói chung RT phải nhận diện nhanh chóng khử rung sớm tốt Cho phép phá rung mù hình theo dõi nhịp (các máy khử rung đại có hình điện cực tránh chậm trễ mắc máy monitor) 70 - 80% ngừng tim = RT (ở bệnh viện), 50% ngừng tim bệnh viện = RT Kỹ thuật: - 200 w/giây (200j), người bệnh nặng cân máy tới muộn nên 250 - 300j - Đặt điện cực xương đòn phải, bên phải xương ức (tránh xương ức) điện cực thứ đặt núm vú với trung tâm đường nách Điện cực không tiếp giáp (kể keo dẫn điện) Chú ý ấn mạnh để mặt điện cực áp sát da (giảm điện trở) Kiểm soát lại, trước phóng điện, không chạm vào giường hay vào người bệnh - Nếu cần, đánh giá sốc điện lần thứ 2: 400j Nếu chưa đạt: Na bicarbonat TM 50 ml 8,4% (đạt 50 mmol) Lidocain TM 100 - 200 mg (10 - 20 ml dd 1%) Đánh sốc điện lần 3: 400j Chú ý: Giữa sốc điện không ngừng nhấn tim hô hấp - Nếu RT sóng nhỏ: phải nâng thành sóng lớn đã: Adrenalin TM trung tâm (nay không chọc thẳng buồng tim nữa) 0,5 mg (0,5 ml dd 0,1%), ý tránh chung đường truyền với Na bicarbonat Nếu không sẵn đường TM trung tâm, bơm mạnh qua ống nội khí quản vào phế quản với liều lượng thuốc lớn gấp - 2,5 lần - Đó người bệnh ngừng tim ngừng thở sang kỳ hồi sinh cao cấp phát có RT; ngược lại, bắt gặp người bệnh có RT coi ngừng tim (và tiến hành hồi sinh từ đầu) Tạo nhịp tim Nhận diện vô tâm thu: hình ảnh ĐTĐ monitor “đường thẳng” Cần phải loại trừ trường hợp lỏng điện cực, tiếp nối người bệnh máy, chẩn đoán phân biệt với RT sóng nhỏ “dạng đẳng điện” giả dạng vô tâm thu Xem nhịp tim nhiều chuyển đạo giúp làm rõ nhịp Hướng xử trí: RT sóng nhỏ - Sau cho Atropin TM 1,2 mg (tổng liều < mg, tăng vô ích) - Ca++ clorua 10%, 10 ml (tránh chung Na bicarbonat làm kết tủa Ca++) - Isoprenalin (Isoproterenol) (bd Isuprel) mg (5 ống ml ống ml) TM - mg/phút truyền TM, tăng dần tới 10 mg/phút (để có 10 mg/phút đó: lấy ống Isuprel ml = mg → + 500 ml Dextrose 5%, vị chi đậm độ 10 mg/1 lít → ml (tức 60 vi giọt nhi khoa) có 10mg Tạo nhịp máy tạo nhịp (pace maker) tạm thời: - Đó người bệnh ngừng tim ngừng thở sang kỳ hồi sinh cao cấp phát có vô tâm thu; ngược lại, bắt gặp người bệnh có vô tâm thu coi ngừng tim (và tiến hành hồi sinh từ đầu) - Tuy không vô tâm thu, huyết động tâm thu học: “phân ly điện cơ” coi ngừng tim cần xử trí Thường xảy trong: (1) Chèn ép tim; (2) Tràn khí màng phổi áp lực; (3) Thuyên tắc động mạch phổi; (4) Giảm thể tích lưu thông F- DƯỢC TRỊ LIỆU thực có mặt bước hồi sức trước Đường cho thuốc: đường truyền TM (ngoại vi, trung tâm [cổ?, đòn?] Cũng có có sẵn đường TM trung tâm từ trước ngừng tim cho thuốc qua đường Nếu tạm đặt canule vào TM cẳng tay trước để không làm gián đoạn hồi sinh (còn đường TM đùi không thích hợp trừ dùng catheter TM dài đưa lên mức hoành) Khi tạm dùng TM cẳng tay đưa thuốc vào tuần hoàn trung tâm nhanh chút cách dùng catheter TM dài, mở đầu thường bơm thẳng 20 - 30 ml dịch truyền Nếu việc mở đường truyền TM bị chậm trễ pha loãng thuốc đẳng trương Epinephrin, Atropin Lidocain 10 ml nước muối sinh lý, bơm mạnh qua ống nội khí quản vào phế quản với liều lượng thuốc phải lớn gấp - 2,5 lần liều thuốc dùng qua đường TM Nếu đường TM ngoại biên chưa đạt phải lập đường truyền qua TM cổ hay TM đòn Không nên truyền dịch đường TM cách thường quy cho người bệnh ngừng tim mà dấu hiệu giảm thể