CÁC VẤN ĐỀ ĐÁNG CHÚ Ý TRONG NGHE TIM CÁC TIẾNG TIM ĐẶC BIỆT: Tiếng clic: Tiếng clic sau tiếng T1 nghe T1 tách đôi mỏm tim, gặp sa van hai dây chằng van dai, tâm thu đóng van làm dây chằng bật mạnh gây tiếng phựt giống tiếng clic Cho bệnh nhân uống phenylephrin làm tiếng clic xuất làm thời gian tâm thu kéo dài, kéo dài thời gian sa van Tiếng clac mở van hai lá: Tiếng clac mở van hai nghe mỏm tim, sau tiếng T2 0,07-0,11s hai mép van hai dính với hẹp van hai lá, mở van hai van tách gây tiếng clac, nghe giống tiếng T2 tách đôi mỏm tim Tiếng thổi tiền tâm thu: Tiếng thổi tiền tâm thu nghe mỏm tim hẹp lỗ van hai lá, tiếng rung tâm trương mạnh lên cuối tâm trương sát trước tiếng T1 Cơ chế hẹp lỗ van hai máu ứ nhĩ, nhĩ bóp tống máu xuống thất dồn lượng máu lớn qua lỗ van hẹp làm dòng máu xoáy mạnh làm rung dây chằng van tạo tiếng rung mạnh lên trước van hai đóng Các loại tiếng thổi Tiếng thổi tạo luồng máu chảy mạnh từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến chỗ rộng Người ta chia tiếng thổi phóng máu, tiếng thổi trào máu tiếng thổi liên tục Cường độ tiếng thổi biểu qua công thức Reynolds: N=P×VD/M N số Reynolds đặc trưng cho cường độ tiếng thổi, P tỉ trọng máu, V tốc độ dòng máu, D mức độ thay đổi đường kính lòng mạch, M độ nhớt máu Như cường độ tiếng thổi tỉ lệ thuận với tốc độ dòng máu, mức độ thay đổi kích thước lòng mạch tỉ lệ nghịch với độ nhớt máu Tiếng ngựa phi Tiếng ngựa phi sau tiếng T2, nghe thấy tim đập dồn tiếng kèm theo đau ngực, khó thở Người ta chia ra: + Tiếng ngựa phi đầu tâm trương: xảy kỳ đầy máu nhanh, thất trái giãn nhanh chạm vào thành ngực gây (giống tiếng T3) + Tiếng ngựa phi tiền tâm thu: Xảy cuối tâm trương, trước tiếng T1 nhĩ bóp tống máu xuống thất (giống tiếng T4) + Tiếng ngựa phi tâm trương: nhịp tim nhanh, hai tiếng ngựa phi đầu tam trương tiền tâm thu nhập vào làm gây ra, gặp viêm tim nặng Cần phân biệt tiếng ngựa phi với tiếng T3 T4 sinh lý, nghe giống khác chỗ sinh lý gặp người khỏe, bệnh lý gặp người có tim suy yếu nặng CÁC TIẾNG TÁCH ĐÔI Bình thường nghe hai tiếng tim, tiếng T1 (là tiếng hai van nhĩ thất: hai ba đóng), tiếng T2 (là tiếng hai van động mạch chủ van động mạch phổi đóng) Bình thường van hai đóng trước, van ba đóng sau chậm van hai 0,02s Van động mạch chủ đóng trước, van động mạch phổi đóng sau chậm van động mạch chủ 0,03-0,04s Vì chênh lệch thời gian ngắn nên tai không phân biệt hai tiếng mà chúng hòa làm một, nghe tiếng T1 tiếng T2 Trong số trường hợp sinh lý bệnh lý làm van ba van động mạch phổi đóng chậm lại, tai phân biệt hai tiếng hai van tách nhau, ta gọi tiếng tim tách đôi Tiếng T1 tách đôi, nghe mỏm tim + T1 tách đôi sinh lý, nghe mỏm tim: van ba đóng muộn gặp người khỏe Trong thở vào, áp lực lồng ngực âm tính làm máu dồn tim phải nhiều làm tâm trương thất phải kéo dài, tâm thu thất phải đến muộn làm van ba đóng chậm lại, nghe mỏm tim thấy T1 tách đôi thở vào + T1 tách đôi bệnh lý, nghe mỏm tim: - Sa van hai lá: tiếng clic sau tiếng T1 nghe tiếng T1 tách đôi - Block nhánh bó His, bên thất bị block khử cực muộn làm tâm thu muộn van nhĩ thất bên đóng muộn, làm xuất T1 tách đôi Tiếng T2 tách đôi + T2 tách đôi nghe tim: - T2 tách đôi sinh lý nghe tim (ổ van động mạch phổi): thở vào máu dồn thất phải làm kéo dài tâm thu thất phải, tâm chương thất phải đến muộn thất trái làm van động mạch phổi đóng muộn - T2 tách đôi bệnh lý nghe tim: Nghe ổ van động mạch phổi (liên sườn bờ trái xương ức): trường hợp tăng áp lực động mạch phổi, hẹp lỗ van hai lá, thông liên nhĩ, nhồi máu phổi, COPD, làm thất phải kéo dài tâm thu nên tâm trương đến muộn, van động mạch phổi đóng muộn Nghe ổ van động mạch chủ (liên sườn cạnh bờ phải xương ức): tăng huyết áp, làm tâm thu thất trái kéo dài, tâm trương đến muộn làm van động mạch chủ đóng muộn van động mạch phổi + T2 tách đôi nghe mỏm tim: - Tiếng clac mở hẹp lỗ van hai lá, nghe tiếng T2 tách đôi CÁC TIẾNG T3 T4 Bình thường nghe tim nghe hai tiếng tiếng T1 (tiếng hai van nhĩ thất đóng), tiếng T2 (tiếng hai van động mạch chủ van động mạch phổi đóng) Trong số trường hợp nghe tiếng thứ ba (tiếng T3), tiếng thứ tư (tiếng T4) Vậy tiếng T3 T4 xuất nào, ý nghĩa lâm sàng gì? Bài viết lý giải số trường hợp gặp Tiếng T3 + T3 sinh lý (nghe mỏm tim): - T3 xuất sau T2 (bùm…tặc tặc), tâm trương giai đoạn đầy máu nhanh, máu từ nhĩ dồn mạnh xuống thất, làm thất giãn nhanh va vào thành ngực gây tiếng T3 Nghe tiếng T3 sinh lý rõ nhịp tim nhanh, thành ngực mỏng - Tiếng T3 sinh lý hít sâu nín thở, nghe tư bệnh nhân đứng - Tiếng T3 sinh lý hay gặp niên khỏe mạnh + T3 bệnh lý (nghe mỏm tim): - Viêm màng tim có thắt: T3 tiếng gõ màng tim (pericardio knock) sau tiếng T2 0,09-0,12s Khi tim giãn tâm trương, vùng xơ vôi tạng thành màng tim va vào gây tiếng T3 - Sa van hai lá: dây chằng van căng giãn đột ngột gây tiếng T3 Cùng chế này, gặp tiếng T3 người trẻ có hở van hai năng, khối lượng máu cuối tâm trương thất trái tăng, tim bóp mạnh làm dây chằng van giãn đột ngột - Hở lỗ van hai lá: tiếng T3 sau tiếng T2 0,12-0,18s nghe cạnh mỏm tim lượng lớn máu từ nhĩ dồn xuống thất đầy máu nhanh làm dây chằng, trụ căng rung vách liên thất gây nên T3 nghe tư bệnh nhân đứng T3 hở lỗ van hai có giá trị tiếng clac mở hẹp lỗ van Tiếng T4 Tiếng T4 xuất tâm trương, trước tiếng T1 Tiếng T4 gọi tiếng tâm nhĩ, nhĩ thu dồn mạnh máu từ nhĩ xuống thất (T4 gặp T3) Trong lâm sàng hay gặp tiếng T4 có phân ly nhĩ-thất, gặp người bình thường Khi có rung nhĩ tiếng T4 ... tiếng T3 Nghe tiếng T3 sinh lý rõ nhịp tim nhanh, thành ngực mỏng - Tiếng T3 sinh lý hít sâu nín thở, nghe tư bệnh nhân đứng - Tiếng T3 sinh lý hay gặp niên khỏe mạnh + T3 bệnh lý (nghe mỏm tim) :... đóng muộn van động mạch phổi + T2 tách đôi nghe mỏm tim: - Tiếng clac mở hẹp lỗ van hai lá, nghe tiếng T2 tách đôi CÁC TIẾNG T3 T4 Bình thường nghe tim nghe hai tiếng tiếng T1 (tiếng hai van nhĩ... đóng) Trong số trường hợp nghe tiếng thứ ba (tiếng T3), tiếng thứ tư (tiếng T4) Vậy tiếng T3 T4 xuất nào, ý nghĩa lâm sàng gì? Bài viết lý giải số trường hợp gặp Tiếng T3 + T3 sinh lý (nghe mỏm tim) :