Gãy cổ xương đùi là loại gãy thường gặp ở người già, lâu lành, có nhiều biến chứng, và điều trị cần phẫu thuật sớm. Đây là vấn đề nóng bỏng của trấn thương chỉnh hình. Trong hơn một thế kỉ nay, có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị gãy cổ xương đùi....
GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI MỤC TIÊU Nêu đặc điểm gãy cổ xương đùi Kể triệu chứng lâm sàng thường gặp Vẽ đánh dấu độ di lệch xương gãy theo phân loại thường dùng Kể biến chứng thường gặp Nêu phác đồ điều trò thích hợp BÀI GIẢNG Gãy cổ xương đùi loại gãy thường gặp người già, lâu lành, có nhiều biến chứng điều trò cần phẫu thuật sớm Đây vấn đề nóng bỏng chấn thương chỉnh hình Trong kỷ nay, có nhiều tiến việc chẩn đoán điều trò gãy cổ xương đùi Trong lãnh vực chẩn đoán biến chứng chưa thể biết rõ từ đầu hoại tử chỏm X quang với kỹ thuật cộng hưởng từ (MRI) cho biết tình trạng chỏm xương đùi sau vài ngày Trong điều trò hoại tử chỏm vấn đề xúc chưa có hướng hoàn hảo Các tài liệu sách báo lúc đề cập đến gãy cổ xương đùi tất nơi gặp bệnh nhân bò gãy cổ xương đùi Do đó, cần hiễu rõ bệnh thực hành y khoa DỊCH TỄ HỌC Tất người lớn tuổi từ 50 tuổi trở lên bò gãy cổ xương đùi Tại BV.Chấn thương Chỉnh hình 10 người bò gãy cổ xương đùi có người tuổi 50 Trong năm (1/1998 – 12/ 2002 ) Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình có 2760 người bò gãy cổ xương đùi từ 55 tuổi trở lên có 2219 trường hợp (82%): phụ nữ 55 tuổi 1643 trường hợp(74%), gấp lần người đàn ông tuổi (576 trường hợp) Số liệu tương tự số liệu nước Như người bò gãy cổ xương đùi, đàn bà nhiều đàn ông, người già nhiều người trẻ Tuổi trẻ chấn thương mạnh di lệch có khuynh hướng nhiều Do đó, người ta thường chia bệnh nhân làm hai loại : + Người già (chiếm đa số): Thường chấn thương nhà: trượt té, bước trật, vấp té lúc hay đứng Lực té ngã thường từ 200- 400Kg nặng người lớn tuổi + Người trẻ, (số nhiều), thường chấn thương nặng: té từ cao hay 5m, tai nạn lưu thông Mc Dougall, 1961 báo cáo 24 trường hợp gãy cổ xương đùi trẻ em, tuổi nhỏ tuổi, té từ mái nhà - A Boitzy, 1971, báo cáo 12 trường hợp, tuổi nhỏ tuổi xe lật GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG Cổ xương đùi nằm bao khớp (trừ phần nhỏ phía sau) nên gãy cổ xương đùi gãy bao khớp mà hậu khối máu tụ bao quanh ổ gãy Từ cho biết can xương từ màng xương phía mà có can xương từ bên hai mặt gãy (H.14.1) Điều thấy rõ xem X-quang trường hợp gãy cổ xương đùi lành so sánh với trường hợp Phía sau Phía trước H.14-1 Mạch máu nuôi chỏm cổ x.đùi 1.1.can xương đùi lành Như gãy cổ xương đùi lâu lành can xương lâu Thời gian để cử động tốt bình thường đứng từ đến tháng sau kết hợp xương, phải cẩn thận sau mổ, thời gian không chòu sức nặng thường thường kéo dài 1.2.Cổ đầu xương đùi nằm cheo leo ổ khớp mà tứ bề máu nuôi, trừ mạch máu từ lên bò dọc theo bờ sau cổ xương đùi phần nhỏ từ dây chằng tròn từ thân xương Các mạch máu tới vào chỏm xương có ăn thông với mạch nhỏ Vì vậy, cổ xương đùi bò gãy, trường hợp không di lệch, mạch máu nuôi bò tổn thương phần, tạo nên tình trạng không liền hay hoại tử chỏm, có di lệch (không liền : 15% – 30%, hoại tử chỏm: 30%).(H.14 2) gãy cổ xương đùi cần đïc sửa lại sớm tốt 1.3 Cổ xương đùi nằm hai lực nghòch chiều: từ đầu xương đùi xuống sức nặng thể, từ vùng mấu chuyển đẩy lên sức dội lại từ mặt đất Do đó, cổ xương đùi nằm vùng tác động lực xé nên dễ bò di lệch thứ cấp dù kết hợp xương bên Sự kiện chứng minh qua tỷ lệ di lệch sau gãy lồng hay gãy không di lệch : 10% - 27% (Bentley 1968 Peter 1997).( Hình3) điều trò bảo tồn gãy cổ xương đùi cho kết tốt Cần thận trọng mổ sau mổ 1.4 Vì gãy bao khớp nên có tụ máu khớp (máu không đông) làm tăng áp lực khớp bệnh nhân thường gập háng xoay để làm giải áp lực khớp Các mạch máu nuôi (động mạch tónh mạch) bò đè ép làm giảm lưu lượng máu đến nuôi chỏm xương, nhiều người khuyên nên mở bao khớp trước kết hợp xương (dù có phần gãy bao khớp) YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN 1.5 Lâm sàng : Tình : có hai trường hợp tùy theo tuổi người bệnh Người trẻ Người già Tuổi 02-40 >55 Chấn thương Mạnh Nhẹ Cơ chế TNLT, té cao Trượt té nhà Cấu trúc Chắc, đặc Xốp, loãng xương Di lệch Nhiều Ít thường Tỉ lệ 10-20% 80-90% Tổng trạng Khoẻ Yếu, có bệnh nội khoa: Tim, HA cao, Tiểu đường A H.14 2: Gãy cổ xương đùi liền can dư: -A- gãy -B- sau mổ KHX -C- sau năm tháng B C Hỏi : – Nguyên nhân tai nạn, ngày bò thương – Các điều trò trước, bệnh có trước – Bệnh nhân kêu đau háng hay gối Nhiều người bệnh bò gãy cổ xương đùi không thấy đau háng mà thấy đau nhiều khớp gối Chúng có câu : “Về đau, khớp gốùi cửa sổ khớp háng”.Trong 36 trường hợp gãy cổ xương đùi, ghi nhận có trường hợp đau gối (25%) có trướng hơp hoàn toàn không đau khớp háng – Sinh hoạt trước bò tai nạn Nhìn : – Người bệnh không Sự di chuyển co duỗi chân đau tùy thuộc vào độ lệch xương gãy Trong đa số trường hợp, người già, người bò thương di chuyển đau nhiều người trẻ có gãy cổ xương đùi không lệch xương gãy lồng nhau, tình trạng đau tương đối nhẹ, người bệnh cà nhắc – Chân đau “xoay + áp + ngắn” có di lệch – Không có vết bầm tím Ấn chẩn : (H.14-3 ) – Đau trước háng trước cổ xương đùi – Đau háng gõ dồn gót chân – Tìm độ lệch mấu chuyển lớn qua tam giác Bryant đường Nélaton Roser Hai dấu hiệu ngày dùng điểm chuẩn để đo tìm dễ dàng người bệnh đau Chẩn đoán xác đònh lâm sàng tương đối dễ dàng trường hợp người già có khó khăn trường hợp đa thương người trẻ, dấu hiệu lâm sàng cổ xương đùi trở nên mờ nhạt trước chấn thương khác thân xương đùi, khung chậu, ngực, bụng, đầu H.14-3 Vò trí CXĐ nằm vùng lực xé Chẩn đoán phân biệt lâm sàng : cổ xương đùi Sưng Đau Vừa: trước háng hay gối vùng mấu chuyển Nhiều nhiều: vùng mấu chuyển hay 1/3 đùi Chú ý : Khi gãy không xê dòch dấu hiệu ngắn xoay Tam giác Bryant : Nối liền điểm gai chậu trước (GCTT), mấu chuyển lớn (MCL) điểm chiếu MCL-GCTT Bình thường tam giác vuông cân; gãy cổ xương đùi trật khớp háng lên tam giác nầy không cân có tam giác vuông cân diện tích bé so với bên đối diện Đường Nélaton-Roser: bình thường nằm thẳng chân ba điềm GCTT-MCL-U ngồi nằm đường thẳng.Trong gãy cổ xương đùi đường nầy gãy MCL bò lệch 1.6 Cận lâm sàng : X Quang thường : Chụp cổ xương đùi hai tư : thẳng nghiêng Muốn có hình ảnh cổ xương đùi, chân đau phải xoay 150 (H.14-4) Cung cổ bòt (đường Shenton) vòng cung nối liền bờ cổ xương đùi với bờ cành xương mu (bờ lỗ bòt) Bình thường liên tục liên tục có gãy cổ xương đùi hay trật khớp háng (H.14-5) Mấu chuyển lớn lệch lên : khoảng cách GCTT-MCL ngắn lại Tư nghiêng chụp kiểu chân ếch (frog leg) dành cho trường hợp đầu đèn không xoay H.14-4 X-quang thẳng, cổ xương đùi thấy rõ để xoay 15 o H.14-5 Cung cổ bòt (đường Shenton) xoay xoay 15o xoay hoàn toàn H.14-7 Hình X-quang điện toán cắt lớp (CT-Scan) H.14-6.Chụp X-quang tư ếch X Quang cắt lớp thường dùng gãy xương mệt Nhấp nháy đồ (Scintigraphy) dùng gãy xương không di lệch để biết trước nguy không liền xương hay hoại tử chỏm X quang điện toán cắt lớp (CT-scan): có ích trường hợp đa thương (chấn thương bụng, khung chậu, cột sống), chẩn đoán phân biệt gãy xương bệnh.( H.14-7) Cộng hưởng từ nhân (MRI): cho biết tình trạng hoại tử chỏm Xét nghiệm máu: bất thường trừø bệnh loãng xương bệnh nội khoa có sẵn PHÂN LOẠI Có nhiều cách phân loại : dựa vào phim X-quang 1.7 Phân loại Pauwels (1928) : Dựa vào độ chếch đường gãy so sánh với đường hoành (góc đường gãy đường nằm ngang) (H.14-8) Loại : Đường gãy có độ chếch khoảng 300 Loại : Độ chếch khoảng 500 Loại : Độ chếch khoảng 700 trở lên Độ chếch cao khả di lệch thứ cấp lớn trước, sau kết hợp xương Phân loại có điểm bất lợi cần lưu ý : − Căn đường gãy chưa chuẩn mặt gãy có hai đường gãy trước sau khác − Không cho thấy khả sinh hoại tử chỏm 1.8 Phân loại theo Garden (1961) : Dựa vào độ lệch hai đoạn gãy.(H.14-9) Độ : Lồng tư dang (cũng không di lệch) Độ : Không di lệch Độ : Di lệch vừa, hai mặt gãy chạm Độ : Di lệch nhiều, hai mặt gãy rời Điểm lợi : – Cho biết khả hoại tử chỏm : Di lệch nhiều tỷ lệ cao Điều chứng minh thực tế qua công trình nghiên cứu – Có tiến nên dùng rộng rãi Điểm bất lợi : Loại nhiều khó phân biệt tỷ lệ hoại tử chỏm không liền hai loại gần I II II I III IV III H.14-8 Phân loại theo Pauwels H.14-9 Phân loại theo Garden 1.9 Phân loại (Swiontkowski,1992) − Gãy xương không di lệch : Gồm độ độ Garden − Gãy di lệch : Gồm độ độ Garden − Gãy xương bệnh : Do di căn, bướu nguyên phát, bệnh nội khoa − Gãy xương mệt BIẾN CHỨNG 1.10 Cấp : Làm nặng thêm bệnh có người già (tim mạch, huyết áp, phổi, thận) 1.11 Thứ cấp : – Gây suy nhược bệnh nhân không dám ăn uống làm vệ sinh đau nơi vùng gãy Do nằm lâu : Viêm phổi, viêm đường tiểu, loét vùng mông, vùng mấu chuyển vùng mắt cá ngoài, thường gặp (30%) người già, tỷ lệ tử vong cao khó chữa kèm theo tình trạng 1.12 Trễ : – Hoại tử chỏm : Có thể xảy từ năm đến 5, năm sau gãy (thường vào năm thứ hai sau gãy) Nên cổ xương đùi bòï gãy sửa tốt kết hợp xương tránh dự hậu xấu (luôn có từ 10% đến 30% tùy theo độ lệch), nên cần theo dõi năm – Không liền : Nếu để tự nhiên trường hợp liền, kết hợp xương tỷ lệ không liền 15% đến 33% – Kết hợp xương thất bại : Thường kỹ thuật sai xương loãng ĐIỀU TRỊ 1.13 Lòch sử : 1902 Whitmann: Bột bụng đùi bàn chân xoay 1931 Moore: Kết hợp xương hợp kim 1947 Judet: Chỏm nhân tạo xương đùi acrylic 1952 Moore: Chỏm nhân tạo Vitallium 1962 Charnley : Khớp nhân tạo toàn phần với xi măng 1964 Richard: Nẹp vít di động nén ép Thập niên 80: Vít rỗng (cannulated screw hay vít Asnis) Khớp nhân tạo toàn phần không xi măng cho người trẻ hay người có xương 1.14 Phác đồ : Sơ cứu: Đặt nẹp tạm, bột chống xoay với chân dang 150 gối co Gãy cổ xương đùi mới: * Gãy không di lệch: Xuyên đinh qua da( có hay hình mổ) hay bắt vít bao khớp (H.14-10) * Gãy có di lệch : – Tuổi trẻ : Xuyên đinh qua da Kết hợp xương bao khớp không sửa – Tuổi 70 : Như A H.14-10: KHX với vis xốp xuyên đinh qua da B H.14-11: Thay khớp bán phần (A) toàn phần (B) – Tuổi 70 : •Xương tốt : •Loãng xương nhiều hay khó di chuyển : thay chỏm xương đùi (H.14-11A) hay thay khớp toàn phần (H.14-11B) Tuy nhiên mổ thay khớp thường nặng cần chuận bò kỹ trước mổ (tổng trạng người bònh , phòng mổ, dụng cụ, phẫu thuật viên) nên xuyên đinh qua da cố đònh xương gãy trước H.14-12: Đục xương sửa trục – Gãy bệnh : thay khớp – Đa thương : kết hợp xương * Hoại tử chỏm : Thay chỏm * Không liền : Cắt xương sửa trục (H.14-12) chỏm tốt tuổi 50 hay thay chỏm THEO DÕI – Thời gian lành xương lâu (6-10 tháng) – Xương gãy dễ di lệch thứ cấp: cần tái khám đặn – Xương lành đứng bình thường chưa phải xong hoại tử chỏm xảy sau vài năm TÀI LIỆU THAM KHẢO Bentley G : Impacted Fractures of the Neck of the Femur J.Bone Joint Surg 50B, 551.561, 1968 Garden R.S :Low Angle Fixation in the Femoral Neck Fractures J.Bone Joint Surg 43B, 4,647-663, 1961 Delee J.E : Fractures of the Neck of the Femur Rockwood and Green’s Fractures in Adults, J.B.Lippincott Co Tome II, 1481-1537, 1991 Nguyễn Văn Quang : Enclouage percutané des fractures récentes du col fémoral en cas de défaut de l’imagerie per-opératoire Cahiers de Chirurgie 85, 1, 8-10, 1993 Swionkowski M.F : Intracapsular Hip Fractures Skeletal Trauma W.B Saunders C Tome II, 1369-1440, 1992./ ... Rockwood and Green’s Fractures in Adults, J.B.Lippincott Co Tome II, 1481-1537, 1991 Nguyễn Văn Quang : Enclouage percutané des fractures récentes du col fémoral en cas de défaut de l’imagerie per-opératoire... trẻ hay người có xương 1.14 Phác đồ : Sơ cứu: Đặt nẹp tạm, bột chống xoay với chân dang 150 gối co Gãy cổ xương đùi mới: * Gãy không di lệch: Xuyên đinh qua da( có hay hình mổ) hay bắt vít bao... hoàn toàn không đau khớp háng – Sinh hoạt trước bò tai nạn Nhìn : – Người bệnh không Sự di chuyển co duỗi chân đau tùy thuộc vào độ lệch xương gãy Trong đa số trường hợp, người già, người bò thương