Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc tờ khai (Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông nớc) Mẫu TK/XC ảnh chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông trắng, cỡ 4x6cm (1) Họ tên (chữ in hoa) Nam Nữ Sinh ngày tháng năm Nơi sinh (tỉnh, TP) Giấy CMND số Ngày cấp / / Nơi cấp (tỉnh, TP) Dân tộc .6 Tôn giáo .7 Số điện thoại Địa thờng trú (ghi theo sổ hộ khẩu) Địa tạm trú (nếu có) 10 Nghề nghiệp 11 Tên địa quan (nếu có) 12 Cha: họ tên sinh ngày / / Mẹ: họ tên .sinh ngày / / Vợ /chồng: họ tên sinh ngày / / 13 Hộ chiếu PT đợc cấp lần gần (nếu có) số .cấp ngày / / 14 Nội dung đề nghị(2) ảnh chụp, 15 Con dới 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có): mặt nhìn thẳng, Họ tên (chữ in hoa) .Nam Nữ đầu để trần, phông trắng cỡ 3x4 cm (1) Sinh ngày .tháng .năm Nơi sinh (tỉnh, TP) Tôi xin chịu trách nhiệm trớc pháp luật lời khai Xác nhận Trởng Công an xã/phờng/ thị trấn Làm ngày tháng năm Thủ trởng quan, tổ chức đợc ủy thác(3) Ngời đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên) Phần dành cho Công an tỉnh, thành phố trực thuộc TW _ Chú thích: (1) Nộp 04 ảnh, tờ khai dán ảnh vào khung, ảnh để rời (2) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu (do mất/ hết hạn/ tách cấp riêng hộ chiếu cho con); cấp đổi hộ chiếu; thay đổi họ tên, ngày tháng năm sinh, số giấy CMND hộ chiếu; bổ sung dới 14 tuổi vào hộ chiếu cha/ mẹ; sửa đổi nơi sinh hộ chiếu; đề nghị khác có (ghi rõ lý do) (3) Trởng Công an xã, phờng, thị trấn nơi thờng trú tạm trú xác nhận trờng hợp gửi hồ sơ qua đờng Bu điện trờng hợp trẻ em dới 14 tuổi Trờng hợp ủy thác cho quan, tổ chức có t cách pháp nhân nộp hồ sơ Thủ trởng quan, tổ chức xác nhận ... _ Chú thích: (1) Nộp 04 ảnh, tờ khai dán ảnh vào khung, ảnh để rời (2) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu