Tắc ruột

Tắc ruột BÁC SĨ NHÀ QUÊ·10 THÁNG 2016 Đại cương: - Tắc ruột ngừng trệ chất chứa lòng ruột, cấp cứu ngoại khoa hay gặp, chiếm tỷ lệ - 19% cấp cứu bụng 0,8 - 1,2% bệnh ngoại khoa Tỷ lệ tử vong - % Ngày nhờ tiến gây mờ, hồi sức phẫu thuật nên tỷ lệ giảm thấp - 2% - Những hiểu biết tắc ruột kỷ 18 - 19 Người ta điều trị cách treo ngược chân bệnh nhân lên rửa dày, cho uống thuốc phiện, thủy ngân, thụt tháo với áp lực cao, chọc hút ruột qua thành bụng mở thông ruột Frederik Treves (Anh) người chia tắc ruột làm loại: tắc ruột tắc ruột học Von Wahl (Đức) mô tả dấu hiệu quai ruột bị xoắn gọi dấu hiệu Von Wahl Phẫu thuật viên người Mỹ Fitz nêu lên việc chẩn đoán điều trị nội khoa tắc ruột cấp năm 1839 Amussat phẫu thuật viên người Pháp cho bệnh tắc ruột tử vong vỡ nhiễm chất độc sinh lòng ruột phía chỗ tắc, tác giả đa đưa biện pháp tống chất độc điều trị giải độc Whipple năm 1912 làm thí nghiệm thắt ruột vật thấy: sản phẩm độc phân giải Protein tăng cao máu, không khẳng định sản phẩm phân giải protein ruột chỗ tắc ruột có hấp thu vào máu hay không Năm 1912 Hartwell Hoguet (Mỹ) nghiên cứu chứng minh kéo dài sống chó bị tắc ruột cao, nôn nhiều nhờ truyền dịch sinh lý Thời kỳ đa số tác giả cho nguyên nhân tử vong chủ yếu tắc ruột nước điện giải Đến năm 1923, Haden Orr (Anh) chứng minh có nhiều biến đổi máu tắc ruột cao, kéo dài, điều trị chủ yếu bự NaCl nước, song không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Khi nghiên cứu tắc ruột thấp tác giả thấy yếu tố quan trọng chướng ruột gây sốc, việc điều trị chống chướng ruột hút liện tục dày ruột đem lại kết rõ rệt - Tắc ruột gặp lứa tuổi, nam nữ, lứa tuổi có nguyên nhân hay gặp khác - Có nhiều cách phân loại tắc ruột thường chia loại lớn: + Tắc ruột năng: chiếm - 5% + Tắc ruột học: chiếm 95 - 97% Nếu theo tiến triển chia ra: + Tắc ruột cấp tkính tắc ruột bán cấp + Tắc ruột hoàn toàn tắc ruột không hoàn toàn - Kết điều trị tắc ruột phụ thuộc vào: + Thời gian đến viện sớm hay muộn: theo Mazzini (Italia) thấy đến viện sớm sau 24 tử vong 17,5%, sau ngày tử vong 45% + Loại tổn thương theo Freedmen tắc ruột thoát vị nghẹt có tỷ lệ tử vong cao 30,7% + Tuổi bệnh toàn thân + Chất lượng điều trị: gây mê, hồi sức, phẫu thuật theo dõi săn súc sau mổ Ở Việt Nam bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tử vong theo Đỗ Duy Ninh 1957: 35%, Nguyễn Đức Ninh 1964: 24,8%, 1984: 4,5% Nguyên nhân tắc ruột: 2.1 Tắc ruột 2.1.1 Do liệt: Hay gặp, ruột không bị liệt lúc đầu nhu động sau liệt hoàn toàn - Viêm phúc mạc - Phản xạ ( đau bụng sỏi thận, gan ) - Tổn thương thần kinh tủy sống ( chấn thương, cột sống, tủy sống ) - Máu tụ sau phúc mạc - Sau mổ bụng - Nhiễm khuẩn toàn thân: liệt ruột dày cấp 2.1.2 Do co thắt: gặp - Tổn thương thần kinh - Ngộ độc chì, Alcaloid 2.2 Tắc ruột học ( trọng tâm ) 2.2.1 Tắc ruột bít ( nghẽn ) (Obturation) 2.2.1.1 Lòng ruột bị nút lại vật lạ - Búi giun đũa : hay gặp trẻ em từ - tuổi - U bã thức ăn ( Phytobezoar ) u tóc ( tricobezoar) *Bã thức ăn: thức ăn có nhiều xơ, sợi dai, khó tiêu hoá măng, sơ mít, hạt thị gặp người có: + Giảm độ toan dịch vị + Thiểu ngoại tiết tụy, viêm xơ tụy, suy tụy + Không nhai đau răng, rụng + Người mắc bệnh tâm thần, ăn dở, người già, sau cắt đoạn dày *U tóc: Phụ nữ nhai nuốt tóc rụng chải đầu ( gặp ) - Sỏi mật: Việt nam gặp, thường sỏi túi mật lớn, đường kính - 3cm qua lỗ rũ túi mật - tá tràng, không qua van Bauhin đưa đến tắc Các nước Âu Mỹ hay gặp - 3% tắc ruột học 60% tắc ruột bít người già 60 tuổi Vị trí hồi tràng gặp 83%, hỗng tràng 9%, lại tá tràng, đại tràng, trực tràng 8% - Phân su: tác giả nước gặp 15 - 18% tắc ruột sơ sinh Việt Nam gặp Phân su đặc quánh gây tắc có hai thuyết giải thích + Suy giảm chức ngoại tiết tụy bệnh xơ nang tụy + Tăng to tuyến chế nhày ruột sản xuất mucoprotein Nếu có xơ nang tụy, bệnh tăng nặng lên 2.2.1.2 Lòng ruột bị bít lại tổn thương từ thành ruột - Teo ruột, ruột đôi, màng ngăn trẻ sơ sinh - Tổn thương viêm lao viêm bệnh Crohn - Sẹo xơ: + Sau chấn thương ruột không xử trí lành tự nhiên + Kỹ thuật khâu nối ruột + Tia xạ - U lành tkính ác tính ruột non, ruột già Hay gặp lâm sàng: + K đại trực tràng: gần 1/2 số bệnh nhân đến bệnh viện vỡ tắc ruột viêm phúc mạc rũ phân, chảy máu ( cấp cứu ) Bên trái hay gặp tắc ruột bên phải vì: K bên trỏi phát triển chậm theo chiều cao, nhanh theo chiều chu vi ( thể nhẫn ) Đường kính đại tràng trái nhỏ ( 3cm ) đại tràng phải + Lao hồi manh tràng góc hồi manh tràng có: Giải phẫu: mạch máu nuôi dưìng Sinh lý: ứ đọng trước sau van Bauhin làm cho vi khuẩn phát triển Cấu tạo tổ chức học: nhiều mảng bạch huyết Cho nên dễ lao vùng khác ruột thường biểu bán tắc có hội chứng Koenig 2.2.1.3 Lòng ruột bị bít tắc từ đè vào U sau phúc mạc, u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u mạc treo 2.2.2 Tắc ruột thắt: ( strangulation) tắc lòng ruột có tắc mạch máu mạc treo ruột 2.2.2.1 Xoắn ruột: - Xoắn ruột non + Quai tiểu tràng bị dính cố định + Quai ruột chứa đầy giun + Không có nguyên nhân Phải xác định: + Một quai ruột xoắn hay nhiều quai + Một vòng xoắn hay nhiều vòng + Ngược chiều hay chiều kim đồng hồ - Xoắn manh tràng - Xoắn đại tràng Sigma: đại tràng quỏ dài so với rễ mạc treo, táo bún kinh niên, đại tràng chứa nhiều phân cục, bụng chướng lệch, thăm trực tràng có máu theo tay, X quang bụng có quai ruột mức nước 2.2.2.2 Thoát vị nghẹt: ( thăm khám lỗ thoát vị ) - Thoát vị bẹn nghẹt: hay xảy nam giới - Thoát vị đựi nghẹt: hay xảy nữ giới - Thoát vị bịt nghẹt: hay gặp bà già gày ốm, phần thành ruột chui vào lỗ bịt ( kiểu Richter ) - Thoát vị ổ bụng nghẹt: + Ruột chui qua lỗ mạc treo sau mổ không đóng kín + Ruột chui sau miệng nối dày hỗng tràng + Chui qua lỗ hoành ( thoát vị hoành nghẹt ) 2.2.2.3 Lồng ruột: - Lồng xuôi chiều: đoạn chui vào đoạn - Lồng ngược chiều: ( gặp ) - Lồng đơn - Lồng hỗn hợp - Lồng nhũ nhi: cấp tính gây nên tắc ruột + Tắc ruột + ỉa máu mũi = lồng + Tắc ruột + búi lồng = lồng + Tắc ruột + hình ảnh Xquang (đáy chén, cua, múc câu) = lồng - Lồng trẻ lớn: thường bán cấp nên triệu chứng tắc ruột không rõ - Lồng người lớn: bán cấp, thường u ruột, cấp tkính 2.2.2.4 Dây chằng: Tạo nên sau mổ, gây chẹt ruột mạch máu mạc treo, khởi điểm gây nên xoắn ruột Giải phẫu bệnh lý sinh lý bệnh tắc ruột học 3.1 Giải phẫu bệnh: 3.1.1 Đại thể ( mô tả mổ ) - Ổ bụng có dịch xuất tiết: màu vàng nhạt ( sớm ), dịch thấm, muộn có màu hồng lẫn máu hay gặp tắc ruột thắt xoắn Dịch nâu đen đen, mùi hôi gặp quai ruột hoại tử - Quai ruột chỗ tắc dãn to chứa bã thức ăn, dịch hơi, thành ruột căng bóng màu hồng ( bệnh nhân đến sớm), thành ruột phù nề tím đen, hoại tử, hoàn toàn nhu động ( bệnh nhân đến muộn ) - Chỗ tắc chỗ nối tiếp quai ruột dãn to quai ruột xẹp phía Tại ta tìm nguyên nhân gây tắc - Dưới chỗ tắc ruột lép xẹp màu sắc tương đối bình thường khả hấp thu, tiêu hóa 3.1.2 Vi thể: Ruột chỗ tắc lúc đầu ứ huyết nhẹ niêm mạc, sau xuất chảy máu niêm mạc, cuối niêm mạc thoái hoá hoại tử mảng đồng thời ba lớp thành ruột 3.2 Sinh lý bệnh: Mức độ rối loạn phụ thuộc vào: + Tổn thương giải phẫu bệnh + Vị trí tắc: ruột non hay ruột già, cao hay thấp + Thời gian đến viện sớm hay muộn + Thể trạng địa bệnh mãn tính 3.2.1 Các rối loạn tắc ruột: 3.2.1.1 Rối loạn chỗ: - Tăng súng nhu động ruột chỗ tắc để thắng cản trở học, biểu đau Tắc hỗng tràng khoảng cách đau ngắn - phút, tắc hồi tràng dài 12 - 15 phút Hậu tăng sóng nhu động làm cho tăng áp lực lòng ruột - Dãn ruột ứ đọng hơi, lòng ruột: + Hơi lòng ống tiêu hóa nguồn: nuốt vào 70%, vi khuẩn lên men sinh 20%, từ mạch máu thoát vào 10% + Dịch qua thức ăn đồ uống dịch tuyến tiêu hóa, niêm mạc ống tiêu hóa tiết - 10 lít/24 Khi tắc ruột dịch tiêu hóa không hấp thu gây ứ đọng, ruột trương lực rối loạn chuyển hóa nước điện giải dẫn đến ruột dãn căng - Tăng áp lực lòng ruột: ruột chưa tắc áp lực - mmHg, tắc áp lực tăng lên 30 - 60 mmHg, áp lực lớn nhiều áp lực tĩnh mạch cửa ( áp lực bình thường tĩnh mạch cửa - 15 mmHg ) Vì mạch nhỏ thành ruột bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành ruột, tuần hoàn tĩnh mạch dẫn đến thiếu o xy, thoát huyết tương máu vào thành ruột, lòng ruột, ổ bụng Nếu áp lực 10 cmH20 gây xuất huyết niêm mạc ruột, 20 cmH20 gây hoại tử niêm mạc ruột, 30 cmH20 gây cản trở toàn tuần hoàn bạch mạch mao mạch, 40 cmH20 gây hoại tử ruột, áp lực cao 120 - 130 cmH20 gây vỡ ruột - Khả hấp thu thành ruột giảm dần 3.2.1.2 Rối loạn toàn thân: - Mất nước: nôn nhiều dịch ruột chỗ tắc không hấp thu vỡ tuần hoàn cửa bị chèn ép, nước hấp thu 90% đại tràng tắc bị giảm xuống 10% - Rối loạn điện giải: nôn nhiều làm ion Cl-, tượng thoát dịch qua thành ruột vào ổ bụng làm nhiều ion Na+ Thời gian đầu nôn nhiều dịch mật làm giảm ion K+ sau đú muộn tế bào thành ruột bị tổn thương ion K+ thoát ổ bụng hấp thu tăng lên máu - Rối loạn thăng kiềm toan: + Tắc ruột cao: nôn nhiều, dịch dày ( HCl ) dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa + Tắc ruột thấp: ruột chướng dãn, dịch ruột nhiều thoát qua thành ruột vào ổ bụng nên ion Na+ máu giảm, gốc HCO3- huy động tế bào ra, ion Cl- tăng máu dẫn tới nhiễm toan chuyển hóa - Nhiễm trựng, nhiễm độc: dịch tiêu hóa thức ăn ứ đọng lòng ruột môi trường tốt cho vi khuẩn phỏt triển phân hủy thức ăn bị ứ đọng giống đại tràng Vi khuẩn độc tố thấm qua thành ruột vào ổ phúc mạc, hấp thu nhiều làm cho tình trạng nhiễm độc xuất hiện, nặng nề 3.2.2 Hậu qủa tắc ruột: 3.2.2.1 Hậu tắc ruột bít: - Trong tắc ruột non rối loạn đoạn ruột chỗ tắc xảy nhanh chúng nặng Lúc đầu chế thần kinh nhu động ruột phản nhu động ruột tăng mạnh sau giảm dần thành ruột bị tổn thương Ruột chỗ tắc chướng, căng dãn chứa dịch ứ đọng Sự tăng áp lực lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch, làm niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết dẫn đến giảm trình hấp thu gây ứ đọng lòng ruột Nôn nhiều làm giảm ứ dịch chỗ tắc áp lực cao lòng ruột, nôn nhiều tắc ruột cao làm nặng thêm tình trạng nước, rối loạn điện giải, thăng kiềm toan dễ dẫn đến suy thận Tình trạng bụng chướng, ứ dịch lòng ruột, xuất tiết dịch ổ bụng… làm hoành bị đẩy lên cao, động tác hụ hấp hạn chế, giảm thông khí phổi ảnh hưởng tới chế bù trừ Đoạn chỗ tắc đầu nhu động ruột đẩy phân xuống làm ruột xẹp toàn - Trong tắc đại tràng hậu chỗ, toàn thân còng xảy tắc ruột non chậm muộn Nếu van Bauhin mở áp lực lòng đại tràng cao làm cho dịch ứ đọng tràn sang ruột non giảm áp lực đại tràng; van kớn dịch ứ đọng đại tràng nhiều, đại tràng dãn to, áp lực lòng đại tràng lớn mức dẫn đến nứt, vỡ vùng manh tràng 3.2.2.2 Hậu tắc ruột thắt: - Xoắn ruột hình thái điển hình, hậu xoắn ruột xảy nhanh nặng nề Ngoài rối loạn toàn thân chỗ giống tắc ruột bít quai ruột mạch máu mạc treo… bị thắt nghẹt dễ dẫn đến hoại tử, thủng viêm phúc mạc không xử trí kịp thời - Quai ruột bị xoắn, nghẹt thường dãn to chứa dịch chủ yếu, trừ có quai xoắn đại tràng có nhiều vi khuẩn lên men - Do ứ trệ tĩnh mạch làm thoát huyết tương, máu vào quai