Tài liệu nội khoa

ÁP XE PHỔ I Đa ̣i cương và đinh ̣ nghıã Đinh ̣ nghıã : Áp xe phổ i là ổ mủ nhu mô phổ i, sau ô ̣c mủ ngoài thı̀ ta ̣o thành hang mới, quá trıǹ h hoa ̣i tử viêm nhiễm cấ p tıń h ở phổ i ( VK, KST, nấ m, không phải lao) Trong thời đa ̣i kháng sinh hiê ̣n áp xe phổ i chủ yế u đươ ̣c điề u tri bằ ̣ ng nô ̣i khoa chı̉ đinh ̣ phẫu thuâ ̣t ngày càng ıt́ Tuổ i mắ c bê ̣nh hay gă ̣p từ 45-55, nam gă ̣p nhiề u nữ Nguyên nhân: Nguyên nhân áp xe phổ i đươ ̣c sắ p xế p sau: 2.1 Viêm nhiễm hoa ̣i tử: Do VK làm mủ: Tu ̣ cầ u vàng, Klebsiella, Liên cầ u nhóm A Nấ m: Aspergillus, Candida Albicans, Mucor KST: Amıṕ , sán lá phổ i 2.2 Ổ nhồ i máu ở phổi do: Tắ c ma ̣ch phổ i ( Embolie) Tắ c ma ̣ch nhiễm khuẩ n( Do các VK yế m khı́ khác: Tu ̣ cầ u, nấ m, Candida) Viêm ma ̣ch máu: Viêm nút quanh đô ̣ng ma ̣ch, u ̣t 2.3 Ung thư nguyên phát ở phế quản 2.4 Những nguyên nhân khác: Kén nhiễm khuẩ n Tổ n thương hoa ̣i tử bê ̣nh bu ̣i phổ i ở Viê ̣t Nam những nguyên nhân thường gă ̣p là: Tu ̣ cầ u vàng, Liên cầ u, phế cầ u, trực khuẩ n mủ xanh, Escherichia coli, Proteus miraculis, amıṕ nhấ t là áp xe gan vỡ lên 2.5 Các yế u tố thuâ ̣n lơ ̣i: Có di vâ ̣ ̣t nằ m phổ i Sau gây mê đă ̣t nô ̣i khı́ quản, mở khı́ quản, thở máy Sau phẫu thuâ ̣t vùng tai mũi ho ̣ng, hàm mă ̣t Mô ̣t số bê ̣nh mañ tıń h: Đái tháo đường, bê ̣nh phổ i ma ̣n tıń h, VPQ ma ̣n tıń h, giañ phế quản Nghiê ̣n rươ ̣u, thuố c lá Đă ̣t Catheter tıñ h ma ̣ch dài ngày Triêụ chứng lâm sàng, câ ̣n lâm sàng: Áp xe phổ i nguyên nhân nào cũng diễn biế n qua giai đoa ̣n: 3.1 Giai đoa ̣n viêm: * Hô ̣i chứng nhiễm khuẩ n: Số t cao: 39-400C, môi khô, lưỡi bẩ n, đái ıt́ , nước tiể u sẫm màu - Xét nghiê ̣m : Ba ̣ch cầ u tăng cao, nhấ t là ba ̣ch cầ u ĐNTT chiế m 80-90%, tố c đô ̣ máu lắ ng tăng * Triê ̣u chứng ở phổ i: Ho kha ̣c đờm đă ̣c, có ho máu Đau ngực, đau bên ngực bi bê ̣ ̣nh, có đau ngực là triê ̣u chứng nổ i bâ ̣t Khó thở: TST > 25l/ phút Khám phổ i: Có hô ̣i chứng đông đă ̣c mô ̣t vùng, ral nổ ở vùng tổ n thương, hô ̣i chứng giảm ( rấ t thường gă ̣p) * Xquang: Chı̉ thấ y đám mờ là viêm phổ i 3.2 Giai đoa ̣n ô ̣c mủ: Ộc mủ có xuấ t hiê ̣n sớm 5-6 ngày, sau bê ̣nh bắ t đầ u, có ô ̣c mủ xảy rấ t muô ̣n 50-60 ngày Số lươ ̣ng mủ ô ̣c nhiề u 300-500ml mủ/ 24h, hoă ̣c có thể kha ̣c ıt́ mô ̣t kéo dài Tıń h chấ t của mủ: Mủ hôi thố i VK yế m khı,́ mủ màu Sôcôla amıṕ , mủ màu vàng mâ ̣t có thể áp xe đường mâ ̣t vỡ thông lên phổ i Cầ n cấ y mủ để xác đinh ̣ loa ̣i VK và làm kháng sinh đồ Sau ô ̣c mủ nhiê ̣t đô ̣ giảm đi, bê ̣nh nhân thấ y đễ chiụ vẫn tiế p tu ̣c kha ̣c mủ Mủ nhiề u nhiê ̣t đô ̣ giảm , mủ ıt́ nhiê ̣t đô ̣ vẫn cao Khám phổ i: Thấ y ral nổ vùng, hô ̣i chứng đông đă ̣c hoă ̣c giảm, triê ̣u chứng hang không rõ rê ̣t 3.3 Giai đoa ̣n thành hang: Trong trường hơ ̣p điể n hıǹ h có thể có hô ̣i chứng hang: Nghe tiế ng thổ i hang rõ rê ̣t, có chı̉ thấ y hô ̣i chứng đông đă ̣c hoă ̣c hô ̣i chứng giảm hang nằ m sâu hoă ̣c còn chứa nhiề u mủ Xquang: Hıǹ h hang tròn hoă ̣c bầ u du ̣c, có mức nước Tiế n triển và biế n chứng: Trong thời đa ̣i kháng sinh áp xe phổ i đươ ̣c coi là bê ̣nh lành tıń h, vâ ̣y vẫn còn số biế n chứng như: Tràn mủ màng phổ i ổ áp xe thông với màng phổ i Ho máu: Do tổ n thương các ma ̣ch máu lớn nhấ t là ổ áp xe gầ n rố n phổ i Nhiễm khuẩ n huyế t Viêm mủ trung thấ t, viêm mủ màng ngoài tim Giañ phế quản và xơ phổ i Tử vong nhiễm khuẩ n huyế t, suy hô hấ p nă ̣ng, suy kiê ̣t Chẩn đoán: 5.1 Chẩn đoán xác đinh: ̣ Hô ̣i chứng nhiễm trùng - Triê ̣u chứng ô ̣c mủ Xquang: Có hıǹ h hang, có mức nước Nhưng là muô ̣n nế u chúng ta chờ ô ̣c mủ Nên nghı ̃ đế n ápxe phổ i bê ̣nh nhân có thở hôi Khám phổ i có hô ̣i chứng đông đă ̣c hay hô ̣i chứng giảm Xquang chı̉ là đám mờ, bê ̣nh kéo dài tuầ n 5.2 Chẩn đoán phân biêt:̣ Giai đoa ̣n viêm: Cầ n phân biê ̣t với viêm phổ i Giai đoa ̣n ô ̣c mủ: Cầ n chẩ n đoán phân biê ̣t với: + Giañ phế quản bô ̣i nhiễm Rấ t thường gă ̣p có người là áp xe giañ phế quản Hô ̣i chứng nhiễm khuẩ n Kha ̣c mủ kéo dài, có thể có ho máu Có tiề n sử ho và kha ̣c đờm kéo dài Xquang: Hıǹ h mờ không đề u Chẩ n đoán xác đinh: ̣ Chu ̣p cắ t lớp, chu ̣p phim phổ i có cản quang thấ y hıǹ h ảnh giañ phế quản + Kén bô ̣i nhiễm: Thường là kén bẩ m sinh, nhiề u kén, ở phổ i Hô ̣i chứng nhiễm khuẩ n Có kha ̣c mủ Xquang: hıǹ h mức nước mức Sau điề u tri hế ̣ t nhiễm khuẩ n hıǹ h ảnh kén vẫn giữ nguyên + Ung thư phổ i: Cầ n chú ý đế n K phổ i có biể u hiê ̣n áp xe phổ i Khi khố i u bi hoa ̣ ̣i tử bô ̣i nhiễm hıǹ h ảnh lâm sàng và Xquang giố ng mô ̣t áp xe phổ i Chẩ n đoán dựa vào: Người lớn tuổ i thường 45-55 tuổ i, nghiê ̣n thuố c lá, ho khan, ho máu vài lầ n tiề n sử Điề u tri hế ̣ t nhiễm khuẩ n dấ u hiê ̣u XQ vẫn còn tồ n ta ̣i tháng + Lao hang: Dựa vào tiề n sử, Có hô ̣i chứng nhiễm khuẩ n ma ̣n tıń h + Chẩ n đoán phân biê ̣t với: Áp xe thực quản, rò màng phổ i phế quản, áp xe dưới hoành, nang tu ̣ máu, kén sán chó 5.3 Chẩn đoán nguyên nhân: Hỏi kỹ tiề n sử bê ̣nh nhân: Bi să ̣ ̣c, di vâ ̣ ̣t, chấ n thương lồ ng ngực Dựa vào tıń h chấ t của mủ: Mủ thố i VK yế m khı,́ mủ màu nâu Sôcôla amıṕ Nuôi cấ y môi trường ái khı,́ yế m khı́ để xác đinh ̣ loa ̣i VK và làm kháng sinh đồ Tım ̀ amıṕ mủ - Tım ̀ trực khuẩ n lao nhiề u lầ n Nuôi cấ y môi trường Sabouraud để tım ̀ nấ m Điều tri:̣ 6.1 Điều tri nô ̣ ̣i khoa: * Nguyên tắ c: Dựa vào kế t quả kháng sinh đồ để cho ̣n kháng sinh Nế u chưa có kháng sinh đồ ta có thể cho ̣n kháng sinh thuô ̣c các nhóm: Beta lactam, Quinolon Thường điề u tri ke ̣ ́ o dài tháng Nế u mủ thố i thı̀ cầ n kế t hơ ̣p thêm Metronidazol Có tác giả khuyên dùng kháng sinh đế n hıǹ h ảnh Xquang bi ̣ xoá hế t chı̉ còn dải xơ Dẫn lưu tư thế kế t hơ ̣p với gõ, lắ c, rung lồ ng ngực Cho các thuố c long đờm như: Mucomyst, Mucitux Soi hút phế quản: Chı̉ làm nào có tắ c phế quản di ̣ vâ ̣t hoă ̣c mủ không thoát đươ ̣c Nế u áp xe amıṕ cho emetin, metronidazol ( Flagyl) Kinh nghiê ̣m chúng cho thấ y: Chẩ n đoán sớm, điề u tri tấ n công từ đầ u thı̀ bê ̣nh thoái triể n nhanh Điề u tri nô ̣ ̣i khoa bảo tồ n ıt́ nhấ t tháng Tiêu chuẩ n khỏi bê ̣nh: Hế t số t, ăn uố ng ngon miê ̣ng, lên cân, máu lắ ng trở về bıǹ h thường, hıǹ h ảnh Xquang bi xoa ̣ ́ , chı̉ còn những dải xơ 6.2 Điều tri ngoa ̣i khoa: Cắ t thuỳ phổ i, cắ t bên phổ i Chı̉ đinh: ̣ Áp xe phổ i mañ tıń h Ho máu tái phát nhiề u lầ n và nă ̣ng Áp xe phổ i phố i hơ ̣p với giañ phế quản K phổ i áp xe hoá Ngày kháng sinh tố t nên ıt́ chı̉ đinh ̣ phẫu thuâ ̣t HEN PHẾ QUẢN I Khái niêm, ̣ nguyên nhân, chế hen: Khái niêm: ̣ Hen phế quản là mô ̣t hô ̣i chứng có đă ̣c điể m là viêm ma ̣n tıń h đường thở (phế quản) Có sự tham gia của nhiề u tế bào viêm chủ yế u là tế bào Mastocyte, Eosinophule nhiề u chấ t trung gian hoá ho ̣c Làm tăng phản ứng phế quản thường xuyên với nhiề u tác nnhân kıć h thıć h, dẫn đế n co he ̣p toàn bô ̣ khı́ phế quản, gây nên khó thở ra, châ ̣m Mức đô ̣ co he ̣p thay đổ i có thể tự hồ i phu ̣c hoă ̣c hồ i phu ̣c sau dùng thuố c giañ phế quản Nguyên nhân: Có các loa ̣i kıć h thıć h gây hen: - Các di nguyên: ̣ + Bu ̣i nhà + Phấ n hoa + Lông thú + Ngũ cố c, bào tử nấ m, mố c, men + Thức ăn: tôm, cua, cá biể n, hoa quả(dứa) + Cao su, chấ t dẻo + Các mùi vi,̣ khói hoá chấ t: Etxăng, nước hoa + Các thuố c giảm đau: Indomethacin, Analgin + Các thuố c kháng sinh: Penicillin Tetracyclin + Các thuố c khác: Piperazin, Cimetidin + Nhiễm VR: VR cúm A, VR mũi, VR hơ ̣p bào hô hấ p + Nhiễm khuẩ n đường hô hấ p trên: Viêm xoang, Viêm amidal, mũi + Các yế u tố thầ n kinh, tâm thầ n: Chấ n thương tâm lý, Stress, xúc cảm ma ̣nh + Yế u tố nô ̣i tiế t: Rố i loa ̣n chức buồ ng trứng, thời kỳ kinh nguyê ̣t, chửa đẻ, tiề n mañ kinh, thiế u hu ̣t Gluco corticoid + Trào ngươ ̣c da ̣ dày, thực quản + Ô nhiễm môi trường: sương mù, khói, khı́ la ̣nh, thay đổ i thời tiế t đô ̣t ngô ̣t + Vâ ̣n đô ̣ng gắ ng sức: Hen gắ ng sức + Yế u tố bẩ m sinh, di truyề n: Bố me ̣ bi ̣hen cái có thể mắ c hen nhiề u + Các nguyên nhân khác: Có thể làm bùng phát hen: Sau phẫu thuâ ̣t, chấ n thương +Hen nghề nghiê ̣p: Làm viê ̣c tiế p xúc với hoá chấ t, bu ̣i các ̣t gũ cố c, chè, thuố c lá Cơ chế bênh ̣ sinh: - Hen phế quản là bê ̣nh lý của viêm ma ̣n tıń h các phế quản( Còn go ̣i là đường thở) Mức đô ̣ viêm đường thở tương quan chă ̣t chẽ với mức đô ̣ tắ c ngheñ và tăng đáp ứng phế quản - Viêm đường thở gây rố i loa ̣n apotosic(quá trıǹ h chế t theo chương trıǹ h) của các tế bào và cuố i cùng dẫn đế n tu bổ la ̣i đường thở gây nên viêm đường thở ma ̣n tıń h rồ i tắ c ngheñ phế quản Thời gian đầ u còn hồ i phu ̣c sau này sẽ không hồ i phu ̣c đươ ̣c II Triêụ chứng lâm sàng: Đă ̣c điểm hen: Triê ̣u chứng chıń h của hen phế quản là hen, khó thở có hồ i phu ̣c - Dấ u hiê ̣u báo trước: Hắ t hơi, sổ mũi, ngứa mắ t hoă ̣c đỏ mắ t ( viêm màng tiế p hơ ̣p di ̣ ́ ng), ho khan vài tiế ng, có buồ n ngủ - Cơn khó thở xuấ t hiê ̣n đô ̣t ngô ̣t thay đổ i thời tiế t, thường vào ban đêm, nă ̣ng nhấ t vào lúc 3-4 giờ sáng - Cơn khó thở: Khó thở châ ̣m, khó thở ra, thở rıt́ lên, khó thở tăng dầ n, phải tỳ tay vào thành giường để thở, đòi mở toang cửa để thở, mê ̣t nho ̣c, vã mồ hôi, tiế ng nói bi ̣ ngắ t quañ g Cơn khó thở kéo dài 15 phút có hàng giờ hoă ̣c liên miên cả ngày không dứt - Cơn khó thở có thể tự hế t, không phải dùng thuố c hoă ̣c giảm và hế t nhanh chóng sau dùng thuố c giañ phế quản - Khi hen giảm bê ̣nh nhân kha ̣c đờm trắ ng dıń h và quánh giố ng ̣t trai hoă ̣c ̣t bô ̣t sắ n chıń - Bê ̣nh nhân có thể ho khan ma ̣n tıń h nhiề u là khó thở, dùng thuố c giañ phế quản có thể làm hế t ho Có hın ̀ h thái lâm sàng thường gă ̣p: 2.1 Cơn hen kich ̣ phát, khó thở ngắ t quãng - Nguyên nhân thường di ̣ ́ ng, gă ̣p ở bê ̣nh nhân trẻ tuổ i - Thường xảy vào ban đêm và tái diễn những hoàn cảnh tương tự nhau, khó thở phải ngồ i dâ ̣y, thı̀ khó thở châ ̣m, rıt́ lên, thı̀ khó thở nhanh, thở vào khó, ma ̣ch nhanh, không số t - Nghe phổ i bao giờ cũng có ral rıt́ , ral ngáy lan toả cả bên phổ i - Khi đỡ khó thở kha ̣c đờm nhầ y lỏng đó có những ̣t nhầ y đă ̣c, sau vài giờ nghe phổ i vẫn còn thấ y ral rıt́ hoă ̣c ral ngáy - Giữa các hen phổ i la ̣i trở la ̣i bıǹ h thường 2.2 Cơn hen khó thở liên tục - Khó thở thường xuyên kéo dài nhiề u giờ, nhiề u ngày, từ xa có thể nghe tiế ng rıt́ cò cử - Lồ ng ngực căng giañ , gõ vang trong, hô hấ p phu ̣ hoa ̣t đô ̣ng ma ̣nh rõ rê ̣t, co rút gian sườn - Nghe phổ i nhiề u ral rıt́ hoă ̣c ral ngáy giố ng tiế ng chim bồ câu gù - Kha ̣c đờm nhiề u, quánh nế u có bô ̣i nhiễm phế quản thı̀ đờm nhầ y mủ vàng hoă ̣c xanh - Cơn hen khó thở liên tu ̣c có thể kéo dài cả tuầ n lễ ảnh hưởng đế n ăn uố ng, giấ c ngủ của bê ̣nh nhân và có thể làm bùng phát khó thở kich ̣ phát kèm theo suy hô hấ p 2.3 Cơn hen cấ p tı́nh năṇ g, thường gọi là hen ác tı́nh - Là biế n chứng của hen phế quản nhấ t là ở thể khó thở liên tu ̣c Đó là hen nă ̣ng kéo dài 24 giờ khó thở tım ́ tái, điề u tri ̣ bằ ng thuố c hen thông thường không đỡ * Hen tố i cấ p tıń h là thể hen gây nga ̣t thở đô ̣t ngô ̣t có thể tử vong vòng giờ Các dấ u hiêụ của hen phế quản nă ̣ng Có ≥ dấ u hiê ̣u nă ̣ng sau, điề u tri 60 ̣ phút không giảm * Khó thở +++ * Tım ́ * Co kéo: +++ * RL tinh thầ n * Nói khó * Ran rıt́ * TST> 30l/phút * TStim >110l/phút * Ma ̣ch đảo > 20mmHg * PaCO2 >42mmHg * PaO2 < 60 mmHg * Cung lươ ̣ng đın̉ h rấ t khó đo (Vı̀ BN không quen) Các dấ u hiêụ của hen nguy kich ̣ Có dấ u hiê ̣u nguy kich ̣ sau: Bê ̣nh nhân hen phế quản nă ̣ng * Phổ i im lă ̣ng * Rố i loa ̣n ý thức * Tu ̣t huyế t áp * Thở châ ̣m < 10l/phút III Triêụ chứng câ ̣n lâm sàng Xquang phổi: * Nhiề u bê ̣nh nhân xquang phổ i vẫn bıǹ h thường * Trong ̣t hen kéo dài hoă ̣c hen: Lồ ng ngực và hoành ıt́ di đô ̣ng, xương sườn nằ m ngang, các khoang liên sườn giañ rô ̣ng, phế trường sáng, rố n phổ i đâ ̣m Thăm dò chức hô hấ p: 2.1 Có tiêu chuẩ n thông khı́ quan trọng để chẩ n đoán hen phế quản: * Rố i loa ̣n thông khı́ tắ c ngheñ có hồ i phu ̣c đươ ̣c ( dùng test hồ i phu ̣c phế quản) * Đo cung lươ ̣ng đın̉ h (PEER) thấ y dao đô ̣ng giữa sáng và chiề u >20% ngày và tuầ n lễ 2.2 Phản ứng phế quản tăng cao (Dùng test kı́ch thı́ch phế quản) 2.3 Sức cản đường thở (RaW) tăng lên, FEV1 giảm, chı̉ số Tiffeneau giảm 2.4 Để theo dõi hen và để xác đinh ̣ mức độ năṇ g nhe ̣ của hen thı̀ dùng cung lượng đı̉nh (PEER) Theo quy ước quố c tế 1998: Hen nhe ̣ PEER >80% số hiê ̣u lý thuyế t Hen trung bıǹ h PEER từ 60-80% số hiê ̣u lý thuyế t Hen nă ̣ng PEER < 60% số hiê ̣u lý thuyế t Đo khı́ máu: thường làm hen nă ̣ng * PaO2 giảm có 50mmHg (khi có suy hô hấ p) * SaO2 giảm hen nă ̣ng * pH máu giảm có toan hô hấ p Xé t nghiêm ̣ thường quy * CTM: số lươ ̣ng ba ̣ch cầ u tăng hen cấ p tıń h * Số lươ ̣ng ba ̣ch cầ u và đa nhân trung tıń h tăng cao có bô ̣i nhiễm phế quản * Ba ̣ch cầ u ái toan (E) tăng phổ biế n ( từ 10% trở lên) * Đờm có E, tinh thể Charcot-Leyđen, hıǹ h xoắ n Curschmann Cầ n làm thêm: Điê ̣n tim, khám tai mũi ho ̣ng, xoang, nhấ t là chu ̣p xoang Các xét nghiê ̣m miễn dich ̣ + Test da và di nguyên ̣ + Đinh ̣ lươ ̣ng IgE toàn phầ n: không đă ̣c hiê ̣u + Đinh ̣ lươ ̣ng Reagin đă ̣c hiê ̣u IV Chẩn đoán hen: 1.Chẩn đoán xác đinh: ̣ * Tiề n sử có các triê ̣u chứng sau: - Ho tăng về đêm - Thở rıt́ , khò khè tái phát - Khó thở tái phát - Cảm giác nă ̣ng ngực tái phát Các triê ̣u chứng xuấ t hiê ̣n và nă ̣ng lên về đêm và sáng sớm làm người bê ̣nh thức dâ ̣y, hoă ̣c xuấ t ̣n sau vâ ̣n đô ̣ng gắ ng sức, xúc đô ̣ng, thay đổ i thời tiế t, tiế p xúc với số di nguyên đường hô hấ p (khói bu ̣i, phấ n hoa) ̣ * Có tiề n sử gia đıǹ h, bản thân mắ c các bê ̣nh di ̣ ứng hen phế quản, chàm, viêm mũi di ̣ ́ ng, viêm kế t ma ̣c mùa xuân - Để chẩ n đoán hen cầ n khai thác tiề n sử, bê ̣nh sử, thăn dò chức hô hấ p, xquang phổ i, và các xét nghiê ̣m đă ̣c hiê ̣u khác - Có thể chẩ n đoán xác đinh ̣ nế u thấ y hen điể n hıǹ h đươ ̣c mô tả sau: + Tiề n triê ̣u: Hắ t hơi, sổ mũi, ngứa mắ t, buồ n ngủ, ho khan + Cơn khó thở: KT châ ̣m, KT ra, có tiế ng cò cử, tiế ng rıt́ ( bản thân bê ̣nh nhân và người xung quanh có thể nghe thấ y), Khó thở tăng dầ n, có thể kèm theo vã mồ hôi, khó nói Cơn có thể ngắ n 5-15 phút, có thể kéo dài hàng gıơ ̀ , hàng ngày hoă ̣c Cơn hen có thể tự hồ i phu ̣c, KT giảm dầ n, ho kha ̣c đờm + Nghe phổ i hen thấ y có ral rıt́ , ral ngáy Ngoài phổ i hoàn toàn bıǹ h thường * Thời gian: Cơn khó thở xảy năm liề n là chắ c chắ n Cơn đầ u thầ y thuố c chứng kiế n đươ ̣c cơn, nghe phổ i có ral rıt́ , ral ngáy, ngoài thı̀ hế t * Khám thực thể : - Co kéo hô hấ p, rung bıǹ h thường - Gõ bıǹ h thường lên cơn, ngoài bıǹ h thường - Nhiề u ral rıt́ , ral ngáy * Câ ̣n lâm sàng: - XQ: Phổ i sáng bıǹ h thường cả bên - Test di nguyên (+) với hoă ̣c nhiề u di nguyên ̣ ̣ - IgE đă ̣c hiê ̣u xuấ t hiê ̣n Đo chức thông khı́ phổ i giúp cho khẳ ng đinh ̣ khả hồ i phu ̣c phế quản, biể u hiê ̣n bằ ng tăng > 15%( hoă ̣c >200ml) FEV1 hoă ̣c lưu lươ ̣ng đın̉ h PEER sau hıt́ 400mcg Salbutamol 10 đế n 20 phút - Xét nghiê ̣m đờm: + Có tinh thể Charcot- Leyđen + Ba ̣ch cầ u ái toan, Ba ̣ch cầ u ĐNTT, đa ̣i thực bào * Dựa vào điề u tri ̣ Cơn khó thở đáp ứng với điề u tri ̣ bằ ng thuố c chủ vâ ̣n â2 và thuố c chố ng viêm Corticoid Chẩn đoán mức đô ̣: Muố n xử trı́ đươ ̣c hen phế quản phải xác đinh ̣ đươ ̣c mức đô ̣ của hen Mức đô ̣ nă ̣ng nhe ̣ của bùng phát hen phế quản ( theo quy ước quố c tế 1992) Dựa vào 11 chı̉ tiêu ( lâm sàng, thăm dò chức hô hấ p), người ta chia các mức đô ̣ nhe ̣, vừa, nă ̣ng và ngừng hô hấ p - Chı̉ tiêu lâm sàng: Khó thở, câu nói, bồ n chồ n, daỹ du ̣a, TSThở, hô hấ p phu ̣ hoa ̣t đô ̣ng và co rút ức, thở rıt́ , TSma ̣ch/ phút, ma ̣ch nghich ̣ đảo - Chı̉ tiêu thăm dò chức hô hấ p: PEER, PaO2, PaCO2, SaO2 Các chı̉ tiêu này không nhấ t thiế t phải có đầ y đủ 2.1 Nhe ̣ - Khó thở la ̣i, còn nằ m đươ ̣c, câu nói liề n nhau,TST tăng, hô hấ p phu ̣ không hoa ̣t đô ̣ng, không co rút ức, ma ̣ch< 100l/phút, không có ma ̣ch đảo 70-80%, PaO2 bıǹ h thường, PaCO2 95% 2.2 Trung bın ̀ h Khó thở nói, chı̉ nói đươ ̣c từng câu, daỹ du ̣a TST tăng, hô hấ p phu ̣ thường hoa ̣t đô ̣ng, thở rıt́ sâu, ma ̣ch 100-120l/phút, có thể có ma ̣ch đảo (10-20 mmHg) PEER 60- 70%, PaO2 >60mmHg, PaCO2 4kg -Tăng HA đô ̣ng ma ̣ch ≥140/90mmHg -Rố i loa ̣n chuyể n hoá khác :Lipid,a.uric -Chế đô ̣ ăn mấ t cân bằ ng chấ t: thừa chấ t béo, lươ ̣ng -Lố i số ng tıñ h ta ̣i ıt́ hoa ̣t đô ̣ng thể lực -Rố i loa ̣n dung na ̣p Glucose -Người lớn tuổ i 3.Chẩn đoán ĐTĐ: 3.1.Chẩn đoán xác đinh ̣ :Tiêu chuẩ n của ADA-OMS có tiêu chuẩ n sau: -Đường máu lúc đói ≥7mmol/l (làm 2,3 lầ n liề n ) -Đường máu bấ t kỳ ≥11,1mmol/l với triê ̣u chưng lâm sàng + đường niê ̣u -Đường máu sau 2h sau làm nghiê ̣m pháp dung na ̣p Gluco theo đường uố ng ≥11,1mmol/l 3.2 Chẩn đoán phân biêṭ -Đái tháo nha ̣t: đái nhiề u ,Gmáu bıǹ h thường, Gniê ̣u (-), tı̉ tro ̣ng nước tiể u giảm -Ngưỡng thâ ̣n thấ p:G niê ̣u (+), G máu bıǹ h thường 3.3.Chẩn đoán typ: TypI Typ II tı̉ lê ̣ mắ c 10-15% 85-90% tuổ i khởi bê ̣nh 40 tuổ i ta ̣ng thể gầ y, bıǹ h thường Béo ,béo phı̀ Lâm sàng rầ m rô ̣ Í t rầ m rô ̣ uố ng nhiề u ,tiể u nlhiề u Rầ m rô ̣ Không rõ gầ y nhiề u , ăn nhiề u Rõ Không rõ Hôn mê nhiễm toan Hôn mê tăng áp lực thẩ m biế n chứng cấ p aceton thấ u Insulin huyế t thấ p hoăc không có Bıǹ h thường ,cao lê ̣ thuô ̣c Insulin Có không thu ̣ thể Insulin hiế m có tổ n thương thường bi tổ ̣ n thương Kháng thể kháng tiể u Có lúc khởi bê ̣nh Không rõ đảo Liên quan HLA Có Không kế t hơ ̣p bê ̣nh nô ̣i tiế t Có Í t gă ̣p 3.4.Chẩn đoán biế n chứng 3.4.1.Biế n chứng rố i loaṇ chuyển hoá cấ p tı́nh (hôn mê): *Do nhiễm toan aceton: gặp ĐTĐ týpI không điề u tri ̣ hoặc điề u tri ̣ không đầ y đủ -Tiề n hôn mê: +Rố i loa ̣n tiêu hoá: nôn, ıả lỏng, biế ng ăn, buồ n nôn +Rố i loa ̣n thầ n kinh: mê ̣t mỏi, chóng mă ̣t , nhức đầ u +Rố i loa ̣n nhip̣ thở : thở sâu, thở Kussman, thở mùi aceton +Rố i loa ̣n tim ma ̣ch: xu thế tru ̣y ma ̣ch Nế u không đươ ̣c xử trı́ kip̣ thời, bê ̣nh nhân sẽ vào hôn mê -Hôn mê: +Hôn mê sâu không có dấ u hiê ̣u thầ n kinh chı̉ điể m + Mấ t nước nă ̣ng +Thân nhiê ̣t ̣ +Truy ̣ ma ̣ch +Xét nghiê ̣m máu: Gmáu tăng, Gniê ̣u tăng, ceton niê ̣u (+), dự trữ kiề m giảm, pH máu *Do tăng áp lực thẩ m thấ u ( mấ t nước tế bào): -Gă ̣p ĐTĐ typII, người lớn tuổ i không biế t bi ̣ ĐTĐ, đươ ̣c điề u tri ̣ bằ ng lơ ̣i niê ̣u hoă ̣c truyề n dich ̣ ưu trương nhiề u -Bê ̣nh nhân đái tháo nhiề u: +Mấ t nước nô ̣i bào nă ̣ng số t +RL tri giác nă ̣ng, hôn mê có thể co giâ ̣t +Truy ̣ ma ̣ch +Xét nghiêm ̣ : G máu tăng rấ t cao, G niê ̣u (+++), ceton niê ̣u (-), Na+ máu tăng cao, áp lực thẩ m thấ u >340 mos/ml *Do tı́ch acid lactic: +Í t gă ̣p tiên lươ ̣ng xấ u, thường gă ̣p ĐTĐ lớn tuổ i, có suy gan, suy thâ ̣n điề u tri bằ ̣ ng Biguanid +Lâm sàng: truy ̣ ma ̣ch, RL nhip̣ thở thở sâum Kusmouil, không mùi aceton, không mấ t nước, không thiể u , vô niê ̣u +Xét nghiê ̣m: pH máu < 7, G máu không cao lắ m, Lactat máu >8mEq/l (bıǹ h thường 2mEq/l ) *Hôn mê hạ đường huyế t : -Gă ̣p ở tấ t cả bê ̣nh nhân ĐTĐ sai lầ m điề u tri,̣ ăn uố ng quá kiêng khem vâ ̣n đô ̣ng quá mức, bỏ bữa -Lâm sàng: +Khó chiụ +Bủn rủn chân tay +Vã mồ hôi +Run chân tay +Ma ̣ch nhanh, da xanh tái Nă ̣ng hôn mê có thể kèm theo co giâ ̣t ,vã mồ hôi không có dấ u hiê ̣u mấ t nước G máu thấ p 3.4.2.Biế n chứng mac̣ h máu nhỏ(vi mac̣ h) Biế n chứng đă ̣c hiê ̣u, tổ n thương dày lên của màng đáy mao quản gây bởi sự lắ ng đo ̣ng gia tăng chấ t Gluco-Protein ta ̣i chỗ -Bê ̣nh thận ĐTĐ:gồ m giai đoạn +Giai đoa ̣n 1: Albumin bıǹ h thường, HA bıǹ h thường, mức lo ̣c cầ u thâ ̣n tăng +Giai đoa ̣n 2: Tổ n thương màng đáy mao quản cầ u thâ ̣n lắ ng đo ̣ng da ̣ng nố t ,tổ n thương xơ hoá hyalin cầ u thâ ̣n kimmestiel –Winston +Giai đoa ̣n 3: Microalbumin niê ̣u (-), Pr niê ̣u (-) bê ̣nh lý ban đầ u có thể thoái lui +Giai đoa ̣n 4: Bê ̣nh lý thâ ̣n lâm sàng : Protein niê ̣u (+)ıt́ đế n nhiề u có thể có hô ̣i chứng thâ ̣n hư THA Màng lo ̣c cầ u thâ ̣n giảm [...]... Để phát hiê ̣n yế u tố da ̣ng thấ p trong huyế t thanh (RF) : Bản chấ t là IgM có khả năng gắ n kế t IgG Phản ứng này thường dương tıń h muô ̣n, sau khi mắ c bê ̣nh khoa ng 1 năm Dương tıń h trong khoa ng 70-80% trường hơ ̣p Mức đô ̣ dương tıń h không song song với mức đô ̣ nă ̣ng nhe ̣ của bê ̣nh 2.3 Các xét nghiê ̣m khác: Xét nghiê ̣m dich ̣ khớp, Sinh thiế t màng... mañ tıń h kéo dài hàng chu ̣c năm đòi hỏi phải có quá trıǹ h điề u tri liên tu ̣c và kiên trı̀ có khi cả đời ̣ Phải sử du ̣ng, kế t hơ ̣p nhiề u biê ̣n pháp điề u tri:̣ nô ̣i khoa, ngoa ̣i khoa, vâ ̣t lı,́ chın̉ h hıǹ h, tái giáo du ̣c lao đô ̣ng nghề nghiê ̣p Thời gian điề u tri chia thành nhiề u giai đoa ̣n: nô ̣i trú, ngoa ̣i trú, điề u dưỡng ̣ Phải có người chuyên... trái, thấ t trái ) + Rố n phổ i: Thường đâ ̣m ta ̣o nên khoa ng mờ ca ̣nh hai bên bóng tim ranh giới không rõ + Ngoài ra, phế trường nhıǹ chung mờ * Phim nghiêng ( có uố ng Barrit ) + Tâm nhı ̃ trái: Nhı ̃ trái phıǹ h to chèn ép vào thực quản ở đoa ̣n 1/3 dưới + Tâm thấ t phải: thường cũng giañ làm mấ t khoa ng sáng trước tim 3.2- Điê ̣n tâm đồ - Phầ n lớn là... Nedocromil, điề u tri ̣ dự phòng và điề u tri ̣ củng cố hen ma ̣n tıń h - Cromolyn + Corticoid phun hıt́ có tác du ̣ng tố t đố i với hen dai dẳ ng, hen di ư ̣ ́ ng 3.2 Điều tri nô ̣ ̣i khoa hen phế quản 1 Điều tri ̣trong cơn - Có 2 nhóm thuố c hiê ̣n nay đươ ̣c sử du ̣ng: thuố c giañ phế quản và thuố c chố ng viêm Thuố c chủ vâ ̣n â2 và corticoid là 2 hướng phát... phải 5.5- Biế n chứng khác - Viêm nô ̣i tâm ma ̣c bán cấ p nhiễm khuẩ n ( Osler ): thın̉ h thoảng bê ̣nh nhân có những đơ ̣t số t, mê ̣t mỏi, gầ y sút… 6- Điều tri ̣ A Điều tri nô ̣ ̣i khoa 1 Chı̉ đi ̣nh He ̣p hai lá không khıt́ He ̣p hai lá khıt́ có biế n chứng nă ̣ng - Có chố ng chı̉ điinh phẫu thuâ ̣t: bê ̣nh dễ chảy máu, bê ̣nh phổ i nă ̣ng nề , thể tra ̣ng không... ng loa ̣n nhip̣ nế u có: Rung nhı ̃ có thể dùng Digoxin hoă ̣c Amirodaron 200 mg ( Cordaron ) d, Điề u tri ca ̣ ́ c biế n chứng, các bê ̣nh phố i hơ ̣p khác nế u có B Điều tri ngoa ̣ ̣i khoa 1 Phương pháp tách mép van hai lá trên tim kı́n a, Chı̉ đinh ̣ - Bê ̣nh nhân < 40 tuổ i, he ̣p hai lá khıt́ đã có hô ̣i chứng gắ ng sức, van và tổ chức dưới van chưa dầ y nhiề u,... tử Biể u hiê ̣n bằ ng sóng Q hoa ̣i tử xuấ t hiê ̣n sau 6 - 8 h và thường tồ n ta ̣i maĩ maĩ + Q sâu > 1/3 R + Q rô ̣ng > 0,04 s + Da ̣ng QS: NMCT xuyên thành Sóng T âm, đố i xứng sau khoa ng 2 ngày có thể tồ n ta ̣i maĩ maĩ * Giai đoa ̣n se ̣o hoa ̣i tử Sau NMCT 2 năm Q vẫn sâu rô ̣ng ST còn chênh nhe ̣ hoă ̣c đi ngang hoă ̣c thẳ ng đuỗ n T có thể dương hoă ̣c vẫn âm... chẩ ̣ n đoán b, Troponin T - Bao gồ m Troponin TI và TT là hai loa ̣i men có giá tri ̣ chẩ n đoán cao và đă ̣c hiê ̣u cho cơ tim - Bıǹ h thương troponine T < 0,19 ng/ml, tăng khá sớm sau khoa ng 4 -6 h, cao nhấ t sau 9 h, kéo dài > 10 ngày c, Các Transamine ( GOT, GPT ) - Í t đă ̣c hiê ̣u cho tim - Tăng sau 8 -12 h và trở la ̣i bıǹ h thường sau 4 - 6 ngày - Bıǹ h thường GOT... trong điề u tri bằ ̣ ng thuố c tiêu sơ ̣i huyế t + Các biế n chứng cơ ho ̣c gây rố i loa ̣n huyế t đô ̣ng nă ̣ng nề + Nong đô ̣ng ma ̣ch vành cấ p cứu + Có chı̉ đinh ̣ điề u tri ngoa ̣ ̣i khoa + Ngày nay sau hai tuầ n có thể chı̉ đinh ̣ chu ̣p đô ̣ng ma ̣ch vành để đánh giá mức đô ̣ he ̣p để có chı̉ đinh ̣ nong hay bắ c cầ u nố i chủ – vành 3.5 – Nghiê ̣m pháp gắ ng sức ... nhỏ đề u bên, ở giai đoa ̣n diê ̣n tıć h giảm khoa ng 20 - 30% ở giai đoa ̣n giảm khoa ng 30 - 40%, ở giai đoa ̣n cuố i thâ ̣n cân nă ̣ng khoa ng 40 - 50g, vỏ thâ ̣n he ̣p, màu xám hoă... trı̀ có cả đời ̣ Phải sử du ̣ng, kế t hơ ̣p nhiề u biê ̣n pháp điề u tri:̣ nô ̣i khoa, ngoa ̣i khoa, vâ ̣t lı,́ chın̉ h hıǹ h, tái giáo du ̣c lao đô ̣ng nghề nghiê ̣p Thời gian điề... người có quả thâ ̣n nă ̣ng khoa ng 130 - 150g, nằ m xa phúc ma ̣c, ca ̣nh cô ̣t số ng Đơn vi ̣ cấ u trúc , chức của thâ ̣n là Nephon, mỗ i thâ ̣n có khoa ng 1,2 triê ̣u Nepphon gồ