tích (có thể làm giảm tưới máu não vành) Ngược lại có dấu hiệu máu cấp, giảm thể tích, hay tụt HA lại định cần thiết, người bệnh NMCT cấp, đặc biệt nhồi máu thất phải Đã ngừng tim 10 phút có toan hóa, truyền Na bicarbonat (dung dịch 8,4% 50 ml = 50 mmol) phút sau ngừng tim, đặn 10 phút; không truyền chung dây với Adrenalin Dopamin, Catecholamin khác G- KHÍ TRONG MÁU (Blood Gases) Là chỗ dựa cho điều chỉnh toan máu, bù Na bicarbonat dựa công thức: Na bicarbonat = Hụt kiềm x cân nặng/6 Nhưng cho thấp chút để an toàn vì: - Nếu dư Na bicarbonat → tải Na = tăng áp thẩm thấu (hyperosmolarity) - Còn cần xét tốc độ tạo acid dựa so sánh số khí máu làm nhiều lần Nếu xét nghiệm: tính chừng 10 phút cấp cứu trôi qua lại cần truyền 50 - 100 mmol Na bicarbonat (dành riêng đường truyền) Khí máu phục vụ thở máy Xử trí khí đạo thông oxy liệu pháp quan trọng nỗ lực hồi sinh cao cấp (kể nêu trên) Cho người bệnh thở oxy 100% kỳ hồi sinh chưa đặt nội khí quản phải đặt sớm tốt (mà ngừng nhấn ép tim 30 giây) Khi thở máy, phải đánh giá vị trí ống nội khí quản: phải nghe âm thở phổi (tức ống nội khí quản không bị đưa sâu vào phế quản) cần nghe gõ vùng dày để loại trừ đặt nhầm ống nội khí quản vào thực quản Nếu đặt nội khí quản không không nên cố đặt đặt lại, mà nên cho người bệnh thở qua loại mặt nạ nhỏ đeo vừa mặt người bệnh hút đờm nhớt để thông đường thở Thử thủ thuật Heimlich, có phải mở sụn giáp, thông khí qua catheter xuyên phế quản H- CHỈNH HUYẾT ÁP/KHI TIM ĐÃ ĐẬP LẠI VỚI NHỊP ỔN ĐỊNH HA thấp (cùng với mạch nhỏ biểu thể tích lưu thông thấp): Dopamin + bù dịch: - Dopamin mg/kg/phút nâng dần = 10 mg/kg/phút (< 20 mg/kg/phút vì?): ống = 200 mg/5 ml (còn có loại ống = 400/5; 50/5; 5/10; 250/10) - Lượng dịch truyền: dựa CVP (ATT - áp lực TM trung tâm) giữ mức - 10 cm H2O Còn phải dựa áp lực ĐM phổi bít (qua ống thông nhỏ Swan - Ganz), NMCT thất phải/trên NMCT hoành: lúc CVP ↑ với TM cổ mà áp lực ĐM phổi bít ↓↓ → cần dịch I ĐIỀU CHỈNH ION Dựa xét nghiệm ĐTĐ - ↑ K+ máu (> mmol/L): dùng Calciclorua 10% - 10 ml - ↓ K+ máu (< mmol/L): dùng Kaliclorua 20 mmol chậm (10 phút) Ghi chú: Xoa bóp tim lồng ngực? Chỉ sử dụng tình huống: (1) chấn thương xuyên ngực; (2) lồng ngực biến dạng; (3) mổ phải mở lồng ngực; (4) vỡ phình động mạch chủ hay chèn ép màng tim (6) rung thất trơ Một vấn đề cuối đầy trách nhiệm: định cần chấm dứt nỗ lực hồi sinh Editor: bsbanglinh.py@gmail.com [...]... cụ thể (đều đã đề cập ở trên) như: - Vỡ tim (thường gặp hơn cả) nếu qua giai đoạn chèn ép tim hay phình thất giả thì hay có phân ly điện - cơ, nhịp tim chậm - Sốc do tim - Thuyên tắc phổi khối lớn (cũng hay có điện tim của phân ly điện - cơ) - Thuyên tắc mạch vành ngay ở đoạn thân chung mạch vành trái (cục thuyên tắc xuất phát từ thất trái ngay thành thất chỗ cơ tim bị hoại tử) - Và nhất là các RLN kiểu... le Aspirin 2 - 3 g/ngày (ví dụ 650 mg/mỗi 6 giờ) Vì đề phòng vỡ tim trên nền hoại tử cơ tim chậm lên sẹo cho nên không dùng các thuốc chống viêm Glucocorticoid và giảm đau không Aspirin Ngừng Heparin nếu đang dùng (nguy cơ tràn máu màng ngoài tim gây ra chèn ép tim, nhất là khi siêu âm tim thấy lượng dịch tăng nhanh) 2 Đột tử Được tim mạch học trước kia xếp là một trong 5 “đại biến chứng” NMCT Nhưng... không chỉ là trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg), mà còn hạ tưới máu mô (với thiểu niệu, loạn ý thức …) Điều trị đầu tiên cần ngay thuốc vận mạch co mạch kiểu “giống” (kích thích) giao cảm co sợi cơ dương (cơ tim, cơ thành tiểu động mạch) là Dopamin, Dobutamin So với Dopamin thì Dobutamin tuy có đắt hơn nhưng phù hợp nhóm “Bệnh tim TMCB” này hơn vì nó ít gây RLN hơn, tương đối ít tăng tần số tim hơn, không... nguyên lý UCMC: * Cải thiện chức năng nội mạc mạch vành giúp tăng cung * Giãn động và tĩnh mạch và ngoại vi giúp giảm cầu * Có tiềm năng chống yếu tố tăng trưởng và tái định dạng cơ tim tiếp sau hoại tử nên về lâu dài đề phòng lớn tim, suy tim, lại không gây RLLM - Chỉ định: Lợi ích càng lớn đối với nhóm nguy cơ cao: NMCT mặt trước, NMCT tái phát, kèm suy tim … - Không dùng nếu suy thận rõ (Creatinin... đoán bằng siêu âm tim * Dùng kháng đông dài ngày * Từ từ chỉ định mổ cắt bỏ túi phình nếu xét cần giảm nguy cơ huyết khối thất trái, thuyên tắc, RLN, suy tim, vỡ tim - Đau thắt ngực sau NMCT * Sau NMCT, sự xuất hiện trở lại cơn đau ngực kèm những biến đổi mới đoạn ST hay sóng T của TMCB mà không tăng men tim của một NMCT tái phát * Là một chỉ định chụp mạch vành, nếu có, để xét nong mạch vành hay mổ... tính CO MẠCH rất mạnh, co động mạch và cả tĩnh mạch nữa 2 MC lại đồng thời tác động lên một quy trình khác: nó tăng sự thoái hóa Bradykinin là chất giãn mạch quan trọng cơ thể thành những mảnh vụn bất hoạt Như nêu trên, MC có tác dụng xúc tiến 2 quy trình, vậy thuốc UCMC ức chế được MC thì cũng là ức chế KÉP mà biểu hiện một mặt là giảm co mạch, mặt khác là duy trì dài hơn chất giãn mạch (Bradykinin),... - Tăng Kali máu b- Giảm kích thích giao cảm và lượng Catecholamin lưu thông: - Giảm tiêu thụ oxy ở cơ tim - Giảm co động mạch c- Giảm hormon kháng bài niệu (ADH): do đó sự giữ nước sẽ giảm bớt 2 Tăng các Bradykinin: là chất gây giãn mạch và có tác dụng bài tiết Natri 3 Tăng các Prostaglandin giãn mạch PGE2 và PGI2 Sự tổng hợp các chất này (từ acid arachidonic) cũng được kích thích nhờ Bradykinin, và... CHỨNG KHÁC 1 Viêm màng ngoài tim cấp sớm Nhiều mức độ: từ dạng phản ứng màng ngoài tim sớm, dạng viêm, dạng tràn dịch Xảy ra ngay sau mấy ngày đầu Đau dữ dội điển hình ngay phía sau xương ức, nằm xuống đau tăng thêm, ngồi dậy ngả người phía trước thì đỡ Tiếng cọ màng ngoài tim, hoặc tiếng cọ giữa màng tim và màng phổi Phát hiện và đo bề dày lớp tràn dịch bằng siêu âm Trên điện tim, đoạn ST có thể chênh...NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP I ĐẠI CƯƠNG 1 Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một biến chứng nặng, một tai biến của bệnh mạch vành (BMV) cần được xử trí khẩn trương tại bệnh viện, tốt nhất là đơn vị chăm sóc tích cực về mạch vành Bản chất NMCT là hoại tử một vùng cơ tim liên quan với thiếu máu cục bộ (TMCB) kéo dài, thường do huyết khối ở trên/hoặc... bắt mạnh vào các chỗ đang hoại tử (tạo nên các “điểm nóng”) rất rõ ở ngày từ 2 - 7: hữu ích khi men tim tăng không rõ hoặc thời gian tăng quá ngắn mà bệnh nhân nhập viện quá muộn, nhưng không hiện hình nổi những NMCT ổ nhỏ, không có sóng Q E- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI: - Cơn đau thắt ngực không ổn định: Không có tăng men tim và các chất đánh dấu khác, không có động học điện tim - Bóc tách động mạch