ruột xoắn vào ổ bụng - Thiếu máu nuôi dưỡng ruột bị tổn thương, hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột bị phá hủy - Sự tăng sinh vi khuẩn lòng ruột bị ứ đọng làm cho nội độc tố thoát vào ổ phúc mạc tái hấp thu - Cơ chế sốc tắc ruột thắt sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn kết hợp với sốc giảm khối lượng máu tuần hoàn đau TRIỆU CHỨNG ( điển hình ) 4.1 Cơ Đau bụng cơn: sớm nhất, quan trọng nhất, hết thở yên tĩnh, tắc ruột xoắn nghẹt: đau đột ngột, quằn quại kêu la ngất xỉu, liên quan đến đợt nhu động Nôn : - Phụ thuộc vào vị trí tắc + Cao: sớm nhiều + Thấp: muộn - Lúc đầu nôn thức ăn, sau nôn dịch mật muộn nôn chất giống phân Bớ trung đại tiện + Bớ trung tiện: triệu chứng định có tắc hay không + Bí đại tiện: tắc cao giai đoạn đầu đại tiện 4.2 Thực thể Bụng chướng - Phụ thuộc vào vị trí tắc + Cao: chướng + Thấp: chướng nhiều - Phụ thuộc nguyên nhân gây tắc + Do bít: chướng + Do xoắn tiểu tràng: chướng nơi + Xoắn đại tràng Sigma: chướng lệch Quai ruột nổi: gặp bệnh nhân gày yếu, thành bụng mỏng nhẽo Dấu hiệu rắn bũ: + Xuất đau + Đặc hiệu cho tắc ruột học + Không gặp xoắn ruột bệnh nhân bộo có thành bụng dày Các dấu hiệu sờ nắn thành bụng: Bụng mềm, trừ có biến chứng hoại tử, thủng, viêm phúc mạc Sờ thấy khối u + Dị vật lòng ruột + U thành ruột + Búi giun + Khối lồng Gõ: vang so chướng Nghe: tăng nhu động ruột đau Vết sẹo thành bụng: chẩn đoán tắc ruột sau mổ Thăm khám lỗ thoát vị: thoát vị bẹn, đùi ngẹt, thăm khám lỗ thoát vị nguyên tắc bắt buộc Thoát vị bịt nghẹt dễ sót, vào triệu chứng: bà già gầy ốm đau xé mặt đùi ( H/C Howship Romberg ) Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, K trực tràng Toàn thân Biểu hiện: - Mất nước, điện giải - Sốt Phụ thuộc: + Cường độ đau + Mức độ nhiễm độc + Nguyên nhân tắc ruột + Thời gian đến viện sớm hay muộn + Tổn thương tắc ruột 4.4 Cận lâm sàng 4.4.1 X.Quang Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh mức nước mức - 4giờ sau tắc có, hình ảnh phim chụp: + Có mức nước - + Viền quai ruột dày + Có dịch xen quai ruột + Vòm hoành trỏi cao vòm hoành phải + Túi dày dãn bị đẩy lên cao + Ruột dãn chỗ tắc chỗ tắc Phân biệt tắc đại tràng tiểu tràng: - Tiểu tràng: mức nước mức bụng vũm rộng thấp ngấn ngang hình chồng đĩa () ruột già - Đại tràng: mức nước mức nằm hai bên bụng vòm hẹp cao, mức nước mức chiếm phần lòng ruột, ruột non có Giá trị X.Quang: - Chẩn đoán sớm, chẩn đoán phân biệt tắc ruột sớm sau mổ, tắc ruột học hay (chụp nhiều phim cách vài ) - Chẩn đoán vị trí tắc: tắc cao hay thấp ruột non hay ruột già - Khi ổ bụng mờ viền quai ruột dày có dịch ổ bụng Chụp khung đại tràng Sử dụng khi: - Nghi ngờ có tắc đại tràng để chẩn đoán xác định tìm vị trí tắc - Tắc K có hình cắt cụt, khuyết, hẹp - Lồng ruột có hình cua đáy chén lỗ hổng vạch kéo dài - Xoắn đại tràng Sigma: hình mỏ chim Chống định nghi ngờ có thủng ruột, tắc muộn, tắc ruột non Chụp lưu thụng ruột non ( transit intestinal ) Dựng chẩn đoán tắc ruột non mà lâm sàng không rõ, chủ yếu bán tắc ruột Cho bệnh nhân uống Baryt loãng, theo dõi XQuang, chụp nhiều phim, phim cách 30 - 60 phút: hình đọng thuốc Bình thường sau 30 phút hết dày, - hết hồi tràng 4.4.2 Siêu âm: - Hình ảnh quai ruột dãn, tăng nhu động ruột, có dịch ổ bụng - Các dấu hiệu siêu âm tắc ruột học + Đường kính lòng ruột lớn bình thường ( bình thường tiểu tràng 3cm, đại tàng 5cm ) + Độ dày thành ruột thay đổi ( bình thường thành ruột dày 3mm - 5mm ) giai đoạn đầu độ dày thành ruột giảm ( 3mm ), giai đoạn sau có phù nề độ dày thành ruột tăng ( 5mm ) dày chu vi đồng cân xứng + Trong lòng ruột chứa nhiều dịch, chất khác tăng âm + Tăng nhu động ruột lúc vị trí tắc đặc biệt chuyển động tiến, lui chuyển động xoáy chất dịch lòng ruột ( dấu hiệu để phân biệt với liệt ruột ) + Một quai ruột hoàn toàn nhu động quai ruột khác tăng nhu động ( dấu hiệu phân biệt với liệt ruột ) + Khi siêu âm lần khác dịch ổ bụng tăng nhanh chóng, nhiều + Có thể tìm nguyên nhân, vị trí tắc cách sử dụng cách mặt cắt thích hợp để tìm quai ruột dãn đến quai ruột xẹp Một số dấu hiệu giúp xác định vị trí tắc: Tắc tá tràng: quai tá tràng dãn lớn ngang trước động mạch chủ bụng sau động mạch mạc treo tràng Tắc hỗng tràng: van ruột đồng qui với mật độ dày cao Tắc hồi tràng: mật độ quai ruột đồng qui thưa, chiều cao van thấp Tắc đại tràng: quai ruột dãn với ngấn thành ruột + Dịch ổ bụng vựng thấp: khoang Morison, túi cựng Douglas… Nếu ép đầu dũ siêu âm dịch ổ bụng vị trí dồn sang nơi khác 4.4.3 Chụp cắt lớp vi tkính chụp cộng hưởng từ hạt nhân Cho biết hình ảnh ruột dãn, ứ dịch lòng ruột sớm chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị giỏ thành cao Ngoài thấy vị trí tắc, tình trạng tổn thương nặng thành ruột số nguyên nhân tắc ruột bít như: u đưêng tiêu hóa, bỳi giun, bỳi lồng, khối bó thức ăn … 4.4.4 Xét nghiệm máu sinh hoá - Máu cô: hồng cầu tăng, hematocrit tăng, bạch cầu tăng - Rối loạn điện giải: + Na+ bình thường giảm nhẹ, giảm nhiều giai đoạn muộn + K+ giảm giai đoạn sớm tăng giai đoạn muộn + Cl- giảm + HCO3- tăng giai đoạn sớm, giảm giai đoạn muộn - PH tăng giai đoạn sớm, giảm giai đoạn muộn - Ure creatinine máu bình thường tăng nhẹ giai đoạn sớm, tăng nhiều tắc ruột muộn Các dấu hiệu có giá trị đánh giá toàn thân hồi sức 5 DIỄN BIẾN Nếu không điều trị diễn biến nhanh qua giai đoạn - Giai đoạn bắt đầu: đau bụng dội, nôn, bị nặng có sốc, biến đổi chỗ toàn thân hồi phục - Giai đoạn hai: đau khu trỳ nơi tổn thương, có tiếng óc ách, tăng nhu động nơi tổn thương, chướng bụng khu trú vùng đau, biến đổi chỗ toàn thân hồi phục - Giai đoạn 3: nhu động ruột giảm, bụng chướng toàn bộ, đau bụng âm ỉ, không thành cơn, triệu chứng nhiễm độc toàn thân tăng, biến đổi chỗ toàn thân hồi phục - Giai đoạn ( giai đoạn cuối ): cảm ứng, không thấy đau bụng cơn, bụng chướng, nôn nhiều, bí hoàn toàn, biểu nước, nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, tiên lượng nặng khó hồi phục CHẨN ĐOÁN Hội chứng tắc ruột nhiều nguyên nhân Trước bệnh nhân nghi tắc ruột, câu hỏi cần đặt là: - Có tắc ruột không? Tắc hoàn toàn hay bán tắc? Liệu điều trị bảo tồn có khỏi không? Nếu có tắc thì: + Tắc đâu? Ruột non hay ruột già? Cao hay thấp? + Tắc nguyên nhân gì? - Tắc thuộc loại nào: + Do bít hay thắt? Bệnh nhân đến sớm hay muộn? Tiên lượng toàn thân? 6.1 Chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột theo lứa tuổi: Khi nguyên nhân rõ rệt dễ Còn chưa rõ lứa tuổi có giá trị - Trẻ sơ sinh ( 15 ngày đầu sau đẻ ): tắc ruột chủ yếu dị tật bẩm sinh đường tiêu hoá: hậu môn, teo ruột bẩm sinh, phân xu, phình đại tràng tiên thiên - Trẻ bú ( - 12 tháng ): hầu hết lồng ruột, có số dị dạng dài phình đại tràng - Trẻ lớn ( - 12 tuổi ): chủ yếu giun, bó thức ăn, thoát vị nghẹt - Tuổi niên: gặp nhiều loại: xoắn, nghẹt, dính - Người lớn tuổi: chủ yếu K đại trực tràng, có đặc điểm: + Diễn biến chậm từ từ, thể trạng thay đổi + Lâm sàng tắc thấp + Phải thăm trực tràng + Chụp khung đại tràng xác định Ngoài gặp xoắn đại tràng sigma, bà già gầy ốm thoát vị bịt nghẹt ( dấu hiệu Howship - Romberg ) 6.2 Chẩn đoán vị trí tắc Tắc cao (tắc ruột non) - Lâm sàng cấp tính rầm rộ: tắc cao đau nhiều, nôn sớm, nhiều dịch vàng ruột, chướng bụng trên, nước nhanh nhiều, toàn thân suy sụp nhanh - X Quang không chuẩn bị: Ổ bụng có mức nước mức hơi, dày dãn to có mức nước rộng Nhiều mức nước bụng, chân rộng, thành mỏng, xếp hình bậc thang từ hạ sưên trỏi đến hố chậu phải - Nếu chụp nghiêng thÌ mức nước trước cột sống Tắc thấp (tắc đại trực tràng ) - Lâm sàng biểu bán cấp, đau nhẹ, nôn muộn không bí rõ Bụng chướng nhiều, căng, chướng toàn ổ bụng, sờ rõ quai ruột Toàn thân thay đổi chậm - X Quang bụng không chuẩn bị: nhiều mức nước rải rác quanh bụng, mức nước mức dọc khung đại tràng cổ to chân hẹp (cao lớn rộng) thành dày Chụp nghiêng thấy mức nước sau cột sống Có thể chụp thụt baryt thấy thuốc dừng lại ruột già + Tắc đại tràng: HCP có + Tắc đại tràng trái: Có nhiều đại tràng ngang 6.3 Chẩn đoán phân biệt 6.3.1 Những bệnh cấp cứu ngoại khoa - Cơn đau quặn thận - Cơn đau quặn gan - Cơn viêm dày cấp - Tắc ruột 6.3.2 Những bệnh cấp tkính ngoại khoa - Viêm phúc mạc: có tắc ruột năng, đau liên tục, phản ứng, co cứng thành bụng, dấu hiệu Blumberg ( + ) - Viêm tụy cấp: người béo, sau ăn cỗ, amylase tăng, dịch hồng - Bệnh lý phụ nữ: u nang buồng trứng xoắn, chửa vỡ - Tắc mật sỏi ĐIỀU TRỊ: 7.1 Nguyên tắc: Điều trị phẫu thuật kết hợp với hồi sức ngoại khoa trước sau mổ nằm điều chỉnh rối loạn toàn thân tắc ruột gây nên ( rối loạn nước điện giải ) loại trừ nguyên nhân gây tắc, phục hồi lưu thông ruột 7.2 Điều trị rối loạn toàn thân tắc ruột gây nên - Truyền dịch điện giải theo điện giải đồ, huyết tương, máu - Hút dịch dày ruột, phải làm ngay: dặt sonde dày để hút dịch chỗ tắc - Kháng sinh thuốc trợ sức, corticoid, giảm đau 7.3 Điều trị phẫu thuật để giải nguyên nhân tắc, phục hồi lưu thông ruột 7.3.1 Gây mê NKQ có giãn 7.3.2 Đường mổ: Nếu biết nguyên nhân tắc đường mổ phụ thuộc vị trí nguyên nhân phẫu thuật dự định tiến hành Nếu nguyên nhân chưa rừ ràng nên dùng đường trắng rốn 7.3.3 Thăm dò: Tìm vị trí tắc: Khi vào ổ bụng, cho tay vào hố chậu phải kiểm tra gúc hồi manh tràng, góc hồi manh tràng xẹp tắc ruột non, lần ngược lên Nếu dãn tắc đại tràng, lần dọc theo khung đại tràng Chỗ tắc ranh giới đoạn dãn to đoạn xẹp Đánh giá tổn thương - Dịch ổ bụng: + Màu vàng tắc đơn + Dịch hồng + màu đen nghẹt hay xoắn ruột + Dịch vàng lợn cợn, có thức ăn giả mạc cần theo dõi thủng ruột - Ruột: phải đánh giá quai ruột nghẹt + Nếu hồng hào, mạc trơn bóng, có nhu động, mạch máu đập tốt + Tím đen = hoại tử + Trung gian: phong bế mạc treo Novocain, ủ ấm nước muối sinh lý ấm 7.3.4 Xử trí nguyên nhân gây tắc ruột Dị vật lòng ruột: + Đẩy dị vật: dị vật gần góc hồi manh tràng Ta đẩy qua van Bauhin Nếu không mở ruột lấy dị vật (không nên mở gần gúc hồi manh tràng) + Mở ruột lấy dị vật: mổ chỗ tắc, lấy dị vật khâu kín Thoát vị bẹn, đùi nghẹt: - Phải xử trí ruột nghẹt, sau khâu phục hồi thành bụng cách: + Mở túi thoát vị, cắt cổ túi giải phúng tạng nghẹt Nếu ruột hồng tiến hành tái tạo thành bụng Nếu ruột hoại tử, phải cắt đoạn ruột, nối dẫn lưu tùy theo trường hợp cụ thể Lồng ruột - Ở trẻ em: tiến hành tháo lồng cố định Nếu không tháo lồng ruột bị hoại tử cần cắt đoạn ruột - Người lớn: tháo lồng, cố định hồi tràng với đại tràng, manh tràng với thành bụng, cắt ruột thừa Nếu có u, cắt đoạn ruột có khối u nối tắt Xoắn ruột.: - Tháo xoắn cắt bỏ nguyên nhân gây xoắn: + Xoắn ruột non: Tháo xoắn chưa có biểu hoại tử, có biểu hoại tử cắt đoạn ruột rộng rãi tới chỗ nuôi tốt + Xoắn đại tràng sigma: Khi chưa hoại tử tháo xoắn cố định đại tràng sigma vào thành bụng Nếu hoại tử cắt đoạn đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo K đại trực tràng: - Đại tràng phải: Nếu không cắt mở thụng manh tràng nối tắt Nếu cắt cắt 1/2 đại tràng phải, lưu hồi tràng làm phẫu thuật Quénu - Đại tràng trái: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang mà không cắt khối u cắt u làm hậu môn nhân tạo - Trực tràng: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma Tắc ruột tái phát phải mổ mổ lại nhiều lần sau giải nguyên nhân tắc ruột phải nghĩ đến việc cố định lại ruột Làm phẫu thuật xếp ruột tạo dính ruột có thứ tự không bị gập góc thường tắc ruột sau mổ dính nhiều lần - Phẫu thuật Noble (TB Noble - 1937), gọi phẫu thuật xếp ruột: gỡ dính, xếp ruột lại bè khâu bờ tự gần mạc treo hai quai ruột sát đoạn 18 - 20cm, góc để - cm không khâu Bệnh viện Việt Đức dùng từ đầu năm 1958 *Ưu điểm: Hạn chế tắc ruột sau mổ việc xếp ruột có trật tự Do khâu phủ mạc tổn thương nên giảm biến chứng rũ ruột sau mổ *Nhược điểm: Ruột xếp thành khối cứng chắc, nhu động sinh lý nên gây đau Tốn thời gian mổ dễ dẫn đến sốc Mũi kim khâu làm thủng ruột Khi mổ lại khó khăn - Phẫu thuật Childs- Phillips ( W.A Childs R.A.Phillips - 1960) gọi phẫu thuật xếp cố định mạc treo tiểu tràng : gỡ dính, xếp ruột thành bè cố định ruột ba sợi tơ khâu xuyên qua mạc treo, thắt sợi riêng kiểu chữ U, mối cách 2cm Việt - Đức làm từ năm 1961 Tại viện quân y 103, Lê Trọng Bổng làm 58 cas ( Luận án PTS, 1983) *Ưu điểm: Làm nhanh hơn, nguy thủng ruột, ruột tự *Nhược điểm: Có thể khõu vào mạch máu mạc treo Có thể bị tắc ruột lại - Phẫu thuật xếp cố định mạc treo tiểu tràng có cải biên J.D.Mac Carthy T.J.Scharf-1965: dựng nylon khâu xuyên lần ( Phẫu thuật Childs xuyên lần) *Ưu điểm: Đỡ làm tổn thương mạch máu, thời gian mổ nhanh Tất phẫu thuật phải cắt ruột thừa kết hợp * Nhược điểm phẫu thuật xếp cố định ruột là: Thời gian mổ kéo dài, trung tiện chậm Không hoàn toàn tránh tắc Nếu mổ lại bụng khó khăn việc tìm tổn thương Cũng có tác giả chủ trương không nên áp dụng phương pháp nên bệnh nhân tắc ruột lại (do bã thức ăn, giun u ruột….) ác cấp cứu bụng khác khó khăn cho việc mổ xử trí thương tổn Tài liệu tham khảo Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2 Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984 Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985 Tai biến biến chứng phẫu thuật HVQY 1988 Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, phần bụng 1986 phần tụy lách 1991 Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997 Maingot sAbdominal operations T1, T2 – Appleton & Lange, A Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997 David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997 10 Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên [...]... lòng ruột, ruột non có hơi Giá trị của X.Quang: - Chẩn đoán sớm, chẩn đoán phân biệt tắc ruột sớm sau mổ, tắc ruột cơ học hay cơ năng (chụp nhiều phim cách nhau vài giờ ) - Chẩn đoán vị trí tắc: tắc cao hay thấp ruột non hay ruột già - Khi ổ bụng mờ viền các quai ruột dày là có dịch trong ổ bụng Chụp khung đại tràng Sử dụng khi: - Nghi ngờ có tắc ở đại tràng để chẩn đoán xác định tìm vị trí tắc - Tắc. .. nhân Trước một bệnh nhân nghi tắc ruột, các câu hỏi cần đặt ra là: - Có tắc ruột không? Tắc hoàn toàn hay bán tắc? Liệu điều trị bảo tồn có khỏi không? Nếu có tắc thì: + Tắc ở đâu? Ruột non hay ruột già? Cao hay thấp? + Tắc do nguyên nhân gì? - Tắc thuộc loại nào: + Do bít hay do thắt? Bệnh nhân đến sớm hay muộn? Tiên lượng toàn thân? 6.1 Chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột theo lứa tuổi: Khi nguyên... tràng sigma Tắc ruột tái phát phải mổ đi mổ lại nhiều lần thì sau khi giải quyết nguyên nhân tắc ruột phải nghĩ đến việc cố định lại ruột Làm phẫu thuật xếp ruột hoặc tạo dính ruột có thứ tự không bị gập góc thường là những tắc ruột sau mổ dính nhiều lần - Phẫu thuật Noble (TB Noble - 1937), được gọi là phẫu thuật xếp ruột: gỡ dính, xếp ruột lại từng bè và khâu bờ tự do gần mạc treo của hai quai ruột sát... vị trí tắc bằng cách sử dụng cách mặt cắt thích hợp để tìm ra quai ruột dãn đến quai ruột xẹp Một số dấu hiệu giúp xác định vị trí tắc: Tắc tá tràng: quai tá tràng dãn lớn đi ngang trước động mạch chủ bụng và sau động mạch mạc treo tràng trên Tắc hỗng tràng: các van ruột đồng qui với mật độ dày và cao Tắc hồi tràng: mật độ các quai ruột đồng qui thưa, chiều cao van thấp Tắc đại tràng: quai ruột dãn... tìm vị trí tắc - Tắc do K có hình cắt cụt, khuyết, hẹp - Lồng ruột có hình càng cua đáy chén lỗ hổng vạch kéo dài ở giữa - Xoắn đại tràng Sigma: hình mỏ chim Chống chỉ định khi nghi ngờ có thủng ruột, tắc muộn, tắc ruột non Chụp lưu thụng ruột non ( transit intestinal ) Dựng chẩn đoán tắc ruột non mà lâm sàng không rõ, chủ yếu trong bán tắc ruột Cho bệnh nhân uống Baryt loãng, theo dõi màn XQuang, chụp... - Tắc mật do sỏi 7 ĐIỀU TRỊ: 7.1 Nguyên tắc: Điều trị phẫu thuật kết hợp với hồi sức ngoại khoa trước trong và sau mổ nằm điều chỉnh các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên ( rối loạn nước điện giải ) và loại trừ nguyên nhân gây tắc, phục hồi lưu thông ruột 7.2 Điều trị các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên - Truyền dịch và điện giải theo điện giải đồ, huyết tương, máu - Hút dịch dạ dày ruột, ... manh tràng xẹp là tắc ở ruột non, lần ngược lên Nếu dãn thì tắc ở đại tràng, lần dọc theo khung đại tràng Chỗ tắc là ranh giới giữa đoạn dãn to ở trên và đoạn xẹp ở dưới Đánh giá tổn thương - Dịch trong ổ bụng: + Màu vàng trong là tắc đơn thuần + Dịch hồng + màu đen là nghẹt hay xoắn ruột + Dịch vàng lợn cợn, có thức ăn giả mạc thì cần theo dõi thủng ruột - Ruột: phải đánh giá quai ruột nhất là khi... âm: - Hình ảnh quai ruột dãn, tăng hoặc mất nhu động ruột, có dịch trong ổ bụng - Các dấu hiệu siêu âm trong tắc ruột cơ học + Đường kính lòng ruột lớn hơn bình thường ( bình thường tiểu tràng 3cm, đại tàng 5cm ) + Độ dày thành ruột thay đổi ( bình thường thành ruột dày 3mm - 5mm ) ở giai đoạn đầu độ dày thành ruột giảm đi ( dưới 3mm ), ở giai đoạn sau khi có phù nề độ dày thành ruột tăng ( trên 5mm... đều và cân xứng + Trong lòng ruột chứa nhiều dịch, hơi và các chất khác tăng âm + Tăng nhu động ruột từng lúc trên vị trí tắc đặc biệt là sự chuyển động tiến, lui và chuyển động xoáy của chất dịch trong lòng ruột ( dấu hiệu để phân biệt với liệt ruột ) + Một quai ruột mất hoàn toàn nhu động trong khi các quai ruột khác vẫn còn và tăng nhu động ( dấu hiệu phân biệt với liệt ruột ) + Khi siêu âm các lần... - 4giờ sau tắc đó có, các hình ảnh trên phim chụp: + Có mức nước - hơi + Viền các quai ruột dày + Có dịch xen giữa các quai ruột + Vòm hoành trỏi cao bằng vòm hoành phải + Túi hơi dạ dày dãn và bị đẩy lên cao + Ruột dãn trên chỗ tắc và không có hơi ở dưới chỗ tắc Phân biệt tắc đại tràng và tiểu tràng: - Tiểu tràng: mức nước mức hơi ở giữa bụng vũm rộng và thấp ngấn ngang hình chồng đĩa () ruột già không ... + Tắc ruột năng: chiếm - 5% + Tắc ruột học: chiếm 95 - 97% Nếu theo tiến triển chia ra: + Tắc ruột cấp tkính tắc ruột bán cấp + Tắc ruột hoàn toàn tắc ruột không hoàn toàn - Kết điều trị tắc ruột. .. qủa tắc ruột: 3.2.2.1 Hậu tắc ruột bít: - Trong tắc ruột non rối loạn đoạn ruột chỗ tắc xảy nhanh chúng nặng Lúc đầu chế thần kinh nhu động ruột phản nhu động ruột tăng mạnh sau giảm dần thành ruột. .. tắc ruột nhiều nguyên nhân Trước bệnh nhân nghi tắc ruột, câu hỏi cần đặt là: - Có tắc ruột không? Tắc hoàn toàn hay bán tắc? Liệu điều trị bảo tồn có khỏi không? Nếu có tắc thì: + Tắc đâu? Ruột