ung th thực quản ThS Phạm Đức Huấn Mở đầu: Việt Nam, UTTQ loại ung th gặp đờng tiêu hoá, nhng việc điều trị phức tạp loại ung th tiêu hoá có tiên lợng xấu Từ vài thập kỷ nay, điều trị phẫu thuật ung th thực quản có tiến lớn, tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ giảm rõ rệt (4-10%) Tuy vậy, phần lớn UTTQ đợc chẩn đoán giai đoạn muộn, nên tỉ lệ cắt bỏ khối u thấp (50%) tỉ lệ sống năm sau mổ đạt 5-20% Dịch tễ học Tỷ lệ UTTQ thay đổi theo vùng giới Bệnh gặp nhiều miền Bắc Trung Quốc, miền Bắc Đông biển Caspian qua Thổ Nhĩ Kỳ, Iran đến vùng Trung vùng nguy cao, tỉ lệ mắc bệnh nam nữ nh vùng mắc bệnh trung bình thấp, tỉ lệ mắc bệnh nam cao nữ nhiều Bệnh thờng gặp độ tuổi 60-70 Việt Nam nớc có tỉ lệ mắc UTTQ thấp Theo "ghi nhận ung th" bệnh viện K Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh thô UTTQ 1,0/100.000 dân tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 1,3/100.000 Bệnh gặp nam nhiều nữ Lứa tuổi mắc bệnh nhiều 50-60 tuổi nguyên nhân Nguyên nhân UTTQ cha đợc xác định chắn Tuy nhiên ngời ta tìm thấy yếu tố nguy gây UTTQ Rợu thuốc yếu tố nguy hàng đầu Các chất Nitrosamine có số thức ăn đợc coi chất sinh ung th, thói quen ăn thức ăn nóng đợc coi yếu tố thuận lợi Các bệnh sẹo bỏng thực quản chất kiềm, bệnh co thắt tâm vị, viêm thực quản trào ngợc, túi thừa thực quản, hội chứng plummer-vinson đợc coi tổn thơng tiền ung th Giải phẫu bệnh 4.1 Đại thể: UTTQ có hình thái tổn thơng đại thể: - Thể loét: loét hình ovan theo chiều dọc, bờ cao, cứng - Thể u sùi: u sùi vào lòng thực quản, mặt không thờng có hoại tử - Thể thâm nhiễm: toàn chu vi thành thực quản dày lên đoạn ngắn, thờng gây hẹp thực quản, niêm mạc thực quản thay đổi 4.2 Vi thể - Ung th biểu mô lát: gặp nhiều - Ung th biểu mô tuyến: gặp hơn, - Sarcom: gặp Chẩn đoán 5.1 Các hoàn cảnh phát hiện: Giai đoạn sớm: UTTQ giai đoạn sớm triệu chứng triệu chứng mờ nhạt Dấu hiệu nuốt nghẹn thờng nhẹ thoảng qua nên không đợc ý Đôi ngời bệnh có cảm giác nh có dị vật thực quản Các triệu chứng đau tức ngực, ho làm nhầm lẫn với bệnh tim mạch hô hấp Quá nửa số bệnh nhân triệu chứng, việc phát bệnh giai đoạn thờng tình cờ qua nội soi sinh thiết thực quản lý khác nh nghi ngờ có loét dày - tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản số vùng có tần suất UTTQ cao, việc tầm soát để phát bệnh phơng pháp bàn chải đợc áp dụng nớc có tần suất UTTQ thấp, việc phát sớm UTTQ chủ yếu theo dõi điều trị bệnh tiền ung th thực quản nh bệnh phình giãn thực quản, sẹo bỏng thực quản Giai đoạn tiến triển: - Nuốt nghẹn: dấu hiệu quan trọng để phát bệnh Lúc đầu, nghẹn nhẹ với thức ăn đặc sau tăng dần, nuốt nghẹn với thức ăn đặc lỏng - Oẹ thức ăn - Đau âm ỉ vùng mũi ức, lng sau vùng sau xơng ức - Thiếu máu mãn tính - Gày sút: bệnh nhân thờng gày sút nhanh Các biến chứng: Đôi bệnh nhân đến viện biến chứng: - Các biến chứng phổi: ho, ho máu, khó thở, viêm phổi áp xe phổi Các biến chứng phổi thờng gặp UTTQ 1/3 - Khản tiếng, nói khó: UTTQ xâm lấn thần kinh quặt ngợc - Nôn máu - Rò khí phế quản 5.2 Các phơng tiện chẩn đoán xác định: Chụp Xquang thực quản: - Kỹ thuật: có kỹ thuật chụp Xquang thực quản kinh điển chụp đối quang kép thực quản - Hình ảnh: hình ảnh X quang điển hình UTTQ bao gồm hình thái: + Hình khuyết: hình khuyết bờ không + Hình ảnh chít hẹp: đoạn thực quản chít hẹp, vặn vẹo, nham nhở + Hình ổ đọng thuốc: điển hình ổ đọng thuốc hình thấu kính Nhợc điểm phơng pháp chụp X quang kinh điển không phát đợc ung th thực quản giai đoạn sớm Ngợc lại, phơng pháp chụp đối quang kép phát đợc tổn thơng sớm niêm mạc thực quản, nhng không xác định tổn thơng ung th hay lành tính Soi thực quản: soi thực quản với ống soi mềm soi với ống soi cứng nghi UTTQ nằm vùng miệng thực quản, vùng mà ống soi mềm bỏ sót tổn thơng Soi thực quản nhìn thấy hình ảnh đại thể tổn thơng (u sùi, loét cứng) kể tổn thơng ung th giai đoạn sớm mà sinh thiết tổn thơng để có chẩn đoán xác định mô bệnh học Trong trờng hợp ung th gây chít hẹp thực quản, nội soi không nhìn thấy tổn thơng để làm sinh thiết nên phối hợp với phơng pháp chẩn đoán tế bào học phơng pháp "bàn chải" để tìm tế bào ung th 5.3 Các phơng tiện chẩn đoán giai đoạn bệnh Chụp cắt lớp vi tính (CT.scanner): để phát mức độ xâm lấn tạng lân cận nh động mạch chủ, khí phế quản di hạch trung thất, ổ bụng gan Đây phơng pháp tốt để đánh giá khả cắt bỏ khối u Siêu âm qua nội soi thực quản: phơng pháp tốt để xác định mức độ xâm lấn thành thực quản di hạch trung thất Soi khí phế quản: phát xâm lấn khí phế quản, chống định tuyệt đối phẫu thuật cắt bỏ ung th Khám họng, quản: phát ung th phối hợp dấu hiệu liệt thần kinh quặt ngợc Siêu âm: Siêu âm tìm di gan, hạch ổ bụng, hạch cổ Soi ổ bụng, ngực: đánh giá xâm lấn hạch, tạng ổ bụng, lòng ngực, tghờng thực vào đầu mổ điều trị Điều trị UTTQ phụ thuộc vào nhiều yếu tố - Vị trí ung th: 1/3 trên, 1/3 hay 1/3 dới - Thể giải phẫu bệnh: ung th biểu mô lát hay biểu mô tuyến - Ung th khả cắt bỏ hay không 6.1 Điều trị phẫu thuật triệt căn: Nguyên tắc: - Cắt thực quản rộng: cắt bỏ cách bờ khối u cm ung th biểu mô lát 8cm ung th biểu mô tuyến - Lấy bỏ rộng tổ chức liên kết xung quanh vét hạch: tâm vị, vành vị, trung thất, hạch vùng cổ - Lập lại lu thông tiêu hoá mổ nhằm mang lại chất lợng cuụoc sống cho ngời bệnh Các phơng pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Sweet: cắt thực quản, nối thực quản - dày qua đờng mở ngực trái Hiện áp dụng khó thực u nằm cao Phẫu thuật Lewis-Santy: cắt bỏ thực quản nối thực quản - dày qua đờng mổ bụng ngực phải Phẫu thuật thờng đợc định cho UTTQ 2/3 dới Phẫu thuật Akiyama: cắt thực quản tạo hình thực quản dày với miệng nối thực quản - dày cổ Phẫu thuật đợc thực qua đờng mổ: ngực phải, bụng cổ trái, thờng áp dụng cho ung th 1/3 Cắt thực quản không mở ngực: việc cắt thực quản đợc thực qua đờng mổ bụng cổ trái Phẫu thuật đợc định cho UTTQ 1/3 dới UTTQ cổ, áp dụng cho bệnh nhân già yếu có suy hô hấp 6.2 Các phơng pháp điều trị tạm thời: Chỉ định: UTTQ không khả cắt bỏ có di xa Các phơng pháp: - Các phơng pháp phẫu thuật: mở thông dày, tạo hình thực quản, để lại khối u chỗ - Đặt nòng thực quản: đặt ống cứng qua khối u, giúp bệnh nhân ăn qua miệng - Laser: laser đợc đa vào qua ống soi mềm, phá huỷ làm rộng lòng thực quản vị trí u, giúp bệnh nhân ăn qua miệng 6.3 Điều trị tia xạ: Điều trị tia xạ đơn định cho ung th biểu mô lát 1/3 1/3 thực quản Điều trị tia xạ trớc mổ thờng phối hợp với hoá chất đợc định cho UTTQ tất vị trí, có khả làm tăng tỉ lệ cắt bỏ khối u Điều trị tia xạ sau mổ có khả kéo dài thời gian sống giảm tỉ lệ tái phát 6.4 Điều trị hoá chất Cũng nh điều trị tia xạ, điều trị hoá chất áp dụng ung th biểu mô lát thực quản Đơn hoá trị liệu tác dụng Đa hoá trị liệu thờng đợc áp dụng phối hợp Cisplasstine, Vindesine, Bléomycine, có tỉ lệ đáp ứng từ 30 - 60% ... thuật Akiyama: cắt thực quản tạo hình thực quản dày với miệng nối thực quản - dày cổ Phẫu thuật đợc thực qua đờng mổ: ngực phải, bụng cổ trái, thờng áp dụng cho ung th 1/3 Cắt thực quản không mở ngực:... thơng sớm niêm mạc thực quản, nhng không xác định tổn thơng ung th hay lành tính Soi thực quản: soi thực quản với ống soi mềm soi với ống soi cứng nghi UTTQ nằm vùng miệng thực quản, vùng mà ống... thuật: Phẫu thuật Sweet: cắt thực quản, nối thực quản - dày qua đờng mở ngực trái Hiện áp dụng khó thực u nằm cao Phẫu thuật Lewis-Santy: cắt bỏ thực quản nối thực quản - dày qua đờng mổ bụng