điều trị thoát vị đĩa đệm

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ I.ĐỊNH NGHĨA: Sự trồi đĩa đệm vào ống sống hay lỗ liên hợp gây bệnh lý chèn ép tủy sống (myelopathy) rễ thần kinh (radiculopathy) 90% xảy tầng C5-6 C6-7 II.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN Lâm sàng: biểu hai hội chứng: hội chứng chèn ép rễ (radiculopathy) hội chứng chèn ép tủy (myelopathy) 1.1.Hội chứng chèn ép rễ (radiculopathy) với đặc điểm: - Hạn chế vận động cổ đau đau tăng lên ngữa cổ - Đau lan xuống tay theo vùng phân bố rễ thần kinh bị chèn ép (bảng bên dưới) - Yếu giảm phản xạ gân theo vùng chi phối rễ thần kinh bị chèn ép - Nâng cao cánh tay làm giảm đau - Bệnh lý rễ thần kinh C6 bên trái (do vị đĩa đệm cổ C5-6) đơi có biểu đau nhồi máu tim Rễ thần kinh C8 T1 gây hội chứng Horner bán phần - Bệnh cảnh điển hình vị đĩa đệm cổ triệu chứng biểu gây đánh thức bệnh nhân vào buổi sáng, mà khơng kèm yếu tố chấn thương hay stress Bảng : Hội chứng đĩa đệm cổ C4-5 C5 Đĩa đệm cổ C5-6 19 C6 C6-7 69 C7 C7-T1 10 C8 Tỷ lệ (%) Rễ thần kinh bị chèn ép Giảm phản xạ Cơ ngực lớn hội Cơ nhị đầu Cơ tam đầu Các ngón chứng delta cánh tay quay tay Yếu Delta Gấp cẳng tay Duỗi cẳng tay Cơ nội (bàn tay rủ) bàn tay Dị cảm Vùng vai Phía cẳng Ngón 2, Ngón 4, giảm cảm giác tay, ngón cái, đầu ngón bên quay cẳng ngón tay Dấu hiệu khác Các biểu bên phát có đặc hiệu khơng nhạy cảm để phát dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh cổ 1- Dấu Spurling : đau lan theo rễ xuất người khám đè tay lên vùng đính đầu nghiêng bên đau (đơi u cầu bệnh nhân ngửa cổ) Do gây hẹp lỗ liên hợp làm cho đĩa đệm phồng thêm Tương tự dấu Lasègue vị đĩa đệm thắt lưng 509 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2- Kéo dãn cột sống cổ : kéo dọc trục với trọng lượng 10-15kg bệnh nhân có triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh với tư nằm ngửa (kéo qua hàm chẩm), triệu chứng rễ thần kinh giảm hay 3- Nghiệm pháp dạng vai : bệnh nhân ngồi, nghiêng đầu phía bên lành hạ vai bên đau triệu chứng rễ thần kinh giảm hay 1.2 Hội chứng chèn ép tủy gây bệnh lý tủy cổ (myelopathy) Vận động Biểu yếu co cứng bàn tay Các động tác tinh tế trở nên vụng (viết, cài nút áo ) Thường gặp yếu nhóm gốc chi chi (yếu thắt lưng – chậu gặp 54% trường hợp) co cứng chân Cảm giác Rối loạn cảm giác gặp xuất khơng phân bố theo rễ Có thể cảm giác kiểu găng bàn tay Chi thường cảm giác rung (80%) đơi có giảm cảm giác kim châm (9%) (thường khu trú mắc cá) Chèn ép bó gai-tiểu não gây khó khăn chạy Phản xạ Ở 72 – 87% trường hợp có tăng cảm giác tầng tổn thương Dấu Clonus hay Babinski hay gặp Phản xạ quay đảo ngược : gấp ngón tay gây đáp ứng, từ suy phản xạ cánh tay quay, gọi hình ảnh bệnh lý bệnh lý tủy cổ thối hóa Cơ vòng Rối loạn vòng bàng quang hay gặp (tiểu gấp), rối loạn vòng hậu mơn gặp Cận lâm sàng Trình tự thực xét nghiệm hình ảnh học để chẩn đốn : Xq, MRI, CTScanner Myelography-CT Scanner, điện (EMG) XQ (thẳng, nghiêng, chếch ¾): đánh giá mức độ thối hóa cột sống, trượt đốt sống, chồi xương, lỗ liên hợp MRI Là xét nghiệm lựa chọn để chẩn đốn Độ xác thấp Myelography-CT (khoảng 85-90% hình ảnh lỗ thần kinh từ rõ đến rõ), xét nghiệm khơng xâm lấn Với bệnh lý tủy, MRI có giá trị chẩn đốn 95% CT VÀ MYELOGRAPHY-CT Chỉ định : Khi khơng thực MRI, hình ảnh MRI khơng đủ để chẩn đốn hay cần xem chi tiết xương CT : xem rõ tầng C5-6, rõ tầng C6-7 (do bị nhiễu vai bệnh nhân phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân) khơng rõ tầng C7-T1 Myelography-CT (chất cản quang nước) : xét nghiệm xâm lấn, bệnh nhân cần nhập viện Chẩn đốn xác bệnh đĩa đệm cổ tới 98% 510 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG III.ĐIỀU TRỊ Điều trị nâng đỡ điều trị triệu chứng - Trên 90% bệnh nhân bò bệnh lý rễ thần kinh cổ cấp tính thoát vò đóa đệm cổ cóthể cải thiện mà không cần phải phẫu thuật - Điều trò bảo tồn bao gồm : giảm đau đầy đủ, thuốc chống viêm (non steroid hay steroid ngắn hạn) kéo cột sống cổ ngắt quãng (ngày kéo 2-3 lần, lần 10 – 15 phút) Chỉ định phẫu thuật: - Điều trò bảo tồn thất bại: bệnh nhân đau liên tục, nặng - Tổn thương tủy sống: yếu vận động - Dấu hiệu hẹp ống sống cổ tăng tín hiệu tủy sống MRI Chăm sóc hậu phẫu: Vẫn chăm sóc bệnh nhân sau mổ khác, vấn đề sau cần lưu ý : 1- Máu tụ sau mổ lượng nhiều (cần mổ lại cấp cứu đường thở bị chèn ép) A.Khó thở B.Nuốt đau C.Khí quản bị đẩy lệch 2- Yếu rễ thần kinh chi phối tầng phẫu thuật Ví dụ nhị đầu C5-6, tam đầu với C6-7 3- Dấu hiệu chèn bó dọc dài (dấu Babinski ) bị chèn ép máu tụ ngồi màng cứng tủy sống 4- Trong trường hợp có ghép xương: bệnh nhân nuốt đau gợi ý mảnh ghép bị trồi trước chèn vào thực quản, cần chụp Xquang cột sống cổ nghiêng kiểm tra 5- Khàn tiếng: liệt dây âm tổn thương thần kinh quặt ngược quản Biến chứng phẫu thuật Tổn thương bộc lộ vết mổ : A Thủng hầu, thực quản và/hoặc khí quản B Liệt dây âm: tổn thương thần kinh quặt ngược quản hay thần kinh lang thang C Tổn thương động mạch cột sống: rách hay huyết khối Tỷ lệ 0,3% D Tổn thương động mạch cảnh: huyết khối, tắc nghẽn hay rách (thường kéo vén) E Dò dịch não tủy: thường khó vá trực tiếp Đặt mảnh ghép cân bọc ngồi khối xương tạo nút chặn Hậu phẫu nằm đầu cao, dùng keo sinh học fibrin, dẫn lưu thắt lưng F Hội chứng Horner: đám rối giao cảm nằm dài cổ, khơng phẫu tích kéo dài bên tiếp cận G Tổn thương ống ngực: phẫu thuật cột sống cổ thấp Tổn thương rễ thần kinh hay tủy sống : A Tổn thương tủy sống: đặc biệt nguy cao nhóm bệnh lý tủy hẹp ống sống 511 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG B Tránh q ưỡn cổ đặt nội khí quản: nhân viên gây mê cần phát bệnh nhân trước mổ Dùng đèn soi sợi quang học dẫn đường hay đặt nội khí quản đường mũi trường hợp q khít hẹp khí quản C Mảnh xương ghép phải ngắn bề sâu thân sống D Khi phẫu thuật tầng C3-4 cần lưu ý biến chứng nguy hiểm gặp ngưng thở lúc ngủ (có lẽ phá vỡ thành phần hướng tâm chế điều hòa hơ hấp trung tâm), nhịp tim nhanh ổn định hơ hấp-tuần hồn Vấn để mảnh ghép xương : A Khớp giả : chiếm tỷ lệ – 20% B Biến dạng gập góc trước (gù): tỷ lệ khoảng 60% với kỹ thuật Cloward (do nẹp cổ khơng vững) C Sự trồi mảnh ghép: tỷ lệ 3% D Biến chứng chỗ lấy xương: tụ máu hay tụ dịch, nhiễm trùng, gãy xương chậu, tổn thương thần kinh bì đùi ngồi, đau dai dẳng sẹo hay thủng ruột Các biến chứng khác : A Nhiễm trùng vết mổ < 1% B Máu tụ sau mổ : bệnh nhân mang nẹp cổ phát muộn C Khàn tiếng nuốt khó thống qua: khơng thể tránh Do bị co kéo phù nề D Thối hóa tầng kế cận E Than phiền sau mổ: cảm giác vướng cổ họng Than phiền mỏi cổ, vai, khớp (mất sau vài tháng) 512