TIÊU CHẢY cấp

TIÊU CHẢY CẤP ĐỊNH NGHĨA: − TCC phân lỏng toé nước lần/ngày kéo dài không 14 ngày − Đợt tiêu chảy thời gian kể từ ngày bị tiêu chảy tới ngày mà sau ngày phân trẻ bình thường Nếu sau ngày trẻ tiêu chảy lại trẻ bắt đầu đợt tiêu chảy − Tiêu chảy nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong, suy dinh dưỡng, ảnh hưởng tới tăng trưởng trẻ DỊCH TỄ HỌC : 1.1 Đường lây truyền: − Các tác nhân gây bệnh TC thường gây bệnh đường phân - miệng Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy làm nhiễm bẩn thức ăn, nước uống − − Trẻ ăn uống phải ăn thức ăn, nước uống tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây bị nhiễm bệnh 1.2 Các yếu tố nguy mắc bệnh tiêu chảy: 1.2.1 Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy: a) Tuổi: − Hầu hết đợt tiêu chảy xảy hai năm đầu sống − Chỉ số mắc bệnh cao nhóm trẻ - 11 tháng tuổi − Khi tập ăn sam (phối hợp với ↓ kháng thể thụ động từ sữa mẹ chưa có miễn dịch chủ động với ô nhiễm thức ăn trẻ bắt đầu ăn sam tiếp xúc trực tiếp với mầm bệnh trẻ tập bò) b) Tình trạng suy dinh dưỡng: − Trẻ bị SDD dễ mắc tiêu chảy, đợt tiêu chảy thường kéo dài − Đặc biệt, trẻ SDD nặng tỉ lệ tử vong cao c) Tình trạng suy giảm miễn dịch: − Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời sau bị sởi, kéo dài bị AIDS làm tăng tính thụ cảm với tiêu chảy 1.2.2 Tính chất mùa: Có khác biệt theo mùa theo địa dư − Ở vùng ôn đới: + Tiêu chảy VK hay xảy cao vào mùa nóng + Tiêu chảy virus hay xảy vào mùa đông − Ở vùng nhiệt đới: + Tiêu chảy VK hay xảy vào muà mưa nóng + Tiêu chảy Rotavirus lại xảy nhiều vào mùa khô lạnh 1.2.3 Tập quán làm tăng nguy tiêu chảy cấp : − Cho trẻ bú chai: + Chai bình sữa dễ bị ô nhiễm VK đường ruột Khó đánh rửa + Thói quen để lại sữa thừa từ bữa trước  VK phát triển gây TCC cho trẻ − Ăn sam: cho trẻ ăn thức ăn đặc nấu chín để lâu nhiệt độ phòng  VK phát triển nhanh lên men làm ô nhiễm thức ăn − Nước uống bị nhiễm bẩn : + Nguồn cung cấp nước bị ô nhiễm + Các dụng cụ trữ nước bị nhiễm bẩn − Không rửa tay : + Sau vệ sinh, dọn phân, giặt rửa cho trẻ + Trước chế biến thức ăn cho trẻ + Trẻ không rửa tay trước ăn − Không xử lí phân (đặc biệt phân trẻ nhỏ) cách hợp vệ sinh, phân trẻ bị tiêu chảy hay phân súc vật chứa nhiều vi sinh vật gây bệnh cho người 1.3 Bệnh tiêu chảy lan rộng gây vụ dịch : Hai tác nhân gây bệnh đường ruột: phẩy khuẩn tả (Vibrio-Cholerae 01) lị (Shigella dysenteria typ I) gây nên vụ đại dịch với tỉ lệ mắc bệnh tử vong cao ∀ lứa tuổi 1.4 Tác nhân gây bệnh: Tác nhân gây bệnh phân lập từ 75% trường hợp tiêu chảy 50% trường hợp tiêu chảy cộng đồng Bao gồm : 1.4.1 Virus: a) Rotavirus: − Tác nhân gây tiêu chảy nặng đe doạ tính mạng trẻ < tuổi − 1/3 số trẻ tuổi bị đợt tiêu chảy Rotavirus − Rotavirus có typ huyết gây bệnh − Khi bị nhiễm typ, thể đáp ứng tiêu chảy với typ đó, trẻ mắc typ khác − Hay gặp vào mùa khô lạnh − Cơ chế: + Virus nhân lên liên bào ruột non, phá huỷ cấu trúc liên bào, làm cùn nhung mao, gây tổn thương men tiêu hoá đường đôi  ↓ hấp thu đường đôi (lactose) sữa + Khi liên bào nhung mao ruột tái sinh, men phục hồi trở lại b) Các virus khác: Adenovirus, Norwalk virus gây tiêu chảy 1.4.2 Vi khuẩn: a) Escherichia coli: Gây 25% TCC Có typ gây bệnh : − + ETEC: E.Coli sinh độc tố ruột (Toxigenic) + + + + EAEC: E.Coli bám dính (Adherent) EPEC: E.Coli gây bệnh (Pathogenic) EIEC: E.Coli xâm nhập (Invasive) EHEC: E.Coli gây chảy máu ruột (Hemorhagia) − ETEC NN chủ yếu gây tiêu chảy phân toé nước người lớn trẻ em nước ↑ − ETEC không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy độc tố: độc tố không chịu nhiệt (LT) độc tố chịu nhiệt (ST) Độc tố LT gần giống độc tố tả b) Shigella: − Tác nhân gây lị 60% đợt lị Trong đợt lị nặng xuất phân toé nước − Phổ biến nước phát triển − Có typ huyết thanh: + S.Plexneri + S.Dysenteriae + S.Boydi + S.Sonei − Trong đó, S.Dysenteriae typ thường gây bệnh nặng gây vụ dịch Độc tố Shigella typ gây huỷ hoại tổ chức gây tiêu chảy − Kháng sinh điều trị có hiệu Cotrimoxazol Acid nalidixic c) Campylobacter Jejuni: − Gây bệnh chủ yếu trẻ nhỏ − Lây qua tiếp xúc phân, uống nước bẩn, ăn sữa thực phẩm bị ô nhiễm − C Jejuni gây 2/3 trường hợp phân toé nước, 1/3 gây hội chứng lị sốt − Thường diễn biến nhẹ, kéo dài 2-5 ngày − Khó phân biệt với tiêu chảy với nguyên nhân khác d) Salmonella không gây thương hàn: − Lây từ: súc vật nhiễm bệnh, thịt ô nhiễm − Thường gây tiêu chảy phân toé nước, biểu hội chứng lị Kháng sinh hiệu mà làm Salmonella chậm đào thải qua − ruột e) Vi khuẩn tả (Vibrio Cholerae 01) : Có typ sinh vật (cổ điển Eltor) typ huyết (Ogawa − Inaba) Gây tiêu chảy xuất tiết qua trung gian độc tố xuất tiết ạt nước điện − giải ruột non − Có thể gây nước - điện giải nặng vài − Trong vùng lưu hành dịch người lớn có miễn dịch, tả chủ yếu xảy trẻ em Tại vùng không lưu hành dịch trẻ em bị tả người lớn Kháng sinh làm ngắn thời gian kéo dài bệnh Thường dùng − trường hợp tả nặng: Tetracyclin, Doxycyclin, Co-trimoxazol 1.4.3 Kí sinh trùng: a) Entamoeba histolytica (Amip thể hoạt động): Gây bệnh qua xâm nhập vào liên bào đại tràng hồi tràng  tạo − ổ apxe nhỏ loét − Biểu hội chứng lị − Chỉ điều trị thấy amip thể hoạt động (vì có tới 90% số người bị nhiễm amip không mắc bệnh triệu chứng) b) Giardia lamblia: − Là kí sinh trùng đơn bào Bám lên liên bào ruột non  teo nhung mao ruột  hấp thu, − tiêu chảy c) Cryptosporidium: − Là kí sinh trùng thuộc họ Coccidian − Gây tiêu chảy trẻ nhỏ, người suy giảm miễn dịch nhiều loại gia súc − Tiêu chảy thường nặng kéo dài trẻ SDD nặng, HIV − Cơ chế: giống Giardia lamblia − Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu SINH LÍ BỆNH TIÊU CHẢY: 2.1 Sinh lí trao đổi nước bình thường ruột non: 2.1.1 Bình thường trình hấp thu, tiết nước điện giải xảy toàn ống tiêu hoá: Ví dụ người lớn khoẻ mạnh: − Nước vào hàng ngày qua ăn uống < l − Dịch tiêu hoá (nước bọt, dịch vị, dịch ruột, mật, tụy) tiết khoảng l vào hỗng tràng − Tại ruột non: nước điện giải đồng thời hấp thu TB, hấp thu nhung mao ruột tiết hẽm tuyến  tạo nên trao đổi chiều lòng ruột máu − Bình thường 90% lượng dịch hấp thu ruột non  lít xuống đại tràng − Đại tràng tiếp tục tái hấp thu qua tế bào liên bào, khoảng 100 - 200 ml tiết bình thường theo phân − Quá trình hấp thu nước - điện giải xảy chủ yếu ruột non nên rối loạn  Một lượng nước lớn ùa vào đại tràng, vượt khả hấp thu đại tràng  ỉa chảy 2.1.2 − Quá trình hấp thu nước điện giải ruột non: Ruột non đóng vai trò quan trọng trình điều hoà thăng nước điện giải huyết tương chất dịch lòng ruột − Quá trình trao đổi nước qua liên bào ruột điều hoà chủ yếu chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên vận chuyển chất hoà tan, Na+ đóng vai trò quan trọng − Na+ vận chuyển từ lòng ruột vào TB bởi: + Trao đổi với ion H+ + Gắn với Clorid + Gắn với Glucose peptid vật tải Khi Glucose vào làm tăng hấp thu Na từ lòng ruột vào máu gấp lần − Cơ chế hấp thu cặp Na+ Glucose nguyên lí việc sử dụng glucose dung dịch ORS − Na+ từ TB vận chuyển vào máu qua bơm Na+ K+ ATPase − Na+ vào khoảng gian bào  tăng ALTT khu vực  chênh lệch ALTT máu lòng ruột  kéo nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào vào máu − Cl- hấp thu hồi tràng đại tràng cách trao đổi với ion HCO3- 2.1.3 − Quá trình tiết ruột non: Quá trình tiết ngược lại với trình hấp thu Na + với Cl- vào màng bên TB hấp thu làm cho nồng độ Cl - tế bào hấp thu hẽm tuyến cao tới mức cân hoá - điện học − Cùng lúc Na+ vào TB bơm khỏi TB men Na + K+ ATPase − Nhiều chất TB kích thích trình tiết (như AMP vòng GMT vòng) làm tăng tính thấm màng TB hẽm tuyến Cl -  Cl- đạt đến ngưỡng  mở kênh phía lòng ruột  vào lòng ruột kéo nước thụ động từ máu vào lòng ruột 2.2 Bệnh sinh ỉa chảy: 2.2.1 Các yếu tố gây bệnh: Yếu tố độc hại: yếu tố liên quan tới vi khuẩn đường ruột có liên quan tới khả gây ỉa chảy Gồm có: a) Độc tố ruột: − Độc tố tả: tiết phẩy khuẩn tả nhóm 01 nhóm Non 01 − Độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt (LT-ST) tiết E.coli − Những độc tố tác động lên niêm mạc ruột, gây nên tiết bất thường vào lòng ruột − Những độc tố ruột tương tự phát hiện: độc tố Clostridium perfinger, Bacillus cereus, Salmonella tiphy tiết − Tác dụng độc tố tìm thấy số chủng VK khác (Klebsiella, Aeromonas) vai trò gây bệnh chưa rõ ràng b) Yếu tố cư trú: − Giúp VK cư trú bề mặt niêm mạc ruột CF1 CF2 chủng ETEC c) Yếu tố bám dính: − Làm vi khuẩn dính vào bề mặt niêm mạc ruột để gây bệnh − Được tìm thấy nhiều chủng Coli EPEC d) Độc tố tế bào : − Phá huỷ tế bào ruột, xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, niêm mạc ruột tiết − Tìm thấy chủng: + Shigella - Shigella dysenteriae + Coli xâm nhập không xâm nhập + Chủng Coli 0157: H7 − Gây hội chứng lị, gây viêm đại tràng chảy máu HC tăng ure huyết huyết tán − Ngoài ra, nhiều VK có khả tiết Cytotoxin chế gây bệnh chưa rõ ràng e) Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn: tụ cầu vàng, B.Cereus f) Liposaccharide thành tế bào: − Cần thiết cho VK xâm nhập vào tế bào − Những VK bị tách yếu tố xâm nhập vào bên tế bào tổ chức nuôi cấy 2.2.2 Cơ chế tiêu chảy: a) Cơ chế tiêu chảy xâm nhập: − Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên phá huỷ TB, làm bong TB gây phản ứng viêm Hậu là: + TB bị tổn thương  không hấp thu hấp thu + Sản phẩm trình viêm phá huỷ TB tiết vào lòng ruột gây nên tiêu chảy − VK gây xâm nhập gồm có + E.coli xâm nhập (EIEC), E.coli xuất huyết (EHEC) + Shigella, C.Jejuni, Salmonella + Entamoeba histolitica − Mức độ lan tràn tổn thương tổ chức thay đổi tuỳ nguyên nhân, sức đề kháng vật chủ − Người ta biết vai trò độc tố làm vi khuẩn xâm nhập, nhân lên TB trước phá huỷ TB + Đối với Shigella, màng Protein Lipopolysaccharid bên thành TB dường yếu tố cần thiết + Nhiều bệnh nguyên khác gây ỉa chảy chế xâm nhập có khả tạo độc tố tế bào VD: EPEC − Đặc biệt, thương hàn phó thương hàn xâm nhập gây viêm ruột, mà vào máu khắp thể gây sốt thương hàn − Đối với nguyên nhân khác như: Rotavirus, EPEC, EAEC, Cryptosporidium, Giardia lambia: không xâm nhập TB mà bám chặt vào niêm mạc ruột, làm tổn thương diềm bàn chải TB hấp thu ruột non hay sinh độc tố TB  rối loạn hấp thu nước chất lòng ruột  tiêu chảy b) Cơ chế xuất tiết : − Đã hiểu biết rõ chế xâm nhập − Điển hình cho chế VK tả 01, ETEC… ∗ Cơ chế gây tiêu chảy xuất tiết VK tả 01 − Sau qua dày, VK cư trú phần hồi tràng, tiết độc tố ruột CT (cholera toxin): + Đơn vị B độc tố gắn vào phận tiếp nhận đặc hiệu tế bào giải phóng đơn vị A độc tố + Đơn vị A vào TB ruột hoạt hoá Adenylcyclase  làm ATP thành AMP vòng − Sự tăng AMP vòng gây ức chế ngăn cản hấp thu Na+ theo chế gắn với Cl- ruột (nhưng không ức chế chế hấp thu Na+ gắn với Glucose chất vận chuyển trung gian khác) Đồng thời làm tăng tiết Cl tế bào hẽm tuyến vào lòng ruột làm tăng tính thấm màng tế bào phía lòng ruột − Sự tăng AMP vòng có tác dụng hoạt hoá số enzym làm số ion Na+, K+, Cl- đưa vào lòng ruột, kéo theo nước − Hai trình làm ỉa chảy trầm trọng mà tổn thương hình thái tế bào ruột ∗ VK tả nhóm 01: − Những độc tố tương tự độc tố tả, có vài chủng sinh độc tố với số lượng ∗ − ETEC: Độc tố chịu nhiệt ‘‘LT’’ tác dụng độc tố tả − Độc tố kháng nhiệt ‘‘ST’’ tác dụng ruột giống tả tác dụng thông qua GMP vòng − Chỉ có vài chủng sinh độc tố số lượng nhỏ − Yếu tố cư trú tìm thấy vài chủng ETEC giúp E.coli cư trú ruột (CF1, CF2) 10 HẬU QUẢ TIÊU CHẢY CẤP: − Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn Na+, K+, Cl-, HCO3- nên hậu cấp tính tiêu chảy phân nước là: 3.1 Mất nước, Natri : − Dựa theo tương quan lượng nước muối mất, người ta chia loại nước: 3.1.1 Mất nước đẳng trương (lượng nước muối tương đương): − Nguyên nhân: hay gặp tiêu chảy, nôn nhiều − Xét nghiệm: + Nồng độ Na+ máu bình thường: 130 - 150 mmol/L + Áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường: 275 - 295 mosmol/L − Biểu hiện: tuỳ theo lượng dịch mà biểu khác nhau: + Mất 5% trọng lượng thể: bắt đầu có biểu lâm sàng nước (trẻ khát nước, mắt trũng, lưỡi khô ) + Mất 10%: shock giảm khối lượng tuần hoàn + > 10%: tử vong suy tuần hoàn 3.1.2 Mất nước ưu trương (mất nước nhiều muối): − Nguyên nhân: uống nhiều dịch ưu trương (VD pha ORS đậm đặc, nước đường đậm đặc ) kéo nước từ TB  nước TB  nồng độ Na+ dịch ngoại bào ↑ 11 − Xét nghiệm: + Nồng độ Na+ máu tăng >150 mmol/L + Áp lực thẩm thấu huyết tương tăng > 295 mosmol/L − Biểu hiện: trẻ khát, kích thích, co giật xảy Na + máu tăng 165 mmol/L 3.1.3 Mất nước nhược trương (mất muối nhiều nước) : − Nguyên nhân: uống nhiều nước dịch nhược trương (VD pha ORS loãng, nước đun sôi để nguội )  kéo nước từ dịch ngoại bào vào TB  ứ nước TB − Xét nghiệm: + Nồng độ Na+ máu giảm < 130 mmol/L + Áp lực thẩm thấu huyết tương giảm < 275 mosmol/L − Biểu hiện: trẻ li bì, co giật nhanh chóng dẫn đến shock giảm khối lượng tuần hoàn 3.2 Nhiễm toan chuyển hoá : − Do nhiều bicarbonat phân, chức thận bình thường thận điều chỉnh bù trừ, giảm khối lượng tuần hoàn gây suy giảm chức thận nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan − Bicarbonat máu giảm < 10 mmol/L − pH máu ĐM giảm < 7,1 − Thở mạnh sâu, môi đỏ 3.3 Thiếu Kali : − Do K+ phân bị tiêu chảy đặc biệt trẻ SDD − Kali máu giảm < 3,5 mmol/ L − Biểu hiện: + Chướng bụng, liệt ruột (cơ trơn) + Nhược toàn thân (cơ vân) 12 + Loạn nhịp tim (cơ tim) TRIỆU CHỨNG: 4.1 Lâm sàng: 4.1.1 Triệu chứng tiêu hoá: a) Tiêu chảy: − Xảy đột ngột − Phân lỏng nhiều nước, nhiều lần ngày (> lần/ngày), tới 10-15 lần − Có thể phân có mùi chua − Phân lầy nhầy, trường hợp lị phân có nước lẫn máu máu mũi b) Nôn: − Thường xuất trường hợp Rotavirus tiêu chảy tụ cầu − Nôn liên tục vài lần/ngày làm trẻ mệt, nước điện giải c) Biếng ăn: − Có thể xuất sớm trẻ tiêu chảy nhiều ngày − Trẻ thường từ chối ăn thức ăn thông thường, thích uống nước 4.1.2 Triệu chứng nước: a) Khai thác bệnh sử để đánh giá tình trạng nước: − Phát triệu chứng nôn, tiêu chảy lần, tính chất phân lỏng toàn nước − Bù không bù nước đường uống làm nguy nước tăng thêm Ngược lại, trẻ uống nước, tiếp tục bú mẹ hay uống ORS nhà nguy nước giảm bớt b) Toàn trạng: Quan sát tinh thần trẻ góp phần chẩn đoán mức độ nước: − Trẻ tỉnh táo bình thường chưa nước − Vật vã, kích thích quấy khóc có biểu nước − Trẻ mệt lả, li bì hay hôn mê nước nặng shock giảm khối lượng tuần hoàn 13 c) Khát nước: Cho trẻ uống nước cốc thìa quan sát trẻ: − Trẻ uống bình thường trẻ uống không thích uống từ chối uống chưa có biểu nước lâm sàng − Trẻ khát nước: uống cách háo hức, vồ lấy thìa cốc nước khóc cho trẻ uống nước − Trẻ không uống uống trẻ li bì bán mê bị nước nặng d) Mắt: − Mắt trẻ bình thường, trũng trũng khô so với bình thường trẻ − Cần ý hỏi lúc bình thường mắt trẻ có trũng không ? e) Nước mắt: − Quan sát trẻ khóc to có nước mắt không ? − Trẻ khóc to thấy nước mắt trẻ nước trung bình f) Miệng lưỡi: − Dùng ngón tay khô sờ vào lưỡi miệng trẻ để khám − Nếu trẻ nước rút tay thường khô nước bọt g) Độ chun giãn da: − Khi véo da thành nếp vùng bụng đùi bỏ ra, nếp véo da thường nhanh − Khi nếp véo da chậm ( chậm > giây) biểu nước nặng − Ở trẻ bụ bẫm, lớp mỡ da dầy nên khó phát độ chun giãn giảm, trẻ nước nếp véo da nhanh − Ngược lại, trẻ suy dinh dưỡng teo đét nếp véo da chậm trẻ dấu hiệu nước h) Thóp trước: − Trẻ nước nhẹ trung bình: thóp trước lõm bình thường − Trẻ nước nặng: thóp trước lõm 14 i) Chân tay: − Bình thường, bàn chân, tay trẻ ấm, khô, móng tay có màu hồng − Khi nước nặng shock, bàn tay, chân trẻ lạnh, ẩm, móng tay nhợt, da vân tím j) Mạch: − Khi nước nặng: mạch quay nhanh yếu − Khi shock giảm khối lượng tuần hoàn: mạch quay không bắt (nhưng bắt mạch bẹn) k) Thở: − Trẻ thở nhanh nước nặng toan chuyển hoá − Cần phân biệt trẻ thở nhanh viêm phổi: có ho co kéo lồng ngực, nghe phổi có ran l) Cân bệnh nhân: − Ban đầu quan trọng để xác định số lượng dịch uống truyền tĩnh mạch, cần cân lại sau hoàn toàn hồi phục nước theo dõi trình bù nước 4.1.3 Triệu chứng toàn thân trẻ bị TCC, cần đánh giá: a) Tình trạng dinh dưỡng: − Nuôi dưỡng trẻ trước bị ốm: bú mẹ, ăn sữa công nghiệp, ăn nhân tạo, nuôi dưỡng trẻ bị tiêu chảy − Trẻ bình thường − Trẻ suy dinh dưỡng protein lượng, Marasmus Kwashiorkor − Biểu thiếu vitamin A: quáng gà, vệt bitot, khô loét giác mạc b) Sốt nhiễm khuẩn: − Trẻ tiêu chảy bị nhiễm khuẩn phối hợp bị sốt rét vùng có dịch sốt rét lưu hành địa phương − Hoặc trẻ nhỏ nước gây sốt 4.2 Cận lâm sàng: a) Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải 15 b) Công thức bạch cầu: BC đa nhân trung tính tăng cao bệnh nhiễm khuẩn c) Soi phân: − Tìm hồng cầu, bạch cầu trường hợp tiêu chảy xâm nhập lị − Tìm kí sinh khuẩn d) Cấy phân: Thường giá trị chẩn đoán điều trị kết muộn CHẨN ĐOÁN CÁC MỨC ĐỘ MẤT NƯỚC TRONG TCC: − Chẩn đoán mức độ nước quan trọng liên quan đến thái độ xử trí chọn phác đồ điều trị phù hợp với mức độ nước − Đối với BN nhi tiêu chảy cấp, đánh giá mức độ nước hoàn toàn dựa thăm khám lâm sàng bước quan trọng để định tiến hành bù nước − Mất nước độ A: BN tiêu chảy cấp chưa có biểu rõ nước lâm sàng + Lượng nước < 5% trọng lượng thể + Những trẻ cần đề phòng nước xuất hiện, cách điều trị nhà theo phác đồ A − Mất nước độ B: nước nhẹ trung bình, nước có biểu lâm sàng + Lượng dịch 5-10% trọng lượng thể + Khi nước nhẹ (5 - 6% trọng lượng thể) trẻ khát nước + Khi nước trung bình (7 - 10% trọng lượng thể) trẻ vật vã, kích thích, khát nhiều có đầy đủ dấu hiệu nước lâm sàng + Trẻ nước B cần điều trị theo phác đồ B − Mất nước độ C: nước nặng, mau chóng dẫn tới shock + Lượng dịch bị > 10% trọng lượng thể + Nếu không truyền tĩnh mạch kịp thời trẻ bị sốc giảm khối lượng tuần hoàn Cần điều trị cấp cứu sở y tế + Trẻ nước C cần điều trị theo phác đồ C 16 Đánh giá tình trạng nước bệnh nhân tiêu chảy cấp (theo WHO) Dấu hiệu Mất nước mức độ A Mất nước mức độ Mất nước mức độ B C Nhìn 1.Toàn Tốt, tỉnh táo * Vật vã, kích thích * Li bì, hôn mê * trạng* 2.Mắt 3.Nước mắt 4.Miệng, Bình thường Có Ướt Trũng Không Khô Rất trũng khô Không Rất khô lưỡi 5.Khát* Không Sờ* bình thường * Nếp véo da 6.Véo da Chẩn đoán nhanh * chậm < 2’’ * chậm>2’’ * Không có dấu hiệu Nếu có dấu hiệu Nếu có dấu hiệu khát, uống Khát, nước uống háo Uống hức* Nếp véo da kô thể uống * Nếp véo da trở lên, có trở lên, dấu hiệu * dấu hiệu * nước nhẹ nước nặng trung bình Điều trị Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C dấu hiệu* dấu hiệu quan trọng: toàn trạng, khát, nếp véo da ĐIỀU TRỊ : − Mục đích: giải hậu chính: nước dinh dưỡng − Dựa nguyên tắc: + Bù nước điện giải + Hồi phục dinh dưỡng + Điều trị nguyên nhân 6.1 Hồi phục nước điện giải : 6.1.1 TCC nước A: − Điều trị nhà − Cho trẻ uống nước điện giải nhiều bình thường 17 − Tốt sử dụng Oresol, không thay nước cháo muối, nước gạo rang − gói ORS pha với lít nước sôi để nguội, để 24 − gói ORS có : 20g glucose, 3,5g natri clorua, 1,5g kali clorua, 2,5 g natri bicarbonat) − Số lượng dịch: + Trẻ < tuổi: 50 ml sau lần tiêu chảy + Trẻ - 10 tuổi: 100-200 ml sau lần tiêu chảy + Trẻ > 10 tuổi: uống tới lúc trẻ hết khát 6.1.2 TCC nước B: − Tiêu chảy cấp nước mức độ B trường hợp tiêu chảy nước vừa nhẹ, trẻ cần uống ORS để điều trị tình trạng nước − Cần theo dõi sở y tế Bồi phụ nước điện giải uống ORS − Lượng ORS cho uống đầu (ml): Tuổi < th 4-11 th Cân < kg 5-7,9 kg Dịch uống 200- 400 4h − Hoặc tính sau: 12-23 th 8-10,9 2-4 tuổi 11-15,9 5-14 tuổi 16-29,9 kg kg kg 800- 1200- 2200- 1200 2200 4000 400-600 600-800 15 tuổi 30 kg Số lượng nước (ml) uống = Cân nặng bệnh nhi (Kg) x 75 ml − Cách cho uống: + Trẻ < tuổi cho uống thìa, 1-2 phút thìa, trẻ lớn cho uống ngụm cốc + Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau cho uống chậm hơn: uống thìa cách – phút 18 + Nếu mi mắt trẻ nề: ngừng cho uống ORS, cho uống nước bú mẹ Khi hết dấu hiệu tiếp tục dùng ORS theo phác đồ A − Sau đánh giá lại tình trạng nước + Nếu hết triệu chứng nước chuyển sang phác đồ A + Nếu dấu hiệu nước vừa nhẹ tiếp tục theo phác đồ B + Nếu nặng chuyển sang phác đồ C 6.1.3 Tiêu chảy cấp nước C: − Tiêu chảy cấp mức độ C tình trạng nước nặng cần truyền dịch nhanh, kịp thời chăm sóc đặc biệt − Nếu chậm có dấu hiệu shock giảm khối lượng tuần hoàn dẫn tới tử vong Biểu hiện: li bì, hôn mê, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch quay không bắt Bồi phụ nước điện giải: − Sử dụng dung dịch Ringer Lactat muối sinh lý (NaCl 0,9%), Darron dung dịch pha 1/2 dung dịch dextrose + 1/2 Glucose 5% − Tuyệt đối không dùng dung dịch Dextrose Glucose đơn − Số lượng: truyền tĩnh mạch 100 ml/kg dung dịch Ringer Lactat (hoặc muối sinh lý) chia số lượng thời gian sau: Tuổi < 12 tháng Bệnh nhân lớn Lúc đầu 30 ml/kg Sau 70 mg/kg 30 phút giờ 30 phút − Sau 30 phút truyền đầu tiên, đánh giá lại BN: M, huyết áp, nhịp thở, dấu hiệu nước + Nếu mạch yếu truyền lần thứ hai tiếp 30 ml (với trẻ < 12 tháng) 30 phút trẻ lớn với tốc độ lần đầu + Nếu mạch bắt dễ dàng truyền sang giai đoạn hai (70 ml/kg) − Nếu truyền TM được: 19 + Đặt ống sonde dày, cho ORS với số lượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120 mg/kg) chuyển BN đến nơi truyền TM + Nếu không đặt sonde dày: cho trẻ uống ORS 20 ml/kg/giờ - thìa ORS/phút (nếu trẻ uống được) + Nếu trẻ bị chướng bụng không nên cho trẻ dùng hai cách − Ngay BN uống cho uống ORS − Đánh giá lại BN : + Hàng phải theo dõi, đánh giá lại triệu chứng nước + Nếu dấu hiệu nước không cải thiện xấu đi, nhiều, phân nhiều nước  tăng thể tích tốc độ truyền + Cuối giai đoạn bù nước, đánh giá lại: • Nếu nước nặng  theo phác đồ C • Nếu hết nước nặng  sang phác đồ B A • Trước truyền cần cho trẻ uống ORS để đảm bảo trẻ uống + Nếu có rối loạn điện giải (tăng, giảm Na +, tăng giảm K+ ) rối loạn toan kiềm  chẩn đoán điều trị phù hợp ∗ − − − − − Note: Bù nước không hiệu Mất nước nặng Tiêu chảy nặng Nôn tái phát nặng Chướng bụng, liệt ruột chống nôn, cầm ỉa Kém hấp thu Glucose (càng uống nhiều nước) 6.2 Dinh dưỡng: − Khi tình trạng nước cải thiện, trẻ có nhu cầu ăn cho trẻ ăn trở lại: + Nếu trẻ bú mẹ tiếp tục cho bú + Trẻ tháng ăn thức ăn đặc: cho ăn thức ăn chế biến từ ngũ cốc, thêm đậu rau, thịt cá, dầu thực vật − Không cho trẻ kiêng khem, nhịn ăn, phải đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng 20 − Khi dấu hiệu nước ↓: cho trẻ dần trở lại chế độ ăn bình thường sớm tốt − Sau khỏi, cần cho ăn thêm ngày bữa (ngoài bữa ăn bình thường) thời gian tuần để trẻ lấy lại cân nhanh chóng 6.3 Kháng sinh: − Chỉ định số trường hợp: tả nặng, phân nhày máu mũi, thấy ký sinh trùng amip, giardia − Kháng sinh không định đứng làm tiêu chảy kéo dài − Thường dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ − Lỵ trực khuẩn (phân có máu mũi): + Trimethoprim 10 mg/kg/ngày + Sulphamethoxazole 50 mg/kg/ngày chia lần/ngày × ngày + Sau ngày không đỡ thay A.Nalidixic 60mg/kg/ngày chia lần/ngày × ngày − Lỵ amip (phân có máu mũi, soi tươi thấy amip thể hoạt động) : + Metronidazole (Flagyl, Klion): 30mg/kg/ngày x ngày Hoặc + Hydroemetin 1mg/kg/ ngày x - 10 ngày − Tả nặng: + Tetracyclin 50 mg/kg/24h chia lần x ngày (Doxycyline) Hoặc + Furazolidone mg/kg/24h x ngày − Đơn bào Giardia: + Metronidazole 30 mg/kg/ ngày x – 10 ngày Hoặc + Quinacrin mg/kg/ ngày x – 10 ngày 6.4 Không dùng thuốc chống nôn cầm ỉa: − Thuốc phiện, Imodium: làm giảm nhu động ruột, tăng liệt ruột, rối loạn chuyển hoá hấp thu nước-điện giải liên bào ruột − Các loại Kaolin, Pectin, Tanin: bọc hút, hấp phụ làm giảm chuyển hoá hấp thu niêm mạc ruột 21 6.5 Điều trị số triệu chứng khác: − Co giật: + Cần tìm điều trị theo nguyên nhân: hạ nhiệt sốt cao, chống rối loạn điện giải, hạ đường huyết + Dùng thuốc Diazepam 5mg Gardenal 0,04-0,06 g (tiêm bắp) − Chướng bụng: đặt sonde hậu môn, cho uống siro KCl 1-2mg/kg/ngày PHÒNG BỆNH : − Bốn chiến lược phòng bệnh tiêu chảy cấp chương trình phòng chống tiêu chảy cấp khuyến cáo áp dụng toàn cầu là: 7.1 Cải thiện dinh dưỡng: − Nuôi sữa mẹ hoàn toàn đến – tháng tuổi (vì sữa mẹ vệ sinh, có kháng thể, không dị ứng cho trẻ, rẻ tiền mà lại đầy đủ chất dinh dưỡng) − Chỉ ăn sam sau 4-6 tháng tuổi mẹ đủ sữa − Thành phần thức ăn chia theo ô vuông thức ăn: glucid, protid, lipid, vitamin muối khoáng − Ăn thức ăn giàu chất dinh dưỡng − Bảo quản chế biến thức ăn hợp lý, hợp với vị trẻ − Đảm bảo vệ sinh 7.2 Sử dụng nước an toàn: − Dùng nước sạch, đủ nước − Bảo quản nước tốt, có nắp đậy − Nước sinh hoạt phải xa chuồng gia súc, hố xí, cống thoát, rãnh thải; tránh dùng nước bị ô nhiễm − Nước uống phải đun sôi; bình đựng có nắp; cốc, chén, thìa rửa khô 7.3 Vệ sinh cá nhân gia đình: 22 − Tất thành viên gia đình phải thực rửa tay trước ăn, rửa tay xà phòng sau đi tiêu, dọn, rửa phân cho trẻ − Rửa tay trước làm thức ăn cho trẻ − Sử dụng hố xí hợp vệ sinh − Xử lý phân, nước, rác an toàn; xa nguồn nước sử dụng 7.4 Thực tiêm chủng đầy đủ: − Theo khuyến cáo chương trình tiêm chủng mở rộng − Đặc biệt tiêm phòng sởi Trẻ mắc sởi sau mắc sởi khỏi dễ mắc bệnh tiêu chảy, lỵ nặng gây tử vong − Khi tiêm phòng sởi đầy đủ trẻ phòng ngừa 25% tử vong có liên quan đến tiêu chảy trẻ tuổi 23 [...]...3 HẬU QUẢ TIÊU CHẢY CẤP: − Do phân tiêu chảy chứa 1 số lượng lớn Na+, K+, Cl-, HCO3- nên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nước là: 3.1 Mất nước, mất Natri : − Dựa theo tương quan giữa lượng nước và muối mất, người ta chia 3 loại mất nước: 3.1.1 Mất nước đẳng trương (lượng nước và muối mất tương đương): − Nguyên nhân: hay gặp do tiêu chảy, nôn quá nhiều − Xét nghiệm: + Nồng... 3,5g natri clorua, 1,5g kali clorua, 2,5 g natri bicarbonat) − Số lượng dịch: + Trẻ < 2 tuổi: 50 ml sau mỗi lần tiêu chảy + Trẻ 2 - 10 tuổi: 100-200 ml sau mỗi lần tiêu chảy + Trẻ > 10 tuổi: uống tới lúc trẻ hết khát 6.1.2 TCC mất nước B: − Tiêu chảy cấp mất nước mức độ B là trường hợp tiêu chảy mất nước vừa và nhẹ, trẻ cần được uống ORS để điều trị tình trạng mất nước − Cần được theo dõi tại cơ sở y... các trường hợp do Rotavirus hoặc tiêu chảy do tụ cầu − Nôn liên tục vài lần/ngày làm trẻ mệt, mất nước và điện giải c) Biếng ăn: − Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày − Trẻ thường từ chối ăn thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước 4.1.2 Triệu chứng mất nước: a) Khai thác bệnh sử để đánh giá tình trạng mất nước: − Phát hiện các triệu chứng nôn, tiêu chảy trên 6 lần, tính chất phân... tình trạng mất nước + Nếu hết triệu chứng mất nước chuyển sang phác đồ A + Nếu còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục theo phác đồ B + Nếu nặng thì chuyển sang phác đồ C 6.1.3 Tiêu chảy cấp mất nước C: − Tiêu chảy cấp mức độ C là tình trạng mất nước nặng cần được truyền dịch nhanh, kịp thời và chăm sóc đặc biệt − Nếu chậm sẽ có dấu hiệu shock do giảm khối lượng tuần hoàn dẫn tới tử vong Biểu hiện:... + Dùng thuốc Diazepam 5mg hoặc Gardenal 0,04-0,06 g (tiêm bắp) − Chướng bụng: đặt sonde hậu môn, cho uống siro KCl 1-2mg/kg/ngày 7 PHÒNG BỆNH : − Bốn chiến lược phòng bệnh tiêu chảy cấp đã được chương trình phòng chống tiêu chảy cấp khuyến cáo và áp dụng trên toàn cầu là: 7.1 Cải thiện dinh dưỡng: − Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn đến 4 – 6 tháng tuổi (vì sữa mẹ vệ sinh, có kháng thể, không dị ứng cho... Tìm hồng cầu, bạch cầu trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập hoặc lị − Tìm kí sinh khuẩn d) Cấy phân: Thường ít giá trị chẩn đoán và điều trị vì kết quả muộn 5 CHẨN ĐOÁN CÁC MỨC ĐỘ MẤT NƯỚC TRONG TCC: − Chẩn đoán mức độ mất nước rất quan trọng vì nó liên quan đến thái độ xử trí và chọn các phác đồ điều trị phù hợp với từng mức độ mất nước − Đối với BN nhi tiêu chảy cấp, đánh giá mức độ mất nước hoàn toàn... giảm < 7,1 − Thở mạnh và sâu, môi đỏ 3.3 Thiếu Kali : − Do mất K+ trong phân khi bị tiêu chảy đặc biệt là ở trẻ SDD − Kali máu giảm < 3,5 mmol/ L − Biểu hiện: + Chướng bụng, liệt ruột cơ năng (cơ trơn) + Nhược cơ toàn thân (cơ vân) 12 + Loạn nhịp tim (cơ tim) 4 TRIỆU CHỨNG: 4.1 Lâm sàng: 4.1.1 Triệu chứng tiêu hoá: a) Tiêu chảy: − Xảy ra đột ngột − Phân lỏng nhiều nước, nhiều lần trong ngày (> 3 lần/ngày),... bị mất > 10% trọng lượng cơ thể + Nếu không được truyền tĩnh mạch kịp thời trẻ sẽ bị sốc do giảm khối lượng tuần hoàn Cần được điều trị cấp cứu tại cơ sở y tế + Trẻ mất nước C cần được điều trị theo phác đồ C 16 Đánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhân tiêu chảy cấp (theo WHO) Dấu hiệu Mất nước mức độ A Mất nước mức độ Mất nước mức độ B C Nhìn 1.Toàn Tốt, tỉnh táo * Vật vã, kích thích * Li bì, hôn... Nuôi dưỡng trẻ trước khi bị ốm: bú mẹ, ăn sữa công nghiệp, ăn nhân tạo, nuôi dưỡng trẻ trong khi bị tiêu chảy − Trẻ bình thường − Trẻ suy dinh dưỡng protein năng lượng, Marasmus hoặc Kwashiorkor − Biểu hiện thiếu vitamin A: quáng gà, vệt bitot, khô và loét giác mạc b) Sốt và nhiễm khuẩn: − Trẻ tiêu chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp hoặc bị sốt rét nếu ở các vùng có dịch sốt rét lưu hành tại địa phương... mức độ mất nước − Đối với BN nhi tiêu chảy cấp, đánh giá mức độ mất nước hoàn toàn dựa trên thăm khám lâm sàng là một bước đầu tiên quan trọng để quyết định tiến hành bù nước − Mất nước độ A: BN tiêu chảy cấp nhưng chưa có biểu hiện rõ mất nước trên lâm sàng + Lượng nước mất < 5% trọng lượng cơ thể + Những trẻ này cần được đề phòng mất nước xuất hiện, bằng cách điều trị tại nhà theo phác đồ A − Mất ... 50 ml sau lần tiêu chảy + Trẻ - 10 tuổi: 100-200 ml sau lần tiêu chảy + Trẻ > 10 tuổi: uống tới lúc trẻ hết khát 6.1.2 TCC nước B: − Tiêu chảy cấp nước mức độ B trường hợp tiêu chảy nước vừa... trường hợp tiêu chảy 50% trường hợp tiêu chảy cộng đồng Bao gồm : 1.4.1 Virus: a) Rotavirus: − Tác nhân gây tiêu chảy nặng đe doạ tính mạng trẻ < tuổi − 1/3 số trẻ tuổi bị đợt tiêu chảy Rotavirus... ETEC giúp E.coli cư trú ruột (CF1, CF2) 10 HẬU QUẢ TIÊU CHẢY CẤP: − Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn Na+, K+, Cl-, HCO3- nên hậu cấp tính tiêu chảy phân nước là: 3.1 Mất nước, Natri : − Dựa